CID negli adulti

La sindrome DIC (sindrome da coagulazione intravascolare disseminata) è una coagulopatia da consumo che si sviluppa con la partecipazione della reazione antigene-anticorpo ed è accompagnata dalla formazione di trombi nei capillari e nei piccoli vasi con deplezione e interruzione della formazione di tutti i fattori.

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Le cause CID negli adulti

La sindrome DIC può svilupparsi in numerose patologie; in questo caso, endotossine, liquido amniotico, stroma o emolisato degli eritrociti, catecolamine, ipovolemia, riduzione del flusso sanguigno, ipossia, ecc. possono essere responsabili dell'avvio del processo. Oltre alle emorragie, la sindrome DIC può manifestarsi con ipotensione vascolare e insufficienza multiorgano.

La sindrome DIC complica numerose condizioni patologiche: tutte le forme di shock, malattie accompagnate dallo sviluppo di sindrome da intossicazione (principalmente dovuta a danni al fegato, che produce quasi tutti i fattori della coagulazione del sangue), ispessimento del sangue, rallentamento del flusso sanguigno, con massicce trasfusioni di preparati proteici, in particolare sangue e suoi componenti. Tutte queste condizioni hanno nella loro patogenesi fattori di disordini dell'ematopoiesi, ispessimento del sangue, attivazione del sistema reticoloendoteliale e immunitario. Allo stesso tempo, con la partecipazione della reazione antigene-anticorpo, si verifica la formazione di trombi nei capillari e nei piccoli vasi. In questo processo viene consumato un numero molto elevato di fattori della coagulazione del sangue, che non vengono prodotti dal fegato, soprattutto a causa della sua insufficienza funzionale. Pertanto, nei grandi vasi, al contrario, si osservano ipocoagulazione e una tendenza al sanguinamento dovuta ad afibrinogenemia, poiché è il fibrinogeno a essere maggiormente compromesso e funge da criterio differenziale nella diagnosi di laboratorio della sindrome DIC secondo il coagulogramma. La quantità totale di fibrinogeno diminuisce (anche altri fattori, tra cui la protrombina, diminuiscono), si osserva un aumento del tempo di trombina parziale, del tempo di trombina, del tempo di protrombina e dei prodotti di decadimento del fibrinogeno.

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Patogenesi

Il mantenimento dello stato aggregato del sangue è garantito da 3 sistemi funzionalmente diversi che compongono il sistema biologico di coagulazione del sangue:

1. coagulante - formazione di un trombo;
2. anticoagulante (anticoagulante) - che impedisce la formazione di coaguli di sangue;
3. fibrinolitico: scioglie un trombo già formato.

Tutti questi fattori sono in uno stato di equilibrio dinamico.

Esistono due meccanismi principali di emocoagulazione: l'emostasi primaria vascolare-piastrinica (VPH) e quella secondaria a coagulazione enzimatica (ECG).

La STH si svolge a livello del microcircolo e svolge un ruolo importante nel sistema emostatico. Le sue fasi principali sono:

• adesione (adesione all'endotelio vascolare danneggiato) delle piastrine;
• aggregazione piastrinica (le piastrine si attaccano tra loro);
• rilascio di sostanze biologicamente attive (BAS; principalmente serotonina e trombossano), che causano la formazione di un trombo emostatico primario.

L'attivazione dell'STH è promossa dalla vasocostrizione, dall'acidosi, dal rallentamento del flusso sanguigno, dall'aumento della viscosità del sangue, dalle catecolamine, dalla trombina, dall'ADP, ecc., ed è inibita dai prodotti di degradazione del fibrinogeno, dall'acido salicilico, dal butadione, dal curantile, dalla papaverina, dall'eufillina e dai destrani a basso peso molecolare.

La FCG viene effettuata principalmente nelle vene e nelle arterie mediante l'interazione dei fattori di coagulazione del sangue plasmatici (indicati con numeri romani) e piastrinici (indicati con numeri arabi).

Il processo di coagulazione del sangue comprende tre fasi: formazione di tromboplastina, trombina e fibrina. Il processo di coagulazione del sangue inizia con il danno all'endotelio vascolare, la vasocostrizione e l'attivazione del fattore di Hageman. Si verificano la stimolazione dell'STH, la formazione di un trombo emostatico primario e la formazione di tromboplastina tissutale (fase 1, dura 5-8 minuti). Le altre due fasi si verificano rapidamente (in pochi secondi). La trombina, formata alla fine della fase 2, converte il fibrinogeno in fibrina. Circa 20 minuti dopo la formazione del coagulo di fibrina lasso, inizia la sua retrazione (compattazione), che si completa completamente in 2,5-3 ore.

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Sistema anticoagulante

Gli anticoagulanti primari includono AT III, eparina, proteine C e B. AT III fornisce l'80% dell'attività anticoagulante del plasma sanguigno. Il secondo più importante è l'eparina (formata nei mastociti del fegato, nell'endotelio vascolare, nelle cellule RES) che, attivando AT III, blocca la formazione di trombina, interrompe la sintesi di tromboplastina ematica, previene simultaneamente il rilascio di serotonina dalle piastrine e inibisce la conversione del fibrinogeno in fibrina. A piccole dosi, attiva la fibrinolisi e a dosi elevate la inibisce. La frazione a basso peso molecolare dell'eparina è la più attiva. Anche le proteine C e B sono sintetizzate nel fegato con la partecipazione della vitamina K, sono inibitori di f. V e VIII e, insieme ad AT III, prevengono la formazione di trombina.

Gli anticoagulanti secondari si formano durante il processo di coagulazione del sangue. Queste proprietà sono possedute dai prodotti di degradazione della fibrina (FDP; attivano la fibrinolisi), dall'AT1, dal metafattore V, ecc.

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Sistema fibrinolitico

La fibrinolisina (plasmina) è un enzima proteolitico attivo che lisa la fibrina e il fibrinogeno organizzati. Si forma a partire dalla profibrinolisina (plasminogeno) sotto l'azione di attivatori cellulari e plasmatici. Gli inibitori della fibrinolisi includono antiplasmina, antitripsina I, α2-macroglobulina, nonché trombociti, albumina, essudato pleurico e spermatozoi.

Nella sindrome DIC, i sistemi emostatico anticoagulante e fibrinolitico si esauriscono rapidamente.

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Sintomi CID negli adulti

La sindrome DIC è causata da una forte diminuzione dei capillari funzionalmente attivi in tutti gli organi e tessuti a causa della stasi eritrocitaria, con lo sviluppo di una sindrome ipossica di tipo emico e la formazione di acidosi metabolica scompensata. Il flusso ematico capillare nei polmoni è maggiormente compromesso con lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio e nei reni con lo sviluppo della sindrome di Gasser (uremica emolitica). In questi organi, si aprono shunt artero-venosi, che interrompono maggiormente lo scambio gassoso, e si sviluppa necrosi corticale nei reni. Anche con un trattamento tempestivo in terapia intensiva, il tasso di mortalità è superiore al 60%.

I sintomi della sindrome DIC sono causati dall'aggregazione di elementi figurati del sangue, dalla sua coagulazione, dalla trombosi del letto ematico e linfatico, nonché dai conseguenti fenomeni ischemici e congestizi. Il pericolo maggiore è la trombosi diffusa generalizzata a livello del collegamento microcircolatorio terminale, che assicura gli scambi transcapillari: ossigenazione, ingresso e rimozione dei prodotti metabolici. Il blocco della microcircolazione d'organo nei casi di massima gravità si manifesta con insufficienza surrenalica acuta (IRA), IRA, IRA, insufficienza cerebrale (coma), sindrome catabolica. L'emorragia nelle ghiandole surrenali nei bambini porta a insufficienza surrenalica acuta con sintomi clinici di collasso intrattabile.

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Fasi

La sindrome DIC si distingue in 4 fasi:

• I - ipercoagulazione;
• II - coagulopatia da consumo, in cui progredisce il consumo di piastrine e di materiale coagulativo nei trombi e viene attivata la fibrinolisi;
• III - grave ipocoagulazione, fibrinolisi attiva, afibrinogenemia;
• IV - recupero o fase di trombosi residua e blocchi.

Il decorso della sindrome DIC può essere acuto, subacuto e cronico; alcuni distinguono anche una forma fulminante.

Nello stadio I, quello iniziale, si osserva una centralizzazione della circolazione sanguigna. La pelle è iperemica o pallida, si nota cianosi delle unghie e delle mucose. Nello stadio II, la pelle diventa pallida, fredda, con un aspetto marmorizzato. Comparsa di porpora. Nelle ragazze, le mestruazioni compaiono prematuramente.

Nello stadio III, i cambiamenti sopra descritti diventano più pronunciati. La pelle diventa più marmorizzata, fredda, pallida e cianotica, con ipostasi. Prevalgono porpora ed emorragie intestinali, nasali e di altri organi. Si osservano ipotensione arteriosa, ipotermia, anuria e acidosi metabolica. La comparsa di sintomi come "lacrime sanguinolente" e "sudorazione sanguinolenta" nei pazienti è considerata un segno prognostico negativo.

Nello stadio IV, con un trattamento efficace, la porpora si attenua gradualmente. I meccanismi di difesa prevedono la ricanalizzazione, lo scioglimento dei trombi e l'eliminazione della fibrina. I principali meccanismi nello stadio IV sono la sindrome astenica, la distonia vegetativa-vascolare, la distrofia con riduzione del MT, la poliipovitaminosi, nonché alterazioni funzionali in vari organi "da shock" - reni, fegato, cervello, ecc. - gravemente danneggiati da trombosi, distrofia e infiltrazione adiposa.

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Forme

Forme acute e fulminanti della sindrome DIC si osservano in caso di sepsi, lesioni estese, ustioni accompagnate da shock. Prevale il quadro clinico di tossicosi ingravescente, edema cerebrale e polmonare, insufficienza cardiaca, cardiopolmonare, renale ed epatorenale acuta. Il processo è sempre accompagnato da un aumento del sanguinamento tissutale e da emorragie profuse. La formazione di trombi subacuti e cronici si verifica solitamente con una predominanza degli stadi I e II della sindrome DIC, spesso rilevata solo con metodi diagnostici di laboratorio. La possibilità di ipercoagulazione e la presenza di reali condizioni per la formazione di trombi possono essere indicate indirettamente da eritrocitosi superiore a 5 milioni in 1 μl, livelli di emoglobina superiori a 160 g/l, VES bruscamente accelerata, valori elevati di ematocrito, presenza di iperfibrinogenemia, alterazioni significative dell'equilibrio acido-base.

Diagnostica CID negli adulti

La diagnosi di laboratorio delle manifestazioni avanzate della sindrome DIC dovrebbe basarsi su diversi test positivi:

1. trombocitogenemia + tempo di coagulazione del sangue prolungato (BCT) + test di coagulazione positivo (PCT) + ipofibrinogenemia + deficit di AT III;
2. Trombocitopenia + prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) + prolungamento del test della trombina + diminuzione del livello di ATIII + aumento del livello dei prodotti di degradazione della fibrina (FDP). L'assenza di ipofibrinogenemia e la diminuzione della concentrazione di altri fattori della coagulazione del sangue non escludono la CID.

A seconda dello stadio della sindrome DIC, gli esami di laboratorio variano come segue:

• Stadio I: riduzione del tempo di sanguinamento, ICS, APTT + iperfibrinogenemia + ipertrombocitosi + aggregazione piastrinica spontanea + aumento di FDP + PCT positiva.
• Stadio II: trombocitopenia + diminuzione dell'aggregazione piastrinica e del PTI + prolungamento del test della trombina + ulteriore aumento del PDF + PCT pronunciato + fibrinogeno normale + diminuzione dei livelli di AT III e proteina C.
• Stadio III: forte prolungamento del tempo di coagulazione del sangue + ipo- o afibrinogenemia + trombocitopenia profonda + diminuzione di tutti i fattori della coagulazione del sangue + deficit di AT III + PCT negativo.

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Trattamento CID negli adulti

Il trattamento della sindrome DIC viene solitamente effettuato in terapia intensiva e mira a rimuovere i coaguli di sangue esistenti, prevenirne di nuovi e ripristinare la circolazione sanguigna e l'emostasi.

Terapia antibatterica attiva e altre terapie etiotropiche. È importante tenere presente che alcuni antibiotici (ristomicina, aminoglicosidi) aumentano l'aggregazione piastrinica, mentre altri (ampicillina, carbenicillina, cefalosporine) la indeboliscono.

Rapida uscita dei pazienti dallo stato di shock, eliminazione di altri disturbi circolatori, ipovolemia, correzione dei disturbi metabolici ed elettrolitici mediante IT.

Prescrizione di terapia antiaggregante, anticoagulante, fibrinolitica e sostitutiva.

Nello stadio I della CID, l'eparina ha un valore terapeutico. Viene somministrata in una dose giornaliera di 100-300 U/kg (4-6 iniezioni o fleboclisi a una velocità di 15-20 U/kg all'ora); è possibile anche la somministrazione intradermica. Poiché l'eparina a medio peso molecolare non inibisce l'emostasi piastrino-vascolare, inibendo principalmente la trombogenesi, in caso di danno alla parete vascolare (shock settico), è preferibile utilizzare forme a basso peso molecolare: fraxiparina (0,1-0,3 ml 1-2 volte al giorno), calciparina, ecc.

È consigliabile l'uso di agenti antiaggreganti piastrinici (curantil, trental, eufillina), fibrinolitici deboli (acido nicotinico, complamina) e agenti che migliorano la reologia ematica (reopoliglucina), ripristinando il BCC (albumina). Negli ultimi anni, è stata consolidata l'attività disaggregante di piccole dosi di acido acetilsalicilico (1-3 mg/kg una volta al giorno). I trombolitici (streptasi, cabikinasi, ecc.) sono utilizzati estremamente raramente nella pratica pediatrica, sebbene, con un blocco trombogenico dei vasi sanguigni rigorosamente controllato con metodi di laboratorio e strumentali, la loro somministrazione sia giustificata nelle prime 4 ore dal momento della trombosi e dell'ischemia.

Nello stadio II della sindrome DIC, è necessario il monitoraggio dinamico del coagulogramma (la velocità di coagulazione deve essere entro 10-20 minuti). La carenza di fattori della coagulazione plasmatici e di AT III può essere eliminata con la trasfusione del suo concentrato, del plasma fresco congelato (PFC) e del crioprecipitato. Per ridurre l'attività di STH, vengono utilizzati dicinone, doxium e disaggreganti (curantil, angina, parmidina). Le maggiori difficoltà si presentano nello stadio III della sindrome DIC. Inizialmente, il plasma fresco congelato viene somministrato in dosi elevate (30 ml/kg al giorno o più). È utile suddividere il crioprecipitato, quindi trasfondere una soluzione di glucosio con vitamine o una soluzione di soda. Negli ultimi anni, l'OPD viene spesso eseguita con un volume fino a III di OCP, ripetendo la procedura dopo 12-24 ore. Quando si esegue la LDZ nei bambini piccoli, è possibile utilizzare il plasma di un singolo donatore.

La massa eritrocitaria è prescritta a scopo di sostituzione a livelli di emoglobina < 80 g/l, eritrociti < 2,5-10 ¹² /l. La sospensione piastrinica viene utilizzata se il loro livello nel sangue scende al di sotto di 30 109/l (2-6 dosi al giorno per flebo). È indicata la somministrazione di GCS (10-30 mg/kg al giorno in termini di prednisolone, frazionato o in terapia pulsata - metipred).

Di norma, questi pazienti vengono immediatamente trasferiti in ventilazione artificiale. Si consiglia l'uso di inibitori della proteolisi (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrypin - 5000-10.000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10.000-20.000 ATE/kg) per via endovenosa 2-3 volte al giorno o ininterrottamente.

L'ACC viene utilizzato solo localmente (per via interna, intrapleurica). Per l'emostasi locale, si utilizzano medicazioni con trombina, dicinone, androxon, doxium, nonché film di fibrina e spugna emostatica.

Nello stadio IV della sindrome DIC, gli angioprotettori vengono aggiunti agli agenti antipiastrinici per ripristinare la microcircolazione: stugeron, prodectina e anche complamin (teonikol). Vengono utilizzati farmaci della serie Nootropil (aminalon, piracetam), ecc.

Pertanto, il trattamento della sindrome DIC viene solitamente effettuato attivamente solo in caso di manifestazioni cliniche evidenti (sanguinamento e insufficienza d'organo trombogena); negli altri casi, occorre prestare attenzione al trattamento della malattia di base, migliorando la funzione ventilatoria dei polmoni e lo stato dell'emodinamica centrale e periferica.