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Polineuropatia - Diagnosi
Ultima recensione: 03.07.2025
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Diagnosi di polineuropatia
Anamnesi
Quando si riscontra una polineuropatia sensomotoria a lenta progressione, che ha esordito nel gruppo muscolare peroneo, è necessario chiarire l'anamnesi ereditaria, in particolare la presenza di affaticamento e debolezza dei muscoli delle gambe, alterazioni dell'andatura e deformità del piede (collo del piede alto) nei parenti.
Se si sviluppa una debolezza simmetrica degli estensori del polso, è necessario escludere un'intossicazione da piombo. Di norma, le polineuropatie tossiche sono caratterizzate, oltre che da sintomi neurologici, da debolezza generale, aumento dell'affaticamento e talvolta disturbi addominali. È inoltre necessario verificare quali farmaci il paziente sta assumendo per escludere una polineuropatia farmaco-indotta.
La polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica è caratterizzata da uno sviluppo relativamente lento della malattia (nell'arco di diversi mesi), con un'alternanza tipica di riacutizzazioni e miglioramenti temporanei. A differenza della sindrome di Guillain-Barré, raramente viene rilevata una correlazione con una pregressa infezione virale (20%). Nel 16% dei casi si osserva uno sviluppo acuto di sintomi simili alla sindrome di Guillain-Barré. In questo caso, la diagnosi di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica viene stabilita durante l'osservazione dinamica (la comparsa di una riacutizzazione 3-4 mesi dopo l'insorgenza della malattia consente la diagnosi corretta).
Lo sviluppo lentamente progressivo di debolezza muscolare asimmetrica suggerisce una neuropatia motoria multifocale.
La polineuropatia diabetica è caratterizzata da ipoestesia lentamente progressiva degli arti inferiori, associata a sensazione di bruciore e altre manifestazioni dolorose nei piedi.
La polineuropatia uremica si manifesta solitamente nel contesto di una malattia renale cronica ed è accompagnata da insufficienza renale.
Nello sviluppo della polineuropatia sensoriale-vegetativa, caratterizzata da bruciore, disestesia, sullo sfondo di una forte diminuzione del peso corporeo, è necessario escludere la polineuropatia amiloide.
Lo sviluppo di mononeuropatia con sindrome da dolore grave in un paziente con segni di un processo sistemico (danni ai polmoni, al tratto gastrointestinale, al sistema cardiovascolare, debolezza generale, perdita di peso, febbre) è caratteristico della vasculite sistemica e delle collagenosi.
La polineuropatia difterica si sviluppa 2-4 settimane dopo la faringite difterica. Dopo 8-12 settimane, il processo si generalizza con danni ai muscoli degli arti; successivamente, le condizioni dei pazienti migliorano rapidamente e, dopo diverse settimane o mesi, si verifica il completo (a volte incompleto) ripristino della funzionalità nervosa.
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Esame fisico
Le polineuropatie ereditarie sono caratterizzate dalla predominanza di debolezza dei muscoli estensori dei piedi, andatura a passo lento e assenza dei riflessi del tendine d'Achille. In alcuni casi, si osservano arcate plantari alte o una loro deformazione a "cavallo". In una fase successiva, i riflessi del ginocchio e del tendine carpo-adiali sono assenti e si sviluppa atrofia dei muscoli dei piedi e degli stinchi. 15-20 anni dopo l'insorgenza della malattia, si sviluppano debolezza e atrofia dei muscoli delle mani con la formazione di una "zampa artigliata".
La debolezza muscolare nella polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, come nella sindrome di Guillain-Barré, è spesso più pronunciata negli arti inferiori, con danni relativamente simmetrici sia ai muscoli prossimali che a quelli distali. Con un decorso prolungato della malattia, può svilupparsi gradualmente atrofia muscolare. I disturbi sensoriali predominano più spesso nelle parti distali degli arti inferiori, con possibili danni sia alle fibre sottili (riduzione della sensibilità al dolore e alla temperatura) che a quelle spesse (alterazione della sensibilità vibratoria e muscolo-articolari). La sindrome dolorosa nella CIDP si osserva meno frequentemente che nella sindrome di Guillain-Barré (20%). I riflessi tendinei sono assenti nel 90% dei pazienti. Sono possibili debolezza dei muscoli facciali e lievi disturbi bulbari, ma gravi disturbi della deglutizione e del linguaggio e danni ai muscoli respiratori non sono tipici della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica.
Il danno muscolare corrispondente all'innervazione dei singoli nervi, in assenza di disturbi sensoriali, è caratteristico della neuropatia multimotoria. Nella maggior parte dei casi, sono prevalentemente colpiti gli arti superiori. I disturbi sensomotori corrispondenti all'area dei nervi degli arti, con sindrome dolorosa pronunciata, sono caratteristici della vasculite. Gli arti inferiori sono più spesso colpiti.
Le polineuropatie sensoriali sono caratterizzate da una distribuzione distale dell'ipoestesia (come "a calzini e guanti"). Nelle fasi iniziali della malattia è possibile l'iperestesia. I riflessi tendinei distali di solito scompaiono precocemente.
Le neuropatie assonali sensomotorie (la maggior parte tossiche e metaboliche) sono caratterizzate da ipoestesia distale e debolezza muscolare distale.
In caso di polineuropatia vegetativa, sono possibili sia la perdita che l'irritazione delle fibre nervose vegetative. Iperidrosi e disturbi del tono vascolare delle mani (sintomi irritativi) sono tipici della polineuropatia da vibrazione, mentre la polineuropatia diabetica, al contrario, è caratterizzata da secchezza cutanea, disturbi trofici e disfunzione vegetativa degli organi interni (ridotta variabilità della frequenza cardiaca, disturbi gastrointestinali) (sintomi da perdita).
Ricerca di laboratorio
Studio degli anticorpi contro i gangliosidi
Lo studio degli anticorpi contro i GM -2 -gangliosidi è raccomandato nei pazienti con neuropatie motorie. Titoli elevati (superiori a 1:6400) sono specifici per la neuropatia multifocale motoria. Titoli bassi (1:400-1:800) sono possibili nella CIDP, nella sindrome di Guillain-Barré e in altre neuropatie autoimmuni, così come nella SLA. È importante ricordare che un titolo elevato di anticorpi contro i GM- 1 -gangliosidi viene rilevato nel 5% dei soggetti sani, soprattutto negli anziani.
Un aumento del titolo di anticorpi contro il ganglioside GD 1b viene rilevato nelle neuropatie sensoriali (polineuropatia sensoriale cronica, sindrome di Guillain-Barré e talvolta polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica).
Un aumento del titolo di anticorpi contro il ganglioside GQ 1b è tipico delle polineuropatie con oftalmoparesi (nella sindrome di Miller-Fisher vengono rilevati nel 90% dei casi).
Gli anticorpi contro la glicoproteina associata alla mielina (anticorpi anti-MAG) vengono rilevati nel 50% dei pazienti con polineuropatia paraproteinemica (con gammopatie monoclonali IgM) e in alcuni casi con altre polineuropatie autoimmuni.
Concentrazione di vitamina B12 nel sangue. Nella polineuropatia da carenza di vitamina B12 , la concentrazione di vitamina B12 nel sangue può diminuire (inferiore a 0,2 ng/mg), ma in alcuni casi può essere normale, quindi questo esame è raramente utilizzato.
Analisi del sangue generali. Nelle malattie sistemiche si osserva un aumento della VES e della leucocitosi, nella polineuropatia da carenza di vitamina B12 si riscontra un'anemia ipercromica .
Se si sospetta una polineuropatia associata a intossicazione da piombo, alluminio, mercurio, ecc., si eseguono esami del sangue e delle urine per la ricerca di metalli pesanti.
Esami delle urine. Se si sospetta la porfiria, viene eseguito un semplice test: un contenitore contenente l'urina del paziente viene esposto alla luce solare. In caso di porfiria, l'urina diventa rossa (rosa). Se il test è positivo, la diagnosi può essere confermata con il test di Watson-Schwartz.
Studi sul liquido cerebrospinale
Il contenuto proteico nel liquido cerebrospinale aumenta nella sindrome di Guillain-Barré, nella polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica e nelle polineuropatie paraproteinemiche. È tipica anche la dissociazione proteina-cellula (non più di 10 leucociti mononucleati/μl). Nella neuropatia multifocale motoria, è possibile un lieve aumento della concentrazione proteica. Nella polineuropatia difterica, si riscontra spesso una pleiocitosi linfocitaria con aumento del contenuto proteico. Le polineuropatie associate all'HIV sono caratterizzate da lieve pleiocitosi mononucleata (oltre 10 cellule in 1 μl) e aumento del contenuto proteico.
Diagnostica del DNA
È possibile condurre analisi genetiche molecolari per tutte le principali forme di NMSN di tipo I, IIA, IVA, IVB.
Ricerca strumentale
Elettromiografia di stimolazione
Lo studio della funzione conduttiva delle fibre motorie e sensoriali permette di confermare la diagnosi di polineuropatia, di determinarne la natura (assonale, demielinizzante) e di identificare blocchi di conduzione lungo i nervi.
L'ambito dello studio viene determinato in base al quadro clinico. In caso di compromissione della funzione motoria, è necessario studiare i nervi motori degli arti inferiori e superiori per valutare la simmetria e l'estensione del processo. I nervi più frequentemente esaminati sono i nervi peroneo, tibiale, mediano e ulnare. In presenza di compromissione sensoriale, è consigliabile studiare i nervi surale, mediano e ulnare. Per diagnosticare una polineuropatia, è necessario esaminare almeno 3-4 nervi. Se si sospetta una mononeuropatia multipla, viene eseguito uno studio dei nervi clinicamente interessati e integri, nonché l'identificazione di blocchi di conduzione utilizzando il metodo "inching", uno studio graduale del nervo. Per diagnosticare una neuropatia multifocale motoria, è necessario identificare blocchi di conduzione parziali al di fuori dei siti di compressione tipici in almeno due nervi.
Quando si rileva un danno sistemico ai nervi periferici, è necessario chiarire il tipo di processo patologico (assonale o demielinizzante).
- o I criteri principali del processo assonale:
- diminuzione dell'ampiezza della risposta M;
- velocità normale o leggermente ridotta di conduzione dell'eccitazione lungo gli assoni motori e sensoriali dei nervi periferici;
- la presenza di blocchi conduttori di eccitazione;
- aumento dell'ampiezza delle onde F, comparsa di grandi onde F con un'ampiezza superiore al 5% dell'ampiezza della risposta M.
- I criteri principali del processo di demielinizzazione:
- diminuzione della velocità di conduzione dell'eccitazione lungo gli assoni motori e sensoriali dei nervi periferici (meno di 50 m/s nelle braccia, meno di 40 m/s nelle gambe);
- aumento della durata e della polifasi della risposta M;
- aumento della latenza residua (oltre 2,5-3 m/s);
- presenza di blocchi di conduzione dell'eccitazione;
- ampliamento dell'intervallo di latenza delle onde F.
Elettromiografia ad ago
Lo scopo dell'EMG ad ago nella polineuropatia è identificare i segni del processo di denervazione-reinnervazione in corso. Nella maggior parte dei casi, vengono esaminati i muscoli distali degli arti superiori e inferiori (ad esempio, il muscolo tibiale anteriore, l'estensore comune delle dita) e, se necessario, i muscoli prossimali (ad esempio, il muscolo quadricipite della coscia).
È importante ricordare che i primi segni del processo di denervazione compaiono non prima di 2-3 settimane dall'esordio della malattia, mentre i segni del processo di reinnervazione non prima di 4-6 settimane. Pertanto, nelle fasi precoci della sindrome di Guillain-Barré, l'EMG ad ago non rivela alterazioni patologiche. Allo stesso tempo, la sua esecuzione è giustificata, poiché l'individuazione di un processo di denervazione-reinnervazione latente in corso aiuta nella diagnosi differenziale tra polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica e sindrome di Guillain-Barré in casi controversi.
Biopsia del nervo
La biopsia del nervo (solitamente surale) viene raramente eseguita nella diagnosi di polineuropatia. L'esame è giustificato in caso di sospetto di polineuropatia amiloide (rilevamento di depositi di amiloide) o vasculite (necrosi delle pareti dei vasi che alimentano il nervo).
Un set completo di criteri diagnostici per qualsiasi polineuropatia include:
Manifestazioni cliniche (le principali sono: dolore, parestesia, debolezza muscolare, ipotrofia, ipotensione, riduzione dei riflessi, disturbi autonomici, disturbi della sensibilità tipo “a guanto” e “a calzino”).
Biopsia dei nervi e dei muscoli (è importante la natura delle alterazioni morfologiche quali assonopatia o mielinopatia).
Studi elettrofisiologici. Vengono utilizzati la stimolazione e l'elettromiografia di superficie. Per determinare la natura e l'entità del danno al nervo periferico, è importante studiare la velocità di conduzione dell'eccitazione lungo le fibre motorie e sensoriali dei nervi periferici, nonché analizzare le caratteristiche cliniche della sindrome polineuropatica.
Studi biochimici del liquido cerebrospinale, del sangue e delle urine.
Le manifestazioni delle polineuropatie possono includere anche atassia sensoriale, tremore neuropatico, nonché fascicolazioni, miochimia, crampi e persino tensione muscolare generalizzata (rigidità). In quest'ultimo caso, di norma, si riscontra un ritardo nel rilassamento muscolare dopo la contrazione volontaria ("pseudomiotonia"), che si osserva in alcune assonopatie. Queste forme devono essere differenziate dal danno alle cellule del corno anteriore del midollo spinale e dalla sindrome di Schwartz-Jampel.
Ogni sindrome polineuropatica è soggetta a determinati principi di descrizione clinica. In particolare, la polineuropatia è sempre classificata clinicamente in tre categorie cliniche: in base ai segni clinici predominanti (quali fibre nervose sono prevalentemente o selettivamente colpite), in base alla distribuzione della lesione e in base alla natura del decorso. Si presta attenzione all'età di esordio della malattia, all'anamnesi familiare e alla presenza di patologie somatiche in corso.
Diagnosi differenziale
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Polineuropatie ereditarie
La malattia di Charcot-Marie-Tooth è caratterizzata da debolezza lentamente progressiva dei muscoli peronei con perdita dei riflessi del tendine d'Achille. All'esordio precoce della malattia (a 10-20 anni), è facile sospettare una genesi ereditaria: il rilevamento di una soglia di risposta M evocata nettamente aumentata durante stimolazione EMG, insieme a una marcata diminuzione della velocità di conduzione nervosa (inferiore a 38 m/s lungo il nervo mediano), è molto probabilmente associato alla NMSN di tipo I. La diagnosi viene confermata utilizzando metodi di genetica molecolare. Se vengono rilevate alterazioni prevalentemente assonali (velocità di conduzione lungo il nervo mediano superiore a 45 m/s), è consigliabile condurre un'analisi genetica per la NMSN di tipo II. Il rilevamento di una marcata diminuzione della velocità di conduzione nervosa (inferiore a 10 m/s) in combinazione con un marcato ritardo nello sviluppo motorio è caratteristico della NMSN di tipo III (sindrome di Dejerine-Sottas), anch'essa caratterizzata da ispessimento dei tronchi nervosi. La combinazione di una diminuzione altrettanto marcata della velocità di conduzione nervosa con sordità neurosensoriale, ittiosi, degenerazione pigmentaria della retina e cataratta può essere associata alla malattia di Refsum (NMSN di tipo IV).
Nella forma assonale della malattia di Charcot-Marie-Tooth, lo studio della funzione di conduzione dei nervi rivela una diminuzione dell'ampiezza delle risposte M con RS praticamente intatto; l'EMG ad ago rivela una sindrome da denervazione-reinnervazione, spesso associata a potenziali di fascicolazione, che in alcuni casi porta a un'interpretazione errata della patologia come atrofia muscolare spinale. A differenza dell'atrofia muscolare spinale, la malattia di Charcot-Marie-Tooth è caratterizzata da una distribuzione distale di debolezza e atrofia muscolare. Un ulteriore criterio può essere il rilevamento di un deficit sensoriale (clinicamente o tramite EMG). Nell'amiotrofia spinale di Kennedy, viene anche rivelata una compromissione della funzione di conduzione dei nervi sensoriali, che può però essere distinta da altri segni: deficit bulbare, ginecomastia, ecc. L'analisi genetica è di fondamentale importanza.
In caso di sospetta polineuropatia ereditaria e in assenza di una chiara anamnesi familiare, l'esame dei parenti dei pazienti aiuta a identificare forme subcliniche di NMSN. Molti di loro non presentano sintomi attivi, ma, interrogati, riferiscono di avere difficoltà a scegliere le scarpe a causa dell'arco plantare elevato e di avvertire stanchezza alle gambe la sera. I riflessi achillei sono spesso assenti o ridotti, ma la forza muscolare, incluso il gruppo peroneo, può essere sufficiente. Uno studio della vena retinica (CRV) rivela spesso alterazioni demielinizzanti in assenza di alterazioni assonali, mentre la CRV può essere significativamente ridotta. Con l'EMG ad ago, i segni di reinnervazione di vario grado vengono solitamente rivelati senza denervazione pronunciata, ovvero il processo di reinnervazione compensa completamente la denervazione leggermente pronunciata delle fibre muscolari, il che porta a un decorso subclinico a lungo termine della malattia.
Polineuropatia porfirica
La polineuropatia porfirica può simulare la polimiosite. La diagnosi differenziale si basa sui risultati dell'elettromiografia ad ago, che rivela alterazioni muscolari primarie nella polimiosite. Nella polimiosite, si osserva un forte aumento dell'attività della CPK nel sangue. La polineuropatia porfirica differisce dalla sindrome di Guillain-Barré per la presenza di disturbi addominali, danni al sistema nervoso centrale (insonnia, depressione, confusione, deterioramento cognitivo) e frequente conservazione dei riflessi achillei. In alcuni casi, la polineuropatia porfirica può simulare l'intossicazione da piombo (debolezza generale, sintomi addominali e debolezza predominante nei muscoli del braccio). Il botulismo viene escluso sulla base dei dati anamnestici e dello studio della trasmissione neuromuscolare.
Polineuropatie autoimmuni
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Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica
La combinazione di debolezza muscolare distale e prossimale con ipoestesia distale sviluppatasi nell'arco di 2-4 mesi suggerisce una polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica. Sono tipici episodi di remissioni e riacutizzazioni spontanee. L'EMG di stimolazione rivela alterazioni sensomotorie demielinizzanti assoniche. Il rilevamento di un moderato aumento degli anticorpi contro i gangliosidi GM 1 e GM 2 e di un aumento del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale conferma la natura immunitaria della polineuropatia. In caso di rapido sviluppo della polineuropatia e di decorso grave, è necessario escludere la sindrome di Guillain-Barré. Un marcato aumento dei parametri del MUAP durante l'esame con elettrodo ad ago suggerisce un decorso della malattia più lungo di quanto indicato dal paziente.
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Polineuropatia da paraproteinemiges
La predominanza di disturbi sensoriali, il decorso progressivo senza remissioni e le alterazioni demielinizzanti all'EMG consentono di sospettare una polineuropatia paraproteinemica. La diagnosi è confermata dal riscontro di gammopatia monoclonale all'elettroforesi/immunoelettroforesi del plasma e dalla presenza di anticorpi anti-glicoproteina associata alla mielina. Sono inoltre importanti il riscontro della proteina di Ben-Jones nelle urine, l'aumento della concentrazione proteica e la rilevazione di IgM monoclonali nel liquido cerebrospinale.
Mononeuropatia motoria multifocale
Lo sviluppo di marcata atrofia, debolezza muscolare asimmetrica, fascicolazioni e l'assenza di disturbi sensoriali nella mononeuropatia motoria multifocale sono spesso causa di diagnosi errate di malattia del motoneurone. Nella diagnosi differenziale, è utile l'individuazione di blocchi di conduzione in due o più nervi motori mediante il metodo "inching" (uno studio graduale della funzione di conduzione dei nervi). Le lesioni nella mononeuropatia motoria multifocale si adattano alle zone di innervazione dei singoli nervi e, a livello neuronale del danno, questa dipendenza viene interrotta. Inoltre, le malattie del motoneurone sono caratterizzate dalla presenza di potenziali di fascicolazione pronunciati, anche in muscoli clinicamente non colpiti.