Segni radiologici di danno all'apparato legamentoso della colonna vertebrale

Vengono proposti segni radiologici di danni all'apparato legamentoso della colonna vertebrale, consentendo agli specialisti di focalizzare la loro attenzione sui disturbi morfologici e di confrontarli con le manifestazioni cliniche della lesione.

• Per evitare le conseguenze di una diagnosi errata, si raccomandano indicazioni più ampie per la radiografia e un elevato indice di sospetto di lesione. L'imaging della colonna cervicale deve essere eseguito in tutti i pazienti con dolore localizzato, deformità, crepitio o gonfiore in questa regione, alterazione dello stato mentale, disturbi neurologici, trauma cranico, politrauma o trauma che possa danneggiare la colonna cervicale.
• In caso di lesione acuta, si raccomanda di eseguire la prima radiografia preliminare in posizione laterale (LP) senza tirare la testa, anche quando non sono presenti segni di danni all'articolazione atlanto-occipitale o atlanto-assiale, poiché anche un minimo allungamento in questo caso può portare a disturbi neurologici.
• Nella proiezione laterale della radiografia, i corpi delle vertebre cervicali sono disposti in colonna, formando quattro curve morbide, rappresentate dalle seguenti strutture:
  • la superficie anteriore dei corpi vertebrali;
  • la parete anteriore del canale spinale;
  • la parete posteriore del canale spinale;
  • le punte dei processi spinosi.

Le prime due curve corrispondono alle direzioni dei legamenti longitudinali anteriori e posteriori. Gli spostamenti orizzontali delle vertebre adiacenti non superano mai i 3-5 mm. Un aumento della distanza di 5 mm o più rappresenta una deviazione dalla norma e suggerisce un danno (rottura, stiramento) dei legamenti, che porta all'instabilità del legamento collaterale mediale spinale. Analogamente, un angolo tra le vertebre cervicali superiore a 11° indica una rottura dei legamenti, o almeno un loro stiramento, che si manifesta con una netta interruzione delle linee lisce. La linea formata dagli apici dei processi spinosi è la più irregolare delle quattro, poiché C2 _e C7 _sporgono in modo più significativo rispetto ai processi delle altre vertebre.

• La normale disposizione di tutte e quattro le curve evidenzia una lordosi liscia. Il raddrizzamento e alcune alterazioni di questa curva non sono necessariamente patologici. Inoltre, in presenza di traumi, quando può svilupparsi uno spasmo muscolare significativo o quando il paziente è in posizione supina, la scomparsa della lordosi a livello cervicale non è di grande importanza. Tuttavia, nelle lesioni da iperestensione, questo segno è patologico.
  
• Nelle radiografie laterali, è necessario esaminare gli spazi tra i processi spinosi. Un loro significativo allargamento può indicare uno stiramento (rottura) dei legamenti interspinosi o sovraspinosi (solitamente a causa di una lesione da iperflessione).
• I processi spinosi si presentano come una fila verticale situata lungo la linea mediana con intervalli approssimativamente uguali. Un aumento della distanza normale tra due processi di circa 1,5 volte è considerato patologico e può essere associato a stiramento legamentoso dovuto a lesione da iperflessione o a blocco delle superfici articolari.
• Le radiografie funzionali (flesso-estensione) devono essere eseguite solo nei casi in cui la stabilità del SDP interessato sia indubitabile. Questo esame è assolutamente controindicato in caso di instabilità del SDP o di disturbi neurologici. In caso di ipermobilità del SDP, la flessione o l'estensione attiva del collo deve essere eseguita con cautela a paziente sdraiato.
• Una colonna cervicale sottosviluppata nei bambini o nei giovani predispone solitamente a una sublussazione fisiologica nella parte superiore. Di solito, ciò è spiegato dalla debolezza del legamento trasverso, che si traduce in un aumento del grado di mobilità dell'atlante rispetto alla vertebra assiale. In questo caso, la distanza tra l'atlante e il dente aumenta fino a 3-5 mm. È anche possibile una pseudosublussazione tra C3 e C4 _, che _abbiamo riscontrato nelle nostre osservazioni.
• Le malattie degenerative della colonna vertebrale sono la causa più comune di errata interpretazione delle lesioni traumatiche. Queste patologie limitano la mobilità della colonna vertebrale a livello del segmento vertebrale interessato. L'aumento dei carichi porta allo stiramento dei legamenti, che "spingono" in avanti la vertebra adiacente. Tale sublussazione può essere erroneamente interpretata come conseguenza di una lesione da iperestensione. Pertanto, è necessario differenziarla in base all'assenza di fratture e alla presenza di una serie di altre alterazioni degenerative. Allo stesso tempo, è importante ricordare che una lesione acuta può coesistere con alterazioni degenerative. Pertanto, una colonna cervicale cronicamente colpita deve essere attentamente esaminata per individuare eventuali lesioni.
• Una rottura acuta del disco intervertebrale mostrerà radiografie con un restringimento dello spazio intervertebrale, un disco a vuoto con accumulo di aria al suo interno, o la scomparsa della normale curva lordotica (nella regione cervicale o lombare). Quest'ultima è la conferma meno affidabile della patologia; sebbene sia stato dimostrato che, a seconda della posizione del paziente, la normale disposizione delle linee può variare. In vari meccanismi di lesione, soprattutto in caso di rottura acuta del disco, segni di instabilità e/o ipermobilità con danno legamentoso vengono rivelati sulle radiografie funzionali.

I segni radiografici di danno all'apparato legamentoso della colonna vertebrale sono significativi solo se correlati al quadro clinico. Tuttavia, importanti indicatori radiografici sono:

• restringimento del diametro anteroposteriore del canale spinale a seguito dello spostamento dei corpi vertebrali;
• restringimento delle aperture intervertebrali (in proiezione obliqua);
• rottura delle articolazioni apofisarie (in particolare lo scivolamento all'indietro del processo articolare superiore);
• segni di ipermobilità e/o instabilità del midollo spinale interessato.

Quest'ultima si manifesta nei casi di degenerazione cronica dovuta alla debolezza diffusa delle strutture di sostegno della colonna vertebrale.

Per individuare corpi vertebrali dislocati "nascosti", è fondamentale utilizzare carichi funzionali sotto forma di flessione o estensione durante l'esame radiografico della colonna vertebrale. È estremamente importante rilevare tali spostamenti posteriori della vertebra sovrastante a livello cervicale. Quando il processo articolare della vertebra sottostante si sposta in avanti, si verifica una sublussazione. In un'immagine laterale, soprattutto in posizione di massima estensione, le sezioni anteriori del processo articolare non sono visibili dietro i corpi vertebrali, ma sullo sfondo della vertebra sovrastante. La linea dei bordi anteriori dei processi articolari appare qui non continua, ma a gradini. Sono possibili anche spostamenti laterali, evidenziati dalle radiografie anteroposteriori.

Classificazione delle lesioni dell'apparato legamentoso-muscolare della colonna vertebrale

Grado di danno	Segni morfologici di danno
I (lieve allungamento dell'apparato muscolo-legamentoso)	Si determinano alterazioni dell'ecogenicità dell'immagine ecografica: presenza di zone ipoecogene di lunghezza pari a 1-3 mm
II (allungamento moderato dell'apparato muscolo-legamentoso)	Nelle strutture muscolo-legamentose si riscontra la presenza di zone ipoecogene di lunghezza variabile da 4 a 7 mm e corrispondenti micro-rotture di tali strutture.
III (allungamento significativo dell'apparato muscolo-legamentoso)	Caratterizzata da una rottura completa di strutture muscolari o legamentose. Viene scansionata una protrusione locale di tessuto muscolare attraverso un difetto fasciale o la comparsa di difetti muscolari durante la massima contrazione volontaria corrispondente alla rottura. In caso di danno completo alle strutture legamentose, viene visualizzata una zona ipoecogena con confini netti.
IV (lesione degenerativo-distrofica)	Il danno all'apparato legamentoso si determina sotto forma di un quadro ecogeno eterogeneo con inclusioni di difetti di microlesioni, sfilacciamenti e assottigliamento del tessuto.

L'insorgenza di instabilità della colonna vertebrale superiore deve essere valutata in base alla specificità della lesione. Ad esempio, l'instabilità atlanto-assiale può svilupparsi solo con una rottura del legamento trasverso. La diagnosi viene formulata sulla base di una radiografia laterale. Normalmente, la distanza tra il dente e l'arco superiore dell'atlante è entro i 3 mm. Un suo aumento fino a 5 mm suggerisce una rottura del legamento trasverso, mentre una distanza superiore a 5 mm indica sicuramente una lesione dei legamenti trasverso e alare. Una sospetta lesione a questo livello è una controindicazione all'esecuzione di radiografie con movimenti di flesso-estensione del collo, poiché questi movimenti sono alla base del meccanismo del danno neurologico.

Sulla base dei risultati dell'esame ecografico è stata sviluppata una classificazione operativa dei segni ecografici di danni all'apparato legamentoso-muscolare della colonna vertebrale per l'assistenza sanitaria pratica, che consente di rilevare in modo più informativo danni o modifiche all'apparato legamentoso della colonna vertebrale già il 2°-3° giorno dopo la lesione, nonché nelle fasi iniziali di patologie dell'apparato muscolo-scheletrico (grandi articolazioni, colonna vertebrale).

Per quanto riguarda il posto dell'ecografia nel processo diagnostico, le indicazioni per il suo utilizzo e l'interpretazione dei dati ottenuti nel processo di trattamento riabilitativo, sulla base dell'analisi del lavoro svolto, abbiamo formulato le seguenti disposizioni:

• Le indicazioni per l'ecografia spinale sono tutte le sindromi da compressione radicolare nei pazienti con dorsalgia.
• L'ecografia è indicata per tutti i pazienti affetti da sindromi dolorose riflesse che non hanno ottenuto un rapido effetto positivo con l'uso di regimi di terapia riabilitativa tradizionali.
• In assenza di manifestazioni cliniche durante i periodi di remissione, è possibile eseguire anche un esame ecografico della colonna vertebrale utilizzando l'intera gamma di metodi proposti per prevedere il decorso della malattia, valutarne l'efficacia e, se necessario, confermare la presenza di un processo degenerativo.
• Durante il trattamento, l'ecografia viene utilizzata per monitorare l'efficacia della terapia (fisioterapia).

La scelta dell'intero complesso di metodi ecografici o dei singoli componenti viene determinata in base alle indicazioni cliniche (ad esempio, in caso di dolore radicolare grave, è inappropriato eseguire test funzionali) e all'attrezzatura tecnica del ricercatore. Quando si ottengono informazioni diagnostiche sufficienti grazie all'utilizzo dell'ecografia in combinazione con radiografia e metodi aggiuntivi (test funzionali, Dopplerografia) e che coincidono con i dati clinici, i risultati ottenuti vengono utilizzati nella pianificazione del trattamento e nella scelta di uno o dell'altro metodo di terapia fisica.