Polineuropatia - Sintomi

Il quadro clinico della polineuropatia solitamente combina segni di danno alle fibre motorie, sensoriali e vegetative. A seconda del grado di coinvolgimento delle fibre di diverso tipo, i sintomi motori, sensoriali o vegetativi possono predominare nel quadro neurologico.

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Sintomi

Il danno alle fibre motorie porta allo sviluppo di paresi flaccida; la maggior parte delle neuropatie è caratterizzata da danni agli arti superiori e inferiori con debolezza muscolare a distribuzione distale; in caso di danno assonale a lungo termine, si sviluppa atrofia muscolare. Le polineuropatie assonali ed ereditarie sono caratterizzate da debolezza muscolare a distribuzione distale; più spesso sono colpiti gli arti inferiori; la debolezza è più pronunciata nei muscoli estensori rispetto ai flessori. In caso di grave debolezza del gruppo muscolare peroneo, si sviluppa un'andatura a "gallo". Le polineuropatie demielinizzanti acquisite possono manifestarsi con debolezza muscolare prossimale. Nei casi gravi, si possono osservare danni ai nervi cranici e ai muscoli respiratori, più frequentemente osservati nella sindrome di Guillain-Barré.

Le polineuropatie sono caratterizzate da una relativa simmetria dei sintomi. Debolezza muscolare e atrofia asimmetriche si osservano in molteplici mononeuropatie: neuropatia motoria multifocale e neuropatia sensitivo-motoria multifocale di Sumner-Lewis.

I riflessi tendinei e periostali nella polineuropatia sono solitamente ridotti o scompaiono, principalmente quelli del tendine d'Achille, e con l'ulteriore sviluppo del processo, quelli del ginocchio e del carpo, mentre i riflessi tendinei del bicipite e del tricipite della spalla possono essere conservati a lungo. Nelle mononeuropatie multiple, i riflessi tendinei possono rimanere conservati e persino vivaci per lungo tempo.

Anche i disturbi sensoriali nella polineuropatia sono spesso relativamente simmetrici, inizialmente si manifestano nelle sezioni distali (come "calze" e "guanti") e si diffondono prossimalmente. All'esordio della polineuropatia, vengono spesso rilevati sintomi sensoriali positivi (parestesia, disestesia, iperestesia), ma con l'avanzare del processo, i sintomi di irritazione vengono sostituiti da sintomi di perdita (iperstesia). Il danno alle fibre mieliniche spesse porta a disturbi della muscolatura profonda e della sensibilità vibratoria, mentre il danno alle fibre mieliniche sottili porta a disturbi della sensibilità al dolore e alla temperatura.

Un sintomo caratteristico di molte polineuropatie è la sindrome dolorosa, che è tipica soprattutto delle polineuropatie diabetiche, alcoliche, tossiche, porfiriche, ecc.

La compromissione delle funzioni vegetative si manifesta più chiaramente nelle polineuropatie assonali, poiché le fibre vegetative sono amieliniche. I sintomi di perdita sono osservati più frequentemente: il danno alle fibre simpatiche che si collegano ai nervi periferici si manifesta con secchezza cutanea e alterata regolazione del tono vascolare; il danno alle fibre vegetative viscerali porta a disautonomia (ipotensione ortostatica, tachicardia, riduzione della variabilità della frequenza cardiaca, disfunzione gastrointestinale, riduzione della funzione erettile). I segni di disautonomia sono più pronunciati nelle polineuropatie vegetative-sensoriali ereditarie e nella polineuropatia diabetica. La compromissione della regolazione vegetativa del cuore può causare morte improvvisa. Le manifestazioni vegetative nelle polineuropatie possono anche manifestarsi come sintomi di irritazione (iperidrosi, alterazione del tono vascolare), che si osservano spesso nella malattia da vibrazioni e nella polineuropatia porfirica.

Le manifestazioni cliniche della neuropatia consistono in tre tipi di sintomi: sensoriali, motori e vegetativi. I disturbi vegetativi nelle polineuropatie sono più comuni. Sono state identificate forme di sindromi neuropatiche in cui si forma una sindrome da insufficienza vegetativa progressiva. In questo caso, i sintomi dell'insufficienza vegetativa possono oscurare le manifestazioni della malattia di base e sono causati principalmente da polineuropatia viscerale. Un esempio simile è la polineuropatia diabetica, accompagnata da grave ipotensione ortostatica, impotenza, sudorazione alterata e alterazioni della risposta pupillare. Disturbi simili si riscontrano nei pazienti con neuropatia amiloide.

I disturbi autonomici periferici si manifestano con dolore, vascolarizzazione e fenomeni trofici persistenti. I disturbi autonomici più evidenti e intensi a livello degli arti si osservano nella neuropatia sensoriale ereditaria. Questa categoria comprende una serie di malattie caratterizzate da una marcata perdita di sensibilità o disfunzione autonomica, o da una combinazione di questi disturbi. Una caratteristica essenziale di queste forme è la presenza di marcati disturbi trofici, soprattutto a livello degli arti inferiori. In alcuni casi, vi sono indicazioni della presenza di ulcere perforanti ereditarie del piede. La malattia, di norma, inizia con la perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura nelle parti distali degli arti inferiori, a cui si aggiungono successivamente alterazioni simili negli arti superiori. Vengono colpiti anche altri tipi di sensibilità e possono comparire lievi disturbi motori nelle parti distali degli arti. Una caratteristica della malattia è un dolore spontaneo lancinante, principalmente alle gambe. Sintomi frequenti includono degenerazione neuropatica delle articolazioni e ulcere persistenti dei piedi. La malattia si manifesta precocemente e, nella variante ereditaria recessiva, i sintomi si osservano fin dalla nascita.

In una forma rara si osserva neuropatia sensoriale congenita con anidrosi, associata a ritardo dello sviluppo motorio ed episodi di febbre inspiegabile, perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura, fratture ossee, ulcere cutanee e occasionalmente automedicazione.

Il quadro delle alterazioni cutanee è unico e inimitabile e spesso rappresenta il primo sintomo di forme piuttosto comuni di polineuropatie che accompagnano le malattie sistemiche del tessuto connettivo. Il danno ai nervi periferici può essere l'unica manifestazione clinica di una malattia sistemica per lungo tempo. Il più delle volte, le sindromi polineuropatiche si sviluppano in concomitanza con lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia sistemica, vasculite, connettivite mista, crioglobulinemia, sindrome di Sjögren, ecc.

In alcune collagenosi (ad esempio, nella periarterite nodulare), la probabilità di danni al sistema nervoso periferico è maggiore. I disturbi autonomici periferici sono associati allo sviluppo di neuropatia, che si manifesta come parestesia distale con ridotta sensibilità. Nei casi gravi, il quadro clinico è complicato da manifestazioni di vasculite cutanea o concomitanti deformità articolari caratteristiche dell'artrite reumatoide, dallo sviluppo di lesioni cutanee trofiche - gonfiore di dita e mani, talvolta con assottigliamento della pelle e scomparsa delle pieghe cutanee, iperpigmentazione con aree di depigmentazione e teleangectasie, come spesso si osserva nella sclerodermia sistemica.

Forme

I. Classificazione della polineuropatia (e della neuropatia in generale) in base ai segni clinici predominanti:

1. neuropatia motoria;
2. neuropatia sensoriale;
3. neuropatia autonomica;
4. neuropatia mista.

II. Classificazione della neuropatia in base alla natura della distribuzione del danno:

1. coinvolgimento distale (solitamente simmetrico) degli arti;
2. Mononeuropatia multipla (lesione prossimale solitamente asimmetrica); si distinguono anche polineuropatia con coinvolgimento predominante degli arti superiori e polineuropatia con coinvolgimento predominante degli arti inferiori (quest'ultima variante è significativamente più comune). Una variante rara è la polineuropatia con coinvolgimento predominante dei nervi cranici.

III. Classificazione della polineuropatia in base alla natura del decorso:

1. acuta (i sintomi si sviluppano nell'arco di diversi giorni);
2. subacuto (nell'arco di diverse settimane);
3. cronico (che dura diversi mesi o anni).

La forma cronica si divide in forme croniche progressive e croniche recidivanti. L'esordio acuto è tipico di un'eziologia infiammatoria, immunitaria, tossica o vascolare. Una polineuropatia che si sviluppa lentamente (anni) indica un'origine ereditaria o, meno comunemente, metabolica. Esistono forme che persistono per tutta la vita.

La maggior parte delle malattie tossiche, nutrizionali e sistemiche si sviluppano in modo subacuto nell'arco di settimane o mesi.

Polineuropatie ereditarie

Le polineuropatie neuromuscolari di tipo I (demielinizzante) e II (assonale), note come malattia di Charcot-Marie-Tooth, presentano un quadro clinico generalmente simile. La malattia si manifesta più spesso nella prima o seconda decade di vita. All'esordio della malattia, si osserva una debolezza simmetrica del gruppo muscolare peroneo, con conseguente indebolimento dei muscoli del piede e delle tibie ("gambe a cicogna"). La debolezza e l'atrofia dei muscoli distali degli arti inferiori portano ad alterazioni caratteristiche dei piedi (formazione di un piede "cavo" o "a cavallo", un'alterazione dei piedi secondo il tipo di Friedreich). I muscoli gastrocnemi rimangono intatti a lungo. L'indebolimento dei muscoli del braccio si manifesta 10-15 anni dopo l'esordio della malattia. I disturbi sensoriali sono spesso rappresentati da ipoestesia moderata di tipo "a calze alte" e "a guanti". Parestesie e disturbi autonomici non sono caratteristici delle polineuropatie ereditarie. La sindrome dolorosa è raramente manifestata ed è più spesso associata a deformazione del piede e disturbi ortopedici. I muscoli prossimali rimangono praticamente intatti, consentendo ai pazienti di mantenere la capacità di muoversi in modo indipendente per il resto della vita. Nel 100% dei casi, i riflessi achillei scompaiono, successivamente i riflessi del ginocchio si attenuano, quindi i riflessi carpo-radiali.

Il quadro clinico della sindrome di Roussy-Lévy, una variante fenotipica della SNM di tipo IA, comprende areflessia, atassia e tremore. La sindrome di Roussy-Lévy è caratterizzata da una marcata demielinizzazione (la velocità di conduzione nervosa nelle gambe non supera i 5-16 m/s) con funzione assonale relativamente preservata (secondo l'elettromiografia ad ago, il processo di denervazione è debolmente espresso, l'atrofia colpisce solo i muscoli dei piedi, mentre i muscoli della parte inferiore delle gambe rimangono relativamente intatti, quindi il passo non è caratteristico di questa forma). Nel 50% dei casi si riscontrano deformità del piede di tipo Friedreich (o arcate plantari alte), debolezza dei muscoli distali dei piedi, ipoestesia nelle porzioni distali degli arti inferiori, compromissione della sensibilità muscolo-articolari e assenza di riflessi tendinei. In generale, il decorso della sindrome di Russy-Lévy è più favorevole rispetto a quello della SNM di tipo IA, che si manifesta come amiotrofia neurale.

La neuropatia ereditaria con tendenza alla paralisi da compressione è caratterizzata da una trasmissione autosomica dominante e si manifesta con mononeuropatie multiple ricorrenti. I pazienti vengono solitamente osservati per frequenti neuropatie a tunnel, mentre è interessante notare che la demielinizzazione locale è causata da una compressione minore. Con l'ulteriore sviluppo del processo, si manifestano sintomi a mosaico, associati a effetti residui delle sindromi a tunnel subite.

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Polineuropatia con porfiria

La porfiria acuta intermittente è una malattia ereditaria autosomica dominante caratterizzata da attacchi periodici di dolore addominale, associati allo sviluppo acuto di polineuropatia e a vari disturbi del sistema nervoso centrale. Un attacco è solitamente provocato dall'assunzione di alcol o droghe, dall'anestesia e dallo stress. Sono caratteristici l'insorgenza acuta di dolore addominale e diarrea con sviluppo di tetraparesi dopo 2-4 giorni. Nei casi gravi, si verificano danni ai muscoli bulbari e respiratori. Nella maggior parte dei casi, l'attacco scompare senza lasciare traccia dopo 1-2 mesi. La polineuropatia porfirica è caratterizzata da una distribuzione non classica dei disturbi sensoriali e motori (è possibile una diminuzione della sensibilità nelle parti prossimali; i riflessi tendinei possono rimanere intatti).

Neuropatie autoimmuni

Le polineuropatie autoimmuni più comuni sono la poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta e cronica.

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Mononeuropatie multiple

Le mononeuropatie multiple, o neuropatie multifocali, sono basate sulla demielinizzazione focale di singoli nervi. L'EMG rivela blocchi della conduzione dell'eccitazione lungo i singoli nervi, mentre i nervi adiacenti possono essere intatti. Di conseguenza, il segno clinico caratteristico delle mononeuropatie multiple è l'asimmetria della lesione.

Tra le mononeuropatie multiple, due forme sono di particolare interesse: la neuropatia multifocale motoria e la sindrome di Sumner-Lewis.

Neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione

La neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione è una neuropatia demielinizzante autoimmune acquisita caratterizzata dallo sviluppo di debolezza asimmetrica lentamente progressiva dei muscoli degli arti (solitamente delle braccia), fascicolazioni, crampi e assenza di disturbi sensoriali. Il quadro clinico della neuropatia motoria multifocale è per molti aspetti simile alla sclerosi laterale amiotrofica (disturbi motori isolati senza disturbi sensoriali, riflessi tendinei spesso conservati), per cui la diagnosi di questa malattia è particolarmente importante, poiché, a differenza della sclerosi laterale amiotrofica, è suscettibile di trattamento e ha una prognosi favorevole per tutta la vita.

La malattia è accompagnata dalla formazione di blocchi di conduzione persistenti lungo i nervi motori in sedi diverse da quelle delle tipiche sindromi tunnel. Un segno caratteristico è la conservazione della funzione di conduzione delle fibre sensoriali nel sito del blocco di conduzione lungo le fibre motorie.

Neuropatia sensomotoria demielinizzante acquisita multifocale con blocchi di conduzione di Sumner-Lewis

La malattia è simile per molti aspetti alla neuropatia motoria multifocale, ma è accompagnata da danni non solo alle fibre motorie, ma anche a quelle sensoriali. Esaminando le fibre sensoriali, si può rilevare una diminuzione dell'ampiezza della risposta sensoriale. In precedenza, la sindrome di Sumner-Lewis era considerata una variante della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, ma attualmente è considerata una malattia indipendente. Si ritiene che la malattia abbia un decorso più rapido rispetto alla neuropatia motoria multifocale.

Mononeuropatia multipla da vasculite

La vasculite causa spesso clinicamente una mononeuropatia multipla di natura ischemica con danno asimmetrico ai nervi degli arti. La sindrome dolorosa lungo il nervo è caratteristica. L'EMG rivela alterazioni assonali nei nervi clinicamente colpiti, con funzione conduttiva conservata nei nervi adiacenti clinicamente integri. La diagnosi viene chiarita mediante biopsia del nervo. La mononeuropatia multipla si verifica spesso sullo sfondo di una diagnosi accertata di una malattia sistemica. In caso di diagnosi non accertata, si evidenziano perdita di peso inspiegabile, febbre, artralgia, mialgia, sudorazione notturna, sintomi polmonari e addominali.

Polineuropatie paraproteinemiche

Clinicamente, le polineuropatie paraproteinemiche assomigliano alla polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, con disturbi prevalentemente sensoriali: parestesia, ipoestesia. I disturbi motori sono spesso moderati. Il decorso delle polineuropatie paraproteinemiche è progressivo, a differenza del decorso remittente della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica. L'EMG rivela segni di polineuropatia demielinizzante.

Polineuropatie associate a carenza di vitamina B

La carenza di vitamine del gruppo B si verifica più spesso in persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV; in pazienti con disfunzioni gastrointestinali, con un'alimentazione insufficiente (ad esempio, coloro che seguono diete rigide). Con una carenza di vitamine B1 _, B6 _, B12 _, si verifica una polineuropatia assonale sensomotoria, a partire dagli arti inferiori. Sono tipici l'ipoestesia nelle parti distali degli arti, la debolezza dei muscoli distali delle gambe, il dolore e il bruciore ai piedi. La polineuropatia da carenza di vitamina B12 _è caratterizzata da una ridotta sensibilità dei muscoli profondi (una conseguenza della mielosi funicolare), è possibile un deterioramento cognitivo. Di norma, la carenza di vitamina B12 _è associata a resezione gastrica o gastrite atrofica, che provoca un'interruzione della secrezione del fattore intrinseco di Castle e, pertanto, è accompagnata da sintomi gastrointestinali e anemia perniciosa (debolezza generale, affaticamento, pallore).

Polineuropatia diabetica

La polineuropatia sensomotoria distale assonale-demielinizzante cronica si sviluppa più frequentemente nel diabete mellito. Il rischio di sviluppare una polineuropatia dipende dal livello di glicemia e dalla durata della malattia. Nel diabete mellito di tipo 2, la polineuropatia può essere uno dei primi segni della malattia, pertanto, quando si rileva una polineuropatia di origine incerta, è consigliabile determinare il livello di emoglobina glicosilata o eseguire un test di tolleranza al glucosio. Meno comuni sono la polineuropatia diabetica prossimale, la polineuropatia diabetica acuta e la polineuropatia autonomica. Il diabete mellito contribuisce anche allo sviluppo di neurite e sindromi del tunnel. Inoltre, la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica è più comune tra i pazienti con diabete mellito rispetto alla popolazione generale.

La polineuropatia diabetica distale cronica inizia tipicamente con una sensazione di intorpidimento al primo o terzo-quinto dito di un piede, poi l'area interessata dai disturbi della sensibilità aumenta piuttosto lentamente, compare una sensazione di intorpidimento alle dita del secondo piede, che dopo un po' di tempo si estende a tutto il piede e può risalire dalla tibia fino al ginocchio; in questa fase può manifestarsi anche un intorpidimento alla punta delle dita. La sensibilità al dolore, alla temperatura e alle vibrazioni è compromessa e, nella fase avanzata della malattia, può svilupparsi un'anestesia completa. I disturbi del movimento sono meno pronunciati. I riflessi achillei scompaiono precocemente. I dolori neuropatici, di norma, si manifestano diversi anni dopo l'insorgenza della polineuropatia, hanno una colorazione emotiva molto spiacevole per il paziente, sono spesso accompagnati da allodinia lancinante e sono difficili da trattare. Contemporaneamente ai disturbi sensoriali, si sviluppano disturbi trofici della cute della tibia, associati sia a danni alle fibre vegetative che a microangiopatia. I disturbi vegetativi non si limitano alle estremità: il diabete mellito è caratterizzato dallo sviluppo di disautonomia, che si manifesta con un'insufficiente regolazione vegetativa degli organi interni (diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca, tachicardia, ipotensione ortostatica, impotenza, disfunzione gastrointestinale).

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Polineuropatia uremica

La polineuropatia uremica si verifica nell'insufficienza renale cronica con clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min (solitamente inferiore a 10 ml/min). Solitamente si sviluppa una polineuropatia sensomotoria distale. L'EMG rivela alterazioni di tipo assonale con demielinizzazione secondaria. La gravità della polineuropatia dipende principalmente dalla durata e dalla gravità dell'insufficienza renale cronica. La polineuropatia uremica solitamente inizia con parestesie agli arti inferiori, seguite da debolezza e atrofia dei muscoli distali delle gambe e poi delle braccia. Le caratteristiche includono ridotta sensibilità alle vibrazioni (oltre il 90% dei pazienti), assenza di riflessi tendinei (oltre il 90%), ipoestesia distale (16%), crampi (67%). La debolezza muscolare è osservata nel 14% dei pazienti, ma è moderata. Nel 45-59% dei casi è possibile una disfunzione autonomica (ipotensione posturale, vertigini).

Polineuropatia difterica

La difterite causa solitamente una polineuropatia sensomotoria demielinizzante con danno ai nervi cranici. Di norma, la polineuropatia si sviluppa 2-4 settimane dopo l'esordio della malattia e si manifesta con danno ai nervi cranici, principalmente al gruppo bulbare, e possono essere coinvolti anche i nervi oculomotore, facciale e ottico. Successivamente, si sviluppa una neuropatia sensomotoria agli arti con danno ai muscoli distali e prossimali. Nei casi gravi, si perde la capacità di muoversi autonomamente e si manifesta debolezza dei muscoli respiratori, che può richiedere la ventilazione artificiale.

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Neuropatie associate all'HIV

L'infezione da HIV può causare vari tipi di danni ai nervi periferici. La malattia può manifestarsi come una polineuropatia distale simmetrica caratterizzata da parestesia, disestesia e sensazione di intorpidimento ai piedi, che si diffonde gradualmente alle mani. Gli individui con infezione da HIV hanno una probabilità maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare la sindrome di Guillain-Barré e una polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica. In alcuni casi, si sviluppano mononeuropatie multiple.