Prevenzione dell'epatite A

La prevenzione dell'epatite A è la stessa di altre infezioni intestinali. Si basa su tre anelli della catena epidemica (fonte di infezione, vie di trasmissione e microrganismo suscettibile).

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Identificazione della fonte di infezione

Il sistema di misure volte a neutralizzare la fonte di infezione prevede principalmente la diagnosi precoce di tutti i casi di malattia e l'isolamento tempestivo dei pazienti. Tuttavia, è opportuno sottolineare che, in caso di epatite A, il valore preventivo di queste misure è inefficace. Il motivo è che la fonte di infezione non sono tanto i pazienti con forme itteriche tipiche della malattia, facilmente diagnosticabili, quanto i pazienti con forme atipiche anitteriche, latenti e subcliniche di epatite A, la cui diagnosi è molto difficile o addirittura impossibile senza l'utilizzo di moderni metodi di ricerca di laboratorio. È altrettanto importante che la massima contagiosità dell'epatite A si verifichi alla fine del periodo di incubazione e all'insorgenza della malattia, quando non sono presenti sintomi clinici manifesti.

È ovvio che l'attuale livello di diagnosi dell'epatite A non consente di influenzare efficacemente il primo anello del processo epidemico. Tuttavia, al manifestarsi del primo caso di malattia, è necessario identificare la fonte dell'infezione ed effettuare un esame clinico approfondito di tutti i bambini e gli adulti. Negli istituti pediatrici, è necessario controllare il registro delle presenze dell'ultimo mese, non accettare nuovi bambini nel gruppo in cui è stato identificato il paziente e non trasferire bambini da questo gruppo a un altro. È inoltre necessario garantire che il personale di servizio sia assegnato ai gruppi. La diffusione dell'epatite A e la comparsa della malattia in altri gruppi sono favorite dalla violazione del regime igienico-sanitario, dall'isolamento tra i gruppi e dal trasferimento di bambini o personale dalla quarantena ad altri gruppi. L'ammissione di nuovi bambini in queste istituzioni è consentita con il permesso di un epidemiologo, a condizione che abbiano precedentemente ricevuto immunoglobuline e, ancora meglio, dopo almeno una dose del vaccino contro l'epatite A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC, ecc.),

Dopo l'isolamento del primo paziente, tutti i contatti devono essere sottoposti a stretta osservazione clinica per l'intero periodo di quarantena, ovvero 35 giorni a partire dal giorno dell'isolamento dell'ultimo paziente.

Tutti coloro che sono stati in contatto vengono sottoposti quotidianamente a esame della pelle, della sclera e delle mucose; durante il primo esame vengono annotate le dimensioni del fegato e della milza e viene registrato il colore delle urine e delle feci.

In caso di epatite A, per identificare forme atipiche, latenti e subcliniche, si raccomanda di eseguire test di laboratorio: determinare l'attività dell'ALT e di un marcatore specifico, le IgM anti-HAV, nel siero sanguigno (il sangue per il test viene prelevato dal dito). Questi test possono essere ripetuti ogni 10-15 giorni fino alla fine dell'epidemia. Con l'aiuto di questi test, è possibile identificare quasi tutte le persone infette e localizzare rapidamente la fonte dell'infezione.

Interruzione delle vie di trasmissione

Un rigoroso controllo della ristorazione pubblica, della qualità dell'acqua potabile e dell'igiene pubblica e personale è fondamentale per prevenire la trasmissione dell'infezione. Data la preponderante incidenza della malattia tra i bambini in comunità, è necessario prestare particolare attenzione alle condizioni sanitarie e al regime antiepidemico negli istituti prescolari, nelle scuole, nei collegi e in altre strutture per l'infanzia.

Quando nel focolaio dell'infezione viene identificato un paziente affetto da epatite A, viene eseguita una disinfezione continua e definitiva nel rigoroso rispetto delle disposizioni del Ministero della Salute.

Maggiore immunità all'infezione da HAV

Tra le misure volte ad aumentare l'immunità della popolazione contro l'epatite A, l'introduzione di immunoglobuline normali riveste una certa importanza. Numerosi studi hanno dimostrato che l'uso tempestivo di immunoglobuline nel focolaio di epatite A, insieme ad altre misure antiepidemiche, contribuisce a prevenire le epidemie in famiglie e istituzioni. L'incidenza delle forme clinicamente espresse tra le persone immunizzate diminuisce di parecchie volte rispetto alle persone non immunizzate.

L'effetto profilattico dell'immunoprofilassi è garantito dalla presenza di anticorpi specifici (anti-HAV) di classe IgG nei preparati commerciali di γ-globuline. Tuttavia, poiché per la produzione di preparati di immunoglobuline viene utilizzato sangue di donatori (placentari e di donne abortite) che non hanno avuto epatite virale, il contenuto di anticorpi contro il virus dell'epatite A nelle γ-globuline commerciali è spesso basso. Questo può spiegare l'insufficiente efficacia profilattica di molte serie di preparati di immunoglobuline. Negli ultimi anni, al fine di migliorare l'efficacia dell'immunoprofilassi, le γ-globuline commerciali sono state standardizzate in base al titolo anticorpale contro il virus dell'epatite A. È stato dimostrato che il migliore effetto profilattico si ottiene utilizzando immunoglobuline con un titolo anti-HAV di 1:10.000 e superiore. Tali immunoglobuline ad alto titolo possono solitamente essere ottenute dal sangue di donatori - pazienti convalescenti dall'epatite A. Attualmente, utilizzando nuove tecnologie, sono stati creati diversi preparati di immunoglobuline altamente attive, che sono attualmente in fase di sperimentazione clinica.

Esistono due tipi di immunoprofilassi dell'epatite A: programmata, pre-stagionale e in base alle indicazioni epidemiche.

La profilassi pianificata (pre-stagionale) dell'epatite A con immunoglobuline nel nostro Paese è stata effettuata dal 1967 al 1981. È stata utilizzata la Gy-globulina (placentare, da sangue di aborto), non titolata per l'anti-HAV. Il farmaco viene somministrato annualmente in una dose di 0,5-1 ml ai bambini in istituti prescolari e scolari nei periodi che precedono l'aumento stagionale dell'incidenza della malattia (agosto-inizio settembre).

I risultati dell'immunoprofilassi di massa hanno mostrato che l'incidenza complessiva dell'epatite A nel Paese nel suo complesso non è diminuita, sebbene si sia registrata una certa diminuzione del numero di forme itteriche tipiche, mentre è aumentato il numero di forme atipiche (cancellate e anitteriche). Attualmente, l'immunoprofilassi obbligatoria pianificata pre-stagionale nel nostro Paese è stata annullata, ma l'immunoprofilassi secondo le indicazioni epidemiologiche è stata mantenuta come misura temporanea. L'immunoglobulina è indicata per i bambini da 1 anno a 14 anni, nonché per le donne in gravidanza che hanno avuto contatti con persone affette da epatite A in famiglia o in un asilo nido per 7-10 giorni, a partire dal primo caso di malattia. Ai bambini da 1 anno a 10 anni viene somministrato 1 ml di immunoglobulina commerciale al 10%, ai bambini di età superiore ai 10 anni e agli adulti 1,5 ml.

Nelle istituzioni prescolari, con isolamento completo dei singoli gruppi, le immunoglobuline vengono somministrate ai bambini del gruppo (scuola - classe) in cui si è manifestata la malattia e che non hanno avuto l'epatite A. In caso di isolamento incompleto dei gruppi, la questione della somministrazione di immunoglobuline ai bambini dell'intera istituzione dovrebbe essere decisa individualmente.

Considerando l'effetto antiepidemico dell'immunoprofilassi, è necessario ammettere che le sue capacità sono limitate. Anche se vengono soddisfatte tutte le condizioni necessarie (immunizzazione universale delle persone a contatto, elevato contenuto di anti-HAV nei preparati), l'indice di efficacia non supera 3. Inoltre, è necessario tenere presente che la durata dell'immunità protettiva non supera i 5-6 mesi, pertanto, se si verificano casi ripetuti della malattia dopo questo periodo, è necessario ricorrere alla somministrazione ripetuta di immunoglobuline, che può portare a una maggiore sensibilizzazione. Pertanto, una soluzione radicale al problema della prevenzione dell'epatite A è possibile solo con l'aiuto dei vaccini.

Vaccinazione contro l'epatite A

Il primo prototipo del vaccino contro l'epatite A è stato creato nel 1978. È stato ottenuto un omogeneizzato di fegato formalizzato da individui infetti da HAV. Attualmente sono state proposte diverse varianti di vaccino inattivato contro l'epatite A. Nel nostro Paese, è stato testato e approvato per l'uso un vaccino nazionale contro l'epatite A, GEP-A-in-VAC liquido, inattivato, purificato e coltivato (MP Vector, Novosibirsk). Questo vaccino è una miscela di virioni dell'epatite A purificati e inattivati, adsorbiti su idrossido di alluminio. È stato utilizzato il ceppo virale LBA-86 [una variante del ceppo RLU-15 (americano) coltivato su una coltura cellulare innestata di 46-47 (rene di scimmia verde)]. Una dose di vaccino (0,5 ml) contiene più di 50 Unità Ezyza di antigene del virus dell'epatite A, non più di 0,5 mg/ml di idrossido di alluminio e una miscela di formalina.

Dei vaccini commerciali esteri registrati in Russia:

• Havrix 1440 prodotto da GlaxoSmithKline (Regno Unito), che è una sospensione sterile contenente virus dell'epatite A inattivato con formaldeide (ceppo virale dell'epatite A HM 175), coltivato in una coltura di cellule parenchimatose umane MKS, adsorbite su idrossido di alluminio;
• Havrix 720 di GlaxoSmithKline, dose pediatrica;
• Avaxim di Aventis Pasteur (Francia);
• Vakta della ditta "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - un vaccino contro l'epatite A e B (GlaxoSmithKline).

Un vaccino nazionale con l'aggiunta dell'immunomodulatore poliossidonio GEN A-in-VAC-POL "Vaccino contro l'epatite A, liquido coltivato, purificato, concentrato, adsorbito, inattivato con poliossidonio" è stato creato dalla società Vector (Russia).

Calendario vaccinale contro l'epatite A

Si raccomanda di iniziare la vaccinazione contro l'epatite A a partire dai 12 mesi di età. Inizialmente si somministra solitamente una sola dose. Si raccomanda di somministrare la seconda dose di supporto 6-12 mesi dopo la prima dose. Le istruzioni per il vaccino nazionale contro l'epatite A raccomandano tre vaccinazioni secondo il calendario vaccinale 0; 1; 6 mesi con successiva rivaccinazione ogni 5 anni.

Il vaccino contro l'epatite A viene somministrato per via intramuscolare nel muscolo deltoide o nel terzo superiore della parte esterna della coscia. Si sconsiglia la somministrazione nel muscolo gluteo o per via sottocutanea a causa del rischio di una scarsa risposta immunitaria.

Immunità vaccinale

I vaccini contro l'epatite A generano un'immunità umorale contro il virus dell'epatite A. Dopo una dose di vaccino, si sviluppa un livello di immunità protettiva nel 95% dei soggetti vaccinati, che nella maggior parte dei casi dura almeno un anno. Dopo la seconda dose di richiamo, il titolo anticorpale aumenta rapidamente e fornisce una protezione affidabile a quasi tutti i soggetti per 5 anni o più. Secondo studi di controllo, la quantità di anticorpi dopo la somministrazione del vaccino non è praticamente diversa da quella dei pazienti che hanno contratto la malattia, pertanto la questione dell'opportunità di successive rivaccinazioni non è stata ancora risolta definitivamente.

Per analogia con altri vaccini inattivati, si può presumere che l'immunità post-vaccinazione non possa essere di lunga durata e, molto probabilmente, la questione delle dosi di rivaccinazione si porrà tra 5 o 10 anni. Tuttavia, questo problema richiede ulteriori studi. Teoricamente, poiché la circolazione del virus dell'epatite A è troppo elevata in Russia, si può presumere che esista la possibilità di una vaccinazione di richiamo naturale e, grazie a ciò, l'immunità protettiva verrà mantenuta per tutta la vita. Sulla base di tali premesse, è abbastanza ovvio che il compito principale sia quello di effettuare la vaccinazione primaria, che sarà costantemente alimentata dall'immunizzazione naturale. Allo stesso tempo, è facile supporre che dopo la vaccinazione di massa contro l'epatite A, arriverà un periodo in cui si verificherà una forte diminuzione della circolazione del virus dell'epatite A. In questo caso, l'immunizzazione naturale diminuirà e, molto probabilmente, il livello di protezione contro l'epatite A potrebbe diminuire, e quindi, forse, la questione delle dosi di rivaccinazione a intervalli specifici diventerà più acuta.

Indicazioni per la vaccinazione contro l'epatite A

Poiché l'epatite A è un'infezione estremamente diffusa nel nostro Paese, è possibile porsi l'obiettivo della vaccinazione universale in età infantile.

Tuttavia, a causa dell'elevato costo del vaccino, non è possibile risolvere questo problema.

Nella maggior parte dei paesi sviluppati, il vaccino contro l'epatite A è raccomandato alle persone appartenenti a gruppi ad alto rischio: coloro che viaggiano in regioni con un'alta incidenza di epatite A (Africa, Asia, Medio Oriente, America centrale e meridionale), personale militare, coloro che hanno un alto rischio professionale di contrarre l'epatite A (operatori sanitari, addetti alla ristorazione, strutture mediche, istituti prescolari organizzati, ecc.), coloro che vivono in regioni con un'alta circolazione di cloni epidemici del patogeno, con un basso tenore di vita igienico-sanitario, ecc.

Precauzioni e controindicazioni per la vaccinazione contro l'epatite A

I vaccini inattivati contro l'epatite A sono controindicati nei soggetti con ipersensibilità ai componenti del vaccino (principalmente alla coltura cellulare umana MRC5), nonché nei casi in cui sia stata osservata una reazione allergica grave, come l'anafilassi, a una precedente dose del vaccino. Una controindicazione temporanea è l'infezione acuta da moderata a grave accompagnata da febbre alta.

Il vaccino contro l'epatite A non è controindicato nei soggetti affetti da immunodeficienza primaria e secondaria, ma dato l'insufficiente livello di risposta immunologica, in questi casi la dose del vaccino dovrebbe essere raddoppiata.

Il vaccino contro l'epatite A deve essere somministrato con cautela ai pazienti con trombocitopenia o ridotta coagulazione del sangue, a causa del rischio di sanguinamento nel sito di iniezione. In questo caso, è preferibile somministrare il vaccino per via sottocutanea, sebbene il livello di immunità in questo caso sarà meno intenso.

Reazioni e complicazioni della vaccinazione

I vaccini inattivati contro l'epatite A sono relativamente poco reattogeni. Circa il 15% delle persone manifesta una reazione locale nel sito di iniezione sotto forma di dolore, gonfiore e arrossamento; lo 0,5% dei vaccinati accusa dolore intenso. Malessere generale con mal di testa, malessere, febbre, brividi, nausea, vomito, perdita di appetito e altri sintomi si osservano in non più del 3-10% dei vaccinati. Questi sintomi si verificano nelle prime 24 ore dopo la somministrazione del vaccino e scompaiono entro poche ore. Con la somministrazione ripetuta del vaccino, la frequenza delle reazioni avverse è significativamente inferiore.

Il vaccino contro l'epatite A può essere somministrato in associazione con qualsiasi altro vaccino previsto dal calendario delle vaccinazioni preventive, purché la somministrazione avvenga in parti del corpo diverse e con siringhe diverse.