Sanguinamento uterino disfunzionale - Trattamento

Nel trattamento dell'emorragia uterina disfunzionale, si individuano due obiettivi:

1. fermare l'emorragia;
2. impedirne il ripetersi.

Nella risoluzione di questi problemi, non si può agire secondo uno standard, in modo stereotipato. L'approccio al trattamento deve essere strettamente individuale, tenendo conto della natura dell'emorragia, dell'età della paziente e delle sue condizioni di salute (grado di anemia, presenza di patologie somatiche concomitanti).

La gamma di opzioni terapeutiche a disposizione di un medico generico è piuttosto ampia. Include sia metodi chirurgici che conservativi. I metodi chirurgici per l'arresto delle emorragie includono il raschiamento della mucosa uterina, l'aspirazione sottovuoto dell'endometrio, la criodistruzione, la fotocoagulazione laser della mucosa e, infine, l'estirpazione dell'utero. Anche la gamma di metodi conservativi è piuttosto ampia. Include metodi di influenza non ormonali (farmaci, fattori fisici preformati, vari tipi di riflessologia) e ormonali.

L'unico modo per arrestare rapidamente l'emorragia è raschiare la mucosa.utero. Oltre all'effetto terapeutico, questa manipolazione, come accennato in precedenza, ha un grande valore diagnostico. Pertanto, il sanguinamento uterino disfunzionale che si verifica per la prima volta in pazienti in età riproduttiva e premenopausale viene razionalmente arrestato ricorrendo a questo metodo. In caso di sanguinamento ricorrente, si ricorre al curettage solo se la terapia conservativa si rivela inefficace.

Le emorragie giovanili richiedono un approccio terapeutico diverso. Il raschiamento della mucosa del corpo uterino nelle ragazze viene eseguito solo per indicazioni vitali: in caso di emorragia abbondante in presenza di anemia acuta. Nelle ragazze, è consigliabile ricorrere al curettage endometriale non solo per indicazioni vitali. L'attenzione oncologica impone la necessità di un curettage diagnostico e terapeutico dell'utero se l'emorragia, anche moderata, si ripresenta spesso per 2 anni o più.

Nelle donne in età riproduttiva avanzata e in premenopausa con sanguinamento uterino disfunzionale persistente, il metodo di criodistruzione della mucosa del corpo dell'utero viene utilizzato con successo. J. Lomano (1986) riporta l'arresto efficace del sanguinamento in donne in età riproduttiva mediante fotocoagulazione dell'endometrio con laser elio-neon.

L'asportazione chirurgica dell'utero per sanguinamento uterino disfunzionale è rara. LG Tumilovich (1987) ritiene che un'indicazione relativa al trattamento chirurgico sia l'iperplasia endometriale ghiandolare-cistica ricorrente in donne con obesità, diabete, ipertensione, ovvero in pazienti appartenenti al gruppo "a rischio" per il cancro dell'endometrio. Il trattamento chirurgico incondizionato è soggetto a donne con iperplasia endometriale atipica in combinazione con mioma o adenomioma dell'utero, nonché con un aumento delle dimensioni delle ovaie, che può indicare una loro tecamatosi.

L'emorragia può essere arrestata in modo conservativo influenzando la zona riflessogena della cervice o il fornice vaginale posteriore. La stimolazione elettrica delle aree specificate mediante un complesso riflesso neuroumorale porta a un aumento della neurosecrezione di Gn-RH nella zona ipofisiotropica dell'ipotalamo, il cui risultato finale è la trasformazione secretoria dell'endometrio e l'arresto dell'emorragia. Procedure fisioterapiche che normalizzano la funzione della regione ipotalamo-ipofisaria contribuiscono a potenziare l'effetto della stimolazione elettrica della cervice: stimolazione elettrica indiretta con correnti pulsate a bassa frequenza, induttotermia longitudinale del cervello, collare galvanico secondo Shcherbak, galvanizzazione cervicofacciale secondo Kellat.

L'emostasi può essere ottenuta utilizzando vari metodi di riflessologia, tra cui l'agopuntura tradizionale, oppure esponendo i punti di agopuntura alla radiazione laser elio-neon.

L'emostasi ormonale è molto popolare tra i medici ; può essere utilizzata in pazienti di diverse età. Tuttavia, è opportuno ricordare che l'ambito della terapia ormonale in adolescenza dovrebbe essere limitato il più possibile, poiché l'introduzione di steroidi sessuali esogeni può causare l'interruzione delle funzioni delle ghiandole endocrine e dei centri ipotalamici del paziente. Solo in assenza dell'effetto di metodi di trattamento non ormonali nelle ragazze e nelle giovani donne in pubertà è consigliabile utilizzare farmaci sintetici combinati estrogeni-gestageni (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Questi farmaci portano rapidamente ad alterazioni secretorie nell'endometrio e quindi allo sviluppo del cosiddetto fenomeno di regressione ghiandolare, a causa del quale la sospensione del farmaco non è accompagnata da significative perdite di sangue. A differenza delle donne adulte, a queste vengono prescritte non più di 3 compresse di uno qualsiasi dei farmaci sopra menzionati al giorno per l'emostasi. L'emorragia si arresta entro 1-2-3 giorni. La dose del farmaco non viene ridotta fino alla cessazione del sanguinamento, per poi essere gradualmente ridotta a 1 compressa al giorno. La durata dell'assunzione ormonale è solitamente di 21 giorni. Il sanguinamento simile a quello mestruale si verifica 2-4 giorni dopo l'interruzione del farmaco.

Un'emostasi rapida può essere ottenuta somministrando farmaci estrogenici: 0,5-1 ml di una soluzione al 10% di sinestrol, oppure 5000-10.000 U di follicolina, vengono somministrati per via intramuscolare ogni 2 ore fino all'arresto del sanguinamento, che di solito si verifica il primo giorno di trattamento a causa della proliferazione dell'endometrio. Nei giorni successivi, la dose giornaliera del farmaco viene gradualmente ridotta (di non più di un terzo) a 1 ml di sinestrol a 10.000 U di follicolina, somministrati prima in 2, poi in 1 dose. I farmaci estrogenici vengono utilizzati per 2-3 settimane, ottenendo contemporaneamente l'eliminazione dell'anemia, per poi passare ai gestageni. Somministrare per via intramuscolare 1 ml di soluzione di progesterone all'1% ogni giorno per 6-8 giorni oppure a giorni alterni - 3-4 iniezioni di 1 ml di soluzione di progesterone al 2,5% o una singola iniezione di 1 ml di soluzione di 17α-idrossiprogesterone capronato al 12,5%. Il sanguinamento simil-mestruale si verifica 2-4 giorni dopo l'ultima somministrazione di progesterone o 8-10 giorni dopo l'iniezione di 17α-OPC. È consigliabile utilizzare compresse di Norcolut (10 mg al giorno), Turinal (allo stesso dosaggio) o Acetomepreginal (0,5 mg al giorno) come farmaco gestageno per 8-10 giorni.

Nelle donne in età riproduttiva con risultati favorevoli all'esame istologico dell'endometrio eseguito 1-3 mesi prima, in caso di sanguinamento ripetuto, potrebbe essere necessaria l'emostasi ormonale se la paziente non ha ricevuto un'adeguata terapia antirecidiva. A tale scopo, possono essere utilizzati farmaci estrogeno-gestageni sintetici (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar, ecc.). L'effetto emostatico si verifica solitamente con dosi elevate del farmaco (6 e persino 8 compresse al giorno). Riducendo gradualmente la dose giornaliera a 1 compressa, continuare l'assunzione per un massimo di 21 giorni. Nella scelta di questo metodo di emostasi, non bisogna dimenticare le possibili controindicazioni: malattie epatiche e delle vie biliari, tromboflebite, ipertensione, diabete mellito, fibromi uterini, mastopatia ghiandolare-cistica.

Se il sanguinamento ricorrente si verifica in un contesto estrogenico elevato e la sua durata è breve, è possibile utilizzare gestageni puri per l'emostasi ormonale: 1 ml di soluzione di progesterone all'1% per via intramuscolare per 6-8 giorni. La soluzione di progesterone all'1 % può essere sostituita con una soluzione al 2,5% e le iniezioni possono essere effettuate a giorni alterni oppure si può utilizzare un farmaco a rilascio prolungato: soluzione di 17a-OPK al 12,5% una volta in una quantità di 1-2 ml, è anche possibile la somministrazione enterale di norcolut 10 mg o acetomepregenolo A 0,5 mg per 10 giorni. Quando si scelgono tali metodi per arrestare il sanguinamento, è necessario escludere una possibile anemia della paziente, poiché alla sospensione del farmaco si verifica un sanguinamento significativo di tipo mestruale.

In caso di ipoestrogenismo confermato e di persistenza del corpo luteo, si possono utilizzare gli estrogeni per arrestare l'emorragia, per poi passare ai gestageni secondo lo schema indicato per il trattamento dell'emorragia giovanile.

Se la paziente ha ricevuto una terapia adeguata dopo il curettage della mucosa uterina, allora è necessario chiarire la diagnosi in caso di emorragia ricorrente e non ricorrere all'emostasi ormonale.

In premenopausa, non si devono usare farmaci estrogenici o combinati. Si raccomanda l'uso di gestageni puri secondo gli schemi sopra indicati o l'inizio immediato della terapia in modalità continua: 250 mg di 17a-OPK (2 ml di soluzione al 12,5%) 2 volte a settimana per 3 mesi.

Qualsiasi metodo per arrestare l'emorragia dovrebbe essere completo e mirato ad alleviare le emozioni negative, l'affaticamento fisico e mentale, eliminare infezioni e/o intossicazioni e trattare le patologie concomitanti. Psicoterapia, sedativi, vitamine (C, B1, B6, B12, K, E, acido folico) e agenti per le contrazioni uterine sono parte integrante di un trattamento completo. È necessario includere farmaci emostimolanti (emostimulina, ferrum Lek, ferroplex) ed emostatici (dicinone, etamsilato sodico, vikasol).

L'arresto dell'emorragia completa la prima fase del trattamento. Il compito della seconda fase è prevenire il ripetersi di emorragie. Nelle donne di età inferiore ai 48 anni, questo obiettivo si ottiene normalizzando il ciclo mestruale; nelle pazienti più anziane, sopprimendo la funzione mestruale.

Alle ragazze in pubertà con livelli moderati o elevati di saturazione estrogenica nell'organismo, determinati da test diagnostici funzionali, vengono prescritti gestageni (turinal o norcolut 5-10 mg dal 16° al 25° giorno del ciclo, acetomepregenolo 0,5 mg negli stessi giorni) per tre cicli con una pausa di 3 mesi e un ciclo ripetuto di tre cicli. Farmaci combinati estrogeni-gestageni possono essere prescritti nello stesso regime. Alle ragazze con bassi livelli di estrogeni dovrebbero essere prescritti ormoni sessuali in un regime ciclico. Ad esempio, etinilestradiolo (microfodlin) 0,05 mg dal 3° al 15° giorno del ciclo, quindi gestageni puri nel regime precedentemente indicato. Parallelamente alla terapia ormonale, si consiglia di assumere cicli di vitamine (nella fase I: vitamine B1 e B6, acido folico e glutammico, nella fase II: vitamine C, E, A), farmaci desensibilizzanti ed epatotropi.

Nelle ragazze e nelle adolescenti, la terapia ormonale non è il metodo principale per prevenire le emorragie ricorrenti. È preferibile ricorrere a metodi di azione riflessa, come la stimolazione elettrica della mucosa del fornice vaginale posteriore al 10°, 11°, 12°, 14°, 16° e 18° giorno del ciclo o a diverse tecniche di agopuntura.

Le donne in età riproduttiva possono sottoporsi a trattamento ormonale secondo gli schemi proposti per le ragazze affette da emorragia giovanile. Alcuni autori suggeriscono di prescrivere 2 ml di soluzione di 17α-ossiprogesterone capronato al 12,5% per via intramuscolare il 18° giorno del ciclo come componente gestageno. Alle donne appartenenti al gruppo "a rischio" di cancro endometriale viene somministrato questo farmaco ininterrottamente per 3 mesi a 2 ml 2 volte a settimana, per poi passare a un regime ciclico. I farmaci combinati estrogeno-gestageni possono essere utilizzati come contraccettivi. EM Vikhlyaeva et al. (1987) suggeriscono che alle pazienti nel tardo periodo riproduttivo che presentano una combinazione di alterazioni iperplastiche dell'endometrio con mioma o endometriosi interna venga prescritto testosterone (25 mg il 7°, 14° e 21° giorno del ciclo) e norcolut (10 mg dal 16° al 25° giorno del ciclo).

Ripristino del ciclo mestruale.

Dopo aver escluso la natura (clinica, strumentale, istologica) infiammatoria, anatomica (tumori dell'utero e delle ovaie), oncologica del sanguinamento uterino, la tattica per la genesi ormonale del DUB viene determinata dall'età della paziente e dal meccanismo patogenetico del disturbo.

Nell'adolescenza e nell'età riproduttiva, l'inizio della terapia ormonale deve essere preceduto dalla determinazione obbligatoria dei livelli di prolattina nel siero sanguigno e (se indicato) degli ormoni di altre ghiandole endocrine. I test ormonali devono essere eseguiti presso centri specializzati 1-2 mesi dopo l'interruzione della precedente terapia ormonale. Il prelievo di sangue per la prolattina viene eseguito con ciclo mestruale conservato 2-3 giorni prima della mestruazione prevista, o in caso di anovulazione in caso di ritardo. La determinazione dei livelli di ormoni di altre ghiandole endocrine non è associata al ciclo mestruale.

L'uso della terapia con ormoni sessuali è determinato dal livello di estrogeni prodotti dalle ovaie.

In caso di livelli insufficienti di estrogeni: se l'endometrio corrisponde alla fase follicolare precoce, è consigliabile utilizzare contraccettivi orali con una componente estrogenica aumentata (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) secondo lo schema contraccettivo; se l'endometrio corrisponde alla fase follicolare intermedia, vengono prescritti solo gestageni (progesterone, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) o contraccettivi orali.

In presenza di elevati livelli di estrogeni (endometrio proliferante, soprattutto in combinazione con iperplasia di vario grado), il ripristino convenzionale del ciclo mestruale (gestageni, contraccettivi orali combinati, parlodel, ecc.) è efficace solo nelle fasi iniziali del processo. L'approccio moderno al trattamento dei processi iperplastici negli organi bersaglio dell'apparato riproduttivo (iperplasia endometriale, endometriosi e adenomiosi, miomi uterini, fibromatosi delle ghiandole mammarie) richiede una fase obbligatoria di sospensione della funzione mestruale (effetto della menopausa temporanea per la reversione dello sviluppo dell'iperplasia) per un periodo di 6-8 mesi. A tale scopo, vengono utilizzati in modalità continuativa: gestageni (norcolut, 17-OPK, depo-provera), analoghi del testosterone (danazolo) e luliberina (zoladex). Immediatamente dopo la fase di soppressione, a queste pazienti viene mostrato il ripristino patogenetico di un ciclo mestruale completo al fine di prevenire la recidiva del processo iperplastico.

Nei pazienti in età riproduttiva affetti da infertilità, in assenza dell'effetto della terapia ormonale sessuale, vengono utilizzati anche stimolanti dell'ovulazione.

1. Durante il periodo climaterico (perimenopausa), la natura della terapia ormonale è determinata dalla durata di quest'ultima, dal livello di produzione di estrogeni da parte delle ovaie e dalla presenza di processi iperplastici concomitanti.
2. Nella tarda premenopausa e nella postmenopausa il trattamento viene effettuato con farmaci specifici per la terapia ormonale sostitutiva (TOS) per i disturbi del climaterio e della postmenopausa (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen, ecc.).

Oltre al trattamento ormonale per il sanguinamento uterino disfunzionale, alla terapia di rafforzamento generale e antianemica, alla terapia immunomodulatoria e vitaminica, ai farmaci sedativi e neurolettici che normalizzano il rapporto tra le strutture corticali e sottocorticali del cervello, si utilizzano la fisioterapia (collare galvanico secondo Shcherbak). Gli epatoprotettori (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) vengono utilizzati per ridurre l'effetto dei farmaci ormonali sulla funzionalità epatica.

L'approccio alla prevenzione del sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne in premenopausa è duplice: fino a 48 anni, il ciclo mestruale viene ripristinato, dopo i 48 anni, è consigliabile sopprimere la funzione mestruale. Quando si inizia a regolarizzare il ciclo, è importante ricordare che a questa età l'assunzione di estrogeni e farmaci combinati è indesiderabile e che la somministrazione di gestageni puri nella seconda fase del ciclo è auspicabile per cicli più lunghi, di almeno 6 mesi. Per la soppressione della funzione mestruale nelle donne di età inferiore ai 50 anni e nelle donne più anziane con iperplasia endometriale pronunciata, è consigliabile assumere gestageni: 250 mg di 17α-OPK 2 volte a settimana per sei mesi.

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