Peritonite

La peritonite è caratterizzata da gravi sintomi generali, tra cui intossicazione endogena e insufficienza multiorgano. La mortalità nella peritonite è stata sempre una delle più alte e ha raggiunto il 55-90% nella peritonite chirurgica postoperatoria. Nonostante il fatto che una grave complicazione come la peritonite dopo taglio cesareo, è ora relativamente rara (0,2-0,8%), letalità in questa forma di malattia settico rimane elevata e raggiunge 26-35%.

La peritonite è un'infiammazione del peritoneo, accompagnata dallo sviluppo di grave intossicazione del corpo. Per peritonite si intende la diffusione diffusa dell'infiammazione.

Le infiammazioni locali sono definite come ascessi della cavità addominale (peritonite borderline). La peritonite è un processo secondario che complica il decorso della malattia di base. Peritonite idiopatica (primaria), quando, nessuna fonte viene rilevata negli ultimi 20 anni, non si verifica affatto ed è esclusa dalla classificazione.

Nella peritonite diffusa, per prevalenza lungo il peritoneo, distinguere: peritonite locale, quando una parte o una regione anatomica della cavità è interessata; peritonite comune, quando il processo cattura diverse aree, diffuse (comuni), con la sconfitta dell'intero peritoneo. La gravità dell'intossicazione è spiegata dall'enorme lunghezza del peritoneo, quasi 10 chilometri quadrati. M con alta essudazione fogliare viscerale e riassorbimento parietale. Pertanto, le tossine rapidamente e in grandi quantità entrano nel flusso sanguigno.

Per quanto riguarda l'eziologia, la peritonite è divisa in batteri (infettivi), che si sviluppano in malattie infiammatorie degli organi interni o perforazioni degli organi cavi, così come nei traumi; e peritonite asettica, quando il processo infiammatorio del peritoneo provoca sostanze chimiche irritanti o fluidi biologici - bile, urina, sangue. L'essudato può essere: sieroso, emorragico, fibrinoso, purulento, putrefattivo. Il decorso clinico è: acuto, subacuto e cronico. Nella peritonite acuta, gli stadi reattivi, tossici e terminali del flusso sono isolati.

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Cause di peritonite

Primario peritonite - infiammazione che si sviluppa senza rottura di corpi cavi, il risultato della diffusione ematogena spontanea dei microrganismi nel coperchio peritoneale o traslocazione monoinfezione specifico da altri organi.

Varietà di peritonite primaria:

• Peritonite spontanea nei bambini.
• Peritonite spontanea degli adulti (ascite-peritonite, dialisi peritonite, ecc.).
• Peritonite tubercolare

L'agente causale, di regola, è un certo tipo di microrganismo. La peritonite secondaria è il tipo più comune di malattia, combina tutte le forme di infiammazione del peritoneo, che si sono sviluppate a seguito di distruzione o traumi degli organi della cavità addominale.

Tipi di peritonite secondaria:

• Peritonite causata da perforazione e distruzione di organi addominali.
• Peritonite postoperatoria
• Peritonite post-traumatica:
  • con una lesione allo stomaco chiuso,
  • con ferite penetranti dell'addome

La peritonite terziaria è un'infiammazione del peritoneo di natura "recidiva" (peritonite "persistente" o "ricorrente").

Si sviluppa in assenza di fonti di infezione e / o dopo l'intervento per peritonite secondari eseguiti in pieno, ma nel contesto di marcata deplezione dei meccanismi di difesa dell'organismo. Il corso di questa forma si distingue per un quadro clinico cancellato, una possibile disfunzione multiorgano e la manifestazione di endotossicosi refrattaria al trattamento che viene somministrato. La fonte del processo patologico è raramente stabilita.

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Struttura microbiologica

Nonostante la diversità di microrganismi che vivono nell'intestino, solo alcuni di essi possono causare la peritonite. Ciò è dovuto al fatto che una parte significativa dei batteri intestinali - rigorosi anaerobi (che muoiono in presenza di ossigeno), altri sono sensibili ai fattori battericidi del peritoneo. In connessione con le differenze nella fonte di contaminazione batterica della cavità addominale e le condizioni per lo sviluppo del processo patologico, diverse forme di peritonite (acquisite in comunità o ospedale) sono isolate.

Peritonite primaria

Peritonite primaria - infezioni causate da una specie di agente batterico, in via di sviluppo nei pazienti con cirrosi epatica (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, streptococchi del gruppo B, in rari casi, gravi .. - S. Aureus) o nei pazienti in dialisi peritoneale (stafilococchi coagulasi-negativi, sotto le forme più gravi - S. Aureus (MRSA), in caso di infezioni nosocomiali - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, raramente -. Candida spp) ..

Peritonite secondaria

L'agente eziologico primario nella peritonite secondaria - E. Coli (56-68%), meno Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens e Morganella morganii. Spesso l'agente patogeno primario associato con streptococchi (26-35%) e gli enterococchi (10-50%). Quasi sempre in pazienti con peritonite secondaria mostra misti (aerobico-anaerobico) flora e anaerobi gruppo rappresentato principalmente da Bacteroides spp., In misura minore Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Cause di infezioni intra-addominali postoperatorie molti altri, in primo luogo - Enterococcus spp, stafilococchi coagulasi negativi, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Con lo sviluppo di complicazioni sullo sfondo dell'immunosoppressione, la probabilità di infezioni fungine aumenta, l'agente patogeno principale è C. Albicans.

Le cause della peritonite associata a infezioni pelviche nelle donne sono lo streptococco di gruppo B, la N. Gonorrhoeae, la Prevotella spp., Il Peptococcus spp., Il Mobiluncus spp.

Agenti patogeni con localizzazione dell'infezione nelle vie biliari - Enterobactenaceae e Enterococcus spp.

Terziario peritonite

Exciter con terziaria determinare peritonite spesso non riesce, però, da un'attenta indagine microbiologica isolato solito mnozhestvennorezistentnye enterococchi, stafilococchi coagulasi-negativi e C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa e meno enterobatteri. Il ruolo di anaerobi peritonite terziaria non è completamente chiaro.

Come si sviluppa la peritonite?

La patogenesi della peritonite è molto complicata, dipende dalla causa, dalla virulenza, dalla microflora, dallo stato dei processi riparativi, dalla presenza di fattori aggravanti. I punti principali che determinano la gravità della corrente sono:

1. grandi perdite di acqua, sali e proteine nella cavità addominale e nell'intestino, che è nella paresi; un giorno, la perdita di liquidi è di 4-8 litri, che porta a disidratazione, ipovolemia, sviluppo di insufficienza cardiaca e respiratoria, acidosi;
2. velocità e volume di assorbimento delle tossine dalla superficie del peritoneo, che è determinata dalla prevalenza di peritonite e dallo stato di delimitazione;
3. autointossicazione causata da anafilattina (è formata dal legame di lipopolisaccaridi microbici con anticorpi e complemento di sangue), che forma una poliallergenia ed è un punto di partenza per lo sviluppo della sindrome da intossicazione.

Con processi riparativi indeboliti o invasione massiva, la delineazione non si sviluppa e la peritonite assume la forma di una diffusa, con un rallentamento con l'operazione, il processo avanza. L'iperperistalsi, caratteristica delle prime ore di peritonite, l'omento esausto, la presenza di sangue ed essudato nella cavità addominale, ostacola anche la delimitazione.

Sintomi di peritonite

I segni clinici sono in gran parte determinati dalla causa della peritonite, dalla localizzazione della sua fonte e dai tempi della malattia. Dal momento della diagnosi e dei tempi della laparotomia, l'esito del trattamento e del risultato dipende, quindi è importante conoscere i primi segni di questa malattia.

I segni prime e costanti di peritonite - dolore addominale, può verificarsi improvvisamente, come è tipico per la perforazione di organi cavi e violazione della circolazione mesenterica, o sviluppano gradualmente, corrispondenti processi infiammatori distruttiva di qualsiasi organo nell'addome. La localizzazione del dolore dipende dal luogo e dalla natura del processo patologico (cause di peritonite), ma piuttosto rapidamente si diffonde. Il dolore nell'addome è intenso, aumenta con un cambiamento nella posizione del corpo, spesso accompagnato da vomito di contenuti gastrici, non portando sollievo. La posizione del paziente è costretta "costretta", lo stomaco non partecipa all'atto del respiro, il suo muro è teso.

Con la palpazione, dolore in tutte le parti dell'addome, più pronunciato nella proiezione del processo patologico. Il sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg e i sintomi caratteristici della malattia sono le cause della peritonite. Come la progressione del processo può essere migliorato lingua secchezza crescere tachicardia, tensione e dolore addominale, si verifica paralisi intestinale, e la possibile flatus sedia ritardo, ci sono segni di una reazione infiammatoria sistemica, disidratazione e endotossemia.

Peritonite diffusa

I sintomi di peritonite diffusa sono polimorfici. Dipende dall'obiettivo primario e dallo stadio del processo; Il volume e il tipo di essudato (ad eccezione dell'emoperitoneo) non hanno alcun effetto significativo sulla clinica.

Nelle prime 24 ore (fase reattiva), i sintomi principali sono i seguenti. Il dolore è acuto, costante, crescente quando si cerca di muoversi, tosse, respirazione profonda, palpazione. Per scuotere la pancia il paziente assume una posizione forzata: con dolori locali, preme con le mani la parte interessata; con dolore diffuso si trova sulla schiena con le gambe serrate, premendo lo stomaco con le mani durante un colpo di tosse. Disidratazione: manifestata da sete, secchezza della lingua, pelle, tachicardia. Sintomi di tensione e irritazione del peritoneo: lo stomaco è attratto, piatto, non partecipa all'atto del respiro, è teso a uno stato "doloroso"; la palpazione è acutamente dolorosa sull'organo interessato o sull'addome con peritonite diffusa; sintomi positivi di irritazione del peritoneo - un sintomo di Shchetkin-Blumberg e altri, specifici per ciascun organo interessato. Iperperistalismo è visibile a occhio o è determinato da un aumento del rumore intestinale. Non obbligatorio, ma può essere: vomito, diarrea, tenesmo. Nelle analisi del sangue, rapidamente, ogni ora, aumenta: leucocitosi, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Questi indicatori di laboratorio sono utilizzati per la diagnosi differenziale, conducendo studi in ore.

Se l'intervento non viene eseguito entro 2-3 giorni sviluppa fase tossica di peritonite, che è determinata dalla formazione di sindrome intossicazione, prevalente su manifestazioni locali. L'intossicazione si sta sviluppando rapidamente ed è molto pronunciato: caratteristiche affilate, pelle pallida, con una tonalità terrosa, cianosi delle labbra, occhi infossati (viso di Ippocrate), lingua secca, come un pennello, può essere laccato, è in aumento l'ipotensione, ipovolemia, tachicardia, ipertermia.

Le manifestazioni locali diminuiscono in gravità, ma il processo stesso cresce e si diffonde in tutta la cavità addominale. I dolori all'addome si placano, diventano doloranti, sono permanenti, ma si diffondono su tutto lo stomaco. La tensione protettiva della parete addominale è levigata, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è meno pronunciato, ma è comune in tutto l'addome. La peristalsi scompare, si sviluppa la paresi dell'intestino, che nell'auscultazione del ventre viene svelata dal sintomo di "silenzio mortale", lo stomaco si gonfia.

Nella fase adinamica, il contatto con il paziente è difficile a causa di un tappo o è impossibile a causa del coma. L'intossicazione è pronunciata, accompagnata dallo sviluppo di shock ipovolemico. L'addome è gonfio, l'intestino è paresi, i sintomi della tensione della parete addominale e l'irritazione peritoneale non sono pronunciati, con una elevata fluttuazione del fluido sudorifero determinata. Vomito incontrollabile, con un odore terribile.

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delimitato da una peritonite

Importante nella patogenesi è lo stato dei processi riparativi, da cui dipende la delimitazione del processo. L'infiammazione del peritoneo sviluppa una reazione vascolare con il sudore del plasma e delle cellule del sangue. Dal plasma, la fibrina cade, che funge da colla, fissando la ghiandola attorno all'organo interessato dell'ansa intestinale. Le punte, inizialmente libere, sono densificate e un infiltrato infiammatorio si forma nella cavità addominale, al centro della quale si trova un organo dolente. Se c'è una distruzione di questo organo - nella cavità addominale si forma un ascesso, chiamato peritonite delimitata. La localizzazione più frequente di ascessi: ascesso di Douglas, spazi subpapico e subdiaframmatico, ascessi interintestinali. Se l'infiammazione si arresta, l'infiltrato si risolve lentamente.

Infiltrazione e ascesso appendicolari - si sviluppa con appendicite acuta non operata, più spesso con trattamento tardivo dei pazienti, uso di scaldini, ecc.

In questo caso, la zona di infiammazione viene prima delimitata dall'omentum, nei loop successivi dell'intestino vengono saldati, formando un infiltrato elastico, denso e doloroso. La condizione dei pazienti migliora, il dolore diminuisce, i sintomi di irritazione del peritoneo scompaiono. Tali pazienti sono conservatori: massiccia terapia anti-infiammatoria, raffreddore allo stomaco; con il monitoraggio costante del corso del processo - i contorni dell'infiltrato sono disegnati attorno al marcatore. Se il processo non degenera e l'infiammazione si arresta, l'infiltrato si dissolve in 2-3 settimane.

Quando la distruzione della appendice al centro dell'infiltrato ascessi formato: dolore addominale non accenna a diminuire, e, a volte cominciano a progredire, che mostra segni di intossicazione, lo stomaco diventa stretto, dolorosa alla palpazione sopra l'infiltrazione, può essere un sintomo di Shchetkina-Blumberg, infiltrarsi aumento delle dimensioni. In questo caso viene mostrato l'intervento operativo, il cui volume dipende dai risultati

Ascesso di Douglas - un limitato accumulo di pus nella vescica del retto (negli uomini) e rettale-vaginale (nelle donne) in profondità del bacino.

Un ascesso può svilupparsi a qualsiasi patologia cavità peritoneale, quando essudato è spostato ad un piccolo bacino, delimitato e ascessi, delimitazione, di norma, è molto potente, ma la svolta di pus nella cavità peritoneale con peritonite può essere. Il quadro clinico ha le seguenti caratteristiche: elevata temperatura corporea; la differenza tra la temperatura nell'ascella e il retto è superiore a 1 grado (sintomo di Lennander); dolore nella zona sovrapubica sulla palpazione profonda, che è sospeso parete del retto o rigonfiamenti posteriori cupola vaginale, è determinato mediante palpazione denso, dolorosa "fissato infiltrato con ammorbidimento nel centro. Caratteristici sono il tenesmo, minzione frequente. Radiografie piedi nel gas bacino con il livello del liquido, per individuare fluido ultrasuoni nella pelvi, in caso di dubbio puntura attraverso la vagina o del retto.

Mezhkishechny ascesso rivelano molto difficili, punti di partenza sono la presenza di intossicazione, non ridotta nonostante il trattamento attivo, lungo paresi intestinale, dolore alla palpazione dell'addome, della presenza in vari gradi di sintomi di irritazione peritoneale. Data la debole delimitazione di questi ascessi, spesso si sviluppa una peritonite diffusa, quindi è preferibile una rilaparotomia precoce, piuttosto che una tattica attendista.

L'ascesso sottodiaframmatico è un ascesso intraperitoneale situato nello spazio sub-diaframmatico.

Lo spazio sottodiaframmatico è diviso in 2 parti: intraperitoneale e retroperitoneale.

L'ascesso è più spesso formato nella parte intraperitoneale - il lato sinistro e il lato destro, che comunica con lo spazio sub-epatico, dove può anche formare un ascesso. Le ragioni sono diverse, possono essere suddivise in 4 gruppi:

1. la patologia della cavità addominale;
2. patologia della cavità pleurica;
3. patologia renale purulenta;
4. forma mista, principalmente con lesioni toraco-addominali.

Il quadro clinico è polimorfico, ha una forma atipica cancellata, in particolare con una massiccia terapia antibatterica. Ma alcune manifestazioni sono caratteristiche: il trauma addominale esistente, la chirurgia o la patologia acuta degli organi interni della cavità addominale; intossicazione persistente, nonostante un trattamento pro-infiammatorio attivo; dolore nell'ipocondrio destro, parti inferiori del torace, schiena, addome destro, peggio ancora con la tosse, movimenti con il busto, inspirazione profonda, accompagnata da tosse secca (sintomo di Troyanov). Pazienti diventano forzata polusidja posizione, pelle pallida, sclera subikterichnost, spazio intercostale sul fondo della cella difficile levigata, pelle pastosa, ispessita pelle volte può essere iperemia pelle. Lo stesso è notato nella posizione retroperitoneale dell'ascesso, che spesso rivela una "sindrome psoas".

Il muro addominale anteriore resta indietro nell'atto di respirare, è doloroso alla palpazione, la posizione del diaframma è alta, la sua mobilità è limitata. La palpazione delle costole XI-XII sulla destra, specialmente nel punto della loro fusione all'arco costale, è dolorosa (il sintomo di Kryukov). Nelle radiografie, sullo sfondo di una cupola alta del diaframma, a volte è visibile un gas con un bordo orizzontale del liquido. La diagnosi precoce consente di eseguire gli ultrasuoni. Il trattamento è rapido, il metodo dipende dal tipo di ascesso.

La diagnosi di patologia peritoneale a domicilio si basa sulla presenza di: dolore permanente nell'addome, massimo nella zona dell'organo interessato o uniformemente nell'addome, secchezza della lingua, tachicardia. In tutti i casi, il paziente deve essere portato in un ospedale chirurgico in ordine di cure di emergenza.

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Classificazione di peritonite

Ci sono peritonite primarie e secondarie.

Peritonite primitiva (idiopatica) - infezione del peritoneo con vie ematogene o linfogene (senza la presenza di un focus purulento nella cavità addominale).

Peritonite secondaria è la diffusione dell'infezione al peritoneo dai fuochi purulento-distruttivi della cavità addominale.

A seconda della vastità della lesione peritoneale nella peritonite e del grado di coinvolgimento delle aree anatomiche, si distinguono i seguenti tipi di peritonite:

• locale (lesione di una zona anatomica);
• diffuso (lesione di diverse regioni anatomiche);
• generale (diffusa) - la sconfitta di tutte le parti della cavità addominale.

Secondo un'altra classificazione, in funzione delle caratteristiche della propagazione del processo infiammatorio (la virulenza del patogeno, capacità dell'organismo di delimitazione fuoco purulenta dovuto al sistema immunitario organi adiacenti, peritoneo, omento, depositi di fibrina) non distingue avente una tendenza alla delimitazione di peritonite diffusa (alias generale o diffusa) e peritonite delimitato (sostanzialmente - ascessi della cavità addominale incistate). Esempi sono delimitati chirurgico appendicolare peritonite, sottodiaframmatici, sottoepatico, ascessi mezhkishechnye.

In ginecologia delimitato esempi peritonite sono le seguenti malattie: piosalpinks, piovar, tubo-ovarico formazione purulenta (tubo-ovarico ascesso), ascesso spazio Douglas e utero nello sviluppo di ascesso panmetrita. Sintomi, diagnosi e trattamento di queste malattie, nonché focolai purulenti extragenitali.

Nella pratica clinica, il termine peritonite di solito significa una lesione diffusa del peritoneo, e in futuro, usando questo termine, terremo presente esattamente la peritonite diffusa.

Per il tipo di decorso clinico distinguere peritonite acuta, subacuta (cronica) e cronica, alcuni autori distinguono la forma fulminante della malattia.

La peritonite acuta è una malattia grave rapidamente progressiva, solitamente con un quadro clinico tipico, alternando fasi della malattia e, in assenza di trattamento chirurgico, portando rapidamente alla morte.

Subacuta (lentamente) peritonite caratteristico per un più frequente processo purulenta otgranichenie più lungo e formazione di ascessi incistano, spesso con successive perforazioni nel corpi cavi adiacenti.

La peritonite cronica è estremamente rara, principalmente con una lesione specifica del peritoneo (ad esempio, carcinomatosi o tubercolosi).

La peritonite da fulmine è, di fatto, una peritonite complicata dallo shock settico.

Nel corso della peritonite, vengono identificate tre fasi (fasi): reattiva, tossica e terminale. Stadio reattivo a peritonite acuta in media dura circa un giorno, la durata degli stadi tossici e terminali è variabile e dipende da molti fattori (massiccia invasione batterica e carattere, "volume" del purulenta primario concentrato paziente immunocompetente, la natura del trattamento). Dalla natura della peritonite essudato è diviso in:

• sierosa;
• fibrinoznыy;
• purulenta;
• emorragica;
• urinaria;
• fecale.

È impossibile non distinguere separatamente la peritonite postin vigore.

NA Efimenko (1999) ritiene che la peritonite postoperatoria primaria si verifichi dopo interventi chirurgici pianificati per tre ragioni principali:

• insufficienza delle cuciture di anastomosi,
• infezione intraoperatoria della cavità addominale,
• errori tecnici o errori nell'operazione.

Peritonite postoperatoria secondaria è la progressione della peritonite presente durante il primo intervento di emergenza.

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Diagnosi di peritonite

Nella storia dei pazienti con peritonite spesso notare malattie infiammatorie della cavità addominale e piccoli bacino, trauma addominale, ulcere gastrointestinali di localizzazione diversa, colelitiasi, riporto dei processi neoplastici laparotomia.

Quando si intervista un paziente, è necessario scoprire la prescrizione della malattia, il cambiamento nella natura e la localizzazione del dolore, la dinamica delle manifestazioni, i segni di complicanze.

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Esame fisico

È necessario prestare attenzione alla gravità dei segni di reazione infiammatoria sistemica e alla temperatura di disfunzione d'organo, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza e profondità della respirazione, a livello di coscienza, alla condizione delle membrane mucose. Nei pazienti con peritonite la tachicardia è più di 100-120 al minuto, la PA può essere aumentata o diminuita, la frequenza respiratoria più di 20 al minuto. La manifestazione dell'encefalopatia tossica è l'inibizione, l'eccitazione del paziente o il delirio.

L'addome è simmetrico, non partecipa all'atto del respiro, dolorosamente doloroso alla palpazione.

Esame rettale e vaginale - archi sporgenti e indolenzimenti dovuti all'accumulo di essudati infiammatori

Ricerca di laboratorio

In uno studio di laboratorio, la peritonite è caratterizzata da segni di aumento dell'insufficienza epatica e renale, riduzione incontrollata dei livelli proteici, segni di azotemia, alterazioni infiammatorie nel sangue bianco, anemia.

Il metodo più semplice ed affidabile per la diagnosi di laboratorio malattie addominali gnoynovospalitelnyh - determinazione dell'indice leucociti intossicazione (LII) (originariamente formula è stata proposta per la diagnosi di appendicite acuta), che vengono utilizzati per il calcolo della formula modificata YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

Dove Pl - plasmacellule, MI - mielociti, Yu - giovani neutrofili, P - neutrofili stab, C - neutrofili segmentati, E - ly eozinofi-, B - basofili, monociti, Mo - A - linfociti B.

Un indicatore di laboratorio aggiuntivo promettente per la diagnosi di sepsi addominale e peritonite è la concentrazione di procalcitonina nel plasma sanguigno. Questa figura - un marcatore nella diagnosi differenziale di SIRS e origine abacterial settico, in particolari forme sterili e infettati necrosi pancreatica, sindrome da distress respiratorio acuto, infetti e non infetti accumuli fluidi addominali. Il superamento della concentrazione di procalcitonina nel plasma superiore a 2 ng / ml è il criterio per lo sviluppo del processo settico. L'indicatore serve come valido aiuto nel decidere la questione della tattica del trattamento conservativo chirurgico o intensivo delle complicanze settiche purulente nella chirurgia addominale.

Ricerca strumentale

I metodi strumentali di ricerca possono identificare le cause che hanno causato la peritonite. Così, quando perforare corpi cavi su striscia di pellicola piana è visibile gas libero sotto il diaframma, colecistite acuta con ultrasuoni - aumento della colecisti contenuti disomogenei concrezioni circuito duplicatore e la sua parete. Questo stesso studio consente di identificare il liquido libero nella cavità addominale o infiltrarsi nella regione ileo-cecale con appendicite acuta.

L'aumento di endotossicosi, tensione e dolorabilità della parete addominale anteriore durante la palpazione, espressa dal sintomo di Shtetkin-Blumberg, non richiede ulteriori metodi di indagine. Con un quadro clinico cancellato, specialmente negli anziani, dovrebbe essere eseguita una laparoscopia diagnostica per chiarire la diagnosi e l'estensione del processo patologico. Visibile essudato torbida nella cavità addominale, i trefoli di sovrapposizione della fibrina sul peritoneo viscerale, scadenza bile, perforazione o il contenuto dello stomaco o nell'intestino nella cavità addominale libera e altri cambiamenti patologici.

I primi segni di peritonite secondaria (basali sintomi della malattia) diagnosticati mediante ecografia addominale e retroperitoneale, esame radiologico dell'addome e del torace, CT, e, come ultima fase della diagnosi, una laparoscopia diagnostica è stata eseguita.

Valutazione oggettiva della gravità della condizione e della prognosi nei pazienti con peritonite

Una valutazione obiettiva della gravità delle condizioni del paziente tiene conto di un gran numero di fattori.

Scala di valutazione diffusa integrata di severità (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), scale, considerando dispone di peritonite (Mannheim indice di peritonite - PIR - MPI, relaparotomies indice prognostico).

Indici individuali di omeostasi sono usati come predittori indipendenti di un risultato sfavorevole.

Sindrome di una reazione infiammatoria sistemica e una valutazione oggettiva della gravità di una condizione con peritonite

Base risposta attuale comprensione all'infezione - concetto sepsi addominale (processo patologico, basato sulla reazione dell'organismo sotto forma di infiammazione generale in risposta alle infezioni nella chirurgia della cavità addominale). L'interpretazione clinica di questa visione della patogenesi della sepsi (compresi addominale) - i criteri per la diagnosi di SIRS e la classificazione di sepsi proposti dalla riunione di concertazione della American College of Chest Physicians e la Società Americana di Terapia Specialists - ACCP / SCCM.

Quando sepsi addominale, causato peritonite generalizzata, v'è una correlazione tra la gravità della SIRS (tre caratteristica SIRS - SIRS-3, quattro caratteristica SIRS - SIRS-4, grave sepsi, shock settico) e la gravità del paziente su una scala di gravità - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Indice di peritonite di Mannheim (IIP / MP1)

M Linder e un gruppo di chirurghi tedeschi a Mannheim hanno sviluppato un indice per la predizione e l'esito della peritonite purulenta, inclusi 8 fattori di rischio:

1. età del paziente,
2. piano,
3. insufficienza d'organo,
4. la presenza di neoplasia maligna,
5. durata della peritonite prima dell'intervento più di 24 ore,
6. peritonite comune,
7. luogo di interesse principale,
8. tipo di essudato peritoneale.

I valori dell'IIP possono variare da 0 a 47 IIP. L'IIP fornisce tre gradi di gravità della peritonite. Ad un indice inferiore a 21 punti (I grado di gravità), la mortalità è del 2,3%, da 21 a 29 punti (grado II) - 22,3%, più di 29 punti (III grado di gravità) - 59,1%. Viene inoltre proposta una formula per il calcolo della letalità prevista basata su MPI.

Letalità (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Tuttavia, anche con l'aiuto di questa scala appositamente sviluppata, era impossibile prevedere l'esito di un particolare paziente e determinare la tattica del trattamento.

Indice di peritonite di Mannheim

Età oltre 50 anni	1
Sesso femminile	5
La presenza di insufficienza d'organo	7
La presenza di un tumore maligno	4
Durata di peritonite più di 24 ore	4
Intestino crasso come fonte di peritonite	4
Peritonite diffusa	6
Exudate (solo una risposta)
Trasparente	0
Sfocata-gnilostnyj	6
Kalovo-putrido	12

Per valutare lo stato di oggettivazione addominale indice peritoneale usato Altona (PIA) e PIA II, ma che hanno un valore predittivo più basso rispetto al MPI Al Dipartimento di Chirurgia SMU ha portato Acad VS Savelieva sistemi simili sviluppati per ottimizzare la scelta delle tattiche di trattamento con peritonite diffusa e necrotizzante pancreatite (indice della cavità addominale - UPS).

Indice della cavità addominale per peritonite

Prevalenza di peritonite	Locale (o ascesso)	1
	Rovesciato	3
La natura dell'essudato	Sieroso	1
	Purulento	3
	Emorragica	4
	Stercorous	4
La fibrina imposta	Sotto forma di conchiglia	1
	Sotto forma di masse sciolte	4
Condizione dell'intestino	Infiltrazione del muro	3
	Assenza di peristalsi spontanea e stimolata	3
	Fistola intestinale o incongruenza di anastomosi	4
Condizione della parete addominale	Suppurazione o necrosi della ferita	4
	Eventeratsiya	3
	Tessuti devitalizzati indefiniti	3
Il numero totale di punti è l'indice della cavità addominale (UPS)

Trattamento di peritonite

Il trattamento di pazienti con peritonite è effettuato solo nelle condizioni di un ospedale chirurgico. Compiti di trattamento:

• Igiene / eliminazione di un fuoco purulento-infiammatorio.
• Adeguata terapia antibatterica
• Ottimizzazione della perfusione tissutale e trasporto dell'ossigeno.
• Supporto nutrizionale
• Immunoterapia.
• Prevenzione delle complicanze.
• Efficace terapia intensiva della sepsi è possibile solo se il focus dell'infezione è igienizzato e viene fornita un'adeguata terapia antimicrobica.

Trattamento chirurgico

Le fasi del trattamento chirurgico:

• Accesso razionale
• Rimozione di contenuti patologici.
• Revisione degli organi della cavità addominale, l'eliminazione o la localizzazione della fonte di peritonite (include la scelta di ulteriori tattiche per il paziente - la creazione di indicazioni per il trattamento terminale della peritonite).
• Igiene della cavità addominale.
• Drenaggio dell'intestino tenue.
• Drenaggio addominale

Varianti dello stadio finale dell'operazione con peritonite avanzata dipendono dall'ulteriore tattica del trattamento chirurgico nella modalità "on demand" o "secondo il programma".

In alcuni casi, l'operazione è completata dalla sutura strato per strato della ferita della parete addominale anteriore. Le indicazioni per la laparotomia si verificano con la progressione del processo infiammatorio intra-addominale o le sue complicanze. Con paresi intestinale espressa o segni di infiammazione del peritoneo viscerale e parietale, è possibile suturare solo il tessuto sottocutaneo e la pelle. Con questa tecnica di chirurgia, si forma un'ernia ventrale, ma viene impedita la morte del paziente da peritonite progressiva o dalla sindrome dell'ipertensione intra-addominale.

Indicazioni per la scelta del metodo di trattamento terminale:

• peritonite fibrinosa-purulenta o fecale diffusa,
• segni di infezione anaerobica della cavità addominale,
• l'impossibilità di eliminazione istantanea o localizzazione affidabile della fonte di peritonite,
• lo stato della ferita laparotomica, che non consente di chiudere il difetto della parete addominale anteriore,
• una sindrome di ipertensione intra-addominale,
• stadio di peritonite, corrispondente a grave sepsi o shock settico.

Complicazioni intra-addominali postoperatorie di peritonite e condizioni che richiedono un trattamento chirurgico ripetuto.

Questi stati includono:

• ascessi della cavità addominale,
• KNA,
• eventration,
• incoerenza delle cuciture di organi cavi, anastomosi e stomia, formazione di fistole intestinali,
• sanguinamento postoperatorio,
• sindrome di ipertensione intra-addominale.

Preparazione Predoieratsioiiaya

Pazienti ad alto rischio:

• età superiore a 60 anni,
• la stima per ABA è 3-4,

Ischemia miocardica acuta, sofferta durante l'ultimo anno. La preparazione preoperatoria standard in pazienti con peritonite non deve superare le 2-3 ore.In casi speciali (grave ipovolemia, grave insufficienza cardiovascolare), la preparazione preoperatoria può essere estesa fino a 4-5 ore.

L'incapacità di raggiungere il livello richiesto di correzione per il periodo di tempo specificato non è una base per un ulteriore rinvio dell'intervento chirurgico.

I compiti principali della preparazione preoperatoria sono di prevedere e prevenire il possibile deterioramento dei pazienti durante l'anestesia.

L'anestesia può causare l'interruzione dei meccanismi di compensazione emodinamica a causa degli effetti inotropi vasodilatanti e negativi dei farmaci utilizzati. A questo proposito, un fattore estremamente importante per la prognosi del trattamento chirurgico nel suo insieme è un'attenta correzione preoperatoria dello stato vollemico del paziente.

La valutazione clinica della carenza di fluido extracellulare presenta alcune difficoltà. Quando la paresi dell'intestino nel suo lume è 1500-3000 ml di liquido e altro ancora. Nei pazienti con buona capacità di compensazione del sistema cardiovascolare della PA e della frequenza cardiaca - criteri inadeguati dello stato del flusso sanguigno polmonare. Pazienti anziani con ridotta capacità infarto compensativo e resistenza vascolare periferica aumentati segni clinici di ipovolemia può verificarsi quando il circolante deficit volume del fluido di almeno il 15-20% a causa della riduzione correlata all'età la sensibilità di barorecettoriale tachicardia compensativo non può riflettere la gravità della ipovolemia. Allo stesso tempo, ipotensione ortostatica - un segno sicuro di deficit fluido significativo grado (se inadeguata correzione) portare ad una significativa riduzione della pressione sanguigna a induzione passo anestesia.

Stima del volume di perdita di liquido extracellulare

grado di	Il volume di perdita di liquidi in ml in un paziente di 70 kg	Caratteristiche cliniche
Il minimo	Più di 2500	Sete, diminuzione dell'elasticità della pelle, diminuzione della pressione intraoculare, secchezza della lingua, diminuzione della sudorazione
Moderato	Più di 4500	Tutto quanto sopra più ipotensione ortostatica, riduzione del riempimento delle vene periferiche, oliguria, nausea, diminuzione del CVP, apatia, emoconcentrazione
Centrale	Più di 5500	Tutto quanto sopra, più ipotensione, polso filo-simile, pelle fredda
Peso	7000-10 500	Shock, coma, morte

Preparazione e monitoraggio pre-preoperatori

• Cateterizzazione della vena centrale
• Cateterismo della vescica
• Installazione di un sondino nasogastrico
• Ossigenoterapia attraverso la maschera facciale
• Infusione di soluzioni cristalloidi e colloidali in un volume non inferiore a 1500 ml

Somministrazione di farmaci che aumentano il pH del contenuto gastrico di inibitori della pompa protonica (omeprazolo 40 mg per via endovenosa) o bloccanti del recettore H ₂ (ranitidina 50 mg per via endovenosa).

Il problema del rigurgito del contenuto gastrico seguito dalla sua aspirazione nell'albero tracheo-bronchiale è uno dei problemi più gravi dell'anestesia in chirurgia per peritonite. La minaccia del rigurgito e dell'aspirazione esiste quando il volume residuo del contenuto dello stomaco supera i 25 ml. L'aspirazione di un liquido con pH <2,5 causa un'ustione di mucosa bronchiale, bronchioli e alveoli, con conseguente sviluppo di atelettasia, OL e una diminuzione della compliance polmonare. Inoltre, può svilupparsi broncospasmo. In un certo numero di casi, il rigurgito è nascosto e si manifesta solo dopo polmonite o polmonite da aspirazione.La probabilità di reflusso gastrico è determinata dalla differenza di pressione nello stomaco e nel terzo inferiore dell'esofago.

Non utilizzare farmaci che riducono il tono dello sfintere esofageo, in particolare colinolitici, bloccanti gangliari, che spiega il rifiuto di utilizzare atropina in premedicazione in pazienti con peritonite.

La terapia antibatterica preoperatoria prima dell'inizio dell'operazione, è necessario iniziare una terapia antibiotica empirica, il cui regime è determinato dall'eziologia della peritonite.

Schemi approssimativi di terapia antibatterica:

• La peritonite fuori dall'ospedale è cefotaxime (2 g) + metronidazolo (500 mg) IV.
• Peritonite intraospedaliera - cefepime (2 g) + metronidazolo (500 mg) IV.
• Intraospedale sullo sfondo della precedente terapia antibiotica - meropenem (1 g) IV.

Premedicazione

Viene eseguito sul tavolo operatorio. Somministrazione endovenosa raccomandata di midazolam (5 mg) e metoclopramide (10-20 mg). L'uso di atropina o ioduro di metocinio per le ragioni sopra esposte è limitato a indicazioni rigorose (pronunciata bradicardia).

I principali problemi del primo periodo di peslooperational e modi per risolverli

Raccomandazioni:

• Ipotermia. È necessario riscaldare i pazienti con mezzi di infusione caldi e dispositivi di riscaldamento moderni.
• Ipossia. L'ossigenoterapia (o ventilazione prolungata) è necessaria per 72 ore.
• Ipovolemia. Viene corretto mediante un'adeguata terapia infusionale, lo stato vollemico viene costantemente monitorato sulla valutazione della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna, della diuresi, della CVP, della perdita di liquidi attraverso il drenaggio, attraverso la stomia, ecc.
• Paresi gastrointestinale. Ottimale - recupero precoce della motilità gastrointestinale con l'aiuto di un prolungato blocco epidurale con anestetici locali (almeno 72 ore).
• Sindrome del dolore. La tecnica ottimale del dolore postoperatorio rilievo - combinando l'analgesia prolungata soluzione epidurale 0,2% ropivacaina (velocità 5,7 ml / h + fentanil 0,1-0,2 mg / die), con la somministrazione endovenosa di FANS - lornoxicam (fino a 24 mg / giorno ) o ketorolac (fino a 90 mg / die). La combinazione dell'anestesia epidurale prolungata e FANS può ridurre la perdita di massa muscolare del paziente riducendo degradazione delle proteine causata dalla sovrapproduzione di cortisolo e prostaglandina E2.

Terapia antimicrobica di peritonite

La diagnosi di "peritonite" è un'indiscutibile indicazione per la nomina della terapia antibiotica. Il trattamento deve essere iniziato in anticipo, poiché durante l'operazione è inevitabile una massiccia contaminazione della ferita operatoria e la somministrazione anticipata di antibiotici ridurrà l'incidenza di infezioni dopo l'intervento.

La scelta dei farmaci si basa sulla causa più probabile del processo di infezione. Non è consigliabile prescrivere farmaci antibatterici o le loro combinazioni, il cui spettro d'azione è più ampio rispetto all'elenco dei probabili patogeni e non è consigliabile prescrivere farmaci attivi contro i batteri multi-resistenti nelle infezioni causate da ceppi sensibili.

Quando si scelgono farmaci antibatterici, è necessario prendere in considerazione:

• localizzazione della fonte,
• probabile struttura microbiologica,
• farmacodinamica e farmacocinetica degli antibiotici,
• gravità della condizione (APACHE II),
• realtà economiche.

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Terapia antimicrobica della peritonite secondaria

Preparazioni e loro combinazioni per gravità lieve e moderata della peritonite acquisita in comunità:

• aminopenicilline protette (amoxicillina e ampicillina / sulbactam),
• combinazioni di cefalosporine II-III (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) con farmaci antineaerobici,
• una combinazione di fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) con farmaci anti-anaerobi.

Dei farmaci anaerobici, il metronidazolo è attualmente il più utile, poiché la resistenza ad esso è praticamente assente. Si osserva che la clindamicina (lincomicina) e le cefalosporine anti-anaerobiche (cefoxtinina) aumentano la resistenza.

Applicazione per la terapia ambulatoriale peritonite combinazioni economiche di farmaci antibatterici (ampicillina / gentamicina, cefazolina / gentamicina, gentamicina / metronidazolo o gentamicina / clindamicina) è inefficiente a causa della elevata incidenza di resistenza a questi microrganismi, specialmente E. Coli.

Se la fonte di infezione è il tratto biliare o il tratto gastrointestinale superiore, quindi in assenza di ostruzione o cancro, è possibile l'uso di farmaci senza attività antiaerobica.

Nel caso di ambulatoriale peritonite grave con sintomi di OPA (sepsi grave) e / o shock settico in un primo trattamento passo designazione garantito regimi antibatterici, la portata massima sovrapposizione di potenziali patogeni con resistenza minima al loro ceppi pericolose di cefepime + metronidazolo Ertapenem, levofloxacina + metronidazolo , moxifloxacina.

In un gruppo separato dovrebbe essere assegnata la peritonite, sviluppata in pazienti con malattie concomitanti o fattori di rischio, gravando seriamente il corso del processo infettivo e aumentando il ruolo etiologico della microflora ospedaliera multi-resistente:

• lunga permanenza in ospedale prima dell'intervento (non è possibile stabilire una durata critica),
• precedente terapia antibiotica (più di 2 giorni),
• stati di immunodeficienza (malattie oncologiche, trapianti, trattamento con glucocorticoidi o citostatici, infezione da HIV),
• necrosi pancreatica,
• gli interventi chirurgici trasferiti sugli organi della cavità addominale,
• impossibilità di un adeguato risanamento del focus dell'infezione,
• diabete mellito.

Lo spettro massimo di potenziali agenti causali della peritonite postoperatoria e della peritonite in pazienti con questi fattori di rischio è coperto dai seguenti farmaci o dalle loro combinazioni:

• carbapenemici (meropenem),
• cefalosporine protette (cefoperazone / sulbactam),
• cefalosporine di IV generazione (cefepime) in combinazione con metronidazolo.

Negli studi clinici controllati è stata confermata l'elevata efficacia clinica di altri regimi per il trattamento della peritonite grave. Tuttavia, il loro uso in questa categoria di pazienti può essere associato ad un aumentato rischio di trattamento inefficace a causa dell'alta frequenza di resistenza degli agenti patogeni delle infezioni nosocomiali:

• una combinazione di fluorochinoloni con metronidazolo,
• una combinazione di cefalosporine di seconda generazione (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone) con metronidazolo.

La possibilità di utilizzare per il trattamento della fluorite peritonite nosocomiale, che ha attività antiaerobica - moxifloxacina - non è stata pienamente confermata.

La fattibilità di una combinazione di cefalosporine o carbapenemici con aminoglicosidi (amikacina, netilmicina) non è confermata in studi controllati.

Nonostante gli stafilococchi siano patogeni rari della peritonite, con l'eccezione dei casi di suo sviluppo sullo sfondo del morbo di Parkinson, negli ospedali con un'alta incidenza di ceppi resistenti alla meticillina, è necessaria cautela. In alcuni casi, è possibile includere la vancomicina nei regimi di terapia empirica.

Nei pazienti immunocompromessi, la probabilità di eziologia fungina di peritonite, in particolare di Candida spp., Aumenta. Con l'isolamento di Candida albicans, il farmaco di scelta è il fluconazolo. Altre specie di Candida (C. Crusei, C. Glabrata) sono meno sensibili o resistenti agli azoli (fluconazolo), nel qual caso si consiglia di utilizzare voriconazolo o caspofungin.

Dopo la determinazione in laboratorio della suscettibilità agli antibiotici dell'agente patogeno, vengono apportati i necessari aggiustamenti alla terapia.

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La via di somministrazione degli agenti antimicrobici

Con la peritonite, gli agenti antibatterici vengono somministrati per via endovenosa, non ci sono prove convincenti a favore della somministrazione intraarteriosa o endolinfatica

Somministrazione intraluminale di farmaci antibatterici

Il principale farmaco per la somministrazione intracavitaria è diossidina. Quando la somministrazione intracavitaria non è possibile prevedere quale concentrazione del farmaco nel siero è possibile e se reazioni tossiche degenerazione e distruzione della corteccia surrenale (dose-risposta), embriotossico, teratogeno e mutageni. A questo proposito, la ragione principale per la somministrazione intracavitaria non dioksidina e di altri farmaci antibatterici - imprevedibilità loro farmacocinetica e la capacità antimicrobici moderni ben penetrano nei tessuti, organi, e cavità quando somministrati per via endovenosa, creando una concentrazione terapeutica in esso.

La durata della terapia antibiotica è determinata dall'efficacia, che viene valutata dopo 48-72 ore dalla sua comparsa. La terapia viene corretta prescrivendo farmaci più efficaci nell'isolare una flora stabile e applicando i preparati di uno spettro di azione più ristretto nell'isolamento di agenti patogeni altamente sensibili (terapia di de-escalation).

I criteri di efficacia (48-72 ore dopo l'inizio) della terapia antibatterica della peritonite:

• dinamica positiva dei sintomi dell'infezione addominale,
• diminuzione della febbre (temperatura massima non superiore a 38,9 ° C),
• riduzione dell'intossicazione,
• diminuzione della gravità della reazione infiammatoria sistemica.

In assenza di una persistente risposta clinico-laboratoriale alla terapia antibiotica in corso per 5-7 giorni, è necessario un ulteriore esame (ecografia, TC, ecc.) Per rilevare complicanze o altri aspetti dell'infezione.

Criteri per la sufficienza (cessazione) della terapia antibiotica:

• Assenza di sintomi di reazione infiammatoria sistemica.
• La temperatura è <38 ° C e> 36 ° C.
• Frequenza cardiaca <90 al minuto.
• Frequenza respiratoria <20 al minuto.
• Leucociti <12x10 ⁹ / l o> 4x10 ⁹ / l con il numero di trofilli del trofeo <10%.
• Assenza di PON, se la causa è stata associata a un'infezione.
• Ripristino della funzione del tubo digerente.
• Assenza di coscienza compromessa.

Salvataggio di un solo segno di un'infezione batterica (febbre o leucocitosi) - non è un'indicazione assoluta per il proseguimento della terapia antibiotica. Isolato aumentato a subfebrile temperatura (temperatura massima giornaliera nell'intervallo 37,9 ° C) brividi e nessun cambiamento nel sangue periferico può essere esposizione postinfection astenia o infiammazione non batterica dopo l'intervento chirurgico e non richiede continuazione della terapia antimicrobica. Risparmio leucocitosi moderata (9-12h10 ⁹ / l) in assenza di spostamento a sinistra e altri segni di infezione batterica anche non richiede ulteriore trattamento con antibiotici.

La durata della terapia antibatterica efficace nella stragrande maggioranza dei casi è 7-10 giorni, più a lungo è indesiderabile a causa del rischio di possibili complicanze del trattamento, della selezione di ceppi resistenti di microrganismi e dello sviluppo di superinfezione.

Prova dell'efficacia della terapia intensiva per la sepsi addominale

Metodi che sono stati testati per la loro efficacia negli studi multicentrici di un alto livello di evidenza:

• Uso di antibiotici.
• Esecuzione di supporto nutrizionale.
• Uso di "Proteina C attivata" * nel trattamento della sepsi grave.
• Uso di immunoglobuline polivalenti per l'immunoterapia sostitutiva.
• Uso di piccoli volumi di ventilazione respiratoria.

Metodi che sono stati testati in una serie di studi, ma non in studi multicentrici:

• Uso di anticoagulanti nel trattamento della sepsi.
• L'uso di piccole dosi di idrocortisone (300 mg / die) con shock settico refrattario.
• Controllo e correzione del livello di glicemia.
• Metodi che non possono essere raccomandati per l'uso in un'ampia pratica clinica in quanto non hanno prove sufficienti.
• Irradiazione con raggi ultravioletti e laser del sangue.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• Plasmaferesi discreta.
• Ossidazione elettrochimica di sangue, plasma, linfa.
• Infusione di xenoforesi.
• Infusione di soluzioni ozonizzate di cristalloidi.
• Terapia antibiotica endolinfatica.
• Immunoglobuline per iniezione intramuscolare.

Le principali direzioni e compiti di trattamento dei pazienti con sepsi addominale, confermata da evidenza di I e II livelli:

• supporto emodinamico HPC 8-12 mm RTST, BP _mer 65 millimetri RTST, diuresi 0,5 ml / kg per ora per oltre il 30% di ematocrito, saturazione di ossigeno del sangue venoso misto non è inferiore al 70%.
• Pressione di picco del supporto respiratorio nelle vie respiratorie al di sotto di 35 cm di acqua, frazione inspiratoria dell'ossigeno inferiore al 60%, volume respiratorio inferiore a 6 ml / kg, rapporto inspirazione / espirazione non invertito.
• Glucocorticoidi "piccole dosi" - 240-300 mg al giorno.
• Proteina attivata C 24 μg / kg all'ora per 4 giorni con sepsi grave (APACHE II superiore a 25).
• Terapia sostitutiva per immunocorrectazione con Pentaglobina.
• Profilassi della trombosi venosa profonda.
• Prevenire la formazione di ulcere da stress del tratto gastrointestinale utilizzando i bloccanti dei recettori H2 e gli inibitori della pompa protonica.
• Terapia sostitutiva renale in caso di insufficienza renale acuta dovuta a sepsi grave.