Programmi diagnostici per le malattie della tiroide

Per effettuare un trattamento razionale è necessario determinare i cambiamenti morfologici della tiroide e il livello di funzionalità endocrina di tutte le ghiandole che regolano il metabolismo dello iodio nell'organismo.

Il programma di visita del paziente deve essere coordinato con le principali sindromi cliniche e radiologiche. Si consiglia di evidenziare le seguenti sindromi:

1. ingrossamento diffuso della tiroide - gozzo diffuso (eutiroideo o tossico);
2. gozzo nodulare tossico (adenoma tossico della tiroide);
3. lesione benigna occupante spazio nella ghiandola tiroidea;
4. lesione maligna occupante spazio nella tiroide;
5. ipotiroidismo.

Nella maggior parte dei casi, la ricerca sui radionuclidi inizia con la distinzione tra stati di ipertiroidismo, eutiroidismo e ipotiroidismo mediante la determinazione radioimmunologica dei livelli di ormoni tiroidei nel sangue. Un aumento della concentrazione di T4 e T3 è caratteristico dell'ipertiroidismo, mentre una diminuzione della concentrazione è caratteristica dell'ipotiroidismo.

Innanzitutto, viene determinata la tiroxina totale, ovvero la quantità totale dell'ormone (sia legata alla proteina di trasporto - TSH, sia libera nel sangue - CT4). La concentrazione normale di T4 nel sangue oscilla tra 70 e 150 nmol/l. Una concentrazione inferiore a 70 nmol/l indica ipotiroidismo, mentre una concentrazione superiore a 150 nmol/l indica ipertiroidismo. Poiché la principale frazione attiva di T4 è la sua frazione libera, determinarne la concentrazione è importante per stabilire l'attività della tiroxina. Nelle persone sane, la concentrazione di CT4 nel sangue è estremamente bassa, solo 10-20 nmol/l. Come per la determinazione della tiroxina totale, una diminuzione del contenuto di CT4 indica ipotiroidismo, mentre un aumento indica ipertiroidismo.

Determinare il livello di T3 è meno importante di quello di T4. Vengono determinati il T3 totale e il T3 libero (CT3). Normalmente, il contenuto di T3 è compreso tra 1,3 e 9,5 nmol/l, quello di CT3 tra 3 e 10 nmol/l. Il superamento dei valori richiesti è caratteristico dell'ipertiroidismo, mentre una diminuzione è tipica dell'ipotiroidismo. I dati sul contenuto di T4 sono più affidabili, ma la determinazione della concentrazione di T3 consente di identificare una forma particolare di ipertiroidismo, la cosiddetta tireotossicosi da T3. Non è così rara: si riscontra nel 5-10% dei pazienti con tireotossicosi.

Nella pratica clinica, si verificano casi in cui, a fronte di una normale concentrazione di T, si osserva una diminuzione del contenuto di T3. In questi casi, viene diagnosticata la "sindrome da bassa T3". Questa si sviluppa in presenza di diverse malattie sistemiche, insufficienza epatica e renale, tumori maligni, denutrizione, ustioni e interventi chirurgici estesi.

Per valutare lo stato funzionale della tiroide, è importante determinare non solo il contenuto di T3 e T4, ma anche la concentrazione di TSH. Nelle persone sane, è compresa tra 0,36 e 0,42 μmol/l. Il livello di TSH aumenta durante la gravidanza, nei neonati, con l'uso di estrogeni e contraccettivi orali. Una diminuzione del livello di TSH si osserva in caso di malattie renali, uso di androgeni e prednisolone. Il calcolo del rapporto tra tiroxina totale e TSH ha acquisito un ruolo specifico in clinica. L'indicatore T4/TSH consente di distinguere chiaramente tra stati eu-, ipo- e ipertiroidei, anche in presenza di una variazione della concentrazione delle proteine di trasporto. Sono stati proposti anche numerosi altri indici. Tra questi, l'"indice integrale" (II): II = (ST) + CT4)/STSH, dove CT5 è il valore normalizzato del livello di T3 totale (2,38 nmol/l x 100%); ST è il valore normalizzato della tiroxina totale (90,0 nmol/lx 100%), STSH è il valore normalizzato della tireotropina (4,46 mU/lx 100%).

Se non è possibile effettuare un'analisi radioimmunologica e se è necessario stabilire lo stato dello stadio intratiroideo del metabolismo dello iodio, si esegue la radiometria tiroidea.

Gozzo diffuso

Si distingue tra ingrossamento diffuso dell'intera tiroide in assenza di singoli linfonodi palpabili e gozzo nodulare diffuso, in cui si sviluppano uno o più linfonodi nell'organo ingrossato. In entrambe le forme, la funzionalità della ghiandola può essere normale, aumentata o ridotta.

Le radiografie del gozzo diffuso rivelano una tiroide ingrossata con struttura acustica conservata. L'ecogenicità del tessuto ghiandolare è solitamente ridotta, ma allo stesso tempo si distinguono strutture più grossolane: filamenti di tessuto connettivo sullo sfondo della riorganizzazione follicolare. Le scintigrafie confermano un ingrossamento diffuso e uniforme della ghiandola. I contorni della ghiandola sono sempre convessi. Si osserva una maggiore intensità dell'immagine con un'aumentata funzionalità del tessuto tiroideo. Nei gozzi di grandi dimensioni, si rilevano spesso formazioni focali, tra cui cisti. Nella tiroidite, la ghiandola è anch'essa ingrossata, ma la RFP è distribuita in modo non uniforme, sebbene di solito non vi siano linfonodi chiaramente definiti.

Talvolta la tiroide si trova dietro lo sterno ("gozzo retrosternale"). L'ombra di tale gozzo appare sulle radiografie e soprattutto sulle tomografie. La scintigrafia permette di distinguerlo da una formazione tumorale nel mediastino.

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Gozzo nodulare tossico

In caso di lesioni nodulari della tiroide, è consigliabile iniziare l'esame con un'ecografia. L'ecografia consente di confermare la presenza di noduli nella ghiandola, di stabilirne la struttura macromorfologica e di distinguerli dalle cisti. La fase successiva di differenziazione delle formazioni nodulari è la scintigrafia. La maggior parte delle formazioni nodulari, ad eccezione dell'adenoma tossico, presenta un difetto nell'accumulo di radiofarmaci alla scintigrafia: un focolaio "freddo". Il substrato del focolaio "caldo" è solitamente l'adenoma tossico, una formazione benigna in cui si osserva un quadro clinico di tireotossicosi. L'adenoma tossico della tiroide è un'iperplasia focale del tessuto tiroideo. Durante l'ecografia, viene rilevato come un singolo nodulo chiaramente individuato con ridotta ecogenicità, mentre alla scintigrafia determina un focolaio "caldo". Allo stesso tempo, altre parti della ghiandola non accumulano radiofarmaci o ne presentano una quantità molto ridotta. Per individuare l'adenoma tossico si ricorre al test di stimolazione: dopo la somministrazione di tireotropina, sugli scintigrammi compare un'immagine di tutte le altre parti della tiroide.

Spesso, in caso di adenoma tossico, viene utilizzato anche un test di "soppressione". Permette di stabilire se la funzionalità della tiroide e dell'adenoma dipenda dalla concentrazione dell'ormone ipofisario circolante nel sangue, la tireotropina. A tal fine, al paziente vengono somministrati ormoni tiroidei: T3 o T4. Se la funzionalità della tiroide e la formazione nodulare al suo interno dipendono dall'ipofisi, si osserva una significativa riduzione, fino al 50%, dell'accumulo del radiofarmaco in scintigrafie ripetute. Allo stesso tempo, i linfonodi funzionanti autonomamente, incluso l'adenoma tossico, non rispondono alla somministrazione di ormoni tiroidei.

Formazione nodulare benigna

La tiroide contiene diverse formazioni benigne: cisti, adenomi, noduli in alcune forme di gozzo colloidale, aree di tiroidite limitata, campi cicatriziali. Tutte queste formazioni, evidenziate tramite scintigrafia, individuano l'area in cui il radiofarmaco non si accumula o si accumula in modo molto debole, ovvero un nodulo "freddo". Sulla base dei risultati di uno studio radionuclidico, è difficile, e a volte impossibile, stabilirne l'origine. In questo caso, i dati clinici, l'ecografia e i risultati della biopsia aiutano nella diagnosi.

In base alla natura della struttura, le formazioni benigne si dividono in solide, cistiche e miste. Un nodulo solido è costituito da tessuto denso, un nodulo cistico è una cavità con contenuto liquido e un nodulo misto include sia tessuto denso che cisti.

L'ecografia consente di identificare immediatamente tutte le formazioni cistiche. Una cisti è definita come un corpo rotondo o ovale con contorni lisci ed è caratterizzata da econegatività uniforme. L'adenoma follicolare si presenta come una formazione di forma rotonda regolare con ridotta ecogenicità e una certa eterogeneità strutturale. I contorni dell'adenoma sono generalmente lisci. Aree più dense sono determinate da un'aumentata ecogenicità; in questi casi, si può osservare un margine di ridotta ecogenicità circostante, causato da edema perinodulare del tessuto tiroideo. Una lesione "fredda" in caso di tiroidite limitata produce un'area a bassa ecogenicità con contorni poco definiti e piccole strutture aggiuntive al suo interno.

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Lesione maligna occupante spazio

Un nodulo canceroso nella tiroide è solitamente isolato. Alla scintigrafia, appare solitamente come una lesione "fredda". La sua immagine ecografica è difficile da interpretare, poiché varia a seconda della struttura del tumore. Il più delle volte, le ecografie mostrano un nodulo a bassa ecodensità con contorni abbastanza netti ma irregolari. Tuttavia, esistono tumori con ecogenicità aumentata. L'immagine del nodulo non è uniforme: aree di ecogenicità variabile si stagliano sullo sfondo. Non vi è alcun bordo econegativo attorno al tumore. Invece, sono spesso visibili lungo la periferia del nodulo piccole calcificazioni sotto forma di brevi linee o focolai.

Ipotiroidismo

Esistono quattro forme di ipotiroidismo: primario, secondario, terziario e da carenza di iodio. Nell'ipotiroidismo primario, la produzione di ormoni nella tiroide stessa è alterata; nell'ipotiroidismo secondario, la funzione tireotropa dell'ipofisi è ridotta. L'ipotiroidismo terziario è causato dalla soppressione dell'ipotalamo. Infine, l'ipotiroidismo da carenza di iodio si sviluppa con un apporto insufficiente di iodio negli alimenti e nell'acqua.

Nella diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario e secondario, il test della tireotropina è decisivo. Il test consiste nel determinare il livello di tireotropina nel sangue due volte: prima e 30 minuti dopo la somministrazione endovenosa rapida di tireotropina. In caso di normale funzionalità dell'ipofisi, la concentrazione di tireotropina aumenta del 15%.

Adenoma paratiroideo

Le paratiroidi controllano l'intero metabolismo del calcio nell'organismo. L'iperfunzione di una o entrambe le ghiandole porta all'iperparatiroidismo primario. Il livello di ormone paratiroideo nel sangue viene determinato mediante test radioimmunologico. Si tratta di una reazione molto sensibile, che consente di diagnosticare l'iperparatiroidismo prima che le alterazioni ossee appaiano alle radiografie. In circa l'80% dei casi, l'iperparatiroidismo è associato allo sviluppo di un singolo adenoma paratiroideo. L'iperparatiroidismo secondario è solitamente spiegato dall'iperplasia di entrambe le ghiandole nella malattia renale cronica.

Il compito principale del radiologo è individuare l'adenoma paratiroideo. Questo può essere fatto utilizzando ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica per immagini e scintigrafia.

All'ecografia, un adenoma tipico è ben definito e produce un'immagine di ridotta ecogenicità. È definito tra il margine posterolaterale della tiroide e l'arteria carotide comune. Le dimensioni dell'adenoma sono solitamente fino a 1,5 cm.

Per la rilevazione radiologica dell'adenoma, è necessario somministrare ^99mTc -pertecnetato. L'immagine scintigrafica con pertecnetato viene "sottratta" dall'immagine ottenuta con una serie di scintigrammi con tallio.

L'aumentata funzionalità delle paratiroidi porta a un'alterazione del metabolismo minerale, principalmente del calcio. Il paziente sviluppa un'osteodistrofia iperparatiroidea (malattia di Recklinghausen). Il quadro radiografico è chiaro. Le radiografie convenzionali mostrano osteoporosi sistemica. È gradualmente accompagnata da stratificazione e assottigliamento dello strato osseo corticale. Cisti singole e multiple possono comparire in diverse parti dello scheletro. Spesso, dalle immagini si possono distinguere ombre di calcoli renali.

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