Segni ecografici di malattie dell'occhio

I parametri emodinamici normali vengono utilizzati per il confronto con parametri simili in pazienti affetti da varie patologie vascolari, infiammatorie, neoplastiche e altre patologie dell'organo visivo, sia nel letto vascolare esistente che in quello di nuova formazione.

Il maggior contenuto informativo dei metodi Doppler è stato rilevato nei seguenti processi patologici:

• neuropatia ottica ischemica anteriore;
• stenosi o occlusione emodinamicamente significativa dell'arteria carotide interna, che provoca un cambiamento nella direzione del flusso sanguigno nel bacino dell'arteria oftalmica;
• spasmo o occlusione dell'arteria centrale della retina;
• trombosi della vena retinica centrale, della vena oftalmica superiore e del seno cavernoso;
• retinopatia del prematuro;
• lesioni pseudotumorali del fondo e dell'orbita;
• tumori dell'occhio, dei suoi annessi e dell'orbita;
• distacco della retina sullo sfondo di alterazioni fibrose del corpo vitreo e fase proliferativa dell'angioretinopatia diabetica;
• aneurisma dell'arteria oftalmica e vene varicose dell'orbita;
• anastomosi carotideo-cavernosa.

Le malattie vascolari extraorbitali, come l'aterosclerosi dei vasi e l'ipertensione, che causano un aumento della rigidità della parete vascolare, portano all'appiattimento e all'arrotondamento del picco sistolico del Dopplerogramma, alla sua deviazione, alla comparsa di un picco aggiuntivo nella sistole e a una marcata espansione spettrale.

Quando l'ICA è occlusa nel collo (se non chiude l'imbocco dell'arteria oftalmica), si registra un flusso sanguigno retrogrado attraverso l'arteria oftalmica; essa diventa una specie di ponte attraverso il quale si realizza il percorso del flusso sanguigno collaterale verso il cervello.

In caso di stenosi dell'arteria carotide interna, la velocità del flusso sanguigno lineare (LBFV) diminuisce sul lato interessato sia nell'arteria oftalmica che nei suoi rami. Nel contesto del glaucoma con aumento della pressione intraoculare, le resistenze vascolari periferiche nell'arteria carotide interna (PCA) e nel bacino dell'arteria retinica centrale aumentano e le velocità nell'arteria oftalmica possono diminuire. Una diminuzione delle velocità nell'arteria retinica centrale e nella PCA si verifica durante la fase proliferativa dell'angioretinopatia diabetica. Un grave edema del tessuto retrobulbare e l'ispessimento dei muscoli extraoculari nell'oftalmopatia autoimmune possono causare difficoltà al deflusso del sangue venoso dall'orbita e la LBFV nell'ICA scende al di sotto della norma. Molte condizioni patologiche che si sviluppano nei vasi che irrorano direttamente l'occhio, se non trattate tempestivamente, portano rapidamente alla perdita della vista e la loro diagnosi precoce è fondamentale. Questo gruppo include lo spasmo o l'occlusione dell'arteria retinica centrale, la trombosi della vena retinica centrale e la neuropatia ottica ischemica anteriore. In quest'ultima condizione, durante il primo giorno di malattia, si osserva la deplezione o l'assenza del pattern vascolare attorno alla testa del nervo ottico a causa di una netta diminuzione degli indici di velocità nella testa del nervo ottico. I tentativi di registrare il pattern vascolare in queste arterie non sempre hanno successo. Durante il trattamento, solitamente durante la prima settimana, si verifica la riperfusione nel bacino di queste arterie con ripristino del flusso sanguigno.

Lo spasmo o l'occlusione dell'arteria retinica centrale si manifesta con l'assenza di colorazione di questo vaso nell'area del disco e nella porzione retrobulbare del nervo ottico; la retina nell'area peripapillare risulta edematosa. Se si mantiene una pervietà parziale dell'arteria, lo spettrogramma diventa di bassa ampiezza a causa di una diminuzione del BFV.

La trombosi della vena retinica centrale porta a un'alterazione significativa dell'emodinamica intraoculare. Il flusso sanguigno nella vena non viene registrato o si nota una significativa diminuzione della sua velocità. L'iperafflusso del letto venoso della retina con il sangue causa un aumento della resistenza vascolare nel bacino dell'arteria retinica centrale, la componente diastolica del flusso sanguigno nell'arteria è scarsamente espressa o assente, la velocità del flusso sanguigno nell'arteria oftalmica sul lato interessato diminuisce in compensazione. Le alterazioni emodinamiche sono accompagnate da un quadro caratteristico in modalità B: la papilla ottica edematosa e la zona maculare sporgono, le membrane interne dell'occhio si ispessiscono.

La trombosi del seno cavernoso, talvolta associata a trombosi della vena oftalmica superiore, causa un aumento del diametro di questa vena; questa non viene colorata durante la mappatura; in assenza di flusso sanguigno, la CLS non viene registrata. Con la pervietà di parte della vena oftalmica superiore, il flusso sanguigno può essere indirizzato verso le vene facciali, preservando il tipo venoso dello spettro. In B-mode, si notano edema del tessuto adiposo retrobulbare, espansione dello spazio perineurale nell'orbita e prominenza della papilla ottica edematosa.

Con la formazione di una fistola carotido-cavernosa (CCF) si verificano marcate alterazioni emodinamiche nell'occhio e nell'orbita. Considerando che la triade classica di questa patologia (esoftalmo, pulsazione del bulbo oculare e rumore di soffio nella tempia e nell'orbita del lato affetto) è assente in circa il 25-30% dei pazienti, la diagnosi corretta in questo gruppo di pazienti viene inizialmente stabilita mediante esame ecografico oftalmologico con tecniche Doppler. Tracciando parallelismi con la triade clinica della CCF, è possibile identificare la classica "triade ecografica" di questa patologia:

• dilatazione, talvolta molto significativa, della vena oftalmica superiore, visibile in modalità B su un'area piuttosto ampia come un'ulteriore struttura tubulare anecogena curva;
• flusso sanguigno retrogrado nella vena oftalmica superiore in modalità mappatura (il colore cambia dalle tonalità blu a quelle rosso-arancio-giallo);
• arterializzazione del flusso sanguigno venoso nella vena oftalmica superiore (aumento delle velocità lineari, direzione retrograda del flusso sanguigno, formazione di picchi sistolici acuti nel Dopplerogramma).

L'iperafflusso del letto venoso dell'orbita con sangue arterioso influenza l'emodinamica dei vasi retinici e dello strato coroideo: l'interruzione del deflusso venoso dalle strutture intraoculari porta a un aumento significativo delle resistenze periferiche nel bacino dell'arteria retinica centrale e, in misura minore, nella PCA. Nell'arteria retinica centrale, la velocità diastolica può ridursi fino al punto di insorgenza di flussi inversi con la registrazione di un Doppler trifasico; nella PCA, l'IR si avvicina all'unità. L'immagine B-mode dimostra edema del tessuto retrobulbare, della papilla ottica, delle membrane interne dell'occhio e dilatazione dello spazio perineurale nell'orbita.

La dopplerografia ha un carattere diagnostico differenziale quando, sullo sfondo di marcate opacità del corpo vitreo e di filamenti fibrosi di retina distaccata e membrane vascolari, rileva un'arteria vitrea funzionante nei bambini con stadi cicatriziali della retinopatia del prematuro.

Poiché il distacco di retina a imbuto può essere simulato da strutture membranose a V del corpo vitreo, è necessario rilevare un vaso retinico in questa struttura per confermarlo. È più facile farlo in prossimità del punto in cui la retina si attacca alla testa del nervo ottico. I segnali durante la mappatura possono essere espressi debolmente, tracciati su singoli frammenti di retina quando un grosso ramo dell'arteria retinica centrale cade nell'area di scansione. La LSC nei vasi retinici ha un'ampiezza bassa e le velocità sono inferiori rispetto all'arteria retinica centrale, a volte anche di 2 volte.

Nella proiezione della coroide distaccata a forma di bolla, il flusso sanguigno arterioso è ben registrato, le velocità superano quelle dei vasi retinici e la maggior parte delle "bolle" vengono colorate durante la mappatura.

Nei bambini con retinopatia del prematuro, si riscontra spesso un cordone ombelicale ruvido o scarsamente definito, fissato da un lato nella zona della testa del nervo ottico e dall'altro nella zona della capsula posteriore del cristallino e del tessuto fibrovascolare retrolenticolare, cosa piuttosto comune in questi bambini. Con tale immagine ecografica, si crea l'impressione di un distacco di retina a forma di T. Tuttavia, la modalità di mappatura consente di visualizzare un flusso arterioso solitamente ben definito nella proiezione del cordone, le cui velocità sono spesso molto più elevate rispetto ai vasi retinici, e i segnali del flusso sanguigno sono più chiari.

La scansione duplex a colori è di particolare importanza nell'esame di pazienti con sospetta oncologia oftalmica. In una clinica di oncologia pediatrica, l'individuazione e la valutazione del letto neovascolare consentono la diagnosi differenziale tra retinoblastoma, depositi simil-tumorali di essudato duro nello spazio sottoretinico e negli strati retinici nella malattia di Coats, e crescite fibrovascolari nel corpo vitreo negli stadi cicatriziali della retinopatia del prematuro.

La maggioranza assoluta delle neoplasie maligne intraoculari nei bambini è rappresentata dal retinoblastoma. L'ecocolordoppler a colori consente di rilevare i vasi tumorali nella lesione anche in presenza di vaste aree di pietrificazione.

Nelle fasi cicatriziali della retinopatia del prematuro, le strutture fibrovascolari in via di sviluppo creano un effetto acustico di "tessuto positivo", ma a differenza del retinoblastoma, i segnali del flusso sanguigno attraverso i piccoli vasi nella sua proiezione sono piuttosto deboli e il flusso sanguigno è difficile da registrare a causa della sua bassa velocità.

I depositi di essudato duro sul fondo oculare dei bambini con malattia di Coats sono praticamente identici al retinoblastoma all'ecografia B-mode. La diagnosi corretta si basa su una combinazione di criteri ecografici, tra cui l'avascolarizzazione delle lesioni e la registrazione del solo vaso retinico sulla superficie della formazione, i cui segnali del flusso sanguigno sono spesso instabili, rendendo impossibile la registrazione del flusso sanguigno.

Negli adulti, il compito più importante è differenziare il melanoma coroideo, che rappresenta fino all'80% di tutti i tumori intraoculari maligni, dalla fase pseudotumorale della distrofia retinica centrale involutiva, dalle emorragie sottoretiniche e sottocoroidali, dalle metastasi e dall'emangioma coroideo. Una combinazione di caratteristiche ecografiche, comprese quelle Doppler, ci consente di affrontare con successo questo compito.

I melanomi coroidei sono caratterizzati dallo sviluppo di una rete prevalentemente arteriosa nella lesione, con uno o più vasi afferenti chiaramente distinti alla periferia della formazione e un grado di vascolarizzazione variabile da scarso a molto pronunciato. Anche la distribuzione delle arterie neoformate nel tumore varia da paziente a paziente. A causa dell'imperfetta angiogenesi neoplastica, alcuni componenti della parete vascolare risultano mancanti, motivo per cui l'ecografia doppler mostra deviazioni di alcuni parametri del flusso sanguigno dalla norma.

In termini di caratteristiche vascolari, le metastasi coroideali, che rappresentano la seconda neoplasia intraoculare maligna più comune negli adulti, sono simili ai melanomi e la diagnosi si basa su una combinazione di criteri ecografici. Un grosso vaso arterioso afferente è molto meno frequente in un tumore metastatico, il grado di vascolarizzazione è solitamente moderato e predomina un pattern di crescita diffuso e multicentrico.

Nel tempo, gli emangiomi coroidali acquisiscono una rete vascolare sviluppata con segni di shunt artero-venoso nel letto angiografico ed elevata ecogenicità in modalità B.

I focolai sporgenti simili a tumori sul fondo che si presentano con emorragie sottoretiniche e sottocoroidali, fase pseudotumorale della distrofia retinica involutiva centrale, ecc., sono avascolari nella modalità di mappatura, il che, in combinazione con altri parametri, consente una diagnosi differenziale in una clinica oncologica.

Con una diagnosi accurata di tumore intraoculare, le caratteristiche Doppler (grado e natura della neovascolarizzazione, parametri emodinamici nei vasi tumorali) rappresentano un criterio importante per il successo del trattamento conservativo dell'organo. Oltre alla riduzione del volume della neoplasia, i criteri positivi includono la desolazione del letto vascolare, la riduzione delle cellule staminali ematopoietiche (LSC), un aumento della resistenza nel bacino tumorale, che è stato valutato come ostruzione vascolare dovuta ad alterazioni necrotiche post-radioterapia della lesione, gli effetti della polichemioterapia, la distruzione laser, ecc.

La CDS aiuta nella diagnosi differenziale delle lesioni occupanti spazio dell'orbita e degli annessi oculari, poiché diverse condizioni patologiche, come dacrioadenite, granuloma infiammatorio, ematoma, ecc., sono difficili da distinguere da un processo neoplastico in modalità B. Allo stesso tempo, la natura della vascolarizzazione tumorale aiuta a determinarne la specie. Pertanto, i tumori neurogeni - glioma e meningioma - presentano diversi gradi di vascolarizzazione (nel meningioma, la rete vascolare è ben sviluppata). Nel piccolo linfosarcoma localizzato nella congiuntiva delle palpebre - il bulbo oculare - i vasi sono singoli, visibili sulla superficie dei focolai. In alcuni casi negli adulti, negli emangiomi retrobulbari, sullo sfondo di caverne, vengono registrati anche pochi segnali. Allo stesso tempo, nei bambini, gli emangiomi misti nella zona palpebrale e i rabdomiosarcomi presentano una rete vascolare ben sviluppata.

Pertanto, attualmente, una certa gamma di condizioni patologiche dell'occhio, dei suoi annessi e dell'orbita richiedono l'uso obbligatorio dell'intero arsenale di tecniche Doppler per una diagnosi tempestiva e corretta, da cui spesso dipende non solo la qualità della vita di un paziente con vista preservata, ma anche la vita stessa. In alcuni casi, la Dopplerografia in combinazione con la scansione B contribuisce a evitare interventi più costosi, a volte invasivi, come l'angiografia a raggi X, la TC e la RM, e in alcune patologie li supera in termini di contenuto informativo.