Sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne

Sanguinamento uterino disfunzionale (DMC, sanguinamento uterino anormale) - sanguinamento normativo causato da una violazione della funzione di uno dei collegamenti della regolazione neuroumorale della funzione mestruale. Questo sanguinamento patologico dal tratto genitale, non associato a lesioni organiche degli organi che partecipano al ciclo mestruale. È necessario prestare attenzione alla natura relativa di questa definizione, a qualche sua convenzionalità. Innanzitutto, l'idea che le cause organiche del sanguinamento uterino non possano essere rilevate dai metodi diagnostici esistenti è abbastanza accettabile, e in secondo luogo, le lesioni endometriali osservate nella DMC non possono essere considerate organiche.

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Epidemiologia

Si verifica più spesso nelle donne di età superiore a 45 anni (> 50% dei casi) e negli adolescenti (20% dei casi).

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Le cause sanguinamento uterino disfunzionale

Sanguinamento uterino disfunzionale è l'indicazione più comune di sanguinamento uterino patologico.

Il motivo principale è l'aumento della produzione di estrogeni e una diminuzione della produzione di progesterone. L'aumento della produzione di estrogeni può portare a iperplasia endometriale. In questo caso, l'endometrio viene respinto in modo non uniforme, il che porta a sanguinamento abbondante o prolungato. Iperplasia endometriale, in particolare iperplasia adenomatosa atipica, predispone allo sviluppo del cancro dell'endometrio.

Nella maggior parte delle donne, il sanguinamento uterino disfunzionale è anovulatorio. L'anovulazione è solitamente secondaria, ad esempio nella sindrome delle ovaie policistiche, o ha un'origine idiopatica; A volte la causa dell'anovulazione può essere l'ipotiroidismo. In alcune donne, il sanguinamento uterino disfunzionale può essere anovulatorio nonostante i normali livelli di gonadotropina; le cause di tale sanguinamento sono idiopatiche. Circa il 20% delle donne con endometriosi presenta sanguinamento uterino disfunzionale di origine sconosciuta.

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Sintomi sanguinamento uterino disfunzionale

Il sanguinamento può verificarsi più spesso rispetto alle mestruazioni tipiche (meno di 21 giorni dopo - polimenorrea). Allungamento perdita più mestruale sangue o guadagno (> 7 giorni> 80 mL) è chiamato menorragia o ipermenorrea, frequente comparsa, sanguinamento irregolare tra mestruazioni - metrorragia.

Il sanguinamento uterino disfunzionale, a seconda del momento dell'esordio, è suddiviso in giovanile, riproduttivo e climaterico. Il sanguinamento uterino disfunzionale può essere ovulatorio e anovulatorio.

Il sanguinamento ovulatorio è caratterizzato dalla conservazione del ciclo bifasico, ma con una violazione della produzione ritmica di ormoni ovarici del tipo:

• Accorciamento della fase follicolare. C'è una ciotola durante la pubertà e la menopausa. Nel periodo riproduttivo, possono essere causati da malattie infiammatorie, disturbi endocrini secondari, nevrosi vegetativa. Allo stesso tempo, l'intervallo tra i mesi è ridotto a 2-3 settimane, quelli mensili sono eseguiti in base al tipo-iperpolimenorrea.

Nello studio di aumento ovarico TFD a temperatura rettale (RT) superiore a 37 ° C inizia con il ciclo di 8-10 giorni, strisci citologici indicano un accorciamento della 1 ° fase, l'esame istologico di endometriale trasformazione secretoria fornisce un quadro del tipo di guasto 2 ° fase.

La terapia è principalmente finalizzata all'eliminazione della malattia sottostante. Trattamento sintomatico - emostatico (Vikasol, dicinone, sintocinone, preparati di calcio, rutina, acido ascorbico). In caso di forti emorragie, contraccettivi orali (non vellon, ovidon) per contraccettivi (o inizialmente emostatici - fino a 3-5 compresse al giorno) schema - 2-3 cicli.

• L'accorciamento della fase luteale è più spesso caratterizzato dall'apparizione di una scarica sanguinolenta solitamente piccola prima e dopo il periodo mestruale.

Secondo il TFD delle ovaie, l'aumento della temperatura rettale dopo l'ovulazione è notato solo per 2-7 giorni; citologicamente e istologicamente, vi è una mancanza di trasformazioni secretorie dell'endometrio.

Il trattamento consiste nel prescrivere i preparati del corpo giallo - gestageni (progesterone, 17-OPK, dufaston, utero, noretisterone, norkolut).

• Allungamento della fase luteale (persistenza del corpo giallo). Si verifica quando la funzione della ghiandola pituitaria è disturbata, è spesso associata a iperprolattinemia. Clinicamente può essere espresso in un leggero ritardo nelle mestruazioni, seguito da iperpolimenorea (menomercorragia).

TFD: allungamento dell'innalzamento della temperatura rettale dopo l'ovulazione fino a 14 giorni o più; esame istologico di raschiamento dall'utero - insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio, la raschiatura è più spesso moderata.

Il trattamento inizia con il raschiamento della membrana mucosa dell'utero, che porta a un arresto del sanguinamento (interruzione del ciclo presente). In futuro - terapia patogenetica con agonisti della dopamina (parlodel), gestagens o contraccettivi orali.

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Sanguinamento anovulatorio

Più spesso ci sono sanguinamento uterino disfunzionale anovulatorio, caratterizzato dall'assenza di ovulazione. Il ciclo è monofase, senza la formazione di un corpo giallo funzionalmente attivo, o la ciclicità è assente.

Durante la pubertà, l'allattamento e la premenopausa, i cicli anovulatori spesso insorti possono non essere accompagnati da sanguinamento patologico e non richiedono una terapia patogenetica.

A seconda del livello di estrogeni prodotto dalle ovaie, si distinguono i cicli anovulatori:

1. Con insufficiente maturazione del follicolo, che in seguito subisce uno sviluppo inverso (atresia). È caratterizzato da un ciclo allungato seguito da un'emorragia prolungata e prolungata; spesso si verifica in età giovanile.
2. Persistenza prolungata del follicolo (Schroeder hemorrhagic metropathy). Il follicolo maturo non ovula, continuando a produrre estrogeni in quantità maggiore, il corpo giallo non si forma.

La malattia è caratterizzata da un sanguinamento spesso abbondante e prolungato a tre mesi, che può essere preceduto da un ritardo da mensile a 2-3 mesi. Si verifica più spesso nelle donne dopo 30 anni con concomitanti processi iperplastici degli organi bersaglio del sistema riproduttivo o premenopausa precoce. È accompagnato da anemia, ipotensione, compromissione della funzionalità dei sistemi nervoso e cardiovascolare.

Diagnostica differenziale: RT - monofase, colpocitologia - effetto estrogenico ridotto o aumentato, livello sierico di E ₂ - differenziato, progesterone - nettamente ridotto. L'ecografia è un endometrio eterogeneo lineare o fortemente ispessito (più di 10 mm). L'esame istologico rivela la corrispondenza dell'endometrio all'insorgenza della fase follicolare del ciclo o la sua pronunciata proliferazione senza trasformazioni secretorie. Il grado di proliferazione dell'endometrio varia da iperplasia ghiandolare e polipi endometriali a iperplasia atipica (strutturale o cellulare). Un grave grado di atipia cellulare è considerato come un carcinoma endometriale preinvasivo (stadio clinico 0). Tutti i pazienti con sanguinamento uterino disfunzionale durante gli anni riproduttivi soffrono di infertilità.

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Diagnostica sanguinamento uterino disfunzionale

La diagnosi di sanguinamento uterino disfunzionale è una diagnosi di esclusione, è possibile sospetta la presenza di pazienti con sanguinamento inspiegabile dal tratto genitale. Sanguinamento uterino disfunzionale deve essere differenziato dai disturbi che causano tale sanguinamento: gravidanza o disturbi legati alla gravidanza (ad esempio, gravidanza ectopica, aborto spontaneo), disturbi anatomici ginecologiche (ad esempio, fibromi, cancro, polipi), corpi estranei nella vagina, infiammazione (es. Cervicite) o disturbi nel sistema emostatico. Se i pazienti hanno sanguinamento ovulatorio, devono essere esclusi i cambiamenti anatomici.

Anamnesi e esame generale si concentra sulla ricerca di segni di infiammazione e tumore. Per le donne in età riproduttiva, è richiesto un test di gravidanza. In presenza di sanguinamento abbondante, sono determinati l'ematocrito e l'emoglobina. Quindi viene esaminato il livello del TGG. Per identificare i cambiamenti anatomici, viene eseguita l'ecografia transvaginale. Per determinare l'emorragia ovulatoria o anovulatorie è necessario determinare il livello di progesterone nel siero; se il livello di progesterone o uguale a 3 ng / ml o più (9,75 nmol / L) durante la fase luteale, si suppone che il carattere ovulatoria sanguinamento. Per escludere iperplasia o carcinoma endometriale è necessario eseguire una biopsia dell'endometrio nelle donne di età superiore ai 35 anni, obesità, sindrome dell'ovaio policistico, la presenza di sanguinamento ovulatoria, periodi irregolari, il che suggerisce la presenza di sanguinamento anovulatorio cronica, con spessore endometriale superiore a 4 mm, dati ad ultrasuoni dubbiosi. Le donne in assenza di situazioni di cui sopra, quando lo spessore endometriale inferiore a 4 mm, inclusi pazienti con un ciclo mestruale irregolare, con un periodo di accorciamento anovulazione, è necessaria un'ulteriore valutazione. I pazienti con iperplasia adenomatosa atipica necessitano di isteroscopia e di un curettage diagnostico separato.

Studi usati per escludere la causa del sanguinamento anovulatorio:

• Gonadotropina corionica umana (hCG).
• Analisi del sangue generale
• Spalmare sul pap.
• Esame endometriale
• Test funzionali della tiroide e della prolattina.
• Test funzionali del fegato
• Coagulazione.
• Altri studi ormonali.
• Studi istologici
• Nei pazienti obesi e con sospetto di cancro delle ovaie o dell'utero, i fibromi uterini vengono eseguiti a ultrasuoni degli organi pelvici.

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Trattamento sanguinamento uterino disfunzionale

In presenza di sanguinamento uterino disfunzionale anovulatorio, l' uso più efficace dei farmaci contraccettivi orali. In caso di sanguinamento grave, i contraccettivi orali possono essere prescritti come segue: 1 compressa 4 volte al giorno per 3 giorni; poi 1 compressa 3 volte al giorno per 3 giorni; quindi 1 compressa 2 volte al giorno per 3 giorni; quindi 1 compressa una volta al giorno. Con sanguinamento molto grave, gli estrogeni possono essere somministrati ad una dose di 25 mg per via endovenosa ogni 6-12 ore fino a quando il sanguinamento è ridotto. Dopo aver ridotto il sanguinamento, una combinazione di contraccettivi orali per estrogeni e progestinici deve essere prescritta per 3 mesi per prevenire le ricadute.

Se i pazienti hanno controindicazioni agli estrogeni o se dopo 3 mesi di terapia con contraccettivi orali non è rinnovata la gravidanza mensile e normale non è desiderato, prescrivere un progestinico (ad esempio medrossiprogesterone 1-510 mg una volta al giorno per via orale per 10-14 giorni al mese). Se il paziente desidera una gravidanza e sanguinamento non è eccessivo, per indurre l'ovulazione somministrato a 50 mg clomifene interiormente 5 ° al 9 ° giorno del ciclo mestruale.

Se il sanguinamento uterino disfunzionale non risponde alla terapia ormonale, è necessaria l' isteroscopia con un curettage diagnostico separato. L'isterectomia o l'ablazione dell'endometrio possono essere eseguite.

La rimozione dell'endometrio è un'alternativa per i pazienti che desiderano evitare l'isterectomia o che non sono candidati per un intervento chirurgico serio.

In presenza di iperplasia endometriale adenomatosa atipica, medroxyprogesterone acetato è prescritto per 20-40 mg per via orale una volta al giorno per 36 mesi. Se la biopsia endometriale ripetuta rivela un miglioramento dello stato dell'endometrio con iperplasia, viene prescritto un medroxyprogesterone acetato ciclico (5-10 mg per via orale una volta al giorno per 10-14 giorni al mese). Se si desidera una gravidanza, è possibile prescrivere clomifene citrato. Se la biopsia non mostra alcun effetto dal trattamento dell'iperplasia o della progressione dell'iperplasia atipica, l'isterectomia è necessaria. Nell'iperplasia cistica o adenomatosa benigna dell'endometrio, è necessaria la nomina del medrossiprogesterone ciclico; una biopsia viene ripetuta dopo circa 3 mesi.