Stenosi dell'arteria renale - Trattamento

Il trattamento della stenosi dell'arteria renale (malattia renale ischemica) consiste in quanto segue:

• ridurre al minimo il numero di farmaci utilizzati (se possibile, eliminando i FANS, i farmaci antibatterici e antimicotici);
• prescrizione di statine (eventualmente in combinazione con ezetimibe);
• sospensione degli ACE inibitori e dei bloccanti del recettore dell'angiotensina II;
• ottimizzazione del regime diuretico (prevenzione della diuresi forzata);
• se possibile, ricorso precoce a metodi di trattamento invasivi.

Le prospettive della terapia antipertensiva nella stenosi aterosclerotica dell'arteria renale sono limitate dall'impossibilità di utilizzare ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II (anche in indicazioni assolute, come l'insufficienza cardiaca cronica o il diabete mellito di tipo 2) e diuretici tiazidici, la cui efficacia diminuisce con una persistente riduzione della SCF. Tutti i pazienti con malattia renale ischemica, tuttavia, necessitano di una terapia antipertensiva combinata. I calcioantagonisti a lunga durata d'azione in combinazione con beta-bloccanti cardioselettivi, agonisti del recettore della p-imidazolina, alfa-bloccanti e diuretici dell'ansa possono essere utilizzati come farmaci di base. Una brusca riduzione della pressione arteriosa è indesiderabile; la titolazione delle dosi dei farmaci antipertensivi deve essere eseguita sotto controllo dei livelli sierici di creatinina e potassio. Raggiungere il target pressorio della popolazione generale (<140/90 mmHg) nella stenosi aterosclerotica dell'arteria renale può essere pericoloso a causa del peggioramento dell'ipoperfusione del tessuto renale.

Le statine sono assolutamente indicate per tutti i pazienti con malattia renale ischemica. In caso di gravi disturbi del metabolismo delle lipoproteine (ad esempio, in caso di ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia), è possibile la loro associazione con ezetimibe. La correzione farmacologica di altri disturbi metabolici è obbligatoria: insulino-resistenza e diabete mellito di tipo 2, iperuricemia; la sua efficacia è limitata dalla necessità di modificare il dosaggio della maggior parte dei farmaci (ad esempio, allopurinolo), in base al grado di riduzione del SCF.

La prevenzione attiva delle complicanze cardiovascolari nella stenosi aterosclerotica dell'arteria renale prevede la somministrazione di acido acetilsalicilico e/o clopidogrel. I loro regimi d'uso apparentemente non differiscono da quelli generalmente accettati per la malattia coronarica, ma richiedono uno studio specifico nei pazienti con ipertensione nefrovascolare aterosclerotica dal punto di vista della sicurezza.

Il trattamento conservativo della stenosi dell'arteria renale è sempre inefficace, poiché non consente né il controllo della pressione arteriosa né la stabilizzazione della funzione renale. Per questo motivo, la rivascolarizzazione renale precoce è giustificata, sebbene la maggior parte dei pazienti presenti una riduzione, ma non la normalizzazione, della pressione arteriosa e della creatininemia. La dilatazione con palloncino delle arterie renali si accompagna rapidamente a restenosi, e pertanto l'impianto di stent è sempre giustificato. Il rischio di restenosi intra-stent è aumentato da pressione arteriosa sistolica inizialmente elevata, grave ipercreatininemia, età avanzata e iperfibrinogenemia. Il vantaggio degli stent a rilascio di rapamicina nella stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, rispetto alla cardiopatia ischemica, non è stato ancora dimostrato. Il bypass aorto-renale viene eseguito quando lo stent è impossibile o quello precedentemente eseguito è inefficace; questo intervento può essere complicato dalla presenza di patologie concomitanti, comprese le malattie cardiovascolari.

L'angioplastica è l'unico metodo di trattamento che migliora in modo affidabile la prognosi della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale; tuttavia, dopo la sua implementazione, i pazienti continuano a necessitare di un'aggressiva prevenzione secondaria delle complicanze cardiovascolari, che a quanto pare riduce anche la probabilità di restenosi intra-stent. Le strategie ottimali per la prescrizione di agenti antiaggreganti piastrinici (inclusi bloccanti del recettore piastrinico IIb/IIIa e clopidogrel) e anticoagulanti (incluse eparine a basso peso molecolare) nell'immediato post-intervento sulle arterie renali richiedono ulteriori chiarimenti e non possono essere completamente mutuate dalle strategie generalmente accettate per la coronaropatia.

Non sono stati sviluppati approcci terapeutici per l'embolia da colesterolo delle arterie e delle arteriole intrarenali. La gravità dell'insufficienza renale acuta può richiedere l'emodialisi d'urgenza. Apparentemente, sono indicate le statine e, in caso di manifestazioni immunoinfiammatorie marcate (inclusa la nefrite tubulointerstiziale eosinofila acuta), i corticosteroidi ad alte dosi. L'efficacia dei metodi sopra descritti per il trattamento della stenosi dell'arteria renale non è stata studiata in studi clinici controllati.

In caso di insufficienza renale terminale, si inizia l'emodialisi programmata o la dialisi peritoneale continua ambulatoriale. Il trapianto di rene non viene eseguito in caso di stenosi aterosclerotica delle arterie renali. La nefrectomia terapeutica deve essere presa in considerazione solo in caso di atrofia renale conclamata e impossibilità di ridurre la pressione arteriosa con farmaci e/o in caso di acquisizione di ipertensione arteriosa con caratteristiche di neoplasia.

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