Stato vegetativo: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Lo stato vegetativo è uno stato prolungato di disorientamento e mancanza di reattività, non correlato al sonno, associato a un'estesa disfunzione degli emisferi cerebrali, sebbene il diencefalo e il tronco encefalico forniscano riflessi vegetativi e motori, nonché l'alternanza delle fasi sonno-veglia. I riflessi complessi sono solitamente conservati, inclusi i movimenti oculari, lo sbadiglio, i movimenti involontari in risposta a stimoli dolorosi, ma si perde la consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante. La diagnosi si basa sul quadro clinico e sulla durata della condizione. La prognosi è sfavorevole, il trattamento è sintomatico. L'interruzione del trattamento deve essere discussa con i familiari.

A differenza del coma, in stato vegetativo gli occhi possono aprirsi e il sonno e la veglia possono alternarsi, ma non vi è alcuna consapevolezza dell'ambiente circostante. In stato vegetativo, il sistema nervoso periferico (VARS) rimane funzionalmente attivo, ma la corteccia cerebrale è significativamente danneggiata. Con un trattamento e una cura adeguati, l'attività dell'ipotalamo e del tronco encefalico è sufficiente per la sopravvivenza dei pazienti.

Sintomi di uno stato vegetativo

Non compaiono segni di consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante, il paziente non riesce a stabilire contatti. Sono assenti reazioni stabili e mirate agli stimoli esterni, la comprensione e la capacità di parlare.

Sono presenti segni di una VARS integra (apertura degli occhi, periodi di veglia con cicli sonno-veglia irregolari) e di un tronco encefalico intatto (ad es., risposte pupillari, riflesso oculocefalico). Sono presenti riflessi complessi del tronco encefalico, tra cui sbadiglio, masticazione, deglutizione e occasionalmente suoni glottali. I riflessi di eccitazione e di sussulto possono essere preservati, tanto che suoni forti e lampi di luce intensa possono causare l'apertura degli occhi. Gli occhi sono umidi e la produzione lacrimale è preservata. I movimenti oculari spontanei di vagabondaggio – solitamente lenti a velocità costante e senza contrazioni saccadiche – sono spesso interpretati erroneamente come movimenti di inseguimento coscienti, disorientando i familiari.

Gli arti possono muoversi, ma solo nell'ambito di reazioni motorie primitive intenzionali (ad esempio, afferrare un oggetto che ha toccato la mano). Il dolore può provocare l'adozione di posture decorticate e decerebrate o solo reazioni di evitamento pseudo-intenzionali o non intenzionali. L'incontinenza urinaria e fecale è caratteristica. Le funzioni dei nervi cranici e i riflessi spinali sono solitamente preservati.

La diagnosi si basa sul quadro clinico tipico di sintomi e segni nel contesto del coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Neuroimaging, EEG e potenziali evocati somatosensoriali di solito non aggiungono nulla alla diagnosi.

Prognosi e trattamento dello stato vegetativo

Il recupero dallo stato vegetativo dopo 3 mesi di lesione cerebrale non traumatica e 12 mesi di trauma è raro. Nella migliore delle ipotesi, il recupero comporta uno stato di compromissione funzionale da moderata a grave. Raramente, il miglioramento si verifica in una fase successiva, tanto che dopo 5 anni la capacità di comunicare e comprendere può essere ripristinata in circa il 3% dei casi, ma il ritorno all'indipendenza nella vita quotidiana è ancora più raro e nessun paziente riesce mai a raggiungere uno stato normale.

La maggior parte dei pazienti in stato vegetativo muore entro 6 mesi a causa di infezioni polmonari, infezioni del tratto urinario, insufficienza multiorgano o morte improvvisa di origine sconosciuta. Per i restanti, l'aspettativa di vita è di 2-5 anni e alcuni vivono per decenni.

Il trattamento è mirato a prevenire disturbi sistemici (ad esempio polmonite, infezioni del tratto urinario), a garantire una buona alimentazione, a prevenire le ulcere da pressione e a praticare esercizio fisico per prevenire lo sviluppo di contratture agli arti. I pazienti potrebbero non percepire il dolore, ma reagirvi con riflessi motori. Le questioni relative all'assistenza dovrebbero coinvolgere i servizi sociali, il comitato etico dell'ospedale e frequenti incontri con i familiari. Mantenere in vita un paziente in stato vegetativo persistente per più di 6 mesi, soprattutto senza una prognosi in termini di decisione sull'interruzione del trattamento, solleva questioni sociali ed etiche.

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