Sintomi di insufficienza cardiaca

La gravità dei sintomi dell'insufficienza cardiaca cronica può variare da manifestazioni minime che si verificano solo durante lo sforzo fisico a grave dispnea a riposo. Secondo la letteratura mondiale, il numero di pazienti con manifestazioni precoci di insufficienza cardiaca cronica è diverse volte superiore al numero di pazienti gravemente malati che necessitano di cure ospedaliere. Per i pazienti con una riduzione della funzione di pompaggio (frazione di eiezione inferiore al 40%) senza evidenti disturbi e sintomi di insufficienza cardiaca cronica, viene utilizzata una definizione speciale: disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro. La condizione descritta non può essere identificata con la situazione clinica definita come insufficienza cardiaca di stadio I. Clinicamente, l'insufficienza cardiaca di stadio I è caratterizzata dal fatto che i pazienti praticamente non presentano disturbi, ma durante lo sforzo fisico notano una lieve diminuzione della frazione di eiezione e un aumento del volume telediastolico del ventricolo sinistro, ovvero rivelano un deterioramento dell'emodinamica provocato dai test funzionali.

L'insufficienza cardiaca cronica è una sindrome progressiva. I pazienti con insufficienza cardiaca in fase latente possono formare un gruppo di pazienti gravemente malati nel giro di 4-5 anni, quindi una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo sono la chiave del successo.

Sintomi dell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra

Uno dei segni più precoci e caratteristici dell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra è la mancanza di respiro. Inizialmente, la mancanza di respiro si verifica solo durante lo sforzo fisico, la camminata veloce, la corsa, la salita delle scale, ecc. Successivamente, si verifica a riposo, aumentando con un cambiamento di posizione del corpo, durante la conversazione e i pasti. La mancanza di respiro causata da cardiopatia aumenta con la posizione orizzontale del paziente. Pertanto, i bambini con insufficienza cardiaca assumono una posizione semi-seduta forzata (ortopnea), in cui provano sollievo. In questa posizione, il cuore trae sollievo a causa di una diminuzione del flusso sanguigno verso i suoi distretti destri, che contribuisce a ridurre la pressione nella circolazione polmonare. Soggettivamente, la mancanza di respiro si manifesta con una sensazione di mancanza d'aria. Poiché i bambini stessi raramente presentano attivamente un disturbo così specifico, i segni oggettivi di un aumento della respirazione sono considerati tensione e distensione delle ali del naso e retrazione delle parti flessibili del torace dovuta alla partecipazione dei muscoli accessori all'atto respiratorio.

Le manifestazioni soggettive dell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra includono rapido affaticamento, aumento della sudorazione, palpitazioni e riduzione dell'attività motoria. Possono verificarsi disturbi del sonno a causa dell'aumento del soffocamento notturno. Questi sintomi, come molti altri, come la perdita di appetito, non possono essere considerati specifici e, se i bambini non si lamentano attivamente, le manifestazioni precoci dell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra potrebbero non essere riconosciute. Un segno clinico evidente dell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra è la tachicardia, che si verifica per via riflessa a causa dell'aumento della pressione nell'atrio sinistro e dell'irritazione dei barocettori in esso presenti. I sintomi patognomonici dell'insufficienza ventricolare sinistra includono tosse secca o grassa con espettorato mucoso. La tosse si verifica spesso durante lo sforzo fisico e di notte. Emottisi ed emorragie polmonari causate dalla rottura di vene bronchiali dilatate si verificano raramente nei bambini. Talvolta, a causa della compressione del nervo ricorrente da parte di un atrio sinistro dilatato o di un'arteria polmonare sinistra dilatata, compaiono raucedine e persino afonia. In alcuni casi, nei bambini con evidenti segni di congestione polmonare, non si osserva un aumento del numero di movimenti respiratori, ma dispnea - difficoltà a inspirare e prolungare l'espirazione - dovuta alla rigidità polmonare. Nei polmoni si percepisce un respiro sibilante umido di varie dimensioni, inizialmente nelle porzioni laterali inferiori dei polmoni e/o principalmente a sinistra a causa della compressione del polmone sinistro da parte del cuore dilatato, e poi diffuso.

Un sintomo caratteristico dell'insufficienza respiratoria è la cianosi della pelle e delle mucose. La causa principale della cianosi è un aumento del contenuto di emoglobina ridotta nel sangue superiore a 50 g/l. Un aumento del contenuto di emoglobina ridotta è anche dimostrato da un intenso colorito rosso cremisi delle labbra e dei polpastrelli. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la cianosi può essere centrale e periferica. La cianosi centrale si verifica per due motivi principali:

• a causa di una ridotta ossigenazione del sangue nei polmoni, ad esempio in caso di stenosi dell'arteria polmonare;
• dovuta alla mescolanza di sangue arterioso e venoso, ad esempio in alcuni difetti cianotici (tetralogia di Fallot); la cianosi centrale è di natura diffusa e spesso non corrisponde alla gravità del disturbo circolatorio.

La cianosi periferica (acrocianosi) è associata a un aumento dell'utilizzo di ossigeno da parte dei tessuti ed è più pronunciata nelle parti del corpo distanti dal cuore: sulle labbra, sulla punta del naso, sulle falangi terminali. Il grado di acrocianosi di solito corrisponde alla gravità del disturbo circolatorio.

Nell'insufficienza ventricolare sinistra, la cianosi nella maggior parte dei pazienti è mista, poiché insieme al disturbo dell'ossigenazione aumenta l'utilizzo di ossigeno da parte dei tessuti. La cianosi che si verifica nei bambini con insufficienza respiratoria diminuisce o scompare con l'ossigenoterapia, mentre la cianosi di origine circolatoria non viene eliminata.

Sintomi dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra

L'insufficienza ventricolare destra è anche caratterizzata da sintomi soggettivi come affaticamento rapido, debolezza, disturbi del sonno, ecc. Tosse, dispnea e cianosi si manifestano solitamente in intensità variabile e spesso non corrispondono alla gravità della congestione del circolo sistemico. Spesso dipendono dalla natura della patologia sottostante all'insufficienza ventricolare destra.

A causa della debolezza della funzione contrattile del cuore, si verificano i seguenti cambiamenti.

• Le grandi vene del cuore non si svuotano a sufficienza.
• Le sezioni di destra (così come quelle di sinistra) non sono in grado di convertire l'afflusso venoso in una gittata cardiaca adeguata.

A causa di queste circostanze, il sangue venoso si accumula nel sistema venoso della circolazione sistemica, causando un'eccessiva pletora venosa negli organi corrispondenti e conseguente ristagno. I segni esterni di un aumento della pressione venosa nella circolazione sistemica includono il rigonfiamento delle vene più vicine al cuore, in particolare delle vene giugulari. Le vene periferiche sono solitamente dilatate e la loro rete visibile si allarga. Anche l'aumento del volume del sangue circolante contribuisce al crescente aumento della pressione venosa.

La congestione venosa nella circolazione sistemica è accompagnata da un aumento delle dimensioni del fegato. Inizialmente, il lobo sinistro del fegato aumenta di dimensioni, poi anche quello destro. Quando si determinano le dimensioni del fegato nei bambini con insufficienza cardiaca, i suoi limiti superiore e inferiore devono essere determinati lungo tre linee (secondo Kurlov). In termini di consistenza, il fegato con insufficienza cardiaca è morbido, la sua superficie è liscia e il bordo è arrotondato. È spesso dolente alla palpazione, soprattutto con il rapido sviluppo di insufficienza ventricolare destra. Premendo sulla zona del fegato nei bambini con significativa congestione venosa, si nota gonfiore o aumento della pulsazione delle vene giugulari (sintomo di Plesh). In caso di aumento significativo delle dimensioni del fegato, la sua pulsazione viene spesso determinata tramite palpazione. In caso di congestione venosa cronica, il fegato diventa indolore, più denso, la sua pulsazione diminuisce, le sue dimensioni diminuiscono: si sviluppa la "cirrosi epatica cardiaca". Clinicamente, la disfunzione epatica viene rilevata nello stadio II B-III dell'insufficienza cardiaca.

Sono possibili alterazioni dei parametri di laboratorio: aumento dei livelli di bilirubina, disproteinemia, aumento dell'attività delle transaminasi sieriche. La disfunzione epatica può causare un peggioramento della condizione.

Nei bambini piccoli si riscontra un ingrossamento moderato della milza, fino a 1,5 cm.

In caso di insufficienza ventricolare destra si verificano spesso disturbi del tratto gastrointestinale, associati a ristagno di sangue nei vasi mesenterici e gastrite congestizia, che spesso può manifestarsi oltre che con dolori addominali anche con disturbi della motilità intestinale (diarrea, stitichezza) e spesso anche con vomito.

L'edema periferico nello scompenso cardiaco è tipico dei bambini più grandi, poiché i neonati presentano un'idrofilia dei tessuti piuttosto elevata e l'edema è latente. L'edema periferico compare più spesso entro la fine della giornata. L'edema inizia a comparire prima sugli arti inferiori, soprattutto sui piedi e alle caviglie, poi si localizza in altre sedi, in base alla pressione idrostatica, cioè sotto l'influenza della gravità, in punti inclinati: in un paziente disteso a letto, nella regione sacrale, in un paziente che continua a camminare o è costretto a sedersi, sulle gambe. Successivamente, l'edema compare in altre sedi. Il margine superiore dei tessuti edematosi è orizzontale. L'idropisia delle cavità di solito compare più tardi dell'edema, meno spesso prevale, in particolare in caso di accumulo di trasudato nella cavità addominale, che può essere significativo anche in assenza di edema di grandi dimensioni (ad esempio, in caso di fegato congestizio e indurito). Il trasudato può riempire lo spazio pleurico e il pericardio e talvolta i genitali si gonfiano notevolmente.

La quantità di urina diminuisce durante il giorno, aumentano la nicturia e l'oliguria e la situazione estrema è il blocco renale, in cui è possibile l'anuria, un sintomo molto grave che richiede una terapia d'urgenza.

Caratteristiche dell'insufficienza cardiaca nei neonati

Le cause più comuni di insufficienza cardiaca nei neonati sono le cardiopatie congenite, meno frequentemente le malattie miocardiche acute e congenite e le patologie extracardiache.

Nei neonati, l'insufficienza cardiaca differisce nella velocità di sviluppo, nei sintomi clinici e nel decorso, il che è spiegato dalle insufficienti capacità adattative del neonato, dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche degli organi e dei sistemi e, in generale, da una certa immaturità delle funzioni di organi e sistemi. In particolare, si osserva una marcata centralizzazione della circolazione sanguigna. Dal sistema respiratorio, può esserci una carenza del sistema surfattante. La progressione e lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca nei neonati sono dovuti anche alla debolezza dello sviluppo del letto periferico e all'aumentata fragilità dei capillari. Nei neonati, lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca è accompagnato da un aumento della sudorazione associato a una maggiore attività del sistema simpatico-surrenale. Il gonfiore delle vene giugulari è raramente rilevato a causa del collo relativamente corto. L'edema si verifica raramente. L'insufficienza cardiaca di stadio III si verifica raramente e i neonati muoiono principalmente con sintomi di insufficienza cardiaca di stadio II.

La diagnosi di insufficienza cardiaca di stadio I è molto difficile, poiché tachicardia e dispnea si verificano nei bambini di questa età in condizioni fisiologiche, sotto stress fisico ed emotivo, in particolare durante l'alimentazione. Nello scompenso cardiaco di stadio II, si osservano gli stessi sintomi dei bambini più grandi. Tuttavia, prevalgono segni di insufficienza ventricolare (dispnea, tachicardia, rantoli umidi nei polmoni), per cui la sindrome può essere sottostimata e si può formulare una diagnosi errata di patologia polmonare, il più delle volte polmonite. Poiché la terapia mirata al trattamento della polmonite è inefficace in questa situazione, dopo ulteriori accertamenti (ECG, esame radiografico completo), viene identificata la causa cardiaca dei disturbi.

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