Peritonite - Trattamento

In caso di peritonite diffusa, non appena viene formulata questa diagnosi, è necessario iniziare immediatamente la preparazione all'intervento chirurgico. È necessaria una preparazione forzata d'urgenza, che deve essere eseguita entro 1,5-2 ore. La preparazione include la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia, nonché una terapia trasfusionale completa sotto il controllo della pressione venosa centrale e della diuresi.

La terapia iniziale per il ripristino del BCC viene effettuata con colloidi (principalmente soluzioni di amido idrossietilico - plasmasteril, HAES-steril al 6 e al 10%, nonché soluzioni di plasma e albumina); è sconsigliata la somministrazione di cristalloidi, poiché per aumentare il BCC è necessario un volume 3 volte maggiore rispetto ai colloidi.

In totale, un paziente con peritonite dovrebbe ricevere almeno 1200 ml di liquidi durante il periodo preoperatorio, inclusi 400 ml di colloidi, 400 ml di plasma fresco congelato o albumina e 400 ml di soluzione salina complessa. La terapia trasfusionale deve essere continuata durante l'anestesia e la terapia intensiva nel periodo postoperatorio.

Caratteristiche tecniche dell'esecuzione di interventi su pazienti affetti da peritonite.

1. Il metodo di scelta è la laparotomia mediana inferiore, che non solo garantisce un accesso adeguato per la revisione e l'intervento chirurgico, ma anche la possibilità di continuare liberamente l'incisione se necessario.
2. Aspirazione di versamento patologico dalla cavità addominale.
3. Ripristino dei normali rapporti anatomici tra gli organi della cavità addominale e della pelvi con distacco acuto delle aderenze.
4. Revisione obbligatoria degli organi addominali, inclusi appendice, anse intestinali, spazi sottoepatici e sottodiaframmatici, anche in presenza di un evidente focolaio "ginecologico" (utero, annessi), per identificare ed eliminare alterazioni secondarie. In assenza di focolaio purulento-destruente nella cavità addominale, è indicata l'apertura della borsa omentale e la revisione del pancreas per escludere una pancreatite destruente.
5. Esecuzione della fase "ginecologica" o volumetrica: estirpazione dell'utero o rimozione degli annessi. Il principio fondamentale è la completa e inderogabile rimozione del focolaio distruttivo.
6. Esecuzione della fase "intestinale":
   • Separazione delle aderenze tra le anse dell'intestino tenue (in acuto), attenta revisione delle pareti della cavità ascessuale, ovvero determinazione del grado di alterazioni distruttive nella parete intestinale e nel suo mesentere e loro eliminazione (piccoli difetti dello strato sieroso e muscolare dell'intestino vengono eliminati applicando suture convergenti sieroso-sieroso o sieroso-muscolare in direzione trasversale con Vicryl n. 000 su un ago intestinale atraumatico). Per prevenire l'ostruzione intestinale, migliorare le condizioni di evacuazione e riparazione, nonché in caso di un esteso processo di aderenze tra le anse dell'intestino tenue, al termine dell'intervento è necessario eseguire l'intubazione transnasale dell'intestino tenue con una sonda.
   • Esecuzione di appendicectomia in presenza di alterazioni purulento-infiltrative secondarie dell'appendice.
7. Disinfezione completa della cavità addominale con una soluzione fisiologica (5 l) con aggiunta di una soluzione di diossidina (10 ml di soluzione al 10% per 400 ml di soluzione fisiologica). Negli ultimi anni, le soluzioni ozonizzate sono state ampiamente utilizzate a questo scopo: dopo il lavaggio della cavità addominale, vengono introdotti 3 l di una soluzione isotonica ozonizzata (concentrazione di ozono 6 mg/l), raffreddata a una temperatura di 10-12 °C, per 10-15 minuti. Dopo la disinfezione, è indicata la completa rimozione (aspirazione) di qualsiasi soluzione disinfettante. Se per qualche motivo non si utilizza o non è pianificata un'anestesia epidurale a lungo termine, è consigliabile introdurre una soluzione di novocaina allo 0,5% (200 ml) nel mesentere dell'intestino tenue.
8. Il drenaggio addominale deve essere adeguato per garantire la completa rimozione del substrato patologico dalla cavità addominale durante l'intero periodo di risoluzione del processo infiammatorio. In caso di peritonite, è consigliabile utilizzare solo un drenaggio attivo con aspirazione e lavaggio. La durata media del drenaggio nei pazienti con peritonite è di 4 giorni. I criteri per l'interruzione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzionalità intestinale e la risoluzione del processo infiammatorio nella cavità addominale. Un drenaggio con aspirazione e lavaggio eseguito correttamente (posizionamento dei tubi, attento monitoraggio del loro funzionamento), ovvero la completa rimozione dell'essudato patologico da tutte le parti della cavità addominale per 4 giorni, ci esenta dal ricorso a laparotomie programmate nel periodo postoperatorio. I seguenti metodi di inserimento dei tubi di drenaggio sono spesso utilizzati:
   • i drenaggi principali vengono sempre inseriti per via transvaginale (attraverso la cupola vaginale aperta dopo l'estirpazione dell'utero o mediante colpotomia posteriore con conservazione dell'utero) - è consigliabile utilizzare due drenaggi da 11 mm di diametro;
   • Oltre alla via transvaginale, transaddominale attraverso controaperture nelle regioni mesogastrica ed epigastrica, vengono inseriti 2-3 drenaggi aggiuntivi con un diametro di 8 mm nei siti di maggiore distruzione (la modalità di vuoto ottimale nell'apparecchio per il drenaggio della cavità addominale è di 30-40 cm H2O).
9. Per una prevenzione affidabile dell'eventrazione postoperatoria e delle ernie postoperatorie, è consigliabile suturare la parete addominale anteriore con suture separate in nylon o caproag attraverso tutti gli strati su due livelli (peritoneo - aponeurosi e tessuto sottocutaneo - pelle).
10. Per prevenire lo shock tossico-batterico durante l'intervento chirurgico e le complicanze purulente-settiche postoperatorie (infezione della ferita, tromboflebite settica, sepsi), a tutti i pazienti viene somministrata una singola dose di antibiotici al momento dell'incisione cutanea, che agiscono sui principali patogeni, con prosecuzione della terapia antibatterica nel periodo postoperatorio. Utilizziamo i seguenti antibiotici:

• combinazioni di penicilline con inibitori della beta-lattamasi, ad esempio ticarcillina/acido clavulanico (timentina) 3,1 g;

O

• cefalosporine di terza generazione, ad esempio cefotaxime (claforan) 2 g o ceftazidime (fortum) 2 g in combinazione con nitroimidazoli (klion, metrogyl) 0,5 g;

O

• meropenem (meronem) alla dose di 1 g o tienam alla dose di 1 g. Caratteristiche della gestione postoperatoria dei pazienti con peritonite.

1. Utilizzo di un adeguato analgesico nel periodo postoperatorio. L'anestesia epidurale a lungo termine è spesso utilizzata in tutti i pazienti che non presentano controindicazioni assolute a questo metodo di analgesico. È noto che il blocco epidurale non è solo un metodo anestetico, ma anche un metodo terapeutico. Il blocco epidurale consente di mantenere una respirazione completamente indipendente nel periodo postoperatorio. A causa dell'assenza di dolore nella ferita e nella cavità addominale, i pazienti si girano attivamente nel letto, si alzano presto, respirano profondamente ed espettorano attivamente, mentre l'introduzione di analgesici narcotici, soprattutto a intervalli di 3-4 ore, nei pazienti debilitati può causare depressione respiratoria e complicazioni sotto forma di polmonite ipostatica o da aspirazione:
   • effettuato con un'influenza medicinale minima;
   • riduce lo spasmo dei vasi periferici;
   • migliora il flusso sanguigno nei reni, stimola la diuresi;
   • migliora significativamente la funzione motoria-evacuante del tratto gastrointestinale;
   • ha un effetto antiaritmico;
   • migliora lo stato psico-emotivo;
   • agendo selettivamente sulla circolazione sanguigna, l'anestesia epidurale a lungo termine, se utilizzata per diversi giorni dopo interventi chirurgici importanti, è una misura preventiva contro la trombosi dei vasi del bacino e degli arti inferiori e contro le complicanze tromboemboliche nel periodo postoperatorio;
   • economicamente vantaggioso, il che è importante nelle condizioni moderne.

In presenza di controindicazioni all'uso del metodo di anestesia epidurale prolungata, il trattamento del dolore deve essere effettuato con analgesici narcotici durante i primi tre giorni, somministrandoli a intervalli diversi (4-6-8-12 ore). Per potenziarne l'effetto e ridurre la necessità di narcotici, è opportuno associarli ad antistaminici e sedativi. È opportuno tenere presente che la somministrazione combinata di analgesici narcotici e non narcotici è inappropriata. È un dato di fatto che l'effetto analgesico dei narcotici in concomitanza con l'uso di analgin e dei suoi derivati è notevolmente ridotto a causa dei meccanismi d'azione opposti.

2. La terapia antibatterica gioca un ruolo fondamentale nell'esito della malattia. Se l'agente eziologico della malattia è noto, si procede con una terapia mirata. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, gli antibiotici ad ampio spettro vengono utilizzati empiricamente, agendo sui principali patogeni (anaerobi, enterobatteri Gram-negativi e microrganismi Gram-positivi). Il trattamento viene effettuato con dosi massime singole e giornaliere, per una durata di 7-8 giorni.

Nella pratica clinica, i seguenti farmaci o le loro combinazioni vengono utilizzati con successo per trattare la peritonite:

• monoterapia con antibiotici beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi - TIK/KK (timetina) in dose singola da 3,1, dose giornaliera - 12,4 g;
• cefalosporine di terza generazione in combinazione con nitroimidazoli, ad esempio cefotaxime (claforan) + metronidazolo o ceftazidime (Fortum) + metronidazolo (cefotaxime in dose singola da 2 g, al giorno - 6 g, ciclo - 48 g; ceftazidime in dose singola da 2 g, al giorno - 6 g, ciclo - 48 g; metronidazolo in dose singola da 0,5 g, al giorno - 1,5 g, ciclo - 4,5 g);
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio lincomicina + gentamicina (netromicin) o clindamicina + gentamicina (netromicin) (lincomicina in dose singola di 0,9 g, dose giornaliera - 2,7 g, ciclo - 18,9 g; clindamicina in dose singola di 0,9 g, dose giornaliera - 2,7 g, ciclo - 18,9 g; gentamicina in dose giornaliera di 0,24 g, ciclo - 1,68 g; netromicin in dose giornaliera di 0,4 g, ciclo - 2 g per via endovenosa);
• monoterapia con meronem, ad esempio: meronem in dose singola da 1 g, al giorno - 3 g, ciclo - 21 g; tienam in dose singola da 1 g, al giorno - 3 g, ciclo - 21 g.

3. Terapia infusionale.

Il volume delle infusioni è individuale e determinato dalla natura della pressione venosa centrale e dall'entità della diuresi. I dati dei nostri studi suggeriscono che la quantità di liquidi somministrata, a condizione che la funzionalità renale sia preservata, dovrebbe essere di 35-40 ml/kg di peso corporeo al giorno. Se la temperatura corporea aumenta di 1 grado, la quantità di liquidi somministrata al giorno dovrebbe essere aumentata di 5 ml/kg di peso corporeo. Pertanto, la quantità totale di liquidi somministrata al giorno con una minzione normale di almeno 50 ml/h è in media di 2,5-3 litri.

Per la correzione delle disfunzioni multiorgano nel periodo postoperatorio, sono importanti sia il volume delle infusioni sia la qualità del mezzo di infusione.

È indicata l'introduzione di colloidi (400-1000 ml/die), principalmente soluzioni di ossietil amido-plasmasterile, HAES-sterile al 6 e 10%, preparati proteici (soluzioni di plasma fresco congelato e albumina) alla dose di 1-1,5 g di proteine native per 1 kg di peso corporeo (nei casi gravi, la dose proteica può essere aumentata a 150-200 g/secco); il volume rimanente viene sostituito da cristalloidi. In caso di anemia grave (Hb 80-70 g/l e inferiore), si utilizza la massa eritrocitaria fresca (conservata per non più di 2 giorni).

Nei casi gravi della malattia, la quantità di liquidi somministrata può essere aumentata a 4-6 litri (modalità ipervolemica) con regolazione della minzione (diuresi forzata). Quest'ultima viene eseguita secondo il metodo di VK Gostishcheva et al. (1992): somministriamo 1000 ml di cristalloidi, 500 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 3% e 400 ml di reopoliglucina, quindi 40-60-80 mg di lasix, quindi 1000-1500 ml di preparati proteici (albumina, plasma, soluzioni di aminoacidi) con monitoraggio orario della diuresi.

I dati sui principali mezzi di infusione sono presentati nella Tabella 9 di questa monografia.

4. Stimolazione dell'intestino.

Se l'effetto non è sufficiente, è indicato l'uso di altri agenti che migliorano la motilità (proserina, kalimin, ubretide).

Nel trattamento della paresi intestinale, anche la correzione dell'ipokaliemia gioca un ruolo importante. Vorremmo richiamare l'attenzione in particolare sul rispetto delle seguenti regole nella prescrizione di preparati di potassio:

• I preparati di potassio possono essere somministrati solo sotto controllo del suo contenuto nel siero sanguigno;
• I preparati di potassio non possono essere utilizzati non diluiti a causa del rischio di sviluppare fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco (principio di diluizione: non aggiungere più di 1,5-2 g di potassio a 500 ml di soluzione principale e immediatamente prima dell'uso);
• usare i preparati di potassio con estrema cautela nei pazienti con funzionalità renale compromessa, poiché il farmaco non viene escreto dai reni danneggiati;
• tenere conto del contenuto di potassio in altri preparati contenenti potassio (ad esempio plasma fresco congelato, emoderivati, ecc.).

Di solito, nella prima ora introduciamo 0,8-1 g di potassio, poi gradualmente alla dose di 0,4 g/h. La dose media giornaliera di preparati di potassio nei pazienti con peritonite, secondo i nostri dati, è di 6-8 g.

5. Utilizzo di inibitori della proteasi che modificano significativamente l'attività proteolitica del sangue, eliminano i disturbi dell'emocoagulazione e potenziano l'azione degli antibiotici. Le dosi giornaliere di Gordox sono 300.000-500.000 U, di Contrikal 800.000-1.500.000 U e di Trasylol 125.000-200.000 U.
6. La terapia con eparina è utilizzata in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni. La dose media giornaliera di eparina è di 10.000 unità al giorno (2.500 unità >4 volte per via sottocutanea) con una graduale riduzione e sospensione del farmaco al miglioramento delle condizioni del paziente e dei parametri del coagulogramma e dell'aggregogramma. Più efficace è la somministrazione prolungata di analoghi dell'eparina a basso peso molecolare: fraxiparina alla dose di 0,4 ml una volta al giorno o clexane alla dose di 20 mg (0,2 ml) una volta al giorno.
7. Trattamento con glucocorticoidi. Attualmente vi sono pareri contrastanti sulla necessità di ricorrere alla terapia ormonale. L'esperienza clinica dimostra che la prescrizione di prednisolone a una dose giornaliera di 90-120 mg, con una riduzione graduale e la sospensione del farmaco dopo 5-7 giorni, migliora significativamente il decorso del periodo postoperatorio.
8. Per normalizzare l'aggregazione, la microcircolazione e accelerare i processi riparativi, a tutti i pazienti viene anche mostrato l'uso di disaggreganti (antiaggreganti). La reopoliglucina è inclusa nella terapia infusionale, e viene utilizzato anche il curantil (trental). Quest'ultimo viene incluso nel mezzo infusionale a una dose media di 100-200 mg/die e, se necessario (impossibilità di utilizzare anticoagulanti diretti), la dose può essere aumentata a 500 mg/die con introduzione graduale del farmaco.
9. Utilizziamo terapie per disturbi epatici (Essentiale, Karsil, antispastici) e cardiaci (glicosidi cardiaci; farmaci che migliorano il trofismo miocardico). Nootropil o Cerebrolysin vengono utilizzati per migliorare la funzionalità cerebrale.
10. La terapia sintomatica prevede la somministrazione di vitamine, farmaci che migliorano i processi metabolici nelle cellule e nei tessuti e regolano i processi di ossidoriduzione.
11. I metodi di disintossicazione extracorporea vengono utilizzati a seconda delle indicazioni.

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