Sindrome da antifosfolipidi e danno renale - Sintomi

I sintomi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono piuttosto vari. Il polimorfismo dei sintomi è determinato dalla localizzazione dei trombi in vene, arterie o piccoli vasi intraorgano. Di norma, le trombosi si ripresentano nel letto venoso o arterioso. La combinazione di occlusione trombotica dei vasi periferici e dei vasi del letto microcircolatorio forma un quadro clinico di ischemia multiorgano, che in alcuni pazienti porta a insufficienza multiorgano.

Spettro delle trombosi arteriose e venose e delle conseguenti manifestazioni cliniche della sindrome da antifosfolipidi

Localizzazione	Sintomi
vasi cerebrali	Accidente cerebrovascolare acuto ricorrente, attacchi ischemici transitori, sindrome convulsiva, corea, emicrania, demenza, sindrome di Guillain-Barré, trombosi del seno venoso
Vasi dell'occhio	Trombosi delle arterie e delle vene della retina, atrofia del nervo ottico, cecità
arterie del midollo spinale	Mielite trasversa
Vasi coronarici e intramiocardici, valvole cardiache	Infarto del miocardio, microangiopatia trombotica dei vasi intramiocardici con sviluppo di ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, aritmie; trombosi dello shunt dopo bypass aorto-coronarico; endocardite di Libman-Sachs; difetti valvolari (il più delle volte insufficienza della valvola mitrale)
Vasi dei polmoni	Embolia polmonare ricorrente (piccoli rami); ipertensione polmonare; alveolite emorragica
Vasi del fegato	Infarti epatici ischemici; sindrome di Budd-Chiari
Vasi dei reni	Trombosi della vena renale, trombosi dell'arteria renale, infarto renale, microangiopatia trombotica
Vasi surrenali	Insufficienza surrenalica acuta, morbo di Addison
Vasi della pelle	Livedo reticularis, ulcere, porpora palpabile, infarti del letto ungueale, cancrena digitale
Aorta e arterie periferiche	Sindrome dell'arco aortico; claudicatio intermittens, gangrena, necrosi asettica delle teste femorali
Vene periferiche	Trombosi, tromboflebite, sindrome postflebitica
Vasi placentari	Sindrome da perdita fetale (aborti spontanei ricorrenti, morte fetale prenatale, parto prematuro, elevata incidenza di preeclampsia) dovuta a trombosi e infarto placentare

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Danni renali

I reni sono uno dei principali organi bersaglio nella sindrome antifosfolipidica, sia primaria che secondaria. La trombosi può essere localizzata in qualsiasi parte del letto vascolare renale: dal tronco delle arterie renali e dei loro rami alle vene renali, comprese le piccole arterie intrarenali, le arteriole e i capillari glomerulari. A seconda del livello del danno, della sua estensione e della velocità di sviluppo del processo trombo-occlusivo, il quadro clinico può variare da insufficienza renale acuta con ipertensione arteriosa grave, a volte maligna, o senza, a sindrome urinaria minima, ipertensione arteriosa lieve o moderata e disfunzione renale lentamente progressiva.

Varianti del danno renale nella sindrome antifosfolipidica

Localizzazione della trombosi	Sintomi
Vena renale Tronco dell'arteria renale (occlusione o stenosi) Rami dell'arteria renale Arterie intrarenali, arteriole, capillari glomerulari	Insufficienza renale acuta, ematuria Ipertensione nefrovascolare, insufficienza renale acuta Infarto renale, ipertensione nefrovascolare Microangiopatia trombotica

Trombosi della vena renale

La trombosi venosa renale è una manifestazione rara della sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Sono possibili sia lo sviluppo isolato di trombosi venosa renale in situ sia la diffusione del processo trombotico dalla vena cava inferiore. In quest'ultimo caso, si osservano più frequentemente lesioni bilaterali. Il quadro clinico della trombosi venosa renale dipende dalla durata e dalla gravità dell'occlusione venosa, nonché dalla localizzazione monolaterale o bilaterale del processo. L'occlusione completa improvvisa di una vena renale è spesso asintomatica. Clinicamente, la trombosi venosa renale manifesta si manifesta con dolore di varia intensità nella regione lombare e nella parte laterale dell'addome, associato a iperdistensione della capsula renale, macroematuria, comparsa di proteinuria e, in alcuni casi, a un improvviso e inspiegabile deterioramento della funzionalità renale. Quest'ultimo sintomo è più caratteristico di un processo trombotico bilaterale. Finora, la diagnosi di trombosi venosa renale ha causato alcune difficoltà, dato il suo frequente decorso asintomatico.

Trombosi o stenosi dell'arteria renale

Il danno alle arterie renali nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi è rappresentato dalla loro completa occlusione a seguito della formazione di trombi in situ o da tromboembolia da frammenti di depositi trombotici provenienti dalle valvole colpite, nonché dalla stenosi dovuta all'organizzazione di trombi con o senza ricanalizzazione e allo sviluppo di alterazioni fibrose nella parete vascolare. Il principale sintomo clinico del danno vaso-occlusivo alle arterie renali è l'ipertensione arteriosa nefrovascolare, la cui gravità dipende dalla velocità di sviluppo dell'occlusione, dalla sua gravità (completa, incompleta) e dalla localizzazione (unilaterale, bilaterale). Questi stessi fattori determinano la possibilità di sviluppare insufficienza renale acuta, in alcuni casi associata a ipertensione arteriosa nefrovascolare. L'insufficienza renale acuta oligurica grave è particolarmente caratteristica della trombosi bilaterale delle arterie renali. In quest'ultimo caso, con occlusione completa del lume vascolare, può svilupparsi necrosi corticale bilaterale con compromissione irreversibile della funzione renale. Nel processo vaso-occlusivo cronico e nell'occlusione incompleta, si osserva ipertensione arteriosa nefrovascolare con vari gradi di insufficienza renale cronica. Attualmente, il danno all'arteria renale associato alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi è considerato un'ulteriore causa di ipertensione arteriosa nefrovascolare, insieme ad aterosclerosi, vasculite e displasia fibromuscolare. Nei pazienti giovani con ipertensione arteriosa grave, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi con danno all'arteria renale dovrebbe essere inclusa nella ricerca diagnostica.

Malattia dei piccoli vasi intrarenali (nefropatia associata ad APS)

Nonostante l'importanza della trombosi delle arterie e delle vene renali, il loro sviluppo viene osservato nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi meno frequentemente rispetto al danno ai piccoli vasi intrarenali, che si basa sulla microangiopatia trombotica (vedere "Microangiopatia trombotica").

Le manifestazioni cliniche e morfologiche e le caratteristiche patogenetiche della microangiopatia trombotica nel contesto della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono simili a quelle di altre sindromi microangiopatiche, principalmente nella sindrome emolitico-uremica (HUS) e nella PTT. La microangiopatia trombotica dei vasi intrarenali nel lupus eritematoso sistemico è stata descritta da P. Klemperer et al. nel 1941, molto prima che si formasse il concetto di sindrome da anticorpi antifosfolipidi, e dall'inizio degli anni '80, la trombosi dei capillari glomerulari e delle arteriole intrarenali nella nefrite lupica è stata associata alla presenza di anticoagulante lupico circolante o a un aumento del titolo di aCL. La microangiopatia trombotica renale nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria è stata descritta per la prima volta da P. Kincaid-Smith et al. nel 1988. Osservando la dinamica delle alterazioni morfologiche renali in donne senza segni di lupus eritematoso sistemico, ma con anticoagulante lupico circolante, insufficienza renale indotta dalla gravidanza e aborto spontaneo ricorrente, gli autori hanno suggerito l'esistenza di una nuova forma di lesione microvascolare trombotica associata alla presenza di anticoagulante lupico. Dieci anni dopo, nel 1999, D. Nochy et al. hanno pubblicato il primo studio clinico e morfologico sulla patologia renale in 16 pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria, in cui hanno analizzato le caratteristiche morfologiche della peculiare lesione vascolare renale caratteristica della sindrome da anticorpi antifosfolipidi e hanno proposto per la sua denominazione il termine "nefropatia associata a sindrome da anticorpi antifosfolipidi". La reale incidenza della nefropatia associata a sindrome da anticorpi antifosfolipidi non è stata stabilita con precisione, ma dati preliminari suggeriscono che sia del 25% nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria e del 32% nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria nei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Nella maggior parte dei casi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria, la nefropatia associata a questa sindrome è associata a nefrite lupica, ma può anche svilupparsi come forma indipendente di danno renale nel lupus eritematoso sistemico.

Sintomi di danno renale nella sindrome antifosfolipidica

I sintomi del danno renale associato alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono debolmente espressi e spesso passano in secondo piano rispetto alle gravi lesioni vaso-occlusive di altri organi (SNC, cuore, polmoni), che si osservano nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria, il che porta a una diagnosi prematura di nefropatia. D'altra parte, nel lupus eritematoso sistemico, i sintomi della nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi possono essere mascherati da segni più vividi di nefrite lupica, che è stata a lungo considerata l'unica forma dominante di patologia renale. A questo proposito, la nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi spesso non viene presa in considerazione nella scelta delle strategie terapeutiche e nella valutazione della prognosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sia primaria che secondaria.

• Il sintomo più comune di danno renale nella sindrome antifosfolipidica (APS) è l'ipertensione, osservata nel 70-90% dei pazienti con sindrome antifosfolipidica primaria. La maggior parte di essi presenta ipertensione moderata, in alcuni casi transitoria, sebbene possa svilupparsi anche ipertensione maligna con danni al cervello e agli occhi e insufficienza renale acuta irreversibile. Questo decorso è stato descritto principalmente nella sindrome antifosfolipidica catastrofica. Il principale meccanismo patogenetico dell'ipertensione nella nefropatia associata alla sindrome antifosfolipidica è considerato l'attivazione del RAAS in risposta all'ischemia renale e, nelle fasi successive, anche alla riduzione della funzionalità renale. La prova del ruolo dominante dell'ischemia renale nella patogenesi dell'ipertensione è il riscontro di iperplasia delle cellule contenenti renina dell'apparato iuxtaglomerulare in una biopsia renale semiaperta o all'autopsia. In alcuni pazienti, l'ipertensione arteriosa può essere l'unico sintomo di danno renale, ma nella maggior parte dei casi si riscontra in associazione a segni di disfunzione renale.
• Un aspetto caratteristico della nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una precoce e isolata riduzione del SCF, che talvolta precede di molto la compromissione della funzione renale di escrezione dell'azoto. L'insufficienza renale è solitamente moderata e ha un decorso lentamente progressivo. La progressione dell'insufficienza renale cronica è spesso associata a ipertensione arteriosa. L'insufficienza renale acuta irreversibile che si sviluppa in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica è stata descritta solo in associazione con ipertensione arteriosa maligna.
• La sindrome urinaria è rappresentata nella maggior parte dei pazienti da proteinuria isolata moderata. Lo sviluppo di sindrome nefrosica è possibile e non esclude la diagnosi di nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Di norma, un aumento della proteinuria si osserva nell'ipertensione arteriosa grave e mal corretta. L'ematuria non è un segno frequente di nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi: si sviluppa in meno del 50% dei pazienti in combinazione con proteinuria. Non sono state descritte microematuria o macroematuria isolate.

Nella sindrome da antifosfolipidi primaria è possibile la nefropatia acuta e cronica associata alla sindrome da antifosfolipidi.

• Nei casi acuti si nota lo sviluppo di una sindrome nefritica acuta, caratterizzata da marcata microematuria e proteinuria in combinazione con ipertensione arteriosa e aumento della concentrazione di creatinina nel sangue.
• Il decorso cronico è caratterizzato nella maggior parte dei pazienti dalla cosiddetta sindrome da nefropatia vascolare, che è una combinazione di ipertensione arteriosa e disfunzione renale moderata, principalmente di filtrazione, con sindrome urinaria minima. Un piccolo numero di pazienti con nefropatia cronica da APS presenta sindrome nefrosica.

Nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria in lupus eritematoso sistemico, può svilupparsi anche una nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi, che nella maggior parte dei casi si associa a nefrite lupica. Tuttavia, non è stata osservata alcuna correlazione tra la presenza di nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi e il tipo morfologico di nefrite lupica. I pazienti con una combinazione di nefrite lupica e nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi presentano più spesso ipertensione arteriosa grave e compromissione della funzionalità renale rispetto ai pazienti con nefrite lupica isolata, e la fibrosi interstiziale viene rilevata più spesso durante l'esame morfologico. In una piccola percentuale di pazienti con lupus eritematoso sistemico, la nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere l'unica forma di danno renale, sviluppandosi in assenza di segni di nefrite lupica. In questo caso, i sintomi clinici, sotto forma di crescente insufficienza renale, grave ipertensione arteriosa, proteinuria ed ematuria, simulano praticamente il quadro di una nefrite lupica in rapida progressione.