Sintomi dell'infarto del miocardio

I sintomi dell'infarto miocardico si basano su tre segni principali:

• dolore intenso caratteristico che dura più di 20-30 minuti e non si attenua dopo l'assunzione di nitroglicerina;
• dati elettrocardiografici specifici;
• parametri di laboratorio.

L'infarto del miocardio, i cui sintomi hanno un decorso atipico, può dare luogo a errori diagnostici.

Si distinguono le seguenti principali varianti cliniche del decorso dell'infarto miocardico:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Variante dolorosa (stato anginoso)

Il dolore è uno dei principali sintomi dello sviluppo di un infarto miocardico. La variante dolorosa si osserva nel 70-95% dei pazienti nella fase acuta dell'infarto miocardico. La gravità della sindrome dolorosa può variare da un dolore insopportabile a un dolore relativamente lieve. Ma in ogni caso, la sindrome dolorosa durante l'infarto miocardico supera in intensità e durata il dolore tipico di un particolare paziente, che accompagna un attacco di angina. Il dolore è solitamente pressante, costrittivo, bruciante e tagliente. La somministrazione sublinguale di nitroglicerina e di altri farmaci antianginosi è inefficace. Anche l'introduzione di analgesici narcotici spesso dà un effetto incompleto e di breve durata.

Il dolore è localizzato più spesso dietro lo sterno, nella zona cardiaca, nella regione epigastrica. Il dolore può irradiarsi al braccio sinistro, alla spalla sinistra, alla scapola, al collo e allo spazio interscapolare. La letteratura descrive sintomi di infarto miocardico con irradiazione del dolore al braccio destro, alla spalla, a entrambe le braccia, alla mandibola e alle gambe.

Il dolore dura da 10-20 minuti a 1-2 giorni. Può scomparire per diverse ore e poi ripresentarsi.

I pazienti sono spesso irrequieti, lamentano lamenti e non riescono a mantenere la posizione. La sindrome dolorosa nei pazienti con infarto miocardico può essere accompagnata da una sensazione di paura, paura di morire. A volte il dolore diventa insopportabile e refrattario alla terapia farmacologica fin dall'inizio. Questi casi sono spesso complicati da shock cardiogeno.

Esiste una certa correlazione tra la gravità dell'angina, l'entità della necrosi miocardica e la sua localizzazione. Gli infarti focali estesi e di grandi dimensioni sono solitamente accompagnati da una sindrome dolorosa intensa. L'attacco doloroso durante un piccolo infarto focale è solitamente meno pronunciato.

La sindrome da dolori anginosi intensi corrisponde sostanzialmente alla descrizione classica dello stato anginoso. È causata da ischemia miocardica acuta. Con la comparsa della necrosi, di norma, i sintomi dell'infarto miocardico e il dolore cessano e, nel quadro clinico della malattia, compaiono i segni della sindrome da riassorbimento-necrosi.

I dolori residui sono di natura sorda e dolorosa e non causano alcun disturbo al benessere o alle condizioni dei pazienti.

Il dolore pericardico è solitamente lancinante, si avverte durante l'inspirazione profonda e quando si cambia posizione del corpo ed è associato al coinvolgimento del pericardio nel processo infiammatorio.

Nella sindrome del dolore atipico, il dolore viene avvertito solo nelle zone irradiate: dolore solo nel braccio destro o sinistro, nella mascella inferiore, ecc.

Durante l'esame obiettivo dei pazienti con infarto miocardico non complicato, nelle prime ore successive allo sviluppo della sindrome dolorosa, si riscontrano pallore, cianosi delle labbra e aumento dell'idratazione cutanea. Di norma, la sindrome dolorosa è accompagnata dallo sviluppo di tachicardia (fino a 100-120 battiti/min), meno frequentemente bradicardia. Successivamente, la frequenza cardiaca nella maggior parte dei casi torna ai valori normali per un dato paziente (nelle prime ore o giorni). Anche per l'infarto miocardico non complicato, la presenza di varie aritmie è caratteristica (il più delle volte extrasistoli). Molti disturbi del ritmo cardiaco si verificano senza sensazioni soggettive. Possono insorgere e risolversi inosservati dal paziente. Possono essere considerati non una complicanza dell'infarto miocardico, ma un sintomo caratteristico dell'infarto miocardico.

La pressione arteriosa nelle prime ore di malattia, al culmine della sindrome dolorosa, è spesso elevata. Successivamente, torna al livello abituale del paziente o, più spesso, diminuisce leggermente (principalmente a causa della sistolica). Se la sindrome dolorosa non si allevia, può svilupparsi uno shock cardiogeno.

Le dimensioni del cuore nei casi non complicati di solito non cambiano. L'ingrossamento del cuore si osserva solitamente in caso di complicazioni come rotture del setto interventricolare e del muscolo papillare, aneurismi cardiaci e dilatazione del ventricolo sinistro. L'ingrossamento del cuore può anche essere causato da ipertensione arteriosa, cardiosclerosi aterosclerotica e post-infarto, ecc.

Palpando l'area cardiaca nei pazienti con infarto miocardico transmurale e non transmurale, spesso si rilevano pulsazioni atriali, un aumento della zona di impulso apicale e pulsazioni paradosse a sinistra dello sterno.

Durante l'auscultazione, già nelle prime ore successive allo sviluppo dell'infarto miocardico, si nota un indebolimento del primo tono, a causa del quale il secondo tono risulta più forte. In caso di infarto esteso, si percepiscono toni ovattati. È possibile la comparsa di rumore sistolico sopra l'apice, che è generalmente considerato un segno prognostico negativo.

Un soffio sistolico quieto all'apice che si verifica in seconda giornata e nei giorni successivi è considerato un segno di insufficienza relativa della valvola bicuspide con dilatazione del ventricolo sinistro o danno ai muscoli papillari del ventricolo sinistro. Un ritmo di galoppo è udibile in circa il 25% dei pazienti. Il galoppo atriale (tono IV) è più comune del galoppo ventricolare (tono III). Talvolta i toni addizionali III e IV si fondono (galoppo di sommazione). Il galoppo ventricolare si osserva più spesso in caso di insufficienza ventricolare sinistra con o senza dilatazione cardiaca. Il galoppo atriale può essere udito anche in assenza di scompenso cardiaco. Il ritmo di galoppo compare più spesso in prima o seconda giornata e si arresta con il miglioramento dell'attività cardiaca. In caso di infarto sufficientemente esteso della parete anteriore del ventricolo sinistro, un soffio pericardico di breve durata può essere udito in un'area limitata.

L'infarto miocardico di grandi dimensioni è caratterizzato da un aumento della temperatura a 38 °C nei primi giorni successivi allo sviluppo dell'infarto. Questo aumento della temperatura è dovuto allo sviluppo della sindrome da riassorbimento-necrosi.

La necrosi miocardica asettica è inoltre accompagnata da alterazioni del quadro morfologico del sangue (leucocitosi) e da un'accelerazione della sedimentazione eritrocitaria. La reazione termica dura diversi giorni e si arresta entro una settimana. Un aumento della temperatura può essere causato non solo da alterazioni necrotiche del muscolo cardiaco, ma anche da pericardite, endocardite parietale e complicanze a carico di altri organi e sistemi. L'infarto miocardico, in particolare se focale, può verificarsi anche in presenza di una temperatura normale.

Variante aritmica e sintomi dell'infarto miocardico

Disturbi del ritmo cardiaco sono presenti a vari livelli in quasi tutti i pazienti con infarto miocardico. La loro presenza non è un criterio diagnostico per l'infarto miocardico aritmico. L'infarto miocardico aritmico è caratterizzato dalla prevalenza di disturbi del ritmo cardiaco e dei sintomi concomitanti.

Lo sviluppo di disturbi del ritmo durante l'infarto del miocardio si basa sull'instabilità elettrica del cuore, che si sviluppa a seguito dell'interruzione dei processi metabolici del muscolo cardiaco, della microcircolazione e degli spostamenti dell'equilibrio idrico-elettrolitico.

Di norma, la variante aritmica si manifesta sotto forma di parossismi di tachicardia gastrica o sopraventricolare, episodi di fibrillazione ventricolare, tachiaritmia atriale, blocco trasverso o blocco atrioventricolare di grado elevato con bradisistoli. Il dolore può non manifestarsi o scomparire dopo la cessazione dell'aritmia cardiaca.

Con questa variante si sviluppa spesso uno shock cardiogeno aritmogeno e la mortalità è elevata.

La variante aritmica può portare a un significativo deterioramento dell'afflusso ematico e a ischemia cerebrale. Spesso, tali sintomi sono considerati una variante cerebrale dell'infarto miocardico (ad esempio, nella sindrome di Morgagni-Adams-Stokes). In questo caso, tuttavia, i sintomi cerebrali dovrebbero essere considerati sintomi di infarto miocardico nella variante aritmica.

Nonostante nella variante aritmica inizialmente si manifestino disturbi del ritmo, successivamente si ripetono i modelli generali di sviluppo e decorso dell'infarto del miocardio.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Variante asmatica

La variante asmatica (stato asmatico) si manifesta con un attacco di soffocamento a seguito dello sviluppo di un'insufficienza ventricolare sinistra acuta. Il paziente lamenta mancanza di respiro e sensazione di mancanza d'aria (un quadro di asma cardiaco). In questo caso, la sindrome dolorosa passa in secondo piano o è del tutto assente. L'assenza di dolore può essere dovuta alla comparsa di focolai di necrosi nella zona povera dell'apparato recettoriale.

Questa variante si sviluppa spesso in concomitanza con ripetuti infarti miocardici, aneurisma ventricolare sinistro cronico e infarto del muscolo papillare. La variante asmatica dell'infarto miocardico è caratterizzata da una gravità significativa e da un'elevata mortalità.

[ 18 ], [ 19 ]

Variante gastralgica e sintomi di infarto miocardico (stato addominale)

Questa variante di infarto miocardico "simula" il quadro clinico di un addome acuto o di una gastrite acuta. È caratterizzata da una combinazione di dolore nella parte superiore dell'addome con vari tipi di disturbi dispeptici. I pazienti possono manifestare tensione della parete addominale, gonfiore, nausea, vomito, singhiozzo, atonia gastrica acuta e paresi intestinale. Il decorso della malattia può iniziare con vomito, dolore alla bocca dello stomaco e talvolta diarrea.

L'esame obiettivo rivela un'elevata posizione del diaframma, un ingrossamento dello spazio di Traube, una marcata timpanite nella zona dello stomaco, l'assenza di peristalsi e un suono di sciabordio nello stomaco. In alcuni casi, l'atonia gastrica è complicata dallo sviluppo di ulcere gastriche acute e dalla comparsa di emorragia gastrointestinale.

Lo sviluppo di dolore nella parte superiore dell'addome è molto probabilmente dovuto alla diffusione degli impulsi dolorifici alle parti adiacenti delle corna posteriori del midollo spinale. Questa variante clinica si osserva più spesso in caso di infarti del miocardio inferiore. Talvolta, sintomi clinici simili sono causati da una combinazione di infarto del miocardio e pancreatite acuta.

Variante cerebrovascolare

È relativamente raro, più frequente nei pazienti anziani con aterosclerosi generalizzata marcata. Il quadro clinico è dominato dai sintomi di un ictus transitorio. Il più delle volte, la variante cerebrovascolare dell'infarto miocardico si manifesta con svenimento, nausea, vomito e sintomi neurologici focali. Il dolore cardiaco in questi pazienti è solitamente debolmente espresso o del tutto assente. I disturbi circolatori cerebrali sono associati a una riduzione della gittata cardiaca, che comporta ipossia ed edema del tessuto cerebrale.

In caso di trombosi ed embolia dei vasi cerebrali si sviluppa un quadro di ictus acuto, che non presenta particolari difficoltà diagnostiche.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Variante asintomatica

Talvolta l'infarto miocardico può essere asintomatico o presentare minime manifestazioni di danno al muscolo cardiaco. Il paziente non presta attenzione alla lieve dispnea, al lieve dolore nella zona cardiaca o alla loro aumentata frequenza. Forse tale decorso è dovuto a una ridotta sensibilità del sistema nervoso, a una serie di fattori costituzionali, a caratteristiche della circolazione coronarica e a disturbi del metabolismo del muscolo cardiaco. L'infarto miocardico asintomatico deve essere distinto da quello indolore, poiché, sebbene il dolore sia assente in entrambe le forme, anche altri sintomi (alterazioni del ritmo cardiaco, della circolazione sanguigna, ecc.) sono assenti nella forma asintomatica.

L'incidenza delle forme silenti di infarto del miocardio varia dal 4 al 25% di tutti i casi di infarto del miocardio.

Queste forme di infarto del miocardio vengono spesso diagnosticate casualmente, quando il paziente si rivolge al medico per un'altra malattia.

La maggior parte degli autori considera la variante dolorosa come un decorso tipico dell'infarto miocardico. Altre forme (asmatica, aritmica, cerebrovascolare e addominale) sono classificate come infarto miocardico atipico. Le varianti atipiche (ad eccezione di quelle asintomatiche) non possono essere classificate come forme non complicate di infarto miocardico.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]