Malposizione fetale

La posizione fetale scorretta è una posizione in cui l'asse fetale non coincide con l'asse uterino. Nei casi in cui gli assi del feto e dell'utero si intersecano formando un angolo di 90°, la posizione è considerata trasversale (situs transversus); se questo angolo è inferiore a 90°, la posizione fetale è considerata obliqua (situs obliguus).

In pratica, si può parlare di posizione trasversale del feto quando la sua testa si trova sopra la cresta iliaca, mentre si parla di posizione obliqua quando la testa si trova sotto. Posizioni fetali errate si verificano nello 0,2-0,4% dei casi. È importante notare che la posizione del feto è di interesse per l'ostetrico a partire dalla 22a settimana di gravidanza, quando potrebbe iniziare un travaglio prematuro.

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Cause di posizione fetale anomala

Tra le cause di posizioni fetali anomale, le più importanti sono la riduzione del tono muscolare uterino, i cambiamenti nella forma dell'utero e la mobilità fetale eccessiva o gravemente limitata. Tali condizioni sono causate da anomalie dello sviluppo e tumori dell'utero, anomalie dello sviluppo fetale, placenta previa, polidramnios, oligoidramnios, gravidanze multiple, lassità della parete addominale anteriore, nonché da condizioni che rendono difficile l'inserimento della parte presentata del feto nell'ingresso della piccola pelvi, come tumori del segmento inferiore dell'utero o un restringimento significativo della pelvi. Una posizione anomala, soprattutto se obliqua, può essere temporanea.

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Come riconoscere una posizione fetale anomala?

La posizione fetale trasversale e obliqua viene diagnosticata senza particolari difficoltà nella maggior parte dei casi. Esaminando l'addome, la forma dell'utero, allungato in direzione trasversale, attira l'attenzione. La circonferenza addominale è sempre superiore alla norma per la corrispondente età gestazionale in cui viene eseguito l'esame e l'altezza del fondo uterino è sempre inferiore alla norma. Utilizzando le tecniche di Leopold, si ottengono i seguenti dati:

• non c'è una grande parte del feto sul fondo dell'utero, che si trova nelle parti laterali dell'utero: da un lato - una rotonda e densa (la testa), dall'altro lato - una morbida (l'estremità pelvica);
• non è determinata la parte presentata del feto sopra l'ingresso della piccola pelvi;
• il battito cardiaco fetale si sente meglio nella zona dell'ombelico;
• la posizione del feto è determinata dalla testa: nella prima posizione, la testa è determinata sul lato sinistro, nella seconda - sul lato destro;
• Il tipo di feto si riconosce dalla sua schiena: la schiena è rivolta in avanti (vista anteriore), la schiena è rivolta all'indietro (vista posteriore). Se la schiena del feto è rivolta verso il basso, si verifica una variante sfavorevole: si creano condizioni sfavorevoli per l'estrazione del feto.

Un esame vaginale eseguito durante la gravidanza o all'inizio del travaglio con il sacco amniotico intatto non fornisce molte informazioni. Conferma solo l'assenza della parte presentata. Dopo il rilascio del liquido amniotico, con una dilatazione sufficiente della cervice (4-5 cm), è possibile identificare la spalla, la scapola, i processi spinosi delle vertebre e la cavità inguinale.

L'ecografia è il metodo diagnostico più informativo, che consente di determinare non solo la posizione anomala, ma anche il peso corporeo previsto del feto, la posizione della testa, la posizione della placenta, la quantità di liquido amniotico, l'intreccio del cordone ombelicale, la presenza di anomalie nello sviluppo dell'utero e del suo tumore, anomalie nello sviluppo del feto, ecc.

Il corso e le tattiche di gestione della gravidanza

La gravidanza con posizione fetale anomala si verifica senza particolari deviazioni dalla norma. Il rischio di rottura prematura delle membrane aumenta, soprattutto nel terzo trimestre.

Una diagnosi preliminare di posizione fetale anomala viene effettuata a 30 settimane di gravidanza e una diagnosi definitiva a 37-38 settimane. A partire dalla 32ª settimana, la frequenza della rotazione spontanea diminuisce drasticamente, quindi è consigliabile correggere la posizione fetale dopo questo periodo di gravidanza.

In clinica prenatale, a 30 settimane, per attivare l'autorotazione del feto sulla testa della gestante, è necessario raccomandare esercizi di ginnastica correttiva: posizione sul lato opposto a quello del feto; posizione ginocchio-gomito per 15 minuti, 2-3 volte al giorno. Dalla 32a alla 37a settimana, viene prescritta una serie di esercizi di ginnastica correttiva secondo uno dei metodi esistenti.

Le controindicazioni all'esecuzione di esercizi ginnici sono il rischio di parto prematuro, placenta previa, basso attaccamento della placenta e bacino anatomicamente stretto di II-III grado. La versione profilattica esterna del feto sulla testa non viene eseguita in clinica prenatale.

Versione cefalica esterna del feto

Ulteriori strategie di gestione della gravidanza includono il tentativo di versione cefalica esterna del feto a termine e la successiva induzione del travaglio, oppure la gestione dell'attesa della gravidanza e il tentativo di girare il feto all'inizio del travaglio se la sua posizione anomala persiste. Nella maggior parte dei casi, con le strategie di gestione dell'attesa della gravidanza, i feti che presentavano una posizione anomala vengono posizionati longitudinalmente all'inizio del travaglio. Solo meno del 20% dei feti che erano posizionati trasversalmente fino alla 37a settimana di gravidanza rimane in questa posizione all'inizio del travaglio. A 38 settimane, la necessità di ricovero in un ospedale ostetrico di III livello viene determinata in base alle seguenti indicazioni: presenza di un'anamnesi ostetrica e ginecologica complessa, decorso complicato della gravidanza, patologia extragenitale, possibilità di eseguire la versione esterna del feto. Nell'ospedale ostetrico, per chiarire la diagnosi, viene eseguita un'ecografia, vengono valutate le condizioni del feto (se necessario si esegue BPP, ecografia Doppler), si determina la possibilità di una versione cefalica esterna del feto e si determina se il corpo della donna è pronto per il parto.

Il piano di gestione del parto viene elaborato da un comitato medico con la partecipazione di un anestesista e di un neonatologo e concordato con la gestante. In caso di gravidanza a termine in un ospedale di III livello, la versione cefalica esterna del feto può essere eseguita all'inizio del travaglio, previo consenso informato della gestante. La versione cefalica esterna del feto in caso di gravidanza a termine comporta un aumento del numero di parti fisiologici in presentazione cefalica.

La versione cefalica esterna durante la gravidanza a termine consente una più frequente versione fetale spontanea. Pertanto, attendere la data prevista del parto riduce il numero di tentativi non necessari di versione esterna. Durante la gravidanza a termine, in caso di complicazioni durante la versione, è possibile eseguire un parto addominale d'urgenza di un feto maturo. Dopo il successo della versione cefalica esterna, le versioni spontanee inverse sono meno comuni. Gli svantaggi della versione fetale esterna durante la gravidanza a termine sono che può essere ostacolata dalla rottura prematura del sacco amniotico o da un travaglio iniziato prima del tentativo pianificato di eseguire questa procedura. L'uso di tocolitici durante la versione esterna riduce il tasso di insuccesso, facilita la procedura e previene lo sviluppo di bradicardia fetale. Questi vantaggi dell'uso di tocolitici devono essere confrontati con i loro possibili effetti collaterali sul sistema cardiovascolare della madre. È importante notare che il rischio di complicanze durante la versione esterna è ridotto, poiché la procedura viene eseguita direttamente in reparto maternità con un monitoraggio continuo delle condizioni del feto.

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Condizioni per eseguire una svolta esterna

Peso fetale stimato < 3700 g, dimensioni pelviche normali, vescica vuota della gestante, possibilità di valutazione ecografica della posizione e delle condizioni del feto prima e dopo la rotazione, condizioni soddisfacenti del feto secondo il BPP e assenza di anomalie dello sviluppo, sufficiente mobilità fetale, quantità sufficiente di liquido amniotico, tono uterino normale, vescica fetale intatta, prontezza della sala operatoria a fornire cure di emergenza in caso di complicazioni, disponibilità di uno specialista qualificato con esperienza che conosca la tecnica di rotazione.

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Controindicazioni alla rotazione esterna

Gravidanza complicata al momento della decisione di eseguire la versione esterna (emorragia, sofferenza fetale, preeclampsia), anamnesi ostetrica e ginecologica complicata (aborto abituale, perdita perinatale, anamnesi di infertilità), polidramnios o oligoidramnios, gravidanza multipla, pelvi anatomicamente stretta, presenza di alterazioni cicatriziali nella vagina o nella cervice, placenta previa, grave patologia extragenitale, cicatrice uterina, malattia adesiva, anomalie dello sviluppo fetale, anomalie dello sviluppo uterino, tumori dell'utero e dei suoi annessi.

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Tecnica

Il medico si siede sul lato destro (di fronte alla donna incinta), appoggia una mano sulla testa del feto e l'altra sull'estremità pelvica. Con movimenti delicati, la testa del feto viene gradualmente spostata verso l'ingresso della piccola pelvi e l'estremità pelvica verso il fondo dell'utero.

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Complicazioni durante la rotazione esterna

Distacco prematuro di placenta normalmente posizionata, sofferenza fetale, rottura uterina. In caso di esecuzione attenta e competente della versione cefalica esterna del feto, il tasso di complicanze non supera l'1%.

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Il corso e le tattiche di gestione del travaglio in posizione fetale trasversale

Il parto in posizione trasversale è patologico. Il parto spontaneo attraverso il canale del parto naturale di un feto vitale è impossibile. Se il travaglio inizia a casa e la donna in travaglio non è adeguatamente monitorata, le complicazioni possono iniziare già nel primo periodo. Nella posizione trasversale del feto, non c'è divisione del liquido amniotico in anteriore e posteriore, quindi si osserva spesso una rottura prematura del liquido amniotico. Questa complicanza può essere accompagnata dal prolasso delle anse del cordone ombelicale o del braccio fetale. L'utero, privato del liquido amniotico, avvolge strettamente il feto, determinando una posizione trasversale avanzata del feto. Durante il travaglio normale, la spalla fetale scende sempre più in profondità nella cavità pelvica. Il segmento inferiore è iperteso, l'anello di contrazione (il confine tra il corpo dell'utero e il segmento inferiore) si solleva e assume una posizione obliqua. Compaiono i segni di una minacciosa rottura dell'utero e, in assenza di un'adeguata assistenza, l'utero potrebbe rompersi.

Per evitare tali complicazioni, 2-3 settimane prima della data prevista del parto, la donna incinta viene inviata in un ospedale ostetrico, dove verrà visitata e preparata per la fine della gravidanza.

L'unico metodo di parto in posizione trasversale del feto, che garantisce la vita e la salute della madre e del bambino, è il taglio cesareo a 38-39 settimane.

Versione ostetrica classica del feto sulla gamba

In precedenza, veniva spesso utilizzata l'operazione classica di rotazione esterna-interna del feto sulla gamba con successiva estrazione del feto. Tuttavia, questa procedura dà molti risultati insoddisfacenti. Oggi, con un feto vivo, viene eseguita solo in caso di nascita di un secondo feto gemellare. È importante notare che l'operazione di rotazione ostetrica classica del feto sulla gamba è molto complessa e pertanto, date le tendenze dell'ostetricia moderna, viene eseguita molto raramente.

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Condizioni per l'operazione di rotazione classica ostetrica

• dilatazione completa della cervice;
• sufficiente mobilità fetale;
• corrispondenza tra le dimensioni della testa fetale e del bacino della madre;
• il sacco amniotico è intatto o le acque si sono appena rotte;
• frutto vivo di media pezzatura;
• conoscenza precisa della posizione e dell'ubicazione del feto;
• assenza di alterazioni strutturali dell'utero e di tumori nella zona vaginale;
• consenso della donna in travaglio alla svolta.

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Controindicazioni all'esecuzione dell'intervento di rotazione classica ostetrica

• posizione fetale trasversale trascurata;
• minaccia di rottura incipiente, completa o definitiva dell'utero;
• difetti congeniti dello sviluppo fetale (anencefalia, idrocefalo, ecc.);
• immobilità fetale;
• bacino stretto (restringimento di II-IV grado);
• oligoidramnios;
• frutto grande o gigante;
• cicatrici o tumori della vagina, dell'utero, del bacino;
• tumori che interferiscono con il parto naturale;
• gravi malattie extragenitali;
• preeclampsia grave.

La preparazione all'intervento chirurgico include le attività richieste per gli interventi chirurgici vaginali. La donna incinta viene posizionata sul tavolo operatorio in posizione supina con le gambe piegate all'altezza delle anche e delle ginocchia. La vescica viene svuotata. I genitali esterni, la parte interna delle cosce e la parete addominale anteriore vengono disinfettati, l'addome viene coperto con un pannolino sterile. Le mani dell'ostetrico vengono trattate come per la chirurgia addominale. Utilizzando tecniche esterne e un esame vaginale, la posizione, l'aspetto del feto e le condizioni del canale del parto vengono studiate in dettaglio. Se il liquido amniotico è intatto, il sacco amniotico viene rotto immediatamente prima della rotazione. La rotazione combinata deve essere eseguita in anestesia profonda, che dovrebbe garantire il completo rilassamento muscolare.

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La tecnica dell'intervento di rotazione classica ostetrica comprende le seguenti fasi:

• inserire la mano nella vagina:
• inserimento della mano nella cavità uterina;
• trovare, selezionare e catturare una gamba;
• l'effettiva rotazione del feto e l'estrazione della gamba nella fossa poplitea.

Una volta completata la rotazione, il feto viene estratto prendendolo per la gamba.

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Fase I

Qualsiasi mano dell'ostetrico può essere inserita nell'utero, tuttavia è più facile eseguire una rotazione quando si inserisce la mano nella stessa posizione del feto: nella prima posizione, la mano sinistra, e nella seconda, la destra. La mano viene inserita a forma di cono (le dita sono estese, le loro estremità premute l'una contro l'altra). La seconda mano viene utilizzata per allargare la fessura genitale. La mano interna piegata viene inserita in vagina nella dimensione diretta dell'uscita dalla piccola pelvi, quindi con leggeri movimenti a vite viene trasferita dalla dimensione diretta a quella trasversale, muovendosi contemporaneamente verso l'orifizio interno. Non appena la mano interna è completamente inserita in vagina, la mano esterna viene spostata verso il fondo dell'utero.

Fase II

L'avanzamento della mano nella cavità uterina può essere ostacolato dalla spalla del feto (in posizione trasversale) o dalla testa (in posizione obliqua). In questo caso, è necessario spostare la testa del feto verso la parte posteriore con la mano interna o afferrare la spalla e avvicinarla delicatamente alla testa.

Fase III

Quando si esegue la fase III dell'operazione, è opportuno ricordare che oggi è consuetudine eseguire la rotazione su una gamba sola. La presentazione incompleta del piede fetale è più favorevole per il decorso del travaglio rispetto alla presentazione completa del piede, poiché la gamba piegata e i glutei del feto rappresentano una parte più voluminosa, che prepara meglio il canale del parto al passaggio della testa. La scelta della gamba da afferrare è determinata dal tipo di feto. Con una visione anteriore, si afferra la gamba inferiore, con una visione posteriore, la gamba superiore. Se si segue questa regola, la rotazione viene completata nella visione anteriore del feto. Se la gamba viene scelta in modo errato, la nascita del feto avverrà nella visione posteriore, il che richiederà una rotazione in vista anteriore, poiché il travaglio posteriore con presentazione podalica attraverso il canale del parto naturale è impossibile. Esistono due modi per individuare la gamba: corta e lunga. Nel primo caso, la mano dell'ostetrico si sposta direttamente dal lato della pancia del feto al punto in cui si trovano approssimativamente le gambe del feto. Il percorso più lungo per trovare la gamba è più preciso. La mano interna dell'ostetrica scivola gradualmente lungo il lato del corpo del feto fino alla regione ischiatica, quindi alla coscia e alla tibia. Con questo metodo, la mano dell'ostetrica non perde il contatto con le parti del feto, il che consente un buon orientamento nella cavità uterina e la corretta ricerca della gamba desiderata. Durante la ricerca della gamba, la mano esterna si appoggia sull'estremità pelvica del feto, cercando di avvicinarla alla mano interna.

Dopo aver individuato la gamba, questa viene afferrata con due dita della mano interna (indice e medio) nella zona della caviglia o con l'intera mano. Afferrare la gamba con l'intera mano è più razionale, poiché la gamba è saldamente fissata e la mano dell'ostetrico non si stanca così rapidamente come quando si afferra con due dita. Quando si afferra la tibia con l'intera mano, l'ostetrico posiziona il pollice esteso lungo i muscoli della tibia in modo che raggiunga la fossa poplitea, e le altre quattro dita afferrano la tibia dalla parte anteriore, e la tibia è come se fosse in una stecca per tutta la sua lunghezza, il che ne impedisce la frattura.

Stadio IV

La rotazione vera e propria viene eseguita abbassando la gamba dopo averla catturata. Contemporaneamente, la testa del feto viene spostata verso il fondo dell'utero con la mano esterna. La trazione viene eseguita in direzione dell'asse longitudinale del bacino. La rotazione è considerata completa quando la gamba viene estratta dalla fessura genitale fino all'articolazione del ginocchio e il feto ha assunto una posizione longitudinale. Successivamente, dopo la rotazione, il feto viene estratto per l'estremità pelvica.

La gamba viene afferrata con tutta la mano, posizionando il pollice lungo tutta la lunghezza della gamba (secondo Fenomenov), mentre le dita rimanenti afferrano lo stinco dalla parte anteriore.

Si procede quindi con la trazione verso il basso, possibilmente utilizzando entrambe le mani.

Sotto la sinfisi, compaiono la zona della piega inguinale anteriore e l'ala dell'ileo, che viene fissata in modo che il gluteo posteriore possa attraversare il perineo. La coscia anteriore, afferrata con entrambe le mani, viene sollevata e la gamba posteriore cade da sola; dopo la fuoriuscita dei glutei, le mani dell'ostetrico vengono posizionate in modo che i pollici siano posizionati sull'osso sacro e il resto sulle pieghe inguinali e sulle cosce, quindi viene applicata una trazione su se stessi e il corpo nasce in posizione obliqua. Il feto viene girato con la schiena verso la sinfisi. 

Quindi il feto viene ruotato di 180° e il secondo braccio viene rimosso allo stesso modo. La testa fetale viene rilasciata con il metodo classico.

Durante l'esecuzione di una versione ostetrica possono presentarsi diverse difficoltà e complicazioni:

• rigidità dei tessuti molli del canale del parto, spasmo dell'orifizio cervicale, che vengono eliminati utilizzando un'anestesia adeguata, antispastici ed episiotomia;
• maniglia che cade, maniglia che esce al posto della gamba. In questi casi, si mette un anello sulla maniglia, con l'aiuto del quale la maniglia viene allontanata durante la rotazione verso la testa;
• La rottura uterina è la complicanza più pericolosa che può verificarsi durante la rotazione. Considerando le controindicazioni all'operazione,
• l'esame della donna in travaglio (determinazione dell'altezza dell'anello di contrazione) e l'uso dell'anestesia sono necessari per la prevenzione di questa formidabile complicazione;
• il prolasso dell'ansa del cordone ombelicale dopo la fine della rotazione richiede obbligatoriamente l'estrazione rapida del feto dalla gamba;
• Ipossia fetale acuta, trauma alla nascita e morte fetale intranatale sono complicazioni comuni della versione ostetrica interna, che generalmente determinano la prognosi sfavorevole di questo intervento per il feto. A questo proposito, nell'ostetricia moderna, la versione esterna-interna classica viene raramente eseguita;
• Anche le complicazioni infettive che possono insorgere nel periodo postpartum peggiorano la prognosi della versione ostetrica interna.

In caso di posizione trasversale avanzata del feto morto, il travaglio viene interrotto eseguendo un intervento chirurgico di distruzione del feto: la decapitazione. Dopo la classica rotazione del feto sulla gamba o dopo l'intervento chirurgico di distruzione del feto, è necessario eseguire un esame manuale delle pareti uterine.