Sintomi della broncopolmonite

I sintomi e gli esiti della polmonite focale differiscono dalle manifestazioni cliniche della polmonite lobare (croupea) sopra descritte, ciò è dovuto in gran parte alle peculiarità della patogenesi e dei cambiamenti morfologici delle varianti cliniche e morfologiche della polmonite.

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Caratteristiche cliniche

In primo luogo, nella polmonite focale, il processo infiammatorio è solitamente limitato a un lobo o a un segmento polmonare. Spesso, i focolai polmonari possono fondersi, inglobando una parte più significativa del lobo polmonare o addirittura l'intero lobo. In questi casi, si parla di polmonite focale confluente. È caratteristico che, a differenza della polmonite lobare (crouposa), la pleura sia coinvolta nel processo infiammatorio solo con localizzazione superficiale o polmonite focale confluente.

In secondo luogo, a differenza della polmonite lobare (crouposa), la polmonite focale di solito non è accompagnata da ipersensibilità immediata; sono più tipiche le reazioni norergiche e iperergiche dell'organismo. Questa caratteristica determina probabilmente la formazione meno violenta e graduale del focolaio infiammatorio e una violazione significativamente minore della permeabilità vascolare rispetto all'infiammazione lobare.

In terzo luogo, a causa della minore gravità dei disturbi della permeabilità vascolare nel focolaio infiammatorio, l'essudato nella polmonite focale contiene solo una piccola quantità di fibrina e nella maggior parte dei casi ha le caratteristiche di un essudato sieroso o mucopurulento. Per lo stesso motivo, non ci sono le condizioni per un rilascio massivo di eritrociti nel lume degli alveoli.

In quarto luogo, la polmonite focale ha quasi sempre le caratteristiche di una broncopolmonite, in cui il processo infiammatorio inizialmente coinvolge la mucosa bronchiale (bronchite), solo in seguito l'infiammazione passa al parenchima polmonare e si forma la polmonite. Da qui un'altra caratteristica importante: nella polmonite focale, una quantità significativa di essudato sieroso o mucopurulento è contenuta direttamente nel lume delle vie aeree, il che contribuisce a disturbi più o meno pronunciati della pervietà bronchiale sia a livello dei bronchioli respiratori che a livello dei bronchi di grosso calibro.

Infine, in quinto luogo, la diffusione relativamente lenta dell'infiammazione all'interno del segmento interessato fa sì che le sue singole aree si trovino in stadi diversi del processo infiammatorio. Mentre un gruppo di alveoli mostra solo iperemia ed edema delle pareti interalveolari (stadio di iperemia), altri gruppi di alveoli sono già completamente riempiti di essudato (stadio di epatizzazione). Questo quadro morfologico eterogeneo del focolaio infiammatorio con compattazione irregolare del tessuto polmonare, caratteristico della broncopolmonite, è completato dalla presenza di aree di microatelettasia causate dall'ostruzione principalmente dei bronchi di piccolo calibro. Pertanto, la polmonite focale nel suo complesso non è caratterizzata dalla stadiazione dell'infiammazione riscontrata in alcuni pazienti con polmonite lobare (crouposa).

La variante clinica e morfologica della polmonite focale si distingue per le seguenti caratteristiche patogenetiche e morfologiche:

1. Un'estensione relativamente limitata del focolaio infiammatorio, che interessa uno o più lobi o un segmento del polmone. L'eccezione è la polmonite confluente, che interessa parti significative del lobo polmonare o addirittura l'intero lobo.
2. La polmonite focale è accompagnata da una reazione norergica o iperergica dell'organismo, che determina una formazione più lenta del focolaio infiammatorio e una moderata violazione della permeabilità vascolare.
3. Natura sierosa o mucopurulenta dell'essudato.
4. Coinvolgimento dei bronchi nel processo infiammatorio (bronchite), che si accompagna all'ostruzione sia dei bronchi piccoli che (meno comunemente) di quelli più grandi.
5. Assenza di una chiara stadiazione del processo infiammatorio, caratteristica della polmonite lobare.

Queste caratteristiche patogenetiche determinano in larga misura le manifestazioni cliniche della polmonite focale (broncopolmonite). Tuttavia, è opportuno ricordare che anche le proprietà biologiche dei patogeni della polmonite e alcuni altri fattori hanno un impatto significativo sul quadro clinico di questa malattia.

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Interrogatorio

A differenza della polmonite lobare, l'esordio della broncopolmonite è più graduale e prolungato. Spesso, la polmonite focale si verifica come complicanza di un'infezione respiratoria virale acuta, o come riacutizzazione di una bronchite cronica. Nel corso di diversi giorni, il paziente manifesta un aumento della temperatura corporea fino a 38,0-38,5 °C, rinorrea, lacrimazione, tosse con espettorato mucoso o mucopurulento, malessere e debolezza generale, che sono considerati una manifestazione di tracheobronchite acuta o infezione respiratoria virale acuta.

In questo contesto, è molto difficile stabilire l'insorgenza di una broncopolmonite. Tuttavia, l'inefficacia della terapia somministrata per diversi giorni, l'aumento dell'intossicazione, la comparsa di dispnea e tachicardia o una nuova "ondata" di aumento della temperatura corporea ci fanno supporre l'insorgenza di una polmonite focale.

La tosse del paziente e la secrezione di espettorato mucopurulento o purulento si intensificano, la temperatura corporea sale a 38,0-39,0 °C (raramente oltre), aumenta la debolezza, peggiorano i mal di testa e l'appetito.

Il dolore toracico associato al coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio (pleurite secca) si verifica solo in alcuni pazienti con localizzazione superficiale della lesione o in presenza di polmonite focale confluente. Tuttavia, anche in questi casi, il dolore pleurico di solito non raggiunge l'intensità osservata nella polmonite lobare (crouposa). Il dolore si intensifica o compare con la respirazione profonda; la sua localizzazione corrisponde alla lesione di alcune aree della pleura parietale. In alcuni casi (con danno alla pleura diaframmatica), può verificarsi dolore addominale associato alla respirazione.

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Esame fisico

Durante l'esame obiettivo, si riscontra iperemia delle guance, eventuale lieve cianosi delle labbra e aumento dell'idratazione cutanea. Talvolta si nota un pallore cutaneo significativo, dovuto a grave intossicazione e a un aumento riflesso del tono dei vasi periferici.

Esaminando il torace, solo in alcuni pazienti, soprattutto in quelli affetti da polmonite focale confluente, si rileva un ritardo nell'atto respiratorio del lato interessato.

La percussione sulla lesione rivela un suono sordo, ma se il focolaio infiammatorio è di piccole dimensioni o localizzato in profondità, la percussione dei polmoni non è significativa.

L'auscultazione polmonare è di grande valore diagnostico. Spesso, si riscontra un marcato indebolimento respiratorio nell'area interessata, causato da una violazione della pervietà bronchiale e dalla presenza di molteplici microatelettasie nel focolaio infiammatorio. Di conseguenza, le vibrazioni sonore che si formano quando l'aria passa attraverso la glottide, lungo la trachea e (parzialmente) i bronchi principali, non raggiungono la superficie toracica, creando l'effetto di un indebolimento respiratorio. La presenza di disturbi della pervietà bronchiale spiega il fatto che, anche in caso di broncopolmonite focale confluente, il respiro bronchiale patologico non sia udibile con la stessa frequenza della polmonite lobare (crouposa).

In rari casi, quando la broncopolmonite si sviluppa sullo sfondo di una bronchite cronica ostruttiva e il sito dell'infiammazione è situato in profondità, durante l'auscultazione si può udire un respiro affannoso, causato dal restringimento dei bronchi situati al di fuori del sito polmonare.

Il segno auscultatorio più evidente e affidabile di broncopolmonite focale è il rilevamento di respiro sibilante (consonantico) umido a bolle fini. Questo respiro sibilante si udisce localmente sopra l'area di infiammazione ed è causato dalla presenza di essudato infiammatorio nelle vie aeree. Il respiro sibilante umido a bolle fini si udisce principalmente durante l'intera inspirazione.

Infine, in alcuni casi, quando i foglietti pleurici sono coinvolti nel processo infiammatorio, si può udire un rumore di sfregamento pleurico.

Le differenze più significative tra le due varianti cliniche e morfologiche della polmonite: polmonite lobare (crouposa) e polmonite focale (broncopolmonite).

Caratteristiche comparative della polmonite lobare (crouposa) e focale

Segnali	Polmonite lobare (crouposa)	Broncopolmonite focale
Caratteristiche della patogenesi
L'estensione della lesione	Condividi, segmenta	Uno o più lobuli, segmento; sono possibili focolai multipli di infiammazione
Diffusione dell'infiammazione	Direttamente lungo il tessuto alveolare (pori di Kohn)	L'infiammazione dei bronchi si "diffonde" al parenchima polmonare
Reazione di ipersensibilità immediata nella zona respiratoria dei polmoni	Caratteristica	Non tipico
Coinvolgimento dei bronchi nel processo infiammatorio	Non tipico	Tipico
pervietà delle vie aeree	Non violato	In caso di violazione può verificarsi microatelettasia
Coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio	Sempre	Solo con localizzazione superficiale del focolaio infiammatorio o con polmonite confluente
Fasi di sviluppo dei cambiamenti morfologici	Caratteristica	Non tipico
Natura dell'essudato	Fibrinoso	Mucopurulento, sieroso
Caratteristiche cliniche
Insorgenza della malattia	Insorgenza acuta e improvvisa di brividi, febbre e dolore al petto	Gradualmente, dopo un periodo di infezione virale respiratoria acuta, tracheobronchite acuta o esacerbazione della bronchite cronica
Dolore al petto ("pleurico")	Caratteristica	Raramente, solo con localizzazione superficiale del focolaio infiammatorio o con polmonite confluente
Tosse	All'inizio secco, poi con separazione dell'espettorato "rugginoso"	Fin dall'inizio, produttivo, con separazione dell'espettorato mucopurulento
Sintomi di intossicazione	Espresso	Meno comune e meno pronunciato
Dispnea	Caratteristica	Possibile, ma meno comune
Ottusità del suono delle percussioni	Nella fase di epatizzazione si nota una pronunciata sordità del suono	Espresso in misura minore, a volte assente
Modello respiratorio durante l'auscultazione	Nella fase di afflusso e di risoluzione - vescicolare indebolito, nella fase di epatizzazione - bronchiale	Respirazione spesso indebolita durante la malattia
Suoni respiratori avversi	Nella fase di afflusso e nella fase di risoluzione - crepitio, nella fase di epatizzazione - rumore di sfregamento pleurico	Respiro sibilante umido, a bolle fini e sonoro
La comparsa della broncofonia	Tipico	Non tipico

I segni clinici più significativi che permettono di distinguere la broncopolmonite focale dalla polmonite lobare (croupea) sono:

• insorgenza graduale della malattia, che si sviluppa, di norma, sullo sfondo di infezioni virali respiratorie acute, tracheobronchite acuta o esacerbazione della bronchite cronica;
• assenza nella maggior parte dei casi di dolore toracico acuto "pleurico";
• tosse con separazione dell'espettorato mucopurulento;
• assenza di respirazione bronchiale nella maggior parte dei casi;
• la presenza di respiro sibilante umido, sonoro e con bolle fini.

Va aggiunto che i segni elencati nella tabella, che permettono di distinguere le due varianti cliniche e morfologiche della polmonite, si riferiscono al decorso classico tipico di queste malattie, che attualmente non è sempre osservabile. Ciò è particolarmente vero per i casi di polmonite grave in ospedale o di polmonite che si è sviluppata in pazienti debilitati e in soggetti anziani e senili.

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