Scossa

Lo shock è un concetto collettivo che indica un'estrema tensione da stress dei meccanismi di regolazione dell'omeostasi sotto varie influenze primarie endogene ed esogene.

A seconda della causa sottostante, esistono varie forme di shock, ce ne sono molte, non esiste una classificazione univoca. La classificazione più diffusa si basa sul principio eziologico:

1. dolore esogeno (traumatico, da ustione, da elettricità, ecc.);
2. endogeno-doloroso (cardiogeno, nefrogeno, addominale, ecc.);
3. umorale (emotrasfusionale o post-emotrasfusionale, emolitica, insulinica, anafilattica, tossica, ecc.);
4. psicogeno.

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Shock anafilattico

Si tratta di una condizione potenzialmente letale che si sviluppa in seguito a una reazione allergica a farmaci (solitamente antibiotici, sieri, mezzi di contrasto radiologici) e alimenti. Nella maggior parte dei casi si manifesta immediatamente, ma può manifestarsi anche dopo 30-40 minuti.

I principali sintomi che caratterizzano lo shock sono: senso di costrizione toracica, soffocamento, debolezza, mal di testa e vertigini, sensazione di calore, debolezza. Sono caratteristici lo sviluppo di edema di Quincke con depressione respiratoria, rapida riduzione dell'attività cardiaca con ipotensione e tachicardia, depressione della coscienza fino al coma. La morte può sopraggiungere entro pochi minuti.

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Shock emorragico

Lo sviluppo dello shock emorragico dipende dalla quantità e dalla velocità della perdita di sangue. Lo shock emorragico si sviluppa con una perdita di sangue superiore al 30% del BCC e causa una forma inevitabile con una perdita di sangue superiore al 60% del BCC, ma con una lenta perdita di sangue e una rapida guarigione.

Con una rapida perdita di sangue entro 15-20 minuti, anche il 30% del BCC e un rallentamento del suo reintegro entro un'ora causano alterazioni irreversibili nell'organismo. A questo proposito, i medici offrono un'indicizzazione approssimativa della reversibilità dello shock in base al colore della pelle: tipo grigio (dovuto alla stasi eritrocitaria nei capillari) - shock reversibile; tipo bianco.

Shock irreversibile. Come la maggior parte delle altre forme di shock, lo shock emorragico si sviluppa in due fasi. La fase erettile è molto breve, letteralmente pochi minuti. È accompagnata da agitazione del paziente, comportamento inadeguato e, nella maggior parte dei casi, aggressività. La pressione sanguigna è leggermente elevata.

La fase torpida dello shock è accompagnata dalla depressione del grosso, dalla sua indifferenza. A seconda dello stato emodinamico e della gravità dell'ipovolemia, si distinguono convenzionalmente 4 gradi di shock emorragico: I grado - PA ridotta a 100-90 mmHg, tachicardia a 100-110 al minuto; II grado - PA ridotta a 80-70 mmHg, tachicardia aumentata a 120 al minuto; III grado - PA inferiore a 70 mmHg, tachicardia fino a 140 al minuto; IV grado - PA inferiore a 60 mmHg, tachicardia fino a 160 al minuto. Lo shock ipovolemico procede allo stesso modo.

Shock cardiogeno

Una delle complicazioni più gravi dell'infarto del miocardio, caratterizzata dalla disorganizzazione dell'emodinamica, della sua regolazione nervosa e umorale e dall'interruzione delle funzioni vitali dell'organismo.

Secondo la patogenesi, si distinguono 4 forme di shock:

1. shock riflesso, che si basa sulla stimolazione del dolore (il più lieve);
2. shock "vero" causato da una violazione della funzione contrattile del miocardio;
3. shock attivo causato da molteplici fattori (irreversibile);
4. shock aritmico causato da blocco atrioventricolare con sviluppo di forme di aritmia tachi- o bradistolica.

La sindrome dolorosa può manifestarsi in modo acuto, debole o assente, soprattutto in caso di infarti ripetuti. Manifestazioni periferiche: pallore della pelle, spesso con una tinta grigio-cenere o cianotica, cianosi delle estremità, sudorazione fredda, collasso venoso, polso piccolo e frequente, cianosi delle mucose - dipendono dalla gravità dello shock. Un quadro cutaneo marmorizzato con inclusioni chiare sullo sfondo della cianosi è un fattore prognostico estremamente sfavorevole. Può essere presente una sindrome gastro-cardiaca.

I principali criteri oggettivi per la presenza e la gravità dello shock cardiogeno sono: un calo della pressione arteriosa inferiore a 90 mm Hg (nei pazienti ipertesi con pressione arteriosa molto alta lo shock può manifestarsi con valori relativamente normali, ma il calo della pressione arteriosa rispetto al livello iniziale è sempre pronunciato); aritmie - forme tachistoliche (fino all'atriale) o bradistoliche; oliguria; disfunzione del sistema nervoso centrale e periferico (agitazione psicomotoria o adinamia, confusione senza grave inibizione o perdita temporanea di coscienza, alterazioni dei riflessi e della sensibilità).

Esistono 3 gradi di shock a seconda della gravità:

• 1° grado. Pressione arteriosa - 85/50 - 60/40 mmHg. Durata 3-5 ore. La reazione pressoria dura un'ora. Le manifestazioni periferiche sono moderate.
• 2° grado. Pressione arteriosa - 80/50 - 40/20 mmHg. Durata 5-10 ore. La reazione pressoria è lenta e instabile. Le manifestazioni periferiche sono pronunciate; edema polmonare alveolare si osserva nel 20% dei casi.
• Stadio 3. Pressione arteriosa pari o inferiore a 60/50. Durata: 24-72 ore, oppure progressione dell'insufficienza cardiaca con sviluppo di edema polmonare alveolare. La reazione pressoria non è evidente nella maggior parte dei casi.

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Shock traumatico

Si tratta di una risposta compensatoria-adattativa graduale dell'organismo all'impatto aggressivo, prevalentemente doloroso, di fattori ambientali esterni, accompagnata da disturbi disfunzionali, energetici e regolatori del sistema omeostatico e dalla reattività neuroumorale dell'organismo, con conseguente sviluppo di ipovolemia. Caratteristica è la natura graduale del decorso e le alterazioni emodinamiche, che determinano la gravità dello shock.

La fase di shock è determinata dai seguenti fattori. Il cervello di ogni singolo individuo può percepire solo un certo numero di stimoli dolorosi, che viene chiamato "soglia di shock", e può essere bassa o alta. Più bassa è la soglia di shock, maggiore è la probabilità di sviluppare uno shock e la gravità delle alterazioni emodinamiche in via di sviluppo, ovvero il grado di shock. Durante il periodo di accumulo di stimoli dolorosi fino alla soglia di shock, si sviluppa la fase erettile (di eccitazione) dello shock, che è accompagnata da un comportamento inadeguato della vittima, che è eccitata. Il comportamento, di norma, dipende dalla situazione precedente la lesione. La vittima può essere amichevole, ma può anche essere aggressiva, c'è eccitazione motoria e il paziente può persino muoversi sull'arto leso. La pelle è pallida, il viso è rosso come se fosse febbre, gli occhi sono lucidi, le pupille sono dilatate. La pressione sanguigna in questa fase non diminuisce, ma può aumentare, e si verifica una moderata tachicardia.

Dopo aver raggiunto la soglia di shock, si sviluppa una fase di torpore (inibizione) dello shock, accompagnata da graduale depressione della coscienza, sviluppo di ipovolemia e insufficienza cardiovascolare dovuta a perdita di sangue e plasma. È in base alla sindrome ipovolemica e all'insufficienza cardiovascolare (in modo molto condizionale, poiché lo stato di adattamento della vittima è specifico in ogni caso specifico) che la gravità dello shock traumatico viene valutata secondo la classificazione di Keith. La gravità dello shock è determinata solo nella fase di torpore.

• 1° grado (shock lieve). Le condizioni generali della vittima non incutono timore per la sua vita. La coscienza è preservata, ma il paziente è inattivo e indifferente. La pelle è pallida, la temperatura corporea è leggermente abbassata. La reattività delle pupille è preservata. Il polso è ritmico; riempimento e tensione normali, accelerato a 100 al minuto. La pressione sanguigna è al livello di 100/60 mm Hg. La respirazione è accelerata a 24 al minuto, non c'è dispnea. I riflessi sono preservati. La diuresi è normale, superiore a 60 ml all'ora.
• 2° grado (shock moderato). La coscienza è soporosa. La pelle è pallida, con una tinta grigiastra, fredda e secca. Le pupille reagiscono debolmente alla luce, i riflessi sono ridotti. La pressione sanguigna è 80/50 mmHg. Il polso fino a 120 al minuto. La respirazione aumenta a 28-30 al minuto con dispnea, indebolita dall'auscultazione. La diuresi è ridotta, ma mantenuta a 30 ml al minuto.
• 3° grado (shock grave). Accompagnato da profonda depressione della coscienza sotto forma di stupore o coma. La pelle è pallida, con una tinta terrosa. Non vi è alcuna reazione pupillare, si nota una netta diminuzione dei riflessi o areflessia periferica. La pressione sanguigna è ridotta a 70/30 mm Hg. Il polso è filiforme. Vi è insufficienza respiratoria acuta, o è assente, che in entrambi i casi richiede la ventilazione artificiale dei polmoni (VLA). La diuresi è drasticamente ridotta o si sviluppa anuria.

DM Sherman (1972) propose di introdurre il grado IV di shock (terminale; sinonimi: estremo, irreversibile), che rappresenta essenzialmente uno stato di morte clinica. Ma le misure di rianimazione sono assolutamente inefficaci in questo caso.

Esistono molti criteri aggiuntivi per determinare la gravità dello shock basati su studi di laboratorio e strumentali (il principio di Allgever - il rapporto tra polso e pressione arteriosa; la determinazione del volume ematico circolante; il sistema lattato/piruvato dell'indice di creatinina; l'uso di formule di calcolo per gli indici di shock, ecc.), ma non sono sempre disponibili e non hanno un'accuratezza sufficiente. Riteniamo che la classificazione clinica di Keith sia la più accessibile, accurata e accettabile.

Shock da ustione

È lo stadio iniziale della malattia da ustione. La fase erettile dello shock da ustione è caratterizzata da agitazione generale, aumento della pressione sanguigna, aumento della respirazione e della frequenza cardiaca. Di solito dura 2-6 ore, dopodiché inizia la fase torpida dello shock. Un'assistenza tempestiva e di alta qualità alla vittima può prevenire lo sviluppo della fase torpida dello shock. Al contrario, un trauma aggiuntivo alla vittima, un'assistenza tardiva e non qualificata contribuiscono alla gravità dello shock. A differenza dello shock traumatico, lo shock da ustione è caratterizzato dal mantenimento prolungato di una pressione sanguigna elevata, che si spiega con una massiccia perdita di plasma in edema, un tono vascolare pronunciato e irritazioni dolorose. Una diminuzione della pressione sanguigna durante lo shock è un segno prognostico estremamente sfavorevole.

Nella fase torpida si distinguono 3 gradi di shock, a seconda della gravità.

• I grado. Shock lieve. Si sviluppa con ustioni superficiali non superiori al 20% e con ustioni profonde non superiori al 10%. Le vittime sono solitamente calme, meno spesso eccitate o euforiche. Si notano: brividi, pallore, sete, pelle d'oca, tremori muscolari, nausea e vomito occasionali. La respirazione non è accelerata. Il polso è entro 100-110 al minuto. La pressione sanguigna è nei limiti della norma. La pressione venosa centrale è normale. La funzionalità renale è moderatamente ridotta, la diuresi oraria è superiore a 30 ml/ora. L'ispessimento del sangue è insignificante: l'emoglobina è aumentata a 150 g/l, gli eritrociti fino a 5 milioni in 1 μl di sangue, l'ematocrito fino al 45-55%. Il BCC è ridotto del 10% rispetto alla norma.
• II grado. Shock grave. Si sviluppa con ustioni che coprono un'area superiore al 20% della superficie corporea. La condizione è grave, le vittime sono agitate o inibite. I sintomi includono brividi, sete, nausea e vomito. La pelle è pallida, secca, fredda al tatto. La respirazione è accelerata. La frequenza cardiaca è di 120-130 al minuto. La pressione sanguigna si riduce a 110-100 mm Hg. Il BCC si riduce del 10-30%. Vi è un evidente ispessimento del sangue: l'emoglobina aumenta a 160-220 g/l, gli eritrociti - fino a 5,5-6,5 milioni in μl di sangue, l'ematocrito - fino al 55-65%. Si forma insufficienza renale, la diuresi oraria è inferiore a 10 ml/ora, ematuria e proteinemia sono comuni, il peso specifico delle urine è significativamente aumentato; aumentano le scorie ematiche: azoto residuo, creatinina, urea. A causa di disturbi della microcircolazione, il metabolismo dei tessuti diminuisce con lo sviluppo di acidosi e alterazioni idroelettrolitiche nel sangue: iperkaliemia e iponatriemia.
• III grado. Shock estremamente grave. Si sviluppa quando oltre il 60% della superficie corporea è danneggiato da ustioni superficiali o il 40% da ustioni profonde. La condizione è estremamente grave, lo stato di coscienza è confuso. Si manifesta una sete dolorosa, spesso con vomito incontrollabile. La pelle è pallida, con una tinta marmorizzata, secca, la sua temperatura è significativamente ridotta. La respirazione è accelerata, con grave dispnea. La pressione sanguigna è inferiore a 100 mm Hg. Il polso è filiforme. Il BCC si riduce del 20-40%, il che causa disturbi circolatori in tutti gli organi e tessuti. L'ispessimento del sangue è netto: l'emoglobina aumenta a 200-240 g/l, gli eritrociti a 6,5-7,5 milioni per μl di sangue, l'ematocrito fino al 60-70%. L'urina è completamente assente (anuria) o è presente in quantità molto ridotta (oliguria). Le tossine nel sangue aumentano. L'insufficienza epatica si sviluppa con un aumento della bilirubina e una diminuzione dell'indice di protrombina.

La durata della fase torpida dello shock varia dalle 3 alle 72 ore. Con un esito favorevole, determinato dalla gravità dell'ustione e dello shock, dalla tempestività dell'assistenza e dalla correttezza del trattamento, la circolazione sanguigna periferica e la microcircolazione iniziano a riprendersi, la temperatura corporea aumenta e la diuresi si normalizza.

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