Pericardite acuta

La pericardite acuta è un'infiammazione acuta dei fogli pericardici viscerale e parietale (sia con versamento pericardico che senza di esso) di varie eziologie. La pericardite acuta può essere una malattia indipendente o una manifestazione di malattia sistemica.

Codice ICD-10

• 130. Pericardite acuta.

È incluso un versamento pericardico acuto.

• 130.0. Pericardite idiopatica acuta non specifica.
• 130.1. Pericardite infettiva
• 130,8. Altre forme di pericardite acuta.
• 130,9. Pericardite acuta, non specificata

Epidemiologia della pericardite acuta

L'incidenza della pericardite acuta è difficile da valutare, poiché in molti casi la malattia non viene diagnosticata. L'incidenza di pericardite acuta tra i pazienti ospedalizzati è di circa 0,1%. La malattia può verificarsi a qualsiasi età.

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Cause di pericardite acuta

Circa il 90% dei casi di pericardite acuta isolata presenta un'eziologia virale o sconosciuta. La pericardite acuta idiopatica viene diagnosticata se non si stabilisce un'eziologia specifica con un esame standard completamente completato. Non ci sono differenze cliniche tra i casi idiopatici e la pericardite virale (probabilmente nella maggior parte dei casi idiopatici vengono diagnosticate infezioni virali).

Tipico in passato, le cause di pericardite acuta (tubercolosi o infezione batterica) sono diventate rare. Infezioni batteriche causate da infezione purulenta pericardite feedforward polmonare acuta nelle lesioni penetranti del torace, ascesso sottodiaframmatica o da infezione hematogenous con infarto ascessi o endocardite infettiva. La tubercolosi deve essere considerata nei casi di pericardite acuta senza flusso rapido, specialmente in gruppi di pazienti ad alto rischio di tubercolosi.

La pericardite acuta può verificarsi in pazienti con infarto miocardico; il più spesso si sviluppa 1-3 giorni dopo infarto transmurale (presumibilmente a causa dell'effetto del miocardio necrotico sul pericardio adiacente); la seconda forma di pericardite acuta associata a infarto del miocardio - sindrome dell'abbigliamento - si verifica in genere in settimane o mesi dopo l'infarto miocardico. La pericardite acuta può svilupparsi dopo un trauma cranico, un intervento chirurgico al pericardio o dopo un infarto. La sindrome postcardiothyroid, come la sindrome di Dressler, si presume essere di natura autoimmune e si manifesta con segni di infiammazione sistemica, tra cui febbre e polisosite. L'incidenza della pericardite nell'infarto miocardico si riduce dopo il trattamento di riperfusione.

La pericardite acuta è anche osservata in pazienti con uremia che hanno bisogno di emodialisi, con febbre reumatica, SLE, artrite reumatoide e altre malattie reumatiche. È stata osservata un'alta incidenza di pericardite acuta durante l'irradiazione del torace e del mediastino.

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Patogenesi della pericardite acuta

Tutti i sintomi della pericardite acuta non complicata sono dovuti all'infiammazione del pericardio. Permeabilità vascolare aumentata durante l'infiammazione porta alla essudazione pericardico frazioni di sangue fluido, fibrinogeno, che viene depositato sotto forma di fibrina e forma catarrale, fibrinosa e quindi pericardite (secco). In un'ampia partecipazione infiammazione del pericardio essudazione di frazioni di sangue liquido supera riassorbimento, causando la formazione di effusione cardiaca peri (versamento pericardico). A seconda della eziologia della pericardite acuta, versamento può essere sierosa, siero-fibrinoso, emorragica, suppurativa, putrida. Grande spostamento pericardici possono raggiungere litri o più (normalmente nella cavità pericardica contiene 15-35 ml di liquido sieroso). Un rapido accumulo anche di una piccola quantità di esso può portare ad un aumento della pressione nella cavità pericardica. La conseguente violazione del riempimento delle cavità giuste del cuore porta ad un aumento compensatorio della pressione venosa sistemica. Se la pressione nella cavità pericardica diventa uguale o superiore alla pressione del cuore destro cavità sviluppo tamponamento cardiaco con il collasso dell'atrio destro e ventricolo in diastole e una riduzione della portata cardiaca e la pressione arteriosa sistemica, circa il 15% dei pazienti con pericardite acuta, miocardite combinato riempimento.

Sintomi di pericardite acuta

La diagnosi di "pericardite acuta" viene solitamente somministrata a pazienti con una triade caratteristica:

• auscultazione del rumore di attrito pericardico;
• dolore al petto;
• tipici cambiamenti sequenziali nell'ECG.

Un ulteriore esame mira a valutare la presenza di versamento pericardico e disturbi emodinamici, oltre a determinare la causa della malattia.

Anamnesi e reclami di pazienti

La maggior parte dei pazienti con pericardite acuta (90%) presenta dolore toracico:

• il dolore è localizzato dietro lo sterno con diffusione al collo, alla spalla sinistra, alle braccia, ai muscoli trapezi; i bambini sperimentano dolore epigastrico;
• l'inizio del dolore può essere improvviso, quindi il dolore diventa permanente (dura per ore e giorni), spesso monotono, può essere acuto, brusco, con bruciore o pressione;
• L'intensità del dolore può variare da lieve a grave;
• il dolore di solito aumenta con l'ispirazione, sdraiato sulla schiena, mentre deglutisce o con il movimento del corpo, diminuisce in posizione seduta direttamente o con inclinazione in avanti;
• in alcuni casi, il dolore al cuore può essere assente, per esempio, è spesso osservato con pericardite nei pazienti con artrite reumatoide.

Quando si studia l'anamnesi della malattia nei pazienti, si può trovare una connessione tra l'insorgenza di dolore nel cuore e l'infezione; nel periodo prodromico si possono osservare febbre, debolezza, mialgia. Informazioni su tubercolosi, malattie autoimmuni o tumorali in passato possono aiutare nella diagnosi di specifiche cause di pericardite acuta.

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Sintomi clinici che consentono il sospetto versamento pericardico

Reclami del paziente.

• La sensazione di compressione, disagio al petto.
• Palpitazioni.
• Tosse persistente "che abbaia", mancanza di respiro, raucedine di voce.
• Ichota, disfagia.

Esame fisico

• Sistema cardiovascolare
  • Espansione di ottusità cardiaca in tutte le direzioni, cambiando i confini del cuore quando si cambia posizioni (area di opacità nel secondo e terzo spazio intercostale piedi è ridotto, e nella estesa inferiore), un'intensità insolita di opacità del cuore, la coincidenza della zona di stupidità assoluta del cuore con la relativa opacità dell'area in divisioni inferiori .
  • Lo spostamento dell'impulso apicale verso l'alto e verso il basso dal limite inferiore della stupidità del cuore (il segno di Jardin), l'impulso apicale si indebolisce.
  • Gonfiore delle vene cervicali, un aumento della pressione venosa centrale.
  • I suoni del cuore sono nettamente indeboliti nelle parti in basso a sinistra dell'ottusità del cuore, ma possono essere ascoltati bene dall'impulso apicale.
  • Se c'è un attrito pericardico, è meglio sentire in posizione supina a fine inspirazione (Potena sintomo) o inclinando la testa (Gerks sintomo), con un aumento di effusione rumore possono scomparire.
  • Tachicardia (può essere assente nell'ipotiroidismo o nell'uremia).
  • Akrotsianoz. 
• Sistema respiratorio
  • Segno di Edoardo - suono di percussione smussato sotto l'angolo della scapola sinistra dovuto alla compressione del polmone sinistro con versamento pericardico, in questo punto il tremore vocale si rafforza, la respirazione si indebolisce. Quando si inclina in avanti, l'ottusità sotto la scapola scompare, ma appaiono piccoli rantoli gorgoglianti (segno di Penna).
• Sistema dell'apparato digerente
  • L'addome non partecipa all'atto del respiro (segno di Inverno) a causa della limitazione della mobilità del diaframma.
  • Piccole o lentamente l'accumulo di effusioni pericardiche può essere asintomatico. Grandi quantità di effusioni si osservano in non più del 5% dei casi di pericardite acuta. Un versamento pericardico non riconosciuto può portare a un rapido, imprevisto deterioramento delle condizioni e alla morte del paziente dal tamponamento cardiaco.

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Complicazioni di pericardite acuta

• tamponamento cardiaco;
• le recidive di pericardite acuta si verificano nel 15-32% dei pazienti; più spesso con la pericardite autoimmune, alcuni casi di recidiva possono essere associati alla riattivazione della pericardite virale o al trattamento inadeguato nel primo episodio di pericardite acuta. Le recidive si verificano più spesso dopo il trattamento con glucocorticoidi, pericardiotomia o creazione di finestre pericardiche, meno frequentemente dopo il trattamento con colchicina; le recidive possono essere ripetute per diversi anni spontaneamente o quando si interrompe l'uso di farmaci antinfiammatori;
• pericardite costruttiva cronica in esito (meno del 10%).

Pericardite acuta idiopatica o virale raramente complicato dal tamponamento cardiaco. Situazioni con la minaccia di tamponamento cardiaco includono fresco moderata o grande o in aumento effusione, purulenta pericardite acuta, pericardite acuta tubercolare, sanguinamento pericardico. Il maggior rischio di progressione verso versamento pericardico in pazienti con tamponamento hanno recentemente sorti con ampio versamento pericardico con segni di collasso diastolico del cuore destro. Anche se piccole (secondo ecocardiografia transtoracica) versamenti probabilità tamponamento basso, può verificarsi improvvisamente in caso di rapido accumulo di fluido, come emopericardio, o se in realtà v'è un grande ma insolitamente disposti effusione, riconosciuta con ecocardiografia transtoracica, così come alcuni casi di una combinazione di un grande versamento pleurico e un piccolo versamento pericardico. Pertanto è necessario tamponamento sospetto di violazioni di emodinamica in pazienti, indipendentemente dalla quantità di liquido pericardico. Il tamponamento cardiaco può verificarsi bruscamente bruscamente o essere osservato per un lungo periodo. Sintomi clinici di tamponamento cardiaco dipende dal grado di aumento della pressione pericardico: dolce aumento di pressione (<10 mmHg) tamponamento spesso asintomatica, soprattutto a moderata e ad aumentare la pressione tagliente (> 15 e fino a 20 mm Hg) si verifica una sensazione di disagio nel cuore e c'è mancanza di respiro. La diagnostica clinica e strumentale dei tamponamenti è presentata di seguito. Se c'è un tamponamento cardiaco sospetto, mostrando l'ecocardiografia urgente.

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Sintomi clinici indicativi di tamponamento cardiaco o sua minaccia nella pericardite acuta

Reclami del paziente:

• la comparsa di attacchi agonizzanti di grave debolezza con un debole polso frequente;
• la comparsa di svenimenti, vertigini, paura della morte;
• aumento della dispnea (a causa di ipovolemia del circolo ristretto di circolazione sanguigna).

Dati di ispezione e metodi di ricerca fisica:

Sistema cardiovascolare:

• gonfiore delle vene cervicali (meno evidente nei pazienti con ipovolemia); alti indici di pressione venosa centrale (200-300 mmW), ad eccezione dei casi di tamponamento a bassa pressione in pazienti con ipovolemia; la diminuzione della pressione venosa sull'ispirazione persiste;
• ipotensione arteriosa (può essere assente, specialmente in pazienti con ipertensione arteriosa precedentemente osservata);
• Triade di Bek con tamponamento pericardico: ipotensione arteriosa, indebolimento dei toni cardiaci, espansione delle vene giugulari;
• impulso paradosso: diminuzione della pressione arteriosa sistolica di oltre 10 mm Hg. Quando inalato;
• aumento della tachicardia;
• polso periferico debole, indebolito dall'ispirazione;
• acrocianosi pronunciata. 

Sistema respiratorio: 

• mancanza di respiro o respiro rapido in assenza di respiro sibilante nei polmoni.

Sistema dell'apparato digerente:

• aumento e indolenzimento del fegato;
• comparsa di ascite.

Ispezione generale:

• la posizione del paziente seduta con un'inclinazione in avanti e la fronte appoggiata sul cuscino (posizione di Breitman), una postura di un arco profondo;
• pallore della pelle, cianosi grigia, estremità fredde;
• ci può essere gonfiore del viso, gonfiore della spalla e del braccio, più a sinistra (compressione di una vena senza nome);
• crescita di edema periferico.

Nei casi più gravi, i pazienti possono perdere conoscenza e, ad eccezione di un aumento della pressione venosa, il quadro clinico assomiglia allo shock ipovolemico. Un tamponamento cardiaco impercettibilmente in via di sviluppo può debuttare con sintomi di complicanze associate ad alterata circolazione del sangue negli organi - insufficienza renale, shock epatico, ischemia mesenterica. Tamponamento cardiaco in un paziente con febbre può essere erroneamente considerato come uno shock settico.

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La tecnica per determinare l'impulso paradossale

Il bracciale viene iniettato ad una pressione superiore alla pressione sistolica. Con una lenta discesa di aria ascolta tono intermittente Korotkov. Confrontando con set point ciclo di respirazione del paziente in cui il tono si sente sulla espirazione e scompare per inalazione. Con una ulteriore riduzione della pressione del bracciale raggiunge il punto in cui il tono è sentito in tutto il ciclo respiratorio. La differenza di pressione sistolica tra questi punti è superiore a 10 mm Hg. è definito come un impulso paradosso positivo. Per l'orientamento clinico rapido, questa funzione può anche essere studiato semplice palpazione del polso radiale, che riduce notevolmente o scompare durante le normali respiri. Paradossale impulso non è sintomo patognomonico di tamponamento cardiaco e può anche essere osservato in embolia polmonare, sub-acuta insufficienza mitralica, infarto del ventricolo destro, asma bronchiale. D'altra parte, un impulso paradossale è difficile da rilevare in pazienti con tamponamento cardiaco grave shock, può anche essere assente in tamponamento cardiaco nei pazienti con alterazioni patologiche concomitanti del cuore: insufficienza della valvola aortica, atriale difetto del setto, ipertrofia o dilatazione del ventricolo sinistro,

Metodi strumentali per la diagnosi di tamponamento cardiaco (Linee guida per la diagnosi e il trattamento delle malattie pericardiche della European Society of Cardiology, 2004)

Metodo di ricerca	Risultati dello studio con tamponamento cardiaco
ECG	Può essere normale o avere cambiamenti non specifici (dente ST-T); alterazione elettrica (variabilità della tensione QRS, meno frequente dell'onda T, causata da eccessiva mobilità cardiaca), bradicardia (nella fase avanzata); dissociazione elettromeccanica (nella fase atonale)
Radiografia del torace	Aumento dell'ombra cardiaca con normale pattern polmonare
EkhoKG	Più "circolare" versamento pericardico: crollo in ritardo diastolico dell'atrio destro (i segni più sensibili osservate nel 100% dei pazienti con tamponamento cardiaco), precoce collasso diastolico della parete libera anteriore del ventricolo destro; collasso del ventricolo destro, continuando più di un terzo della diastole (il sintomo più specifico); il collasso della parete atriale sinistra alla fine della diastole e l'inizio della sistole (osservato in circa il 25% dei pazienti con tamponamento ha un'elevata specificità); un aumento dello spessore delle pareti del ventricolo sinistro nella diastole, pseudoipertrofia "; dipatazina vena cava inferiore, una diminuzione del collasso della vena cava inferiore all'ispirazione (meno del 50%); "Un cuore ondeggiante"
DEkhoKG	Rafforzamento del flusso tricuspide e riduzione del flusso mitrale durante l'inspirazione (con espirazione invertita); Le vene sistemiche riducevano il flusso sistolico e diastolico durante l'espirazione e aumentavano il riflusso con la contrazione atriale
Ecocardiografia Color Doppler	Fluttuazioni significative del flusso mitrale e tricuspidale associate alla respirazione
Cateterismo cardiaco	Conferma della diagnosi e valutazione quantitativa dei disturbi emodinamici; pressione atriale destra aumentata di 10-30 mmHg (sistolica memorizzato X-slump ed è assente o ridotta curva caduta di pressione diastolica Y-nell'atrio destro e la pressione venosa sistemica); la pressione nella cavità pericardica e aumentato quasi uguale alla pressione nell'atrio destro (sia a ridotta zdoh pressione) Pressione srednediastolicheskoe nel ventricolo destro aumentata e pari alla pressione nell'atrio destro e la pressione nella cavità pericardico (senza "incollaggio di diastolica e piattaforma"); diastolica pressione arteriosa polmonare è leggermente rialzata e può essere ad una pressione nel ventricolo destro - polmonare pressione capillare è anche aumentata e quasi uguale alla pressione nella cavità pericardica e la pressione atriale destra: la pressione arteriosa sistolica nel ventricolo sinistro e l'aorta può essere normale o ridotto Conferma tale aspirazione risultati versamento pericardico in una migliore emodinamica identificazione concomitanti disturbi emodinamici (insufficienza ventricolare sinistra, la costrizione, giperten polmonare Zia)
Angiografia dei ventricoli destro e sinistro	Collasso atriale e piccole cavità iperattive dei ventricoli
Tomografia computerizzata	Cambiamenti nella configurazione dei ventricoli e degli atri (collasso atriale e ventricolare)

Esempio della formulazione della diagnosi

Pericardite acuta idiopatica. HK0 (1 FC).

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Diagnosi differenziale di pericardite acuta

La diagnosi differenziale viene effettuata con altre malattie, che sono caratterizzate da dolore dietro lo sterno. Il primo di questi escludere cause pericolose per la vita di dolore e di cuore, come l'infarto del miocardio, dissezione aortica, embolia polmonare, angina. Diagnosi Piano differenziale include la pleurite o pleuropolmonite, pneumotorace spontaneo, herpes zoster, esofagite, spasmo esofageo, la rottura esofagea, in alcuni casi - gastrite acuta e ulcera peptica, traumatico ernia diaframmatica, la sindrome di Tietze e di altre malattie in cui v'è un dolore al petto . Fruscio pericardico dovrebbe essere distinto dal rumore dell'attrito della pleura, quest'ultimo scompare quando apnea, mentre attrito pericardico durante apnea viene mantenuta.

I cambiamenti nell'elettrocardiogramma con pericardite acuta sono simili ai cambiamenti nell'infarto del miocardio, nella sindrome della ripolarizzazione precoce e nella sindrome di Brugada. Tuttavia, se sopraslivellamento ST infarto miocardico a cupola, con i cambiamenti reciproci a focale depressione del segmento ST, e non diffusa come nella pericardite acuta (a quota postinfartuale pericardite può essere localizzato e tratto ST); caratterizzato dalla formazione di Q patologico e una diminuzione della tensione dell'onda R, T negativo appare prima della normalizzazione di ST, la depressione di PR è atipica. Nella sindrome della ripolarizzazione precoce, l'elevazione del segmento ST si osserva in un minor numero di derivazioni. Non c'è depressione del segmento PR e cambiamenti allo stadio ST-T. Nella sindrome di Brugada, l'aumento del segmento ST è limitato ai cavi toracici di destra (VI-VZ) sullo sfondo dei cambiamenti nel complesso QRS. Simile al blocco della gamba destra del fascio.

Con la diagnosi differenziale del pericardio differenziale viene eseguita con effusioni di natura non infiammatoria (con insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica, ipotiroidismo).

Segni clinici di tamponamento cardiaco differenziano con altre condizioni urgenti che causano ipotensione, shock e aumentano la pressione venosa sistemica, incluso shock cardiogeno nelle malattie del miocardio, infarto miocardico del ventricolo destro, insufficienza cardiaca destra acuta causata da embolia polmonare, o per altre ragioni. Valutare i risultati di ecocardiografia in pazienti con sospetta tamponamento cardiaco, va tenuto presente che il collasso diastolico dell'atrio destro, caratteristica del tamponamento cardiaco può essere dovuto e massiccia versamento pleurico.

Per la diagnosi di concomitante miocardite in pazienti con pericardite acuta, i seguenti sintomi sono importanti:

• debolezza e affaticamento inspiegabili durante l'esercizio, palpitazioni,
• aritmie, in particolare aritmie ventricolari;
• segni ecocardiografici di disfunzione miocardica;
• Elevazione del segmento ST all'inizio della malattia;
• aumento del livello di troponina I per più di 2 settimane, CK e mioglobina.

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Diagnosi di pericardite acuta

Il segno patognomonico della pericardite acuta è il rumore di attrito pericardico, che è determinato nell'85% dei pazienti con questa malattia:

• rumore graffiare, raschiare, come ad esempio sfregare la pelle contro la pelle;
• Il rumore tipico (oltre il 50% dei casi) ha tre fasi:
  • 1 ° fase - soffio presistolico che precede il tono, che si verifica durante la sistole atriale;
  • 2a fase - soffio sistolico tra I e II tono, che si verifica nella sistole dei ventricoli e coincide con il picco dell'impulso sulle arterie carotidi;
  • Terza fase - soffio diastolico precoce dopo II tono (di solito il più debole), riflette il rapido riempimento dei ventricoli nella prima fase diastolica;
• con tachicardia, fibrillazione atriale o insorgenza della malattia, il rumore può essere una sistolica sistolica bifasica o sistolica monofasica;
• il rumore si sente meglio sopra il bordo inferiore sinistro dello sterno entro i limiti della stupidità assoluta del cuore e non viene eseguito da nessuna parte;
• il rumore è variabile nel tempo, è più debole sentito all'inizio della malattia. Per non perderlo, è necessaria un'auscultazione frequente e ripetuta;
• può persistere anche con l'apparizione di versamento pericardico.

Spesso i pazienti hanno una temperatura subfebrilare; ma la febbre superiore a 38 ° C con i brividi è inusuale e può indicare la probabilità di una pericardite acuta batterica purulenta. Secondo l'eziologia, possono esserci altri segni di una malattia generale o sistemica. Il ritmo del cuore con pericardio acuto è solitamente corretto, ma spesso c'è una tachicardia. La respirazione può essere superficiale a causa del dolore; mancanza di respiro è possibile.

In presenza di versamento pericardico, i sintomi insorgono a causa di un aumento del volume del sacco pericardico, una violazione del matraccio venoso e una diminuzione della gittata cardiaca.

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Diagnostica strumentale e di laboratorio della pericardite acuta

Cambia l'ECG - il terzo segno diagnostico classico di pericardite acuta (si verifica nel 90% dei pazienti). I cambiamenti tipici dell'ECG consistono costantemente in 4 fasi.

• Nella fase iniziale di acuta pericardite tipica elevazione del segmento ST con onde T positive di tutti i cavi tranne conduce AVR e VI, e la deviazione segmento PR in una direzione opposta alla R. Dente In alcuni casi, la depressione segmento PR è osservata in assenza di innalzamento del segmento ST.
• Alcuni giorni dopo, il segmento ST, e quindi il PR, ritornano alla linea di contorno
• I denti T si sono progressivamente appiattiti e invertiti nella maggior parte dei lead.
• L'ECG ritorna di solito al suo stato originale dopo 2 settimane.
• Nei pazienti con pericardite uremica, possono essere assenti alterazioni tipiche dell'ECG. Con versamento pericardico, bassa tensione ECG e tachicardia sinusale sono caratteristiche.

L'ecocardiogramma transtoracico è lo standard per la diagnosi non invasiva del versamento pericardico. Deve essere fatto da tutti i pazienti con pericardite acuta o con sospetta malattia. Con l'ecocardiografia in pazienti con pericardite acuta, si può rilevare il versamento pericardico, il cui segno è lo spazio privo di echi tra il pericardio viscerale e parietale. I piccoli effusioni sono rappresentati da uno spazio privo di eco inferiore a 5 mm e sono visibili sul retro del cuore. Con effusioni moderate, lo spessore dello spazio privo di eco è 5-10 mm. Le grandi effusioni hanno uno spessore superiore a 1 cm e circondano completamente il cuore. La presenza di versamento conferma la diagnosi di pericardite acuta, ma nella maggior parte dei pazienti con pericardite acuta secca l'ecocardiogramma è normale. L'ecocardiografia consente di stabilire disturbi emodinamici causati dallo sviluppo di tamponamento cardiaco, caratterizzando così l'importanza dell'effusione, oltre a valutare la funzione del miocardio, che è importante per la diagnosi di concomitante miocardite. L'ecocardiografia transesofagea è utile per caratterizzare le effusioni locali, l'ispessimento pericardico e le lesioni tumorali pericardiche.

Le radiografie del torace vengono eseguite per valutare l'ombra del cuore, escludere i cambiamenti nei polmoni e nel mediastino, che possono indicare un'eziologia specifica della pericardite. Quando asciutto ombra cuore pericardite acuta non è significativamente cambiato .. Quando versamento pericardico (250 ml) un aumento e una variazione di configurazione cuore ombra ( "vaso ombra" forma sferica ad un versamento acuto grande, forma triangolare con i versamenti lunghe-esistente), circuito di attenuazione ripple ombre del cuore.

Analisi del sangue di laboratorio (analisi generale, analisi biochimica):

• i pazienti con pericardite acuta di solito presentano segni di infiammazione sistemica, inclusa la leucocitosi, un aumento della VES e un aumento del livello di proteina C-reattiva;
• un livello leggermente elevato di troponina I è osservato nel 27-50% dei pazienti con pericardite virale o idiopatica senza altri segni di danno miocardico. Il livello di troponina si normalizza entro 1-2 settimane, un aumento più lungo indica una miopericardite, che peggiora la prognosi; un aumento del livello di CK in pericardite acuta è osservato meno spesso;
• La creatinina e il plasma di urea aumentavano nettamente con la pericardite acuta uremica;
• test per l'infezione da HIV.

Ulteriori studi con pericardite acuta

Ulteriori esami del sangue di laboratorio secondo le indicazioni cliniche:

• esame batteriologico (semina) di sangue in caso di sospetta pericardite acuta purulenta;
• titolo di antistreptolysin-O per sospetta febbre reumatica (in pazienti giovani);
• fattore reumatoide, anticorpi antinucleari, anticorpi contro il DNA, specialmente se la malattia è prolungata o grave con manifestazioni sistemiche;
• valutazione della funzione della ghiandola stiloidea in pazienti con versamento pericardico di grandi dimensioni (sospetto ipotiroidismo):
• Gli studi speciali su virus cardiotropny, di regola, non sono mostrati, poiché i loro risultati non cambiano la tattica di trattamento.

Esercizio del test della tubercolina, esame dell'espettorato per tubercolosi del micobatterio, se la malattia continua più di un pedeli.

Pericardiocentesi mostrato in tamponamento cardiaco o sospetto purulenta, tubercolosi o tumore essudativa pericardite acuta. Clinica e l'efficacia diagnostica di drenaggio di routine grande effusione pericardica (più di 20 mm di diastole depositate ecocardiografia non provata. Pericardiocentesi non mostrato, se la diagnosi può essere stabilita senza questo studio, o se l'essudato sotto tipiche pericardite acuta virale o idiopatica riassorbito a causa trattamenti pericardiocentesi antinfiammatoria è controindicato nei casi di sospetta dissezione aortica, con coagulopatia non corretta, il trattamento anticoagulante (se avete intenzione di peri ardiotseptezu pazienti in trattamento continuo anticoagulanti all'interno, dovrebbe ridurre INR <1,5), trombocitopenia inferiore a 50x10 ⁹ / L.

Fluido analisi pericardico dovrebbe includere studio della composizione cellulare (leucociti, cellule tumorali), proteine, lattato deidrogenasi, adenosina deaminasi (indicatore della risposta immunitaria cellulo-mediata contro Mycobacterium tuberculosis, inclusa l'attivazione dei linfociti T e macrofagi), semina, ricerca diretta e PCR diagnostico per Mycobacterium tuberculosis, studi speciali fluido pericardico in accordo con i dati clinici (marcatori tumorali sospetta neoplasia, la diagnosi PCR di virus cardiotropic pretendono In caso di sospetto di pericardite virale, il tipo di versamento del "latte" viene esaminato per i trigliceridi).

Tomografia computerizzata, risonanza magnetica può rilevare piccoli e localizzati pericardici che possono essere mancati da ecocardiografia per caratterizzare la composizione del fluido pericardico e possono essere utili nei risultati contraddittori di altri studi di imaging.

Se l'attività clinica espressa persiste per 3 settimane. Dopo l'inizio del trattamento o tamponamento cardiaco si ripresenta dopo pericardiocentesi se non stabilita diagnosi eziologica, alcuni autori raccomandano perikardioskopiyu, biopsia pericardica con istologica e lo studio batteriologica.

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Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Nei casi acuti idiopatici, il paziente viene somministrato da un cardiologo o terapeuta.

In casi specifici complicato o acuta pericardite (tubercolosi, purulenta, uremica, tumore) richiede un approccio multi-disciplinare, inclusa la consulenza e specialisti cardiochirurgo (malattia infettiva, phthisiatrician, nefrologia, endocrinologia, oncologia).

Trattamento della pericardite acuta

Con la pericardite idiopatica e virale il trattamento è mirato a ridurre l'infiammazione del pericardio e il sollievo dal dolore. In casi specifici di pericardite acuta di eziologia conosciuta, il trattamento etiotropico è possibile; Se la pericardite è una manifestazione di una malattia sistemica, viene eseguito il trattamento di questa malattia.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

La maggior parte dei pazienti con pericardite acuta virale o idiopatica (70-85%) può essere trattata in regime ambulatoriale, poiché la malattia è generalmente benigna, con sintomi persistenti per circa 2 settimane e una buona risposta ai FANS. Se c'è un versamento piccolo o medio, si dissolve in poche settimane. Un secondo esame non è necessario se i sintomi non riprendono o non si verifica alcun deterioramento.

Per determinare le indicazioni per l'ospedalizzazione, è necessario valutare la presenza di instabilità emodinamica e la sicurezza del trattamento ambulatoriale. Le principali indicazioni per il trattamento ospedaliero sono indicatori di prognosi infausta:

• febbre superiore a 38 ° C;
• decorso subacuto della malattia;
• immunosoppressione;
• connessione di pericardite acuta con trauma;
• pericardite acuta in un paziente che assume anticoagulanti orali;
• mioperikardit;
• grande versamento pericardico;
• effetto insufficiente del trattamento con FANS.

Ci sono le migliori pratiche ragionevoli brevemente ricoverati pazienti con pericardite acuta tutte per valutare i fattori di rischio, seguita da 24-48 ore di scarico per il trattamento ambulatoriale dei pazienti che non hanno fattori di rischio e il dolore rapidamente superato all'inizio di FANS. L'ospedalizzazione di emergenza e il trattamento in unità di terapia intensiva sono necessari per il rigonfiamento pericardico con tamponamento cardiaco. Il ricovero è obbligatorio anche se sono necessari ulteriori studi invasivi per stabilire l'eziologia della malattia.

Trattamento non farmacologico della pericardite acuta

I pazienti con pericardite acuta mostrano una restrizione dell'attività fisica.

Trattamento farmacologico della pericardite acuta

Il cardine del trattamento della pericardite acuta; - FANS - porta ad una cessazione del dolore toracico in 85-90% dei pazienti con pericardite acuta idiopatica o virali entro pochi giorni. Secondo le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (2004), preferibilmente uso di ibuprofene (meno effetti collaterali e non v'è alcun effetto negativo sul flusso coronarico) alla dose di 300-800 mg ogni 6-8 ore per diversi giorni o settimane fino alla scomparsa del dolore e versamento. Un FANS preferito acido acetilsalicilico considerato (aspirina), 2-4 grammi / giorno per il trattamento di pazienti con pericardite dopo infarto miocardico (se non c'è evidenza sperimentale che i FANS possono degradare la formazione della cicatrice postinfartuale). Efficace per alleviare il dolore nei primi giorni della malattia può essere la somministrazione parenterale di ketorolac (FANS con effetto analgesico pronunciato) a 30 mg ogni 6 ore. A volte il dolore intenso richiede l'uso aggiuntivo di analgesici narcotici. C'è anche una raccomandazione sulla nomina in questi casi un breve ciclo di trattamento con prednisolone per via orale alla dose di 60-80 mg / die per 2 giorni con la graduale abolizione completa durante la settimana. Aggiungendo al FANS efficienza statina (rosuvastatina 10 mg / die) per una più rapida diminuzione dell'infiammazione, segnato in studi isolati, deve ancora essere confermata e un'ulteriore valutazione. Quando occorre prevedere FANS per proteggere le membrane mucose del tratto gastrointestinale (tipicamente usato ridurre inibitori della secrezione gastrica H + K + -ATPasi}). I FANS non aiutano a prevenire lo POI inferno cuore, costrizione del versamento pericardico o recidiva dopo.

I risultati dello studio randomizzato pubblicato di recente sulla COPE (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) consentono un uso più ampio della colchicina nel trattamento della pericardite acuta. I pazienti con pericardite acuta con recidiva o continuata per 14 giorni di dolore entro il primo giorno somministrano 1-2 mg di colchicina e poi 0-5-1 mg / die in due dosi separate (almeno 3 mesi), da soli o in combinazione con i FANS. Questo trattamento è ben tollerato, riduce la probabilità di tamponamento cardiaco e l'esito di pericardite costrittiva, più efficace per la prevenzione delle recidive di pericardite acuta.

Pericardite acuta di solito risponde bene al trattamento con glucocorticoidi, ma ci sono prove che i pazienti che li hanno preso nelle prime fasi della malattia, spesso recidive di pericardite acuta (presumibilmente a causa della conferma sperimentale della probabilità di infezione virale acuta). Secondo uno studio randomizzato COPE, l'uso di glucocorticoidi è un fattore di rischio indipendente per la ricorrenza di pericardite acuta, così l'applicazione può essere considerato solo quando la resistenza di pazienti con scadenti condizioni generali ai FANS e la colchicina in pazienti con autoimmune o pericardite acuta. Prima della nomina di glucocorticoidi deve essere un esame approfondito per chiarire l'eziologia della pericardite acuta. Applicata prednisolone per via orale alla dose di 1-1,5 mg / kg al giorno per almeno un mese, seguita da una lenta riduzione della dose prima della cancellazione. Cancellare glucocorticoids segue tra 3 mesi, quindi nomini colchicine o ibuprofen. V'è evidenza che la pericardite acuta autoreattivi efficace e non è accompagnato da un aumento del rischio di recidiva introduzione vnutriperikardialnoe di glucocorticoidi, ma questo limita la natura invasiva del metodo.

Caratteristiche del trattamento della pericardite acuta in presenza di versamento pericardico senza la minaccia di tamponamento:

• il trattamento specifico del versamento pericardico dipende dall'eziologia;
• con pericardite acuta idiopatica o virale, di regola, un efficace trattamento anti-infiammatorio;
• mostra la limitazione dell'attività fisica;
• è necessario evitare la disidratazione (somministrazione errata di diuretici può portare allo sviluppo di tamponamento cardiaco con "bassa pressione venosa");
• dovrebbe evitare l'uso di beta-adrenoblokers che sopprimono l'attivazione compensativa del sistema simpatico e altri farmaci che riducono la frequenza cardiaca;
• se il paziente ha precedentemente ricevuto anticoagulanti, è consigliabile annullarli temporaneamente o sostituire gli anticoagulanti indiretti con eparina,

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Tattica di trattamento con gonfiore pericardico con tamponamento cardiaco

• pericardiocentesi di emergenza o drenaggio pericardico (rimuovere anche una piccola quantità di liquido porta ad un significativo sollievo dei sintomi e miglioramento della dinamica emodinamica;
• rimuovendo tutti effusione normalizza la pressione sanguigna nella cavità pericardico, la pressione diastolica negli atri, ventricoli, la pressione sanguigna e la gittata cardiaca, se il paziente non è costrizione concomitante del pericardio o altre malattie cardiache). La pericardiocentesi è controindicata nel tamponamento cardiaco dovuto alla dissezione aortica;
• reintegro volume intravascolare in preparazione per il drenaggio del pericardio (piccola quantità di soluzione salina o colloidi - 300-500 ml - può migliorare l'emodinamica, soprattutto in ipovolemia; vasopressori dobutamina alla dose di 5-20 mg / kg per minuto di dopamina meno efficace);
• assenza di ventilazione a pressione positiva - riduce il ritorno venoso e la gittata cardiaca e può causare un improvviso calo della pressione sanguigna;
• monitoraggio dell'emodinamica.

I segni ecocardiografici del collasso diastolico delle camere a destra del cuore in assenza di segni clinici di tamponamento non costituiscono una base obbligatoria per la pericardiocentesi di emergenza. Tali pazienti richiedono un'attenta osservazione clinica, poiché anche un leggero ulteriore aumento del versamento può causare un tamponamento cardiaco. In alcuni pazienti, i segni ecocardiografici di compressione delle divisioni giuste possono passare per diversi giorni e la peri-cardiocentesi può essere evitata.

Trattamento chirurgico della pericardite acuta

La pericardiocentesi è indicata nei seguenti casi.

• tamponamento cardiaco;
• sospetta pericardite purulenta o neoplastica;
• manifestazioni cliniche di sudorazione molto grandi, resistenti al trattamento farmacologico durante la settimana.

Drenaggio pericardio attraverso un catetere a permanenza (più giorni) riduce il rischio di re-tamponamento continuando accumulo di fluido. Pericardico drenaggio chirurgico di preferenza in caso di pericardite purulenta, recidivante versamento pericardico o la biopsia necessaria, in un piccolo numero di pazienti con pericardite acuta; frequenti e gravi ricadute nonostante i farmaci possono avere bisogno perikardektomiya chirurgici.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

In caso di pericardio acuto idiopatico non complicato, il periodo di inabilità al lavoro è di circa 2-4 settimane.

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Ulteriore gestione

Dopo la pericardite acuta acuta, i pazienti devono essere monitorati da un cardiologo allo scopo di diagnosticare tempestivamente la recidiva o l'attacco di pericardite costrittiva.

Trattamento e prevenzione delle recidive di pericardite acuta

Il trattamento farmacologico - risultati di uno studio randomizzato NUCLEO (Colchicina in Recurrent pericardite, 2007) ha dimostrato l'efficacia del trattamento con colchicina per un massimo di 6 mesi in combinazione con l'aspirina; tradizionalmente utilizzati e altri FANS o prednisolone all'interno; in caso di guasto di tale trattamento, a recidive frequenti, forme immunopatologici possono essere uso efficace della ciclofosfamide o azatioprina (50-100 mg / die) o all'interno peri triamcinolone somministrazione cardiaca (300 mg / m ³ ).

Pericardectomia o finestra pericardica è mostrata solo con recidive frequenti e clinicamente espresse, resistenti al trattamento farmacologico. Prima della pericardectomia, i pazienti non devono assumere glucocorticoidi per diverse settimane.

Informazioni per i pazienti

I pazienti devono essere informati dei segni clinici di deterioramento della pericardite acuta e minaccia tamponamento (aumento della dispnea, ridotta tolleranza all'esercizio fisico), quando appaiono, immediatamente rivolgersi al medico a causa della probabile necessità di un trattamento urgente. I pazienti che avevano precedentemente sofferto di pericardite acuta devono essere informati della possibilità di recidiva della malattia e dei sintomi (dolore toracico, dispnea, palpitazioni), che richiedono la comparsa di un medico e un riesame.

Come prevenire la pericardite acuta?

La prevenzione di pericardite acuta non è effettuata.

Prognosi per pericardite acuta

L'esito della pericardite acuta può essere riassorbimento dell'effusione quando l'infiammazione si attenua, meno frequentemente - l'organizzazione dell'effusione con la formazione di aderenze pericardiche, obliterazione parziale o completa della cavità pericardica. Un piccolo numero di pazienti che hanno subito questa malattia, in futuro può sviluppare pericardite costrittiva. La letalità dipende dalla causa. La pericardite idiopatica e virale ha un decorso favorevole autolimitante senza complicazioni in quasi il 90% dei pazienti. La pericardite purulenta, tubercolare e tumorale ha un decorso più severo: con la pericardite tubercolare, la morte è riportata nel 17-40% dei casi, con la mortalità pericardica purulenta non trattata raggiunge il 100%.