Peritonite - Sintomi

I sintomi della peritonite diffusa nelle pazienti ginecologiche sono piuttosto distinti. In presenza di un focolaio purulento acuto o cronico nella cavità addominale, compare o si intensifica il dolore addominale, accompagnato da vomito e tachicardia. Il dolore si intensifica con il movimento, la tosse e i cambiamenti di posizione del corpo. Nei casi gravi si osservano cianosi, estremità fredde e talvolta brividi e collasso. Durante l'esame obiettivo, si nota pallore o addirittura una colorazione grigiastra della pelle, l'addome smette di partecipare all'atto respiratorio, la lingua è secca e patinata. Il polso diventa più frequente e debole. La palpazione è dolorosa in quasi tutte le parti dell'addome e nelle parti superiori è più sensibile che in quelle inferiori. L'addome è sempre teso. La tensione dei muscoli della parete addominale anteriore viene rilevata anche con una palpazione superficiale. La palpazione profonda è impossibile.

I sintomi di irritazione peritoneale (Shchetkin-Blumberg, Mendel) sono generalmente positivi all'inizio della malattia. Tuttavia, con il progredire della malattia e l'aumento dell'intossicazione, questi sintomi diventano meno evidenti e in alcuni casi, seppur rari, potrebbero non essere affatto determinati. Nella fase tossica, le manifestazioni locali si attenuano, mentre i sintomi generali di intossicazione, e in particolare la paresi intestinale, aumentano. Pertanto, i medici hanno ripetutamente osservato pazienti con perforazione di formazioni purulente degli annessi e peritonite diffusa, in cui i sintomi di irritazione peritoneale erano negativi, sebbene durante l'intervento siano stati rilevati fino a 1-1,5 litri di pus liquido nella cavità addominale libera.

Il sintomo principale della peritonite progressiva è la paresi intestinale progressiva, sempre rilevabile mediante auscultazione, ecografia e radiografia. Nella fase tossica della peritonite, si osservano una marcata distensione addominale, vomito e ritenzione fecale. I rumori intestinali possono essere inizialmente percepiti come spruzzi isolati, per poi scomparire completamente (sintomo di silenzio "mortale"). Si percepisce la pulsazione dell'aorta addominale. La percussione può rilevare la presenza di liquido libero (pus) nella cavità addominale.

Lo stadio terminale è caratterizzato da adinamia, talvolta confusione. L'aspetto del paziente è caratteristico: la cosiddetta facies ippocratica (o facies ippocratica), un aspetto estremamente emaciato, tratti del viso appuntiti, occhi "infossati", viso pallido e cianotico, coperto da grosse gocce di sudore. Si manifesta vomito profuso di contenuto stagnante con un caratteristico odore "fecale", la stitichezza è sostituita da diarrea debilitante. Progredisce l'insufficienza multiorgano, che si manifesta clinicamente con dispnea, oliguria, ittero cutaneo e mucoso, tachicardia estrema, che sostituisce la bradicardia.

La peritonite causata da microflora anaerobica presenta una serie di caratteristiche cliniche e microbiologiche: odore sgradevole specifico della secrezione della ferita, colore nero o verde dell'essudato, presenza di bolle di gas nei tessuti, necrosi nei focolai di infiammazione, tromboflebite settica.

Diagnosi differenziale della peritonite

Nella maggior parte dei casi è necessario distinguere la peritonite dalla peritonite pelvica acuta.

Le caratteristiche della peritonite ostetrica postoperatoria (peritonite dopo taglio cesareo) sono:

1. L'assenza di uno stadio chiaro della malattia (principalmente la "sfocatura" della fase reattiva), associata all'uso di antidolorifici, alla stimolazione intestinale e al trattamento intensivo, anche antibatterico, intrapreso ai primi segni clinici dell'infezione, e talvolta "profilatticamente".
2. Peggioramento primario pronunciato dei sintomi “locali” durante l’osservazione, cioè assenza di dinamiche positive con adeguato trattamento dell’endometrite:
   • all'esame obiettivo, l'utero supera significativamente le dimensioni corrispondenti al momento della normale involuzione postpartum, è poco o per niente sagomato e la sua palpazione è estremamente dolorosa;
   • le secrezioni dal tratto genitale diventano purulente o putride (odore: da leggero a fortemente sgradevole);
   • si nota una sporgenza delle volte, che indica la comparsa di un versamento patologico (essudato) nella cavità addominale; durante l'esplorazione rettale, la presenza di un versamento patologico è confermata dalla sporgenza e dalla dolorabilità della parete anteriore del retto.
3. La comparsa di sintomi che indicano la generalizzazione dell'infezione:
   • peggioramento delle condizioni generali e comparsa di dolori addominali;
   • la comparsa o il brusco aumento dei sintomi di intossicazione, compresi i sintomi di danno al sistema nervoso centrale (eccitazione o depressione);
   • la comparsa, l'intensificazione o la ripresa dei sintomi della paresi intestinale, la presenza di paresi intestinale persistente, nonostante metodi vigorosi di trattamento;
   • la comparsa di sintomi di insufficienza multiorgano: renale, epatica, respiratoria, cardiaca.

In termini pratici, il compito più difficile e impegnativo è stabilire il momento di insorgenza della peritonite nelle pazienti con endometrite. La corretta interpretazione di un insieme di sintomi può consentire la diagnosi differenziale tra endometrite e peritonite dopo taglio cesareo.