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Presentazione antero-posteriore, frontale e facciale del feto
Ultima recensione: 05.07.2025
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Cause di presentazione in estensione del feto
Le ragioni di questa formazione risiedono nelle caratteristiche dell'organismo della donna incinta e del feto, per cui la parte presentata del feto non può essere posizionata correttamente sopra l'ingresso della pelvi tenue.
Le cause materne includono l'iperdistensione dell'utero dovuta a polidramnios, gravidanze multiple, parti gemellari, forma anomala dell'utero (a sella, bicorne), presenza di un setto nella cavità, fibromi.
Le cause fetali includono dimensioni piccole o troppo grandi della testa fetale (prematurità, anencefalia, microcefalia, idrocefalo), presenza di teratomi cervicali e tumori alla tiroide.
Un motivo importante per l'inserimento in estensione della testa è la discrepanza clinica tra le dimensioni della testa e del bacino, in particolare in caso di bacino stretto, feti di grandi dimensioni e tumori dei tessuti molli e ossei del bacino piccolo.
Il biomeccanismo del travaglio in tutti i tipi di presentazione in estensione presenta caratteristiche comuni: in tutte le varianti di presentazione in estensione, il travaglio è possibile solo se è formata la proiezione posteriore, il che è particolarmente importante per il travaglio nella presentazione facciale.
Presentazione cefalica
La presentazione cefalica anteriore si riscontra spesso con una pelvi piatta, ovvero con dimensioni dirette ridotte dei piani pelvici e dimensioni trasversali normali. In questi casi, la testa rimane a lungo sopra l'ingresso della piccola pelvi con una sutura sagittale nella dimensione trasversale, ed entrambe le fontanelle sono allo stesso livello. Se, a seguito di movimenti adattativi, la testa fetale si raddrizza (il primo momento del biomeccanismo del travaglio), la grande fontanella diventerà il punto guida e sarà la prima a scendere nella piccola pelvi. Il segmento grande della testa in questo caso corrisponderà alla circonferenza nella sua dimensione diretta (12 cm). Il tumore alla nascita si forma nell'area della grande fontanella e la testa assume una configurazione a torre.
Passando dalla parte larga a quella stretta della pelvi tenue, la testa inizia una rotazione interna (il secondo momento del biomeccanismo del travaglio), che si completa nel piano di uscita dalla pelvi tenue con la formazione della proiezione posteriore. Le linee di identificazione sulla parte presentata saranno la sutura sagittale e parte della sutura frontale.
Il primo punto di fissazione si forma sulla parte presentata, tra il dorso del naso e il bordo inferiore dell'osso pubico. La parte occipitale della testa, sotto l'azione delle forze espulsive dirette lungo l'asse della colonna vertebrale, continua il suo movimento in avanti. Questo determina il terzo momento del biomeccanismo del travaglio: la flessione della testa. Clinicamente, questo momento corrisponde alla nascita della grande fontanella e dei tubercoli parietali. L'eruzione della testa con dimensioni rettilinee e una circonferenza di 34 cm è spesso accompagnata da traumi alla testa e ai tessuti molli del canale del parto.
Dopo che la testa ha superato il piano di uscita della piccola pelvi, il dorso del naso fuoriesce da sotto il pube e la parte occipitale della testa si fissa all'apice del coccige o all'articolazione sacro-coccigea, formando il secondo punto di fissazione con la fossa sotto-occipitale. Inizia il quarto momento del biomeccanismo del travaglio: l'estensione della testa, che clinicamente corrisponde alla fuoriuscita del viso del feto da sotto il pube. Il quinto momento del biomeccanismo del travaglio: la rotazione interna del cingolo scapolare, non differisce da quello della presentazione occipitale.
Il decorso del travaglio in caso di presentazione cefalica anteriore, anche in caso di dimensioni fetali e pelviche normali, è prolungato e richiede una configurazione significativa della testa e un travaglio vigoroso.
Per la diagnosi dell'inserzione cefalica anteriore durante il travaglio, le tecniche di esame ostetrico esterno sono scarse, sebbene il grado di estensione della testa venga talvolta determinato utilizzando le tecniche di Leopold 3ª e 4ª.
In presenza di una dilatazione cervicale sufficiente e dell'assenza del sacco amniotico, l'esame ostetrico interno ha il massimo valore diagnostico. La base per la diagnosi di presentazione cefalica anteriore (inserzione) è la posizione della grande fontanella sull'asse longitudinale della pelvi e la sutura sagittale, facilmente accessibile alla palpazione.
Nelle donne con dimensioni fetali e pelviche normali, anamnesi ostetrica senza complicazioni e travaglio regolare, il travaglio in presentazione cefalica anteriore viene eseguito in attesa attraverso il canale del parto naturale. In caso di anamnesi ostetrica complicata e di minime deviazioni dal normale decorso del travaglio, è indicato il parto cesareo.
Presentazione frontale
Un rischio significativo durante il travaglio è la presentazione frontale. Si forma come transizione dalla presentazione cefalica anteriore a quella facciale. Il travaglio spontaneo è possibile solo raramente nei neonati prematuri con basso peso corporeo o in caso di feto morto per autolisi.
Le ragioni dell'inserzione frontale sono simili a quelle di altre inserzioni in estensione. Il segmento grande corrisponde alle grandi dimensioni oblique della testa (13,5 cm, 39-41 cm di circonferenza).
Il primo momento del biomeccanismo del travaglio è anche l'estensione della testa. Il punto di partenza è il centro della sutura frontale, la prima a entrare nel piano di ingresso della piccola pelvi. Sulla sutura si forma un tumore congenito e la testa assume una forma piramidale.
Anche il secondo momento del biomeccanismo del travaglio – la rotazione interna della testa – termina sul pavimento pelvico con la formazione della proiezione posteriore. Il primo punto di fissazione si forma tra la mascella superiore del feto e il bordo inferiore del pube. Viene eseguito il terzo momento del biomeccanismo del travaglio – la flessione della testa. La nascita della testa è simile a quella descritta nella presentazione anteriore non cefalica, con un secondo punto di fissazione e un quarto momento del biomeccanismo del travaglio simili. Il cingolo scapolare nasce come nella presentazione occipitale®.
La diagnosi tempestiva della presentazione frontale è di fondamentale importanza, poiché anche con dimensioni pelviche normali, la nascita di un feto vivo attraverso il canale del parto naturale è impossibile: le grandi dimensioni oblique della testa, attraverso cui avviene l'inserimento, superano qualsiasi altra dimensione nella piccola pelvi. Pertanto, per evitare traumi materni in caso di presentazione frontale, è necessario un parto cesareo d'urgenza. In caso di morte fetale, il parto viene completato con un intervento di feticidio.
La diagnosi di presentazione frontale si basa sui dati dell'esame ostetrico esterno e interno, dell'auscultazione e dell'ecografia fetale.
Durante l'esame ostetrico esterno, la terza e la quarta manovra di Leopold permettono di individuare il mento come una sporgenza affilata sulla testa e, sul lato opposto, una depressione tra la schiena del feto e l'occipite. Il battito cardiaco del feto sarà udibile meglio dal lato del torace.
L'esame ostetrico interno consente la palpazione della sutura frontale, delle arcate sopracciliari, del dorso del naso e del dorso del feto.
Presentazione facciale
La presentazione più favorevole è quella di faccia, poiché la dimensione verticale della testa, corrispondente al segmento più grande nella presentazione di faccia, è proporzionale alla piccola dimensione obliqua della testa fetale - 9,5 cm. Il punto di riferimento è il mento. Questa presentazione è riconoscibile dalla linea verticale del viso, quando diventa accessibile alla palpazione.
Il biomeccanismo del parto in presentazione facciale rispecchia il biomeccanismo della presentazione occipitale. Il primo momento – l'estensione della testa – inizia sopra l'ingresso della piccola pelvi e raggiunge il suo massimo sul pavimento pelvico, per cui il punto di partenza diventa il mento del feto. La rotazione interna (il secondo momento) termina sul pavimento pelvico con la formazione della proiezione posteriore (lungo la schiena).
In caso di rotazione posteriore, si forma un punto di fissazione tra il bordo inferiore del pube e l'osso ioide, attorno al quale si piega la testa: il terzo momento del biomeccanismo del travaglio. È necessario tenere conto dell'elevata frequenza di lesioni del tessuto perineale dovute all'eruzione della testa di dimensioni prossime al grande obliquo. Il quarto momento del biomeccanismo del travaglio nella presentazione di faccia, ovvero la rotazione interna delle spalle e la rotazione esterna della testa, si verifica come in tutte le presentazioni della testa.
La diagnosi di presentazione del volto si basa sui dati degli esami ostetrici esterni e interni e sui dati ecografici. L'esame radiografico non ha perso la sua importanza.
La diagnosi differenziale tra presentazione di faccia e podalica pura è estremamente importante. Nella presentazione di faccia, l'altezza del fondo uterino corrisponde all'età gestazionale, mentre nella presentazione podalica è leggermente superiore. Nel fondo uterino, nella presentazione di faccia, si riscontra una porzione ampia e lassa, mentre nella presentazione podalica si riscontra una testa rotonda, densa e a ballottamento. Sopra l'ingresso della piccola pelvi, nella presentazione di faccia, si palpano il mento e l'occipite del feto.
Durante un esame ostetrico interno, in caso di presentazione di faccia, vengono determinati il mento e la linea facciale. La palpazione delle mascelle e del palato completa la diagnosi. In caso di presentazione podalica, vengono rilevati l'apice del coccige e la piega interglutea. Si sconsiglia di inserire un dito nell'ano a causa dell'elevata probabilità di lesioni al perineo del feto.
Il parto naturale è possibile solo se la proiezione posteriore è formata. La gestione del travaglio è prevedibile; in caso di minime complicazioni, ad esempio rottura prematura della vescica fetale o debolezza del travaglio, viene eseguito un taglio cesareo. La formazione della proiezione anteriore è inaccettabile e richiede un parto cesareo d'urgenza, poiché con la testa estesa sul pavimento pelvico nella proiezione anteriore, ulteriori movimenti in avanti ed estensioni sono impossibili (la testa è già estesa al massimo!) e rischiano la morte del feto e la rottura dell'utero.
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