Pericardite cronica

La pericardite cronica è una malattia infiammatoria del pericardio che dura più di 6 mesi, che si manifesta come un processo cronico primario o come conseguenza di un ciclo cronico o ricorrente di pericardite acuta; includono forme essudative, adesive, costrittive-costrittive e costrittive.

Codice ICD-10

• 131,0. Pericardite adesiva cronica,
• 131.1 pericardite costrittiva cronica,
• 131,8. Altre malattie specificate del pericardio,
• 131,9. Malattie pericardiche, non specificate.

Epidemiologia della pericardite cronica

La malattia è rara, forse a qualsiasi età.

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Cause di pericardite cronica

La costrizione del pericardio di solito si verifica a causa di una infiammazione a lungo termine che porta alla fibrosi, ispessimento e calcificazione del pericardio. Pericardite di qualsiasi eziologia nel risultato può portare alla costruzione del cuore.

Tipiche cause di pericardite costrittiva:

• Idiopatico: nel 50-60% dei casi, nessuna malattia sottostante è stata trovata (si può supporre che sia stata trasferita pericardite virale precedentemente non riconosciuta).
• Infettivo (batterico): pericardite tubercolare, infezioni batteriche che portano a pericardite purulenta (3-6%).
• Radiazioni: effetti a lungo termine (dopo 5-10 anni) di irradiazione mediastinica e toracica (10-30%).
• Post-chirurgico: qualsiasi intervento chirurgico o invasivo, in cui il pericardio è stato danneggiato (11-37%).

Cause meno frequenti di pericardite cronica:

• Infezioni fungine (Aspergillus, Candida, Coccidioides) in pazienti con immunodeficienza.
• Tumori: la proliferazione maligna (la maggior parte delle metastasi tipiche del cancro del polmone, della mammella e del linfoma) può manifestarsi come un cuore palpabile con un ispessimento dei fogli pericardici viscerale e parietale.
• Malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide, LES, sclerodermia sistemica, dermatomiosite) (3-7%).
• Medicinale: procainamide, idralazina (sindrome da lupus farmaco-indotto), metisergide, cabergolina.
• Trauma della parete toracica (opaca e penetrante).
• Insufficienza renale cronica.

Rare cause di pericardite cronica:

• Sarcoidosi.
• Infarto del miocardio: sono descritti casi di CP dopo infarto miocardico nel caso della storia di Dressler nella storia o emopericard dopo trattamento trombolitico.
• Interventi percutanei su navi coronarie e pacemaker.
• Pericardite familiare ereditaria (Nanismo Malibrea).
• Disease gyer-IgG4 (in letteratura sono descritti casi singoli).

Nei paesi sviluppati, la maggior parte dei casi di pericardite costrittiva sono idiopatici o presumibilmente virali o associati alla chirurgia toracica. Nei paesi in via di sviluppo predominano le cause infettive, in particolare la tubercolosi.

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Patogenesi della pericardite cronica

Costrizione pericardico tipicamente si verifica quando denso pericardio ispessito e spesso calcificato sclerotica limita il riempimento del cuore, causando una diminuzione della gittata cardiaca. Primi riempimento diastolico diventa rapidamente a causa della pressione venosa alto, ma appena raggiunto il volume delimitato pericardio, ulteriore riempimento diastolico cessa. Limitando la fase tardiva del riempimento diastolico porta ad un caratteristico "depressioni e il plateau" nella curva pressione nella destra e / o ventricolo sinistro e la diminuzione del volume ventricolare fine diastole. Fisiopatologico cardiaca marcatore pericardio costrizione serve regolazione pressione telediastolica in tutte le camere del cuore (compresa la pressione negli atri destro e sinistro, comunque derivanti stasi venosa dalla circolazione sistemica molto più pronunciata rispetto al congestione polmonare). Pericardico stretto riduce l'influenza delle fluttuazioni della pressione intratoracica associata con la respirazione, camere cardiache al riempimento, con conseguente un sintomo Kussmaul (senza ridurre la pressione venosa sistemica durante l'inspirazione), e diminuire il riempimento del cuore sinistro durante l'inalazione. Tutto ciò porta a una stasi venosa cronica e ad una diminuzione della gittata cardiaca.

La costrizione del pericardio può avvenire senza deposizione di calcio in esso, e in alcuni casi anche senza un ispessimento del pericardio (fino al 25% dei casi).

Pericardite essudativa cronica

Pericardite essudativa cronica è un versamento pericardico infiammatorio che persiste da diversi mesi a diversi anni. L'eziologia è simile alla pericardite acuta, ma con una maggiore incidenza di tubercolosi, tumore e malattie immuno-correlate. I sintomi clinici e la diagnosi di versamento pericardico sono descritti sopra, le effusioni croniche a crescita lenta, di regola, sono leggermente asintomatiche. Con grandi versamenti pericardici cronici asintomatici, è spesso possibile un inaspettato deterioramento con lo sviluppo di un tamponamento del cuore. A questo predispongono l'ipovolemia, i parossismi delle tachiaritmie, le recidive della pericardite acuta. È importante diagnosticare una forma potenzialmente curabile della malattia potenzialmente curabile o che richiede uno specifico trattamento etiotropico (tubercolosi, malattie del tessuto connettivo autoimmune e diffuse, toxoplasmosi). Il trattamento sintomatico e le indicazioni per la pericardiocentesi e il drenaggio pericardico sono gli stessi della pericardite acuta. Con frequenti ricadute di versamento con tamponamento cardiaco, può essere indicato il trattamento chirurgico (pericardiotomia, pericardectomia).

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Pericardite cronica essudativa-costrittiva

Questa è una rara sindrome clinica caratterizzata da una combinazione di versamento pericardico e costrizione pericardica con conservazione del disegno dopo rimozione dell'effusione. Qualsiasi forma di versamento pericardico cronico può essere organizzata in uno stato costrittivo-essudativo, la causa più comune di pericardite essudativa-costrittiva è la tubercolosi. Il versamento pericardico in questa malattia si distingue per le dimensioni e la durata dell'esistenza, al momento del rilevamento dell'effusione è necessario valutarlo allo scopo di determinare l'eziologia e il significato emodinamico. Il meccanismo di costrizione del cuore è la compressione del pericardio viscerale. L'ispessimento del pericardio parietale e viscerale può essere stabilito mediante ecocardiografia o risonanza magnetica. Caratteristiche emodinamiche - un aumento prolungato della pressione diastolica finale nei ventricoli destro e sinistro dopo la rimozione del liquido pericardico riporta la pressione nel pericardio a zero o vicino a zero. Non tutti i casi di pericardite essudativa-costrittiva progrediscono verso la pericardite costrittiva cronica. Il trattamento con pericardiocentesi può essere inadeguato, la pericardectomia viscerale è indicata con la conferma della costrizione persistente del pericardio viscerale.

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Pericardite costrittiva cronica

Cronica costrittiva pericardite - conseguenza remota di pericardite acuta o cronica, in cui l'ispessimento fibrotico, sigillatura e / o calcificazione della parietale e, meno spesso, il pericardio viscerale interferisce con il normale riempimento diastolico del cuore, con conseguente congestione venosa cronica e ridotta gittata cardiaca, così come ritenzione di sodio compensazione e liquido.

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Sintomi di pericardite cronica

Costrittiva pericardite cronica manifesta una varietà di sintomi dovuti all'elevata pressione venosa sistemica e bassa gittata cardiaca, che il progresso è di solito entro pochi anni. La più caratteristica della triade di Bek è l'alta pressione venosa, l'ascite, un "piccolo cuore silenzioso". Diagnosi "pericardite costrittiva" deve essere sospettata nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia lato destro con normale funzione sistolica dei ventricoli, con gonfiore delle vene giugulari, versamento pleurico, epato-splenomegalia, ascite, inspiegabile da altre cause. All'atto di ricerca di laboratorio di sangue a pazienti KP spesso diagnosticano un'anemia e un aumento di attività di enzimi epatici.

Per valutare l'eziologia della malattia, è importante la storia della malattia (malattie, operazioni, traumi cardiaci, esposizione alle radiazioni).

L'ispessimento del pericardio non è equivalente a una patologia costrittiva, con una combinazione di sintomi clinici, segni ecocardiografici ed emodinamici di costrizione cardiaca, lo spessore normale del pericardio non esclude CP.

Sintomi clinici di pericardite costrittiva cronica

Reclami del paziente e storia della malattia:

• mancanza di respiro durante l'esercizio, tosse (non in posizione prona);
• aumento dell'addome, in seguito - gonfiore degli arti inferiori;
• debolezza durante l'esercizio;
• dolore al petto (raramente);
• nausea, vomito, diarrea, gonfiore, dolore e pesantezza nel quadrante superiore destro (manifestazioni di circolazione venosa nel fegato, intestino);
• abbastanza spesso - l'iniziale diagnosi errata di cirrosi criptogenetica del fegato.

Dati di ispezione e metodi di ricerca fisica.

Ispezione generale:

• acrocianosi, cianosi del viso, aumento della posizione prona, gonfiore del viso, collo (collo di Stokes);
• edema periferico;
• negli stadi avanzati ci può essere una perdita di massa muscolare, cachessia e ittero.

Sistema cardiovascolare:

• vene giugulari (esaminati pazienti in posizione verticale e una sdraiata), elevata pressione venosa, Kussmaul sintomo (aumento o riduzione della pressione venosa sistemica durante l'inspirazione), la vena giugulare è esaltata premendo sull'area dell'ipocondrio destra, vene pulsazione, loro collasso diastolico (sintomo atassia di Friedreich);
• l'impulso apicale di solito non è palpabile;
• i confini della ottusità cardiaca di solito sono poco cambiati;
• tachicardia con esercizio fisico e a riposo;
• i suoni del cuore possono essere smorzati, "tono pericardico" - un tono addizionale nel proto-diastolo acuto (che corrisponde all'improvvisa cessazione del riempimento ventricolare nella diastole precoce) - si verifica in quasi metà dei pazienti. Questo è un segno specifico ma non sensibile del KP; all'inizio dell'inalazione si sente una biforcazione del secondo tono sull'arteria polmonare; a volte - insufficienza tricuspidale;
• polso paradosso (raramente supera i 10 mmHg, se non c'è effusione concomitante pericardico con anormalmente alta pressione sanguigna), polso debole, durante un'inspirazione profonda può scomparire (a mark Rigel);
• la pressione del sangue è normale o bassa, è possibile ridurre la pressione del polso.

Sistemi dell'apparato digerente, respiratorio e di altri organi:

• L'epatomegalia con pulsazioni epatiche può essere riscontrata nel 70% dei pazienti; splenomegalia, pseudocirrosi del fegato del picco;
• Altri sintomi causati da congestione cronica nel fegato; ascite, asterischi vascolari, eritema delle palme;
• Versamento pleurico (la ciotola è di lato sinistro o bilaterale).

Diagnosi strumentale di pericardite costrittiva (Linee guida per la diagnosi e il trattamento delle malattie pericardiche della European Society of Cardiology, 2004)

tecnica	Risultati tipici
ECG	Può essere normale o diagnosticare QRS bassa tensione, inversione generalizzata o appiattimento dell'onda T, advanced onda alta P (P alto contrasto con bassa tensione QRS), fibrillazione atriale (un terzo dei pazienti), flutter atriale, blocco atrioventricolare, disturbi di conduzione intraventricolare
Radiografia del torace	Una forma piccola, a volte alterata, un cuore, calcificazione del pericardio, un cuore "fisso" quando la posizione cambia, spesso - versamento pleurico o aderenze pleuriche, ipertensione venosa polmonare
EkhoKG	Ispessimento (più di 2 mm) e calcificazione del pericardio, oltre a segni indiretti: costrizione, ingrossamento atriale in forma normale e normale funzione sistolica dei ventricoli (secondo il PV); movimento "pendolare" paradossale del setto interventricolare nella fase iniziale della diastole; appiattimento del movimento sistolico-diastolico della parete posteriore del ventricolo sinistro; il diametro del ventricolo sinistro non aumenta dopo la fase di riempimento iniziale; vena cava inferiore e vene epatiche dilatate con limitate vibrazioni respiratorie
Ecocardiografia Doppler	Limitazione del riempimento di entrambi i ventricoli (con differenze nella frequenza di riempimento transmittrale, associata alla respirazione, superiore al 25%)
Ecocardiografia transesofagea	Valutazione dello spessore pericardico
Tomografia computerizzata o risonanza magnetica	Ispessimento (> 4 mm) e / o calcificazione del pericardio, configurazione ristretta del destro o di entrambi i ventricoli, aumento di uno o di entrambi gli atri. Allungamento delle vene cave
Cateterismo cardiaco	'Diastolica e retrazione llago '(o' radice quadrata ") sulla curva pressione nel ventricolo destro e sinistro / o, pressione telediastolica allineati nelle camere del cuore (la differenza tra la pressione telediastolica nei ventricoli sinistro e destro non superiore a 5 mm Hg ); Il declino di X è preservato e la goccia Y della curva di pressione nell'atrio destro è espressa
Angiografia dei ventricoli	Diminuzione dei ventricoli e aumento delle lesioni alla testa; riempimento rapido nella prima fase della diastole con la cessazione di ulteriore aumento
Koroparahrafyya	Indicato per pazienti di età superiore ai 35 anni

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Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Cardiologo (interpretazione dei risultati di ecocardiografia, pericardiocentesi e ricerca emodinamica invasiva).

Cardiosurgeon (valutazione delle indicazioni per il trattamento chirurgico).

Diagnosi differenziale di pericardite cronica

Comprende:

• Cardiomiopatia restrittiva (con arco di dosaggio, amiloidosi, emocromatosi, endocardite di Leffler);
• insufficienza cardiaca ventricolare destra congestizia di un'altra eziologia, tra cui cuore polmonare, infarto ventricolare destro, deformità tricuspide;
• tamponamento cardiaco (con tamponamento più frequentemente che in costrizione, presentano una paradossale impulso offline Y-crollo pressione venosa sistemica, espressa durante costrizione pressione venosa sistemica durante tamponamento inspiratorio diminuisce, mentre costrizione pressione inspiratoria venosa non viene ridotta o aumentata.);
• tumore cardiaco - un mix di atrio destro, tumori primari del cuore (linfoma, sarcoma);
• tumori mediastinici;
• pericardite costrittiva-essudativa;
• cirrosi epatica (pressione venosa sistemica non aumentata);
• La sindrome della vena cava inferiore, la sindrome nefrosica e le altre condizioni gipoonkoticheskie causando gravi edemi e ascite (ad esempio, ipoalbuminemia in limfangioektazii intestinali primarie, il linfoma intestinale, morbo di Whipple);
• carcinoma ovarico deve essere sospettato nei pazienti con ascite ed edema;
• calcificazione isolata dell'apice o della parete posteriore del ventricolo sinistro è molto probabilmente associata ad un aneurisma del ventricolo sinistro rispetto alla calcificazione del pericardio.

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Trattamento della pericardite cronica

Gli obiettivi del trattamento pericardite cronico sono la correzione chirurgica della costrizione cardiaca e il trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Il ricovero è indicato se necessario per gli esami invasivi e per il trattamento chirurgico.

Trattamento conservativo della pericardite cronica

Lecheniehronicheskogo conservatore pericardite condotta ad un piccolo grado di costrizione, in preparazione per la chirurgia o pazienti con aggiunta operabile, singoli pazienti rispetto alla recente comparsa di pericardio costrizione descritta scomparsa acuta o riduzione dei sintomi e segni di costrizione nel trattamento di farmaci anti-infiammatori, colchicina e / o glucocorticoidi.

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Trattamento non farmacologico della pericardite cronica

• limitazione del carico fisico ed emotivo;
• restrizione del sale (in modo ottimale meno di 100 mg / giorno) e fluido nella dieta, consumo di alcol;
• vaccinazione annuale contro l'influenza;
• si raccomanda di evitare l'uso di farmaci che promuovono la ritenzione di sodio (FANS, glucocorticoidi, preparati di liquirizia).

Trattamento farmacologico della pericardite cronica

I diuretici (loop) con gonfiore e ascite dovrebbero essere usati nelle dosi efficaci più basse. È necessario evitare l'ipovolemia, l'ipotensione arteriosa e l'ipoperfusione renale. Inoltre, vengono utilizzati diuretici risparmiatori di potassio (sotto il controllo della funzione renale e del livello del plasma di potassio). L'ultrafiltrazione del plasma può migliorare la condizione dei pazienti con grave sovraccarico di volume.

È necessario evitare la nomina di beta-adrenoblokator o blockers di canali calcicci lenti, che riducono il tachycardia sinusovy compensativo. Si consiglia di non ridurre la frequenza cardiaca inferiore a 80-90 al minuto.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o i bloccanti del recettore dell'angiotensina che possono ridurre la pressione sanguigna e indurre l'ipoperfusione renale devono essere usati con cautela sotto il controllo della funzione renale.

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Trattamento chirurgico della pericardite cronica

La pericardectomia con ampia rimozione del pericardio viscerale e parietale è il principale metodo di trattamento con costrizione cronica pronunciata. La completa scomparsa di disturbi emodinamici costrittivi dopo questa operazione è descritta in circa il 60% dei pazienti. L'operazione è indicata per i pazienti con COP con insufficienza circolatoria della 2a o 3a classe funzionale (MUNA). L'operazione di solito viene eseguita attraverso un accesso sternotomia mediano, in alcuni casi l'accesso toracoscopico è appropriato. Con pericardite purulenta, accesso primario con toracotomia laterale. Questa operazione con un rischio operativo significativo non è indicata con manifestazioni deboli di costrizione, espresse dalla calcificazione del pericardio o da una lesione grave, marcata fibrosi del miocardio. Il rischio operativo è più alto nei pazienti anziani, nei casi di malattie correlate alle radiazioni, con gravi manifestazioni di costrizione, grave disfunzione renale e disfunzione del miocardio.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

Con pericardite cronica costrittiva, la capacità di lavoro, di regola, viene costantemente ridotta.

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Prognosi per pericardite cronica

La mortalità operatoria durante la pericardectomia alla COP è del 5-19% anche in istituzioni specializzate. La prognosi a lungo termine dopo pericardectomia dipende dall'eziologia di CP (una prognosi migliore per pericardite cronica costrittiva idiopatica). Se le indicazioni per il trattamento chirurgico sono state stabilite precocemente, la mortalità a lungo termine dopo pericardectomia corrisponde alla mortalità nella popolazione generale. La mortalità nella pericardectomia è strettamente correlata alla fibrosi non riconosciuta del miocardio prima dell'intervento chirurgico.