Sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne

Il sanguinamento uterino disfunzionale (DUB, sanguinamento uterino anomalo) è un sanguinamento regolatorio causato dalla disfunzione di uno dei meccanismi di regolazione neuroumorale della funzione mestruale. Si tratta di un sanguinamento patologico del tratto genitale, non associato a lesioni organiche degli organi coinvolti nel ciclo mestruale. È necessario prestare attenzione alla natura relativa di questa definizione, a una sua certa convenzionalità. In primo luogo, è del tutto possibile pensare che le cause organiche del sanguinamento uterino non possano essere identificate con i metodi diagnostici esistenti e, in secondo luogo, le lesioni dell'endometrio osservate nel DUB non possono essere considerate altro che organiche.

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Epidemiologia

Si verifica più spesso nelle donne di età superiore ai 45 anni (>50% dei casi) e nelle adolescenti (20% dei casi).

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Le cause sanguinamento uterino disfunzionale

Il termine più generico per indicare un sanguinamento uterino anomalo è sanguinamento uterino disfunzionale.

La causa principale è l'aumento della produzione di estrogeni e la diminuzione di quella di progesterone. L'aumento della produzione di estrogeni può portare a iperplasia endometriale. In questo caso, il rigetto dell'endometrio non è uniforme, con conseguenti sanguinamenti abbondanti o prolungati. L'iperplasia endometriale, in particolare l'iperplasia adenomatosa atipica, predispone allo sviluppo del cancro dell'endometrio.

Nella maggior parte delle donne, il sanguinamento uterino disfunzionale è anovulatorio. L'anovulazione è solitamente secondaria, come nella sindrome dell'ovaio policistico, o idiopatica; l'ipotiroidismo può occasionalmente causare anovulazione. In alcune donne, il sanguinamento uterino disfunzionale può essere anovulatorio nonostante livelli normali di gonadotropine; le cause di tale sanguinamento sono idiopatiche. Circa il 20% delle donne con endometriosi presenta sanguinamento uterino disfunzionale di origine sconosciuta.

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Sintomi sanguinamento uterino disfunzionale

Le mestruazioni possono verificarsi con una frequenza maggiore rispetto a quella tipica (meno di 21 giorni - polimenorrea). Il prolungamento delle mestruazioni stesse o l'aumento della perdita di sangue (>7 giorni o >80 ml) è definito menorragia o ipermenorrea, mentre la presenza di sanguinamenti frequenti e irregolari tra le mestruazioni è definita metrorragia.

A seconda del momento in cui si verifica, il sanguinamento uterino disfunzionale si distingue in giovanile, del periodo riproduttivo e climaterico. Il sanguinamento uterino disfunzionale può essere ovulatorio e anovulatorio.

Il sanguinamento ovulatorio è caratterizzato dalla conservazione del ciclo bifasico, ma con un'interruzione della produzione ritmica degli ormoni ovarici del tipo:

• Accorciamento della fase follicolare. Si verifica più spesso durante la pubertà e la menopausa. Durante il periodo riproduttivo, possono essere causati da malattie infiammatorie, disturbi endocrini secondari e nevrosi vegetativa. In questo caso, l'intervallo tra i cicli si riduce a 2-3 settimane e le mestruazioni si presentano come iperpolimenorrea.

All'esame del TFD ovarico, l'innalzamento della temperatura rettale (RT) sopra i 37°C inizia l'8°-10° giorno del ciclo, gli strisci citologici indicano un accorciamento della 1a fase, l'esame istologico dell'endometrio fornisce un quadro delle trasformazioni secretorie del suo tipo di insufficienza della 2a fase.

La terapia è principalmente mirata all'eliminazione della patologia di base. Trattamento sintomatico: emostatico (vicasol, dicinone, sintocinone, preparati a base di calcio, rutina, acido ascorbico). In caso di emorragia abbondante: contraccettivi orali (non-ovlon, ovidon) secondo lo schema contraccettivo (o inizialmente emostatico, fino a 3-5 compresse al giorno) per 2-3 cicli.

• L'accorciamento della fase luteale è spesso caratterizzato dalla comparsa di perdite sanguinolente, solitamente di piccole dimensioni, prima e dopo le mestruazioni.

Secondo la TFD delle ovaie, l'aumento della temperatura rettale dopo l'ovulazione si nota solo per 2-7 giorni; citologicamente e istologicamente si rivela un'insufficienza delle trasformazioni secretorie dell'endometrio.

Il trattamento consiste nella prescrizione di farmaci per il corpo luteo: gestageni (progesterone, 17-OPK, dufaston, uterozhestan, noretisterone, norcolut).

• Prolungamento della fase luteale (persistenza del corpo luteo). Si verifica in caso di disfunzione ipofisaria, spesso associata a iperprolattinemia. Clinicamente, può manifestarsi con un lieve ritardo delle mestruazioni seguito da iperpolimenorrea (meno-, menometrorragia).

TFD: prolungamento dell'aumento della temperatura rettale dopo l'ovulazione fino a 14 giorni o più; esame istologico del raschiamento uterino - insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio, il raschiamento è spesso moderato.

Il trattamento inizia con il raschiamento della mucosa uterina, che arresta il sanguinamento (interruzione del ciclo in corso). Successivamente, si procede con la terapia patogenetica con agonisti della dopamina (parlodel), gestageni o contraccettivi orali.

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Sanguinamento anovulatorio

Il sanguinamento uterino disfunzionale anovulatorio, caratterizzato dall'assenza di ovulazione, è più comune. Il ciclo è monofasico, senza la formazione di un corpo luteo funzionalmente attivo, oppure non c'è ciclicità.

Durante la pubertà, l'allattamento e la premenopausa, i cicli anovulatori che si verificano frequentemente potrebbero non essere accompagnati da sanguinamento patologico e non richiedere una terapia patogenetica.

A seconda del livello di estrogeni prodotti dalle ovaie si distinguono i cicli anovulatori:

1. Con insufficiente maturazione del follicolo, che successivamente subisce uno sviluppo inverso (atresia). È caratterizzata da un ciclo prolungato seguito da sanguinamento scarso e prolungato; si verifica spesso nei giovani.
2. Persistenza a lungo termine del follicolo (metropatia emorragica di Schröder). Il follicolo maturo non ovula, continuando a produrre estrogeni in quantità maggiori, e il corpo luteo non si forma.

La malattia è spesso caratterizzata da sanguinamenti abbondanti e prolungati fino a tre mesi, che possono essere preceduti da un ritardo delle mestruazioni fino a 2-3 mesi. Si verifica più frequentemente nelle donne di età superiore ai 30 anni con concomitanti processi iperplastici degli organi bersaglio dell'apparato riproduttivo o in premenopausa precoce. È accompagnata da anemia, ipotensione e disfunzione del sistema nervoso e cardiovascolare.

Diagnosi differenziale: RT - monofase, colpocitologia - influenza estrogenica ridotta o aumentata, livello sierico di E2 multidirezionale, progesterone - bruscamente ridotto. Ecografia - endometrio eterogeneo lineare o nettamente ispessito (più di 10 mm). L'esame istologico rivela la compliance dell'endometrio con l'inizio della fase follicolare del ciclo o la sua pronunciata proliferazione senza trasformazioni secretorie. Il grado di proliferazione endometriale varia da iperplasia ghiandolare e polipi endometriali a iperplasia atipica (strutturale o cellulare). L'atipia cellulare grave è considerata un carcinoma endometriale preinvasivo (stadio clinico 0). Tutte le pazienti con sanguinamento uterino disfunzionale in età riproduttiva soffrono di infertilità.

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Diagnostica sanguinamento uterino disfunzionale

La diagnosi di sanguinamento uterino disfunzionale è una diagnosi di esclusione e può essere presa in considerazione in pazienti con sanguinamento vaginale inspiegato. Il sanguinamento uterino disfunzionale deve essere differenziato dai disturbi che causano tale sanguinamento: gravidanza o disturbi correlati alla gravidanza (ad es. gravidanza ectopica, aborto spontaneo), disturbi anatomici ginecologici (ad es. fibromi, tumori, polipi), corpi estranei in vagina, processi infiammatori (ad es. cervicite) o disturbi del sistema emostatico. Se le pazienti presentano sanguinamento ovulatorio, è necessario escludere alterazioni anatomiche.

L'anamnesi e l'esame obiettivo si concentrano sulla rilevazione di segni di infiammazione e tumore. Per le donne in età riproduttiva, è necessario un test di gravidanza. In caso di sanguinamento profuso, vengono determinati l'ematocrito e l'emoglobina. Viene inoltre esaminato il livello di TGG. Viene eseguita un'ecografia transvaginale per rilevare alterazioni anatomiche. Per determinare un sanguinamento anovulatorio o ovulatorio, vengono determinati i livelli sierici di progesterone; se il livello di progesterone è pari o superiore a 3 ng/ml (9,75 nmol/l) durante la fase luteinica, il sanguinamento si presume ovulatorio. Per escludere iperplasia o tumore endometriale, è necessario eseguire una biopsia endometriale nelle donne di età superiore ai 35 anni, in caso di obesità, in caso di sindrome dell'ovaio policistico, in presenza di sanguinamento ovulatorio, mestruazioni irregolari che suggeriscono la presenza di sanguinamento anovulatorio cronico, con uno spessore endometriale superiore a 4 mm, con dati ecografici dubbi. Nelle donne che non si trovano nelle condizioni sopra descritte e con uno spessore endometriale inferiore a 4 mm, comprese le pazienti con ciclo mestruale irregolare e periodo di anovulazione abbreviato, non sono necessari ulteriori accertamenti. Nelle pazienti con iperplasia adenomatosa atipica, è necessario eseguire un'isteroscopia e un curettage diagnostico separato.

Esami utilizzati per escludere la causa del sanguinamento anovulatorio:

• Gonadotropina corionica umana (hCG).
• Emocromo completo.
• Pap test.
• Esame endometriale.
• Esami funzionali della tiroide e della prolattina.
• Test di funzionalità epatica.
• Coagulogramma.
• Altri studi ormonali.
• Studi istologici.
• Nelle pazienti obese e con sospetto tumore ovarico o uterino, fibromi uterini, viene eseguita un'ecografia degli organi pelvici.

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Trattamento sanguinamento uterino disfunzionale

In presenza di sanguinamento uterino disfunzionale anovulatorio, l'uso più efficace è quello dei contraccettivi orali. In caso di sanguinamento abbondante, i contraccettivi orali possono essere prescritti secondo il seguente schema posologico: 1 compressa 4 volte al giorno per 3 giorni; poi 1 compressa 3 volte al giorno per 3 giorni; poi 1 compressa 2 volte al giorno per 3 giorni; poi 1 compressa 1 volta al giorno. In caso di sanguinamento molto abbondante, gli estrogeni possono essere prescritti alla dose di 25 mg per via endovenosa ogni 6-12 ore fino alla riduzione del sanguinamento. Una volta ridotto il sanguinamento, si consiglia di prescrivere una combinazione di contraccettivi orali estroprogestinici per 3 mesi per prevenire le ricadute.

Se le pazienti presentano controindicazioni all'uso di estrogeni o se il ciclo mestruale non riprende regolarmente dopo 3 mesi di terapia contraccettiva orale e non si desidera una gravidanza, viene prescritto un progestinico (ad esempio, medrossiprogesterone 510 mg una volta al giorno per via orale per 10-14 giorni al mese). Se la paziente desidera una gravidanza e il sanguinamento non è abbondante, viene prescritto clomifene 50 mg per via orale dal 5° al 9° giorno del ciclo mestruale per indurre l'ovulazione.

Se il sanguinamento uterino disfunzionale non risponde alla terapia ormonale, è necessaria un'isteroscopia con curettage diagnostico separato. Si può procedere con isterectomia o ablazione endometriale.

L'ablazione endometriale è un'alternativa per le pazienti che desiderano evitare l'isterectomia o che non sono candidate a interventi chirurgici importanti.

In presenza di iperplasia endometriale adenomatosa atipica, si prescrive medrossiprogesterone acetato alla dose di 20-40 mg per via orale una volta al giorno per 36 mesi. Se una biopsia intrauterina ripetuta rivela un miglioramento delle condizioni dell'endometrio in caso di iperplasia, si prescrive medrossiprogesterone acetato ciclico (5-10 mg per via orale una volta al giorno per 10-14 giorni di ogni mese). Se si desidera una gravidanza, si può prescrivere clomifene citrato. Se una biopsia non rivela alcun effetto dal trattamento dell'iperplasia o si nota una progressione dell'iperplasia atipica, si deve eseguire un'isterectomia. In caso di iperplasia endometriale cistica benigna o adenomatosa, si prescrive medrossiprogesterone acetato ciclico; la biopsia viene ripetuta dopo circa 3 mesi.