Sostituzione della valvola cardiaca

I principi di base delle tecniche e tattiche bioprotesi telaio impiantazione sono simili a quelli quando si utilizza una valvola meccanica. Diversamente telaio meccanico e biologico protesico, bioklapany telaio (xenotrapianti, allotrapianti, etc.) non sono rigide, strutture deformazione-resistente e quindi tale valvola cardiaca sostituzione può essere accompagnato da cambiamenti sia le caratteristiche geometriche e funzionali. Come e come cambia la funzione delle bio-valvole senza telaio in seguito all'impianto? Quali fattori devono essere considerati prima e durante l'impianto di sostituzioni di valvole cardiache frameless al fine di preservare il più possibile le loro caratteristiche funzionali originali? Quale sostituzione della valvola cardiaca fornisce il miglior risultato funzionale? Le risposte a queste e ad altre domande sono state provate in numerosi studi sperimentali e clinici.

Confronto delle caratteristiche idrodinamiche della protesi Medtronic Freestyle, impiantato nel silicone elastico "aorta", trovato che un gradiente di pressione e volume di rigurgito sulla protesi in gran parte dipendono dalle dimensioni della protesi e, in misura minore, dalla tecnica di realizzazione di impianto. Le aree di apertura massima dei lembi, misurate durante la visualizzazione della protesi sul supporto, erano grandi quando si modellava la protesi usando il metodo "radice intera".

Nelle opere successive di altri autori, è stato migliorato il modello sperimentale per valutare l'effetto della dimensione e della tecnica di impianto di bioprotesi frameless sulle loro caratteristiche funzionali in vitro. Per fare questo, gli impianti bioprotesici frameless sono stati impiantati nelle radici native dell'aorta porcina, e quindi anche nelle radici porcine aortiche stabilizzate con glutaraldeide. Questo, secondo gli autori, ha simulato l'impianto nelle radici "giovani" e "anziani" dell'aorta umana.

In questi studi, la sostituzione della valvola cardiaca è stata accompagnata da una significativa diminuzione dell'estensibilità delle radici "giovani" native di accettazione della radice aortica, in cui sono state impiantate protesi senza telaio SPV di Toronto. I parametri idrodinamici erano migliori e le deformazioni flessurali delle alette aperte erano più piccole quando impiantate con una protesi SPV Toronto con un diametro esterno di 1 mm inferiore al diametro interno della radice dell'accettore. Secondo gli autori, una disparità moderata nell'impianto di xenotrapianti può aumentare la loro resistenza all'usura, a seconda della deformazione della valvola e delle sollecitazioni alla flessione. L'efficienza idrodinamica delle "giovani" radici aortiche composte era significativamente e significativamente più alta rispetto agli "anziani". La sostituzione subcoronare della valvola cardiaca di entrambe le radici aortiche stabilizzate e native ha portato a un deterioramento delle loro caratteristiche funzionali iniziali.

Lo studio era un'analisi comparativa dei risultati funzionali degli impianti sperimentali xenotrapianti in allogenico della radice aortica cadaveri nebalzamirovannyh dei giovani ed anziani, seguita da valutazione delle caratteristiche anatomiche e funzionali della radice aortica remoto composito test del banco.

Analisi comparativa dei risultati dei due gruppi funzionali radici compositi aorta ha mostrato che le migliori caratteristiche biomeccaniche e idrodinamiche sono stati ottenuti utilizzando tecniche come subkoronarnaya valvola cardiaca sostituzione con asportazione di tutte le tre xenotrapianti sinusoidali. Pur mantenendo le eterotrapianti seno non coronarica spesso formate paraproteznaya "lividi" distorcere sostanzialmente la geometria della radice aortica composito e influenzare negativamente le sue prestazioni di streaming biomeccanica lembi. Nella pratica clinica, una tale formazione di ematomi paraproteznyh memorizzato in xenotrapianti seno non coronarica conduce spesso nel periodo postoperatorio ad un gradiente di pressione sistolica elevata e gradualmente regredisce nella misura del riassorbimento ematoma. Con una significativa dimensione dell'ematoma e la sua ulteriore organizzazione, possono persistere gradienti di pressione residua elevati o possono verificarsi infezioni con la formazione di un ascesso per parapresi.

Lo studio è stato inoltre dimostrato che i principali fattori che influenzano il risultato funzionale di tale procedura, in sostituzione xenotrapianti di valvole cardiache sviluppati modello sono estensibilità radice-accettore adeguata dimensione scelta xenotrapianto e la sua posizione rispetto al fibroso radice-accettore. In particolare, la radice aortica protesica non influenza le caratteristiche funzionali iniziali del modello xenograft sviluppato. Supraannulyarnaya subkoronarnaya valvole cardiache, a differenza della radice aortica protesica, conduce a moderata deformazioni circonferenziali volantini prekomissuralnyh xenotrapianto, e lo fornisce le migliori caratteristiche di streaming rispetto all'impianto in posizione intraannulyarnuyu.

Funzionamento tecnica di selezione nel caso di una bioprotesi posizione senza telaio aor-tal è determinata principalmente dal suo design. Diversi bioprotesi (AB-Composito-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, CryoLife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh standard e Shelhigh SuperStentless, ecc) vengono impiantati solo in posizione subkoronarnuyu. Protesi sono realizzate in un unico pezzo eterologo radice aortica (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), possono essere impiantati in posizione subkoronarnuyu con asportazione di due o tre seni, così come nella forma di "radice inserimento» (root-inclusione) con escissione parziale dei xenotrapianti seno coronarico. Infine, queste protesi possono essere impiantati sulla tecnica di "full radice» (full-root) maggior parte dei chirurghi preferiscono usare la tecnica di impiantazione subkoronarnoy utilizzando xenotrapianti interi

Quando protesi aortica tecnica di impianto subkoronarnoy spesso operare trasversale (2/3 del perimetro dell'aorta ascendente leggermente sopra la giunzione seno-tubulare) o in avanti, almeno un semi o totale aortotomiyu trasversale. Dopo un'attenta asportazione delle calcificazioni della valvola aortica e massima rimozione valutata visivamente cambiamenti anatomici e geometria della radice aortica, in particolare la posizione delle bocche delle arterie coronarie.

La scelta della dimensione della bioprotesi frameless rimane controversa. Tipicamente bioprotesi viene selezionato con un diametro di 1-3 mm superiore al calibro massimo abbastanza liberamente condotta attraverso l'anello aortico del paziente. Talvolta selezionato protesi con un diametro pari al diametro dell'anello aortico o giunzione seno-tubulare, in alcuni casi realizzate ricostruzione radice. La bassa posizione nella bocca della coronaria destra è applicata la sostituzione della valvola cardiaca subkoronarnaya bioprotesi steer ponendolo in un seno non coronaria destra sinusale del paziente, o eseguire radice aortica protesica. Nella prima fase del numero sovrapposto impiantazione frameless bioprotesi supraannulyarnuyu posizione prossimale subkoronarnuyu anulare di giunti nodali (tikron 3-0, 2-0 o 3-0 etibond, 4-0 prolene a discrezione del chirurgo) nel piano ventrikuloaortalnogo passaggio composto, infatti, attraverso la base dell'anello fibroso. Nella seconda fase le bioprotesi riciclati conservante fabbricati sotto forma di complesso radice aortica, preparata per l'impianto per l'asportazione di due o tre xenotrapianti sinusoidali. Alcuni autori non raccomandano eseguire questa fase escissione dei seni in modo da non disturbare le colonne orientamento komissurapnyh spaziali nelle seguenti fasi di impiantazione. Le bioprotesi senza telaio prodotte con i seni asportati non sono sottoposte a questa procedura. Nella terza fase del filo prossimale di alcune cuciture chiave condotti attraverso le xenotrapianti di base, facendo attenzione a non danneggiare la foglia dell'ago. Nel quarto passo xenotrapianti collocato nella radice aortica del paziente, e il filo viene tagliato e annodato. Per una corretta orientazione commissure applicazione transitoria U suture sostegno di 3-5 mm sopra commessure xenotrapianti, guidandoli attraverso la parete esterna della aorta del paziente. Il quinto stadio dell'operazione può essere eseguito in diversi modi, a seconda del modello di bioprotesi utilizzato. Se un modello bioprotesi, senza seno o furono scavate nella seconda fase di impianto, poi eseguito il loro "fit" sotto la bocca delle arterie coronarie del paziente. Allo stesso tempo, si raccomanda di preservare l'orientamento spaziale originale delle commessure e dei lembi.

Solo dopo le cucitura orientamento commissura eccesso escisse xenotrapianti tessuto aortico. Ritorcitura distapny rotondo linea di sigillatura continua (4-0 o 3-0 prolene) si sovrappone alla sesta fase di impiantazione. Il filo viene effettuata attraverso il bordo asportato parete sinusale xenotrapianto e del seno radice accettore sotto la bocca delle arterie coronarie. Distapny cucitura cominciano ad applicare al punto più profondo delle xenotrapianti sinusoidali prossimali asportati e terminare le prime commessure adiacenti (talvolta consiglia partendo sutura distale nella direzione opposta - dalla parte superiore della commissura mezhkoronarnoy). Le estremità dei filamenti adiacenti vengono rimosse sulla superficie esterna dell'aorta e collegate tra loro. In alcuni casi, prima della sutura distale legatura filati vengono somministrati in colla di fibrina spazio paraproteznoe tra il seno non coronarica per evitare la formazione paraproteznoy ematoma Potrebbe essere formata a causa dello squilibrio dimensioni e non coronarica paziente sinusale bioprotesi nonché infettati con formazione paraproteznogo ascesso. L'ultima fase dell'operazione è quello di chiudere l'incisione aortotomnogo sutura continua (4-0 prolene). In alcuni pazienti effettuato aorta plastica o il ksenoperikardom autoperikardom nativo. Bioprotesi Cryolite-O'Brien fisso sola riga (4-0 prolene) supraannulyarnuyu sutura continua in posizione.

Nella dilatazione della giunzione sinotubulare e dell'ectasia annuloaortale, la tecnica di impianto di inclusione della radice viene utilizzata in un numero di casi. Questa tecnica consiste nell'asportazione incompleta dei seni coronarici e nella preservazione della giunzione sinotubulare dello xenotrapianto allo scopo di fornire la sua configurazione spaziale iniziale. La fila prossimale delle suture nodali è sovrapposta secondo lo schema standard. Le arterie coronarie del paziente vengono impiantate nei fori del seno coronarico adattato dell'enotografo. Il bordo superiore dell'enograft e il bordo dell'incisione dell'aorta-volume sono cuciti da una cucitura continua in polipropilene con chiusura simultanea dell'aorta.

La sostituzione della valvola cardiaca in base alla tecnica "full root" viene eseguita molto meno spesso (al 4-15%) rispetto alla sostituzione della valvola cardiaca nella posizione subcoronare. Innanzitutto, l'aortotomia trasversale completa viene eseguita leggermente al di sopra della giunzione sinotubulare. Quindi, ritagliare le bocche di entrambe le arterie coronarie del paziente insieme alla porzione prevalente dei seni e quindi rimuovere le valvole interessate della valvola aortica. L'anastomosi prossimale viene imposta utilizzando 28-35 cuciture nodali (3-0), che sono legate su una striscia di teflon o autopericardio nativo di 1 mm di larghezza per sigillare le articolazioni. Le arterie coronarie della bioprotesi sono asportate. Reimpiantare la bocca dell'arteria coronaria sinistra con una sutura continua continua (5-0) nel corrispondente seno della bioprotesi. Eseguire una anastomosi distale tra lo xenogramma e l'aorta ascendente del paziente con una sutura continua (prolene 4-0) del tipo "end-to-end". All'ultimo stadio, la bocca dell'arteria coronaria destra viene reimpiantata.

Va notato che errori tecnici o imprecisioni nell'impianto di bioprotesi frameless possono portare alla loro distorsione, perdita di mobilità di una o più valvole e, di conseguenza, allo sviluppo precoce di degenerazione strutturale e calcificazione. Quando l'impianto è necessario per irrigare costantemente la bioprotesi con soluzione salina per prevenire l'essiccazione e danneggiare il tessuto delle valvole.

Sostituzione della valvola cardiaca bioprotesi frameless in posizione aortica viene eseguito in pazienti con emodinamicamente difetti significativi per lo più di 40 anni o più giovani pazienti intolleranti di anticoagulanti. Sostituzione xenotrapianti di valvole cardiache eseguite principalmente in pazienti di età compresa tra 60-70 anni di età. Questo tipo di valvola è bioprotesi selezione per pazienti anziani e radice aortica con una stretta (inferiore a 21 mm) o bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra, poiché nessuna struttura in radice aortica del paziente stretta fornisce elevato effetto emodinamico. Seni calcificazione pesanti, radice aneurisma e / o l'aorta ascendente anomalia posizione delle bocche delle arterie coronarie (la prossimità della bocca delle arterie coronarie al anello fibroso della valvola, o contro l'altro mentre valvola bicuspide), la presenza essere calcificazioni permanentemente anulus, significativa dilatazione giunzione sinotubulare considerata controindicazioni dell'impianto bioprotesi senza telaio in posizione subkoronarnuyu. L'uscita da questa situazione è il cuore di sostituzione tecnica xenotrapianti valvola protesica radice aortica.

Normalmente, nei giovani sani, il diametro della giunzione sinotubulare è sempre inferiore al diametro dell'anello fibroso. Tuttavia, nei pazienti con difetti valvolari aortici, specialmente nella stenosi aortica, il diametro della giunzione sinotubulare spesso supera il diametro dell'anello fibroso. In questo caso, selezionato diametro dimensioni bioprotesi del composto sinotubulyarnoogo e impiantato tecnica "inserto root" o radice protesica o sostituzione valvolare cardiaca subkoronarnaya eseguita con ricostruzione della giunzione seno-tubulare.

Con un aneurisma della radice dell'aorta, viene eseguita una protesi valvolare isolata, in combinazione con la protesi dell'aorta ascendente, oppure viene impiantato un condotto contenente valvole.

Individuando controindicazioni assolute all'uso delle bioprotesi frameless, alcuni autori raccomandano di astenersi dal loro utilizzo nei casi di endocardite infettiva attiva. Altri autori hanno utilizzato ampiamente bioprotesi Medtronic Freestyle, Toronto SPV con endocardite infettiva attiva.

Alcuni chirurghi raccomandano xenotrapianti impiantati in posizione subkoronarnoe solo in forme non complicate di un processo infettivo è limitato all'esterno dei lembi della valvola aortica possibili pelle sintetica infezione bioprotesi.

Più resistenti alle infezioni, secondo alcuni autori, hanno bioprotesi frameless con un pericardio stabilizzato. Ad esempio, gli xenografts shelhigh sono stati utilizzati, principalmente, in casi di emergenza in assenza della dimensione dell'omologo richiesta. La frequenza di reinfezione di bioprotesi Shelhigh frameless e omotrapianti (4%) in pazienti di entrambi i gruppi era identica.

Di solito nel periodo postoperatorio i pazienti con bioprotesi frameless sono prescritti warfarin (MHO = 2-2,5) per 1,5-3 mesi. Tuttavia, con l'accumulo di esperienza, molti chirurghi prescrivono il warfarin a pazienti con fibrillazione atriale e un alto rischio di complicanze tromboemboliche. Autori individuali prescrivono solo l'aspirina per quei pazienti che sono stati sottoposti ad un intervento di bypass aortocoronarico.

La sostituzione della valvola aortica con un autotrapianto polmonare con il metodo DN Ross (1967) viene eseguita in pazienti con endocardite infettiva della valvola aortica, con le sue malformazioni congenite, principalmente nei neonati e nei neonati. Ci sono diverse modifiche operative Ross - sostituzione della radice aortica, gli apparecchi cilindrici, operazione Ross-Konn ecc .. Operazione descritta anche Ross II, in cui i autografts polmonari impiantati in una posizione mitralica. Nel caso della tecnica di sostituzione della radice aortica, l'aorta ascendente viene tagliata per accesso trasversale e una revisione della valvola aortica. L'incisione dell'arteria polmonare è fatta trasversalmente e al di sotto del livello dell'arteria polmonare destra.L'asportazione della radice dell'arteria polmonare viene eseguita con attenzione, in modo da non danneggiare il primo ramo settale dell'arteria coronaria sinistra. Entrambe le arterie coronarie sono tagliate insieme ai siti dal tessuto circostante dei seni di Valsalva. La radice dell'aorta viene asportata al livello dell'anello aortico lungo il bordo inferiore delle pareti dei seni aortici. Il tronco dell'arteria polmonare insieme alla valvola viene cucito con la base della radice aortica e le arterie coronarie vengono reimpiantate nell'autotraft. L'arteria polmonare allotrapianto viene cucita all'apertura dell'uscita del ventricolo destro e al tronco polmonare distale.

Frameless biologica (allogenico e xenogeniche) succedanei valvole cardiache atrioventricolare sono stati sviluppati e tuttavia limitati introdotto nella pratica clinica sostanzialmente anatomica e funzionale sostituzione delle valvole naturali in caso di impossibilità del funzionamento della valvola di ritegno. Valvole sostituzione atriovetrikulyarnyh di sostituti valvolari cardiache garantisce un'elevata produttività e una buona funzione di otturatore mantenendo ventricoli continuità annulopapillyarnoy, che fornisce un elevato risultato funzionale.

La protesi della valvola mitrale con un omotrapianto è stata una delle prime operazioni durante lo sviluppo della chirurgia valvolare cardiaca. Studi sperimentali nei primi anni '60 del XX secolo su modelli animali hanno fornito risultati stimolanti che dimostrano la rapida integrazione degli omotrapianti, le cui valvole e accordi sono rimasti intatti un anno dopo l'impianto. Tuttavia, i primi tentativi di protesi mitraliche della mitral valve nella situazione clinica sono stati associati allo sviluppo di una disfunzione della valvola precoce a causa di un fraintendimento della funzione dell'apparato valvolare e della difficoltà di fissare i muscoli papillari. I progressi compiuti negli ultimi 20 anni nella valutazione della valvola mitrale attraverso l'ecocardiografia hanno aumentato significativamente la base di conoscenze della fisiopatologia valvolare. L'esperienza acquisita nella chirurgia ricostruttiva della valvola mitrale ha permesso ai chirurghi di padroneggiare le tecniche operative sulla valvola.

L'impianto essenza senza telaio valvole AV sostitutivi riduce a suturare supera muscolari papillyanyh allo-o xenotrapianti ai muscoli papillari del paziente, e quindi fissa l'anello al funzionamento dell'innesto destinatario anulus fibroso è costituito da diversi passaggi. Dopo l'asportazione della valvola malata anatomia del paziente valutano i muscoli papillari producono apertura atrioventricolare misuratore di misurazione, e la distanza tra i triangoli fibrosi. Quindi prendere la dimensione dell'innesto, guidato dalle misurazioni, e il supporto di impianto viene inserito in una cavità ventricolare, rispetto agli esempi thereof muscoli papillari e anulus paziente per coincidenza fra dimensioni triangoli fibrosi. Calcola il livello di sutura dei muscoli papillari. Le cime delle dell'impianto risulta fissato ai muscoli papillari U punti sulle piazzole disegnate attraverso la base dei muscoli papillari.

Dopo aver legato le cuciture a forma di U, la seconda fila (superiore) di cuciture viene eseguita con cuciture continue o singole. Inizialmente, le cuciture, provvisorie nel campo dei triangoli fibrosi, sono passate attraverso le sezioni marcate dell'anello fibroso dell'innesto. Dopo il ripristino dell'attività cardiaca, è obbligatoria una valutazione ecocardiografica transesofagea intraoperatoria della funzione di chiusura dell'innesto.

Sostituzione di valvole cardiache kriokoservirovannyh homograft mitrale per Asar et al. (1996). L'apparato mitrale complesso viene asportato da pazienti sottoposti a trapianto di cuore, nei luoghi di attacco dei muscoli papillari nelle pareti del miocardio ventricolare e anello della valvola mitrale Questa manipolazione viene eseguita in sala operatoria circostanti. Crioconservazione viene condotta per 18 ore, durante le quali omoinnesti nei tessuti pentola. Soluzione dimetilsolfossido conservante 5% utilizzato senza antibiotici aggiunti. La conservazione viene effettuata con una graduale diminuzione della temperatura a -150 ° C. Caratteristiche morfologiche dei muscoli papillari e distribuzione corde registrati per ogni homograft e registrati nella carta d'identità. Le caratteristiche registrate dell'altezza della valvola mitrale e anteriore zona foglio otturatore misurato per annuloplastica e la distanza tra la punta del muscolo papillare e l'anello fibroso della valvola mitrale. Muscoli papillari sono classificati in base alle loro caratteristiche morfologiche e classificati in 4 tipi. Protezione miocardica è effettuata da cardioplegia fredda attraverso l'accesso radice aortica all'atrio sinistro fatta classici tagli paralleli attraverso il solco interatriale. Quindi, la valvola mitrale è ispezionato per valutazione del processo patologico, e la decisione finale sul tipo di intervento la presenza di un danno isolato, interessano meno della metà della valvola (calcificazione valvola o ascesso), solo una parte di homograft impiantato, a condizione che il resto della valvola era normale. D'altra parte, la presenza di lesioni estese con coinvolgimento nel processo patologico viene eseguita solo valvola completa omoinnesti valvola mitrale. Quando impiantare il homograft mitrale prima asportato tessuto della valvola malata con gli accordi del caso, l'integrità dei muscoli papillari è conservato con cura. La loro mobilizzazione viene effettuata separando gli strati muscolari attaccati alla parete del ventricolo sinistro. La sostituzione della valvola cardiaca homograft inizia con la fissazione dei muscoli papillari. L'esposizione dei muscoli papillari del destinatario è chiaramente visibile attraverso la sua trazione per cuciture nastrate. Ogni homograft muscolo papillare è fissato alla fessura tra il muscolo papillare nativa e la parete del ventricolo destro. Capo homograft muscolo papillare, supporti di commessura, viene utilizzato come punto di riferimento ed è posto ad una quota adeguata del muscolo papillare nativo. Questo sito può essere facilmente determinato, dal momento che l'accordo commissurale invariabilmente provengono dalla punta del muscolo papillare. In genere, il homograft muscolo papillare cucita da lato a lato per muscoli papillari del destinatario di rimanere ad un livello inferiore. Per la reticolazione dei muscoli papillari utilizzati doppie suture fila materasso, protette da numerose cuciture rotte. L'anello anuloplastico del Carpentier è attaccato all'anello fibroso del ricevente. Anello dimensione annuloplasticheskogo scelto sulla base della misura dell'otturatore misurata lembo anteriore omograft. Lembi di tessuto Homograft poi suturati anello Carpentier da 5-0 suture in polipropilene rompono. Varie parti della valvola vengono depositate nel seguente ordine, commissura zadneme-dially, lo sportello anteriore, commissura antero-laterale, il lembo posteriore. Particolare attenzione è rivolta alla posizione della commessura. Nelle aree della valvola anteriore e della commessura, le cuciture vengono applicate senza tensione. In caso di eccesso o insufficiente lembi di tessuto homograft rispetto alla linea di sutura annuloplasticheskomu anello viene corretto per raggiungere un equilibrio al momento della cucitura del lembo mitralico posteriore. Dopo homograft impianto risultano stimati mediante infusione di soluzione salina sotto pressione nel ventricolo (prova idraulica) Con Asar et al (1996) hanno condotto una serie di impiantazioni kriokoservirovannyh homograft 43 pazienti oltre patologia acquisito la valvola mitrale sul metodo descritto con risultati soddisfacenti a lungo termine mitrale (dopo 14 mesi) .

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Sostituzione della valvola cardiaca: risultati immediati ea lungo termine

Il più vicino ospedale o entro 30 giorni dopo l'intervento chirurgico letalità mitralica isolata o della valvola aortica, tra cui bypass coronarico con co (CABG), 15-20 anni fa, è stata del 10-20%. Negli ultimi anni, la mortalità perioperatoria Nye significativamente diminuito al 3-8% ed è dovuto alla presenza di pazienti con grave cardiaca cronica e insufficienza polmonare, malattia polmonare cronica grave, insufficienza d'organo multipla, il diabete e lo sviluppo di varie complicazioni post-operatorie: emorragie, infezioni purulente acuta, infarto infarto, incidenti cerebrovascolari, e così via. D. La riduzione della mortalità negli ultimi dieci anni a causa del miglioramento delle tecniche chirurgiche valvola impianto, rende tecnica nstvovaniem di bypass cardiopolmonare, protezione miocardica attuando anterogrado sangue e retrograda anestetico cardioplegia e supporto rianimazione, così come l'uso di modelli più avanzati di valvole cardiache artificiali, protesi biologiche. La mortalità ospedaliera rimane più elevata nelle operazioni di emergenza e urgenti eseguite secondo le indicazioni vitali, con ri-operazioni (operazioni ripetute) e interventi chirurgici combinati. È stato osservato che la maggior parte delle complicazioni e dei decessi si verificano nei primi 3-5 anni dopo l'operazione, quindi si verifica la stabilizzazione della sopravvivenza.

Il criterio dell'efficienza funzionale della valvola impiantata nel mantenimento della stabilità omeostatica è il tasso di sopravvivenza attuariale dei pazienti - l'assenza di letalità da complicanze valvolari. Nel 90% dei pazienti sottoposti a riparazione protesica della valvola mitrale o aortica, i segni di insufficienza cardiaca cronica sono in gran parte eliminati o ridotti, facendoli passare alla classe funzionale I-II (secondo la classificazione NYHA). Solo un piccolo gruppo di pazienti rimane in III o IV FC, che di solito è associato a bassa contrattilità del miocardio prima dell'intervento, alta ipertensione polmonare iniziale e patologia concomitante. Gli indicatori di sopravvivenza e qualità della vita sono migliori nei pazienti con valvole cardiache artificiali nella posizione aortica rispetto alla posizione mitralica. Tuttavia, la sopravvivenza può essere significativamente ridotta con un aumento del gradiente di pressione sulla valvola artificiale, l'aumento dell'insufficienza cardiaca cronica e la durata del follow-up postoperatorio.

L'effetto essenziale sullo stato dell'omeostasi nel corpo, la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti operati hanno parametri emodinamici della valvola cardiaca artificiale Come si può vedere dalla Tabella. 6.2, tutte le valvole cardiache artificiali avere resistenza al flusso sanguigno, soprattutto a carico: valvole a sfera hanno una caduta di pressione maggiore del battente-disco e bivalve differire resistenza più minimo nella pratica clinica dettagliate caratteristiche studio emodinamiche delle valvole artificiali cardiache è difficile quindi l'efficacia delle valvole viene giudicato sul picco e sulla differenza di pressione media sulla valvola, rilevata sia a riposo che sotto carico di transtoracico e transesofageo opplerehokardiografiey (Doppler) i cui valori hanno una buona correlazione con quelli ottenuti durante la cateterizzazione delle cavità cardiache.

Pressione di sovraccarico e / o volume causata da disturbi della valvola aortica, porta ad un aumento della pressione nel ventricolo sinistro e la sua ipertrofia compensatoria grave insufficienza aortica provoca ventricolo sinistro sovraccarico di volume dell'aumento del volume e sviluppo telediastolica ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro. In grave aortica stenosi concentrica ventricolare sinistra ipertrofia avviene senza aumento del volume telediastolico fino alla fase tardiva del processo, aumentando così il rapporto tra lo spessore della parete e raggio della cavità ventricolare. Entrambi i processi patologici portano ad un aumento della massa del ventricolo sinistro effetti positivi dopo la sostituzione della valvola aortica è ridurre sovraccarico di volume e pressione ventricolare sinistra, che contribuisce al rimodellamento e la regressione della sua massa nei periodi immediati ea lungo termine di osservazione.

Nonostante il fatto che il valore clinico e prognostico della riduzione della massa del miocardio ventricolare sinistro non sia stato ancora completamente compreso, questo concetto è ampiamente usato come

Una misura dell'efficacia della sostituzione della valvola aortica. Si può presumere che il grado di riduzione della massa ventricolare sinistra da associare operazione risultato clinico, che, specialmente nei pazienti più giovani è fondamentale per adattare il loro lavoro fisico e successiva in professioni associati con l'esercizio fisico.

Gli studi condotti in pazienti dopo la sostituzione della valvola aortica hanno mostrato che il rischio di sviluppare complicazioni cardiache era significativamente più basso nei pazienti che avevano raggiunto una riduzione della massa del miocardio ventricolare sinistro. In questo caso, la sostituzione della valvola cardiaca con la dimensione ottimale della protesi per la stenosi aortica isolata ha lasciato una significativa riduzione della massa ventricolare e in un certo numero di pazienti ha raggiunto valori normali entro i primi 18 mesi. La regressione della massa del ventricolo dura fino a 5 anni dopo l'operazione. La situazione in cui inadeguata protesi caratteristiche emodinamiche non portano ad una significativa riduzione della massa ventricolare sinistra rispetto determinata insoddisfacente risultato dell'operazione, un certo numero di autori considerato protesico non conformità paziente.

Ridotta sopravvivenza dei pazienti alla fine periodi postoperatori, in aggiunta ai fattori di rischio sono anche associati con il lato negativo della palla cuore staminali pentole grandi dimensioni e peso artificiale, aumento gradiente di pressione, l'inerzia del mezzo di chiusura, portando ad una diminuzione della gittata cardiaca e aumento degli eventi trombotici. Tuttavia, secondo alcuni autori, l'uso di valvole cardiache artificiali sferiche è giustificata in posizione mitrale per i grandi volumi del ventricolo sinistro, espressa calcificazione o aortica - quando il diametro della radice dell'aorta> 30 mm, per la loro durata affidabilità meccanica soddisfacenti caratteristiche emodinamiche per oltre 30 anni di lavoro nel corpo. Pertanto, le valvole cardiache artificiali sferiche sono troppo presto per uscire dalla chirurgia cardiaca.

Con valvole cuore artificiale rotante disco lecca-2 e Emiks (miscela), Bjork-Shiley, SORM, onniscienza, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall in posizione aortica per il tasso di sopravvivenza attuariale 5-25-esimo anno di pazienti con leggermente superiore di valvole a sfera, e varia da 89% a 44%, e nel mitrale - dal 87% al 42% turn-disco, valvole cardiache artificiali, in particolare Medtromc-Hall, aventi l'angolo massimo di apertura e competono per valvole cardiache meccaniche efficienza emodinamico bivalvi , sono noti per i loro vantaggi rispetto alle argille a sfera Anami è buona emocompatibilità, ridurre la trombosi artificiale valvole cardiache e complicazioni tromboemboliche, minori perdite di energia e di flusso resistenza, velocità, dimensioni e peso, migliore struttura flusso.

Sostituendo le valvole cardiache delle valvole a disco rotante, in confronto con le valvole a sfera, i parametri morfofunzionali del cuore sono significativamente migliorati. Il loro vantaggio è emodinamica benefico e per il periodo post-operatorio immediato e in ritardo, soprattutto nei pazienti con fibrillazione atriale ed insufficienza cardiaca congestizia, e "sindrome da bassa gittata cardiaca" sono il doppio delle probabilità rispetto alle valvole a sfera.

Un notevole vantaggio emodinamico è stato notato in pazienti con impianto di valvole cardiache artificiali bivalvi Medinzh-2; Karboniks-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS sia mitrale in posizione aortica relativa a disco rotante e, inoltre, palla dal gradiente di pressione attraverso la valvola, l'area della valvola effettiva delle prestazioni della valvola, ridurre le camere a volume del cuore, massa miocardica e il tasso di sopravvivenza attuariale e la stabilità della qualità risulta dal 93% al 52% a 5-15 anni nella posizione mitralica e dal 96% al 61% nell'aorta.

In un documento congiunto STS / AATS Società di Chirurgia Toracica USA fornisce le definizioni di complicanze specifiche non fatale valvola-dipendenti e non infettive di origine infettiva, portando ad una diminuzione dei tassi di sopravvivenza attuariale, la qualità della vita e una maggiore disabilità. Complicazioni valvola-dipendente croniche includono valvola disfunzione strutturale - modifiche alla funzione di valvola impiantata dovuti all'usura, rotture, inceppamenti valvole o rottura della linea di sutura, che porta a stenosi o rigurgito. La disfunzione valvolare non strutturale include qualsiasi disfunzione della valvola che non sia correlata al suo fallimento: una discrepanza tra la dimensione della valvola e le strutture circostanti, la fistola paraplanica che conduce alla stenosi o rigurgito.

Gli indicatori attuuari e lineari della disfunzione strutturale delle valvole meccaniche sono rispettivamente 90-95% e 0-0,3% pazienti-anno. Monitoraggio a lungo termine di pazienti con sferica meccanica MCC valvole AKCH, Starr-Edwards, e lecca-2 a disco rotante, Mix, Emiks, Medtronic-Hall e bivalve MedEng-2 Karboniks-1, St. Jude Medical, Carbomedics et al. Ha dimostrato che queste valvole sono estremamente resistenti ai guasti strutturali. Un numero non attualmente in uso protesi meccaniche come Bjork-Shiley convesso-concavo, aveva limitatore di corsa fragili e sono stati esclusi dalla pratica clinica. A differenza delle valvole meccaniche, la degenerazione strutturale delle bioprotesi, al contrario, è la più comune complicazione non letale dipendente dalla valvola. Quindi, una lunga osservazione delle attualmente utilizzato bioprotesi wireframe di seconda generazione, tra cui suina Medtronic Hankock II e pericardica Carpenter-Edwards, ha dimostrato che in posizione aortica in più del 90% della bioprotesi degenerazione strutturale non si sviluppa entro i 12 anni, mentre nella posizione mitralica, si verifica molto prima a causa di carichi sistolici più pronunciati sulle valvole della protesi.

La formazione della fistola paraplanare in un momento precoce o tardivo dopo l'intervento può essere facilitata dallo sviluppo di endocardite protesica o massiccia calcificazione dell'anello fibroso, nonché da errori tecnici durante l'impianto della valvola.

Emodinamicamente significativa fistola paraklapannye causa solitamente emolitica anemia refrattaria, a differenza clinicamente insignificante grado emolisi intravascolare cronica che si osserva dopo l'impianto praticamente tutto meccanico, in particolare valvole a sfera e disco girevole,.

Errore tecnico come troppo grande distanza tra le cuciture contribuiscono alle porzioni Potez formazione senza contatto con l'anello valvola fibroso che alla fine porta alla formazione di fistole tenuta Se paraklapannaya emolisi fistola emodinamicamente significativa e causa è accompagnata da anemia e che richiedono trasfusioni di sangue, quindi la sutura di fistole o valvola reprotezirovanie .

Come risultato, il miglioramento delle tecniche chirurgiche occorrenza fistole Paraclito pannyh recentemente diminuito ed è a prestazioni di linearità, da 0% a 1,5% di pazienti anno per entrambe le valvole meccaniche e per bioprotesi. Alcuni autori hanno notato crescita fistole paraklapannyh dopo valvole meccaniche impianto bivalvi, rispetto bioprotesi, supponendo che sia legata all'uso di strappo e un più stretto cucitura sutura.

Nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche, l'assistenza postoperatoria e la profilassi antibiotica, l'endocardite protesica rimane uno dei problemi irrisolti della chirurgia cardiaca e incontra fino al 3% delle complicanze dopo le valvole cardiache protesiche. Nonostante il fatto che i materiali da cui sono fabbricate valvole meccaniche cardiache artificiali abbiano proprietà di trombi, la fonte dell'infezione può essere la sutura che fissa la protesi a

I tessuti del cuore, dove endocardico trombotico non batterico

Danno che può essere infettato durante la batteriemia transitoria. Quando la protesi è danneggiata nella posizione aortica, la sua insufficienza si verifica spesso (67%), e se la protesi della valvola mitrale è interessata, si verifica la sua ostruzione (71%). Ascessi dell'anello fibroso si trovano nel 55% dei casi di endocardite protesica. L'endocardite infettiva della valvola bioprotesi causa non solo la distruzione delle valvole, ma anche ascessi dell'anello di cucitura, che si sviluppano più spesso durante il primo anno dopo l'operazione rispetto ad una data successiva - 27%).

A seconda del periodo di sviluppo, endocardite protesi generalmente diviso in anticipo (60 giorni dopo l'intervento chirurgico) e tardiva (più di 60 giorni). All'inizio endocardite protesi si verifica nel 35-37% dei casi e di solito è causato da un'infezione batterica della valvola sia durante l'impianto durante l'intervento o il percorso hematogenous di ferite post-operatorie o catetere venoso per infusioni endovenose. Predominano in questo epidermidis epoca e Staphylococcus aureus (28,1-33% e 17-18,8%, rispettivamente), Enterococcus - 6,3% Streptococcus zelenyaschy - 3,1%, batteri Gram-negativi e della flora fungine. Ci sono casi di endocardite infettiva eziologia virale, nonostante il fatto che nella maggior parte dei casi endocardite protesica tardiva (incidenza 60-63%) associata setticemia non cardiaca.

Secondo D. Horstkotte et al. (1995), più spesso in ritardo endocardite protesi si verifica come complicazione dopo procedure odontoiatriche (20,3%), manipolazione urologica e urosepsi (13,9%), terapia intensiva utilizzando cateteri venosi permanenti (7,4%), polmonite e bronchite (6,5%), la manipolazione delle vie aeree (5,6%), lo studio fibroskopicheskogo del tratto digerente (4,6%), traumi infezione della ferita (4,6%), chirurgia addominale (3,7%), il parto ( 0,9%). In alcuni casi, può essere causa di infezioni nosocomiali malovirulentnymi patogeni orali Staphylococcus epidermidis.

Frequenza attuariale e lineare di indicatori occorrenza endocardite protesico in posizione aortica costituiscono 97-85% e 0,6-0,9% pazienti-anni, rispettivamente, leggermente superiore in posizione aortica che nella valvola mitrale. La libertà di cinque anni dall'endocardite bioprotesica, secondo gli studi più importanti, è superiore al 97%. Il rischio di endocardite protesica per le valvole meccaniche è leggermente superiore a quello delle bioprotesi.

L'endocardite protesica delle bioprotesi e degli alloinnesti frameless è meno comune, quindi queste valvole possono essere più utili quando si sostituisce una protesi meccanica durante un reintervento per l'endocardite protesica. La terapia antibatterica per via endovenosa viene somministrata sotto il controllo della sensibilità della coltura ematica e deve essere iniziata il prima possibile. L'esperienza ha dimostrato che se infetti microrganismi malovirulentnymi (solitamente streptococchi), la maggior parte dei pazienti con endocardite protesi possono essere trattate in modo conservativo. Tuttavia, questa terapia, in particolare quando si tratta di flora altamente virulenti di infezione (stafilococco, infezione fungina), per essere completato con l'introduzione di antisettici e tenuto stato immunitario correzione endocardite di protesi spesso richiede urgente e, talvolta, un intervento di emergenza.

La complicanza più pericolosa di un follow-up a distanza dei pazienti sottoposti a reimpianto valvola cardiaca artificiale è la sua probabilità di reinfezione reinfezione protesi dopo un uso ripetuto dipende dalla reattività e la possibilità di un chirurgo per eliminare completamente tutti focolai di infezione durante l'operazione iniziale. I risultati del trattamento dell'endocardite protesica devono essere migliorati La frequenza di sviluppo delle infezioni paraplane in pazienti con endocardite protesica può raggiungere il 40%. La mortalità con un'endocardite protesica precoce è del 30-80% e nel tardo 20-40%.

Le complicazioni valvola dipendente applica emolisi intravascolare cronica dovuta a danni meccanici diretto ai globuli lavorativi valvole artificiali cardiache, il flusso distorto della struttura del flusso valvola, la turbolenza, flusso separato, rarefazioni, aumentando l'attività fisica, qualsiasi infezione cronica, la proliferazione del panno, degenerazione strutturale bioprotesi, trombosi di una valvola cardiaca artificiale, una violazione del rivestimento in tessuto e il rivestimento endoteliale della sella e artificialmente valvola, renale ed epatica insufficienza al. In tali situazioni, il processo di modifica omeostasi assume la forma di un flusso a spirale negativa con il rapido sviluppo di alterazioni irreversibili che portano alla sindrome tempo vitiyu, cronica coagulazione intravascolare disseminata e insufficienza organica multipla, che causano complicazioni trombotiche. Lo sviluppo di emolisi intravascolare cronica influenzano e meccanismi autoimmuni, la presenza eccessiva di ossigeno attivo e la perossidazione lipidica installa durante l'ipossia. Emoglobina e ferro ioni liberati da emolisi intravascolare cronica stessi sono potenti attivatori di perossidazione lipidica. Livello cronica emolisi intravascolare non cambia sulla durata dell'impianto di valvole cardiache artificiali contenenti funzioni soddisfacente non influenza il livello di emolisi intravascolare fibrillazione atriale cronica e il grado di insufficienza cardiaca congestizia. Con l'uso di moderne protesi biologiche meccaniche o scheletriche normalmente funzionanti, l'emolisi è rara. Cronica emolisi intravascolare nei pazienti con valvole meccaniche cardiache protesiche si verifica con una frequenza di rendimento attuariale e linearità in 99,7-99,8% e 0,06-0,52% pazienti-anno, rispettivamente. Tale grande variazione di frequenza di emolisi intravascolare cronica non consente di valutare oggettivamente i vantaggi di una particolare costruzione della valvola cardiaca artificiale o bioprotesi. Inoltre, al momento non ci sono test biochimici accurati unificati per valutare la gravità dell'emolisi.

Cronica emolisi intravascolare anche a livelli clinicamente significativi porta alla rottura della reologia del sangue, anemie emolitiche progressive, trombotici e emostasi disturbo dovuto alla espulsione del distrutto eritrociti tromboplastinopodobnogo materiale pigmento della funzione epatica, emosiderosi renale, insufficienza renale, anemia sideropenica, promuove endocardite batterica.

Il trattamento dell'emolisi intravascolare cronica in pazienti con valvole cardiache artificiali viene effettuato singolarmente, a seconda del suo grado, della dinamica di sviluppo e della causa causata. Nel caso di emolisi intravascolare cronica scompensata, vengono mostrate la restrizione dell'attività fisica, il mantenimento dell'eritropoiesi e la sostituzione delle perdite di ferro (preparazioni di ferro, acido folico, ecc.); per stabilizzare le membrane Erith-ROCIT attribuirgli mandato tocoferolo, ormoni steroidei in pazienti con test positivo autoimmuni, con grave anemia - sangue trasfusione eritropoietina sotto il controllo di emoglobina, aptoglobina, LDH.

Valvole trombosi e tromboembolia sono i più comuni complicanze postoperatorie valvola-dipendente in pazienti con valvola mitralica protesica meccanica e biologica, con conseguente deterioramento della qualità della vita e invalidità. Molto spesso si verificano in pazienti con valvole meccaniche. Più del 50% dei pazienti dopo valvola mitrale con fibrillazione atriale cronica e altri fattori di rischio (bassa frazione di eiezione, tromboembolica storia complicazioni, le grandi dimensioni del trombo atriale sinistra nella sua cavità et al.) Exposed complicazioni tromboemboliche nonostante un'adeguata anticoagulazione e aumentata anche la probabilità di trombosi delle valvole meccaniche in caso di cambiamenti nel protocollo della terapia anticoagulante. Tromboembolia relativamente rari in pazienti dopo valvola mitrale con un piccolo volume dell'atrio sinistro, e la gittata cardiaca normale ritmo sinusale. Inoltre, i pazienti con vecchi tipi di protesi valvolare, sottoposti a terapia anticoagulante più intensivo possono sviluppare gravi emorragie hypocoagulation.

Tra i molti fattori di rischio eziologici eventi trombotici identificare nucleo: attività anticoagulante insufficiente di processo reumatica ed endocardite infettiva, endocardite particolare protesi con grandi vegetazioni; rallentamento e stasi del flusso ematico associato ad un basso volume minuto della circolazione sanguigna, ipovolemia, fibrillazione atriale, una violazione della contrattilità miocardica. Consumo coagulopatia e sindrome coagulazione intravascolare disseminata, ipertensione polmonare può portare ad un aumento del fibrinogeno, uno squilibrio di trombossano e prostaciclina, endotelina-1, disfunzione endoteliale e contribuire alla trombosi. Inoltre, fistole e paraklapannye rigurgito in una valvola cardiaca artificiale, provocare ulteriori distorsioni della struttura del flusso con lo sviluppo dei flussi elevati separati, taglio, turbolenza, cavitazione, causare disfunzione endoteliale, emolisi intravascolare cronica e trombo.

Complicazione rara ed estremamente pericolosa è trombosi della valvola protesica, il rischio di non supera lo 0,2% pazienti-anni, è più comune nei pazienti con valvole meccaniche. Frequenza e indicatori collineari attuariali trombosi valvole meccaniche cardiache protesiche varia dal 97% al 100% e da 0% a 1,1% di pazienti anno, e nella posizione mitralica, questi tassi sono superiori nella aortica. Tali variazioni significative di trombosi artificiale valvole cardiache e complicazioni tromboemboliche possono essere spiegati da diversi fattori di rischio sottostanti e il livello di anticoagulazione nei pazienti. Secondo i dati di sintesi di uno studio multicentrico randomizzato di centri di chirurgia cardiaca estere, tutti i casi di trombosi valvole artificiali Carbomedics riportati in pazienti con modalità anticoagulante ridotta al di sotto del livello raccomandato di MHO (INR) (2,5-3,5) e il tempo di protrombina (1.5) in alcuni pazienti, la terapia anticoagulante è stata interrotta. A questo proposito, il attuariale tasso valvola trombosi nei pazienti con valvole cardiache protesiche Carbomedics era il 5 ° anno 97%, lineare - 0,64% anni-paziente nella posizione mitralica, e nella posizione aortica - trombosi, sono state notate protesi valvolari cardiache. Nel 4000 impiantazioni di cuore artificiale valvole lecca-2 e Emiks trombosi era 1%.