Stenosi aterosclerotica dell'arteria renale

La stenosi aterosclerotica dell'arteria renale (malattia renale ischemica, ipertensione nefrovascolare aterosclerotica) è una malattia renale cronica che si manifesta con segni di ipoperfusione renale globale: riduzione del SCF, ipertensione arteriosa e aumento della nefrosclerosi causata dal restringimento emodinamicamente significativo delle principali arterie renali da parte delle placche aterosclerotiche.

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Epidemiologia

L'esatta prevalenza della stenosi aterosclerotica delle arterie renali non è stata stabilita, poiché molti casi rimangono non riconosciuti durante la vita e non vengono registrati all'autopsia, poiché la causa immediata del decesso di questi pazienti è spesso rappresentata da complicanze cardiovascolari. Nei registri dei pazienti con malattia renale ischemica, inclusa quella terminale, la stenosi aterosclerotica delle arterie renali spesso non viene presa in considerazione, poiché in sua presenza vengono spesso diagnosticate erroneamente nefroangiosclerosi ipertensiva, glomerulonefrite cronica latente e altre nefropatie croniche, che sono successivamente associate a un deterioramento irreversibile della funzionalità renale.

Tuttavia, si può già affermare che la stenosi aterosclerotica delle arterie renali è una delle principali cause di insufficienza renale terminale negli anziani. La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è la causa di almeno il 15% di tutti i casi di deterioramento irreversibile della funzionalità renale, registrati nei registri come lesione ipertensiva.

La stenosi aterosclerotica delle arterie renali è particolarmente frequente nei pazienti con aterosclerosi diffusa e complicata. La malattia renale ischemica è presente in quasi il 10% dei pazienti sottoposti contemporaneamente a coronarografia e aortografia addominale e in oltre il 15% dei soggetti deceduti per ictus acuto.

La prevalenza di stenosi aterosclerotica delle arterie renali è particolarmente elevata nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 da lungo tempo. L'esperienza nell'analisi delle autopsie eseguite su questa categoria di pazienti indica che la frequenza di stenosi aterosclerotica delle arterie renali può raggiungere il 20-25%.

Di particolare interesse è lo studio dell'epidemiologia della stenosi aterosclerotica delle arterie renali in soggetti che richiedono assistenza medica a causa di pressione arteriosa persistentemente elevata. È stato stabilito che la stenosi aterosclerotica delle arterie renali rappresenta almeno il 15% di tutti i casi di ipertensione arteriosa, compresi quelli inizialmente considerati essenziali e resistenti alla terapia di combinazione con rappresentanti di due classi di farmaci antipertensivi.

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Le cause stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

La causa della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale è descritta dal concetto di fattori di rischio, generalmente accettato anche per altre varianti cliniche dell'aterosclerosi. È generalmente accettato che la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale sia causata da una combinazione di diversi fattori di rischio cardiovascolare e dalla loro gravità, ovvero "aggressività".

L'età avanzata è considerata il principale fattore di rischio non modificabile per la stenosi aterosclerotica delle arterie renali, in quanto la probabilità di lesioni aterosclerotiche stenosanti dei rami viscerali dell'aorta, comprese le arterie renali, aumenta notevolmente.

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Sintomi stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

I sintomi della stenosi dell'arteria renale non sono molto specifici; tuttavia, se viene rilevata una combinazione di sintomi, sono necessari ulteriori esami, in particolare l'uso di metodi di imaging, per confermare la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

L'ipertensione arteriosa è un sintomo imprescindibile della stenosi aterosclerotica delle arterie renali. Le caratteristiche dell'ipertensione arteriosa tipiche della stenosi aterosclerotica delle arterie renali includono:

• comparsa de novo in età avanzata;
• perdita di controllo sulla pressione sanguigna, precedentemente ridotta con l'uso di regimi di terapia antipertensiva standard;
• refrattarietà alla terapia antipertensiva combinata;
• ipertensione arteriosa di III grado (Società Europea di Ipertensione, 2003; Società Scientifica Panrussa dei Cardiologi, 2005);
• aumento predominante della pressione sanguigna sistolica.

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Forme

Non esiste una classificazione generalmente accettata della stenosi aterosclerotica delle arterie renali. In base alla localizzazione, si distinguono:

• stenosi aterosclerotica bilaterale delle arterie renali;
• stenosi aterosclerotica prevalentemente monolaterale delle arterie renali;
• stenosi aterosclerotica dell'arteria di un singolo rene funzionante;
• stenosi aterosclerotica dell'arteria renale trapiantata.

Inoltre, la malattia renale ischemica accompagnata da occlusione dell'arteria renale deve essere considerata separatamente.

Il grado di diminuzione della SCF è descritto secondo la classificazione della malattia renale cronica (NKF-DOQI, “Malattia renale cronica”).

L'ipertensione arteriosa nella stenosi aterosclerotica delle arterie renali è caratterizzata in base alla classificazione generalmente accettata della Società Europea di Ipertensione (2003) e della Società Scientifica Russa dei Cardiologi (2005) (vedi " Ipertensione arteriosa renale ").

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Diagnostica stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

La ricerca mirata della stenosi aterosclerotica delle arterie renali è giustificata dalle caratteristiche sopra menzionate di ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica e dall'identificazione di segni di aterosclerosi diffusa. L'esame obiettivo può rivelare edema periferico, manifestazioni di insufficienza cardiaca cronica (epatomegalia, crepitii bilaterali o rantoli umidi nelle porzioni basali dei polmoni), nonché soffi sull'aorta e sui grandi vasi, compresi i vasi renali. La sensibilità e la specificità di questi sintomi sono estremamente basse.

Le alterazioni urinarie nella stenosi aterosclerotica delle arterie renali si limitano a una proteinuria “traccia”, spesso transitoria; ematuria e leucocituria non sono caratteristiche (ad eccezione dell'embolia delle arterie e arteriole intrarenali da cristalli di colesterolo).

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Trattamento stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.

Principi generali del trattamento della cardiopatia ischemica:

• ridurre al minimo il numero di farmaci utilizzati (se possibile, eliminando i FANS, i farmaci antibatterici e antimicotici);
• prescrizione di statine (eventualmente in combinazione con ezetimibe);
• sospensione degli ACE inibitori e dei bloccanti del recettore dell'angiotensina II;
• ottimizzazione del regime diuretico (prevenzione della diuresi forzata);
• se possibile, ricorso precoce a metodi di trattamento invasivi.

Previsione

La stenosi aterosclerotica dell'arteria renale è una malattia in costante progressione. Molti pazienti, tuttavia, non sopravvivono fino all'insufficienza renale terminale, morendo per complicazioni cardiovascolari. L'aspettativa di vita dei pazienti con ipertensione nefrovascolare aterosclerotica sottoposti a emodialisi programmata è significativamente inferiore rispetto a quella di coloro che soffrono di altre malattie renali croniche; anche le complicazioni cardiovascolari predominano tra le cause di morte. La prognosi per l'embolia da colesterolo delle arterie e arteriole intrarenali è generalmente sfavorevole.

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