Stenosi uretrale maschile - Trattamento

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Si verifica durante il trattamento di stenosi uretrali in pazienti con gravi patologie concomitanti che possono influenzare l'esito del trattamento della stenosi. Tra queste, diabete mellito, patologie del midollo spinale, gravi infezioni concomitanti, ecc.

Trattamento non farmacologico e chirurgico della stenosi uretrale negli uomini

Le opzioni di trattamento per le stenosi uretrali includono:

1. osservazione;
2. borghesia;
3. uretrotomia ottica interna;
4. resezione dell'uretra e uretro-uretroanastomosi;
5. resezione dell'uretra e chirurgia plastica anastomotica;
6. uretroplastica sostitutiva.

I primi tre approcci al trattamento della stenosi uretrale negli uomini non sono risolutivi. L'osservazione viene eseguita nei pazienti con:

1. l'assenza o il numero ridotto di sintomi che disturbano il paziente;
2. portata massima di urina superiore a 12 ml/s;
3. quantità insignificante di urina residua (<100 ml);
4. assenza di recidiva di malattie infettive delle vie urinarie;
5. stato normale delle vie urinarie superiori.

La percentuale di pazienti che soddisfano questi criteri tra gli uomini affetti da stenosi è di circa il 3-4%; è necessario un monitoraggio annuale per tutta la vita.

Bougienage

Il bougienage è il più antico metodo palliativo di trattamento invasivo della stenosi uretrale negli uomini, considerato un trattamento ripetuto periodicamente e, di norma, permanente. L'interruzione del bougienage contribuisce alla ricomparsa dei sintomi e dei segni oggettivi della malattia, ovvero alla sua progressione clinica.

La fase iniziale del bougienage è la più difficile, poiché la dilatazione graduale e ripetuta dell'uretra deve essere esangue. La comparsa di uretrorragia è un segno sfavorevole che indica una nuova rottura della mucosa.

Indicazioni per il bougienage:

• brevi restringimenti;
• stenosi lunghe (fino a 5-6 cm) con lume uniformemente ristretto;
• assenza di infiammazione acuta dell'uretra;
• la possibilità di inserire sonde senza danneggiare la mucosa (uretrorragia);
• rifiuto del paziente al trattamento chirurgico della stenosi uretrale negli uomini;
• debolezza somatica del paziente con elevato rischio di complicanze durante l'intervento chirurgico;
• assenza di complicazioni a carico dei reni e delle vie urinarie;
• buona compliance, cioè tolleranza soggettiva al sondaggio.

Il bougienage richiede pazienza e precisione da parte del paziente e del medico; il paziente può imparare a eseguire autonomamente il bougienage.

Uretrotomia ottica interna La maggior parte degli urologi moderni ammette che l'uretrotomia ottica interna è equivalente nella sua efficacia al bougienage: il 50% dei pazienti dopo uretrotomia ottica interna presenta una tale progressione dei sintomi entro 2 anni da richiedere un intervento chirurgico a cielo aperto. Va inoltre tenuto presente che dopo un'uretrotomia ottica interna sono necessari almeno 3-6 mesi di bougienage, iniziando con più volte al giorno e riducendo poi a 1-2 volte a settimana. L'esperienza ha dimostrato che l'inefficacia della prima uretrotomia ottica interna, manifestata da una recidiva precoce (dopo 2-3 mesi), di norma rende inutili la seconda, e soprattutto la terza uretrotomia ottica interna.

Attualmente, le indicazioni generalmente accettate per l'uretrotomia ottica interna includono:

1. stenosi traumatiche brevi (<1,5 cm) dell'uretra bulbare;
2. stenosi traumatiche del pene ancora più brevi (<1 cm) dell'uretra.

L'uretrotomia ottica interna può avere successo solo in caso di spongiofibrosi minima, quando la dissezione riesce a raggiungere il tessuto spugnoso normale, mentre in caso di spongiofibrosi profonda la recidiva è inevitabile.

La dissezione della stenosi con bisturi freddo o laser fornisce risultati clinici identici. La rimozione del catetere è consigliabile entro 3-5 giorni. Come dimostrato da studi, una permanenza prolungata del catetere nell'uretra non porta a una riduzione della frequenza delle recidive. I pazienti sottoposti a uretrotomia ottica interna e bougienage necessitano di monitoraggio del flusso urinario (UFM) per tutta la vita, poiché le recidive, che si verificano principalmente nei primi 2 anni, si verificano dopo questo periodo, dopo 5-10 anni e oltre.

I tentativi di migliorare i risultati della dissezione endoscopica della stenosi uretrale mediante l'installazione di stent non hanno portato a maggiori successi. Gli stent si sono dimostrati inefficaci nella fibrosi spongio- e periuretrale grave: il tessuto fibroso si sviluppa nello spazio interno dello stent. Anche con l'inserimento dello stent riuscito, i pazienti presentano ancora sintomi di stasi urinaria, gocciolamento dopo la minzione, disuria, difficoltà nell'eiaculazione e nell'orgasmo, segni di malattie infettive, fastidio e persino dolore nell'area dello stent.
È importante sottolineare che la scelta del trattamento per la stenosi uretrale negli uomini, a favore di un approccio palliativo, dovrebbe essere principalmente del paziente e meno spesso del medico (solo in caso di debolezza somatica e breve aspettativa di vita del paziente).

L'esperienza dimostra che l'uretrotomia ottica interna o bougienage può essere implementata come primo passo nel trattamento della stenosi uretrale negli uomini in circa il 10% dei pazienti.

La resezione dell'uretra con anastomosi terminale può essere eseguita anche in caso di stenosi più lunga (2-4 cm) dell'uretra bulbare. Se la parte distale dell'uretra dalla stenosi presenta una struttura ed elasticità normali, non si verificherà alcuna tensione dell'uretra nell'anastomosi, il che garantirà il successo dell'intervento. Tuttavia, se l'uretra peniena è affetta da spongiofibrosi o la stenosi bulbare è recidivante, l'uretra-retroanastomosi circolare presenterà una tensione eccessiva, che porterà a una recidiva della stenosi. Allo stesso tempo, una maggiore mobilizzazione dell'uretra peniena per ridurre la tensione nell'anastomosi contribuirà all'accorciamento del pene o a una riduzione dell'angolo erettile (l'angolo tra l'asse del pene e la parete addominale anteriore).

Per evitare tali complicazioni, dopo la resezione dell'uretra (2-4 cm), è necessario eseguire la spatolazione delle sue estremità e collegare le estremità dell'uretra solo lungo il semicerchio dorsale o ventrale, dopodiché il semicerchio libero viene sostituito con un lembo (libero o vascolarizzato). Questa tecnica chirurgica è chiamata resezione dell'uretra e uretroplastica anastomotica.

L'efficacia di questa procedura, così come della resezione dell'uretra con uretro-uretroanastomosi, è del 90-95% con osservazione per 10 anni.

Il risultato della resezione dell'uretra dipende da una serie di condizioni:

1. vascolarizzazione dei tessuti dell'uretra (mucosa e corpo spugnoso) dopo l'escissione delle cicatrici;
2. il grado di tensione e la precisione dell'allineamento dei tessuti nell'anastomosi (una tensione eccessiva provoca ischemia dell'anastomosi, che porta alla recidiva della stenosi);
3. densità sufficiente della presentazione della zona dell'anastomosi rispetto ai tessuti del letto circostante (il vuoto perimetrale provoca lo sviluppo di una recidiva della stenosi, mentre una densità eccessiva della presentazione provoca fibrosi uretrale e compressione dell'uretra);
4. guarigione delle ferite perineali;
5. completezza dell'emostasi;
6. equilibrio tra crescita della granulazione e velocità di epitelizzazione;
7. condizioni della ferita (fattori infettivi contribuiscono alla divergenza dei bordi dell'uretra e alla recidiva della stenosi);
8. affidabilità della derivazione dell'urina dalla vescica.

L'attuale comprensione del ruolo del catetere uretrale nella resezione uretrale si basa sul riconoscimento del fatto che il catetere a permanenza è di per sé una potenziale fonte di stenosi peniena e bulbare a causa di malattie infettive, infiammazione e fibrosi. D'altra parte, non esiste una dipendenza assoluta tra la guarigione della ferita uretrale e la durata del catetere, ovvero la durata della cateterizzazione non influisce sull'esito dell'anastomosi terminale.

Pertanto, una resezione "ideale" con anastomosi terminale potrebbe non richiedere un catetere uretrale. Un drenaggio urinario ottimale sarà garantito da una cistostomia per 10-12 giorni; a questo punto, l'epitelizzazione dell'anastomosi sarà completa. Un catetere uretrale può essere utilizzato come ulteriore mezzo di emostasi per la ferita uretrale; in questo caso, viene rimosso dopo 24 ore.

Nell'uretroplastica anastomotica, il catetere svolge un ruolo importante come stabilizzatore del lembo grazie al suo stretto contatto con i tessuti del letto uretrale.
La resezione dell'uretra con anastomosi è il metodo migliore per trattare la stenosi uretrale negli uomini, tuttavia, è inaccettabile per le lesioni peniene, anche estremamente corte, perché si associa ad accorciamento e curvatura del pene.

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Uretroplastica sostitutiva

L'uretroplastica sostitutiva è l'intervento più complesso, poiché durante la sua esecuzione sorgono numerose questioni controverse.

Indicazioni per la scelta dell'uretroplastica sostitutiva:

• stenosi lunghe (>2 cm) dell'uretra bulbosa;
• stenosi dell'uretra peniena;
• stenosi dell'uretra glandolare.

La prima fase del trattamento chirurgico della stenosi uretrale negli uomini è l'uretrotomia longitudinale sulle superfici ventrali o dorsali. Successivamente, si decide se utilizzare il "tracciato" uretrale per la chirurgia plastica a lembo o un'altra opzione quando il "tracciato" deve essere escisso, e quindi la ricostruzione uretrale diventa circolare.

Inoltre, la scelta della tecnica di ricostruzione uretrale dipende da:

• dalla localizzazione dell'uretra (capitata, bulbosa del pene);
• dalla lunghezza della stenosi;
• dalle condizioni della pelle stessa del pene, dello scroto, del perineo;
• dalla presenza di complicazioni che accompagnano la stenosi (uretrite acuta, fistole, infiltrati, calcoli, ecc.);
• dall'esperienza di un urologo.

È importante notare che il trattamento delle stenosi uretrali negli uomini (glande, pene e lunghe stenosi della parte bulbosa dell'uretra) presenta caratteristiche tecniche proprie.

Stenosi dell'uretromeato e della fossa navicolare

Le stenosi dell'uretromeato e della fossa navicolare sono raramente congenite. Sono solitamente associate a traumi iatrogeni (manipolazioni strumentali), ma la causa più comune è la balanite xerotica obliterante, che colpisce non solo la cute del prepuzio e del glande, ma anche l'uretromeato con la fossa navicolare e persino parte dell'uretra peniena.

Il trattamento chirurgico della stenosi uretrale negli uomini viene eseguito utilizzando i metodi di Blendy, Coney, Brannen, Desi e Devin. I primi quattro metodi offrono buoni risultati funzionali, ma uno scarso effetto estetico: la retrazione dell'orifizio esterno dell'uretra. Il metodo di Devin offre un buon risultato estetico, ma non è applicabile al lichen atrofico sclerotico.

L'opinione generale è che la tecnica di Jordan, che utilizza un lembo cutaneo vascolarizzato trasversale prelevato dalla cute distale del pene, fornisca i risultati migliori, compresi quelli estetici.

È importante che in caso di stenosi capitate la tattica conservativa (bougienage) non produca alcun effetto; è indicato un intervento di chirurgia plastica il più precoce possibile.

Stenosi del pene

Il modo migliore per trattare la stenosi uretrale negli uomini è il lembo cutaneo vascolarizzato di Orendi, una tecnica monofasica relativamente semplice e affidabile. Quando la pelle nell'area genitale è insufficiente o presenta cicatrici, è possibile utilizzare la membrana vaginale del testicolo, ritagliata come un lembo rettangolare, preservando la base vascolarizzata.

L'efficacia delle tecniche sopra descritte è dell'85-90% o superiore in assenza di complicazioni. In caso di deficit cutaneo del pene, diversi ricercatori raccomandano l'utilizzo di innesti di pelle extragenitale liberi prelevati dalla parte posteriore delle orecchie come lembo. Questa pelle è facilmente prelevabile, presenta un piccolo strato di grasso ed è sottile, il che le consente di attecchire bene dopo il trapianto. Lo svantaggio è che questa pelle non è sempre sufficiente per la chirurgia plastica.

Nell'ultimo decennio, si è registrato un crescente interesse per la chirurgia plastica dell'uretra, utilizzando la mucosa del labbro o della guancia come trapianto libero. Un'ampia letteratura e la nostra esperienza personale dimostrano che la mucosa buccale può essere utilizzata con successo per sostituire una delle pareti dell'uretra sia in chirurgia plastica monofasica che in chirurgia plastica multifasica. In quest'ultimo caso (ricostruzione circolare dell'uretra), la mucosa buccale è il materiale di scelta.

Gli interventi in due tempi vengono eseguiti quando il "tracciato" uretrale deve essere escisso e il suo posto può essere preso dalla mucosa buccale; nello stadio II, la pelle circostante viene ripiegata a forma di tubo secondo Brown. Purtroppo, la ricostruzione circolare in un solo tempo è associata a un tasso di fallimento significativamente più alto (fino al 30%). Per questo motivo, la chirurgia plastica in due tempi, e talvolta in tre o quattro tempi, è necessaria per garantire il successo del risultato finale.

Lunghe stenosi bulbose

L'esperienza dimostra che non esiste materiale plastico migliore per l'uretroplastica dell'uretra stessa del paziente. Entro 5 anni dall'uretroplastica cutanea dell'uretra bulbosa, si verifica fino al 15% delle restenosi, e dopo l'anastomosi terminale meno del 5%. Per questo motivo, ove possibile e accettabile, è necessario eseguire una resezione con anastomosi. Nei casi in cui ciò non sia possibile, è consigliabile sostituire la parete dell'uretra bulbosa con un'isola vascolarizzata di cute peniena, prelevata trasversalmente sulla superficie ventrale, o con mucosa buccale, posizionata in posizione dorsale secondo Barbagli (1994).

Le stenosi infiammatorie complesse della porzione bulbosa dell'uretra, con la sua completa escissione, vengono ricostruite con interventi in tre o quattro tempi utilizzando una tecnica circolare. La mucosa buccale ha aumentato il tasso di successo del trattamento delle stenosi bulbose complesse dell'uretra al 90%, anche nei casi di uretroplastica circolare. La condizione principale è la buona fissazione del lembo libero al tessuto sottostante sano e vascolarizzato. Pertanto, la chirurgia plastica circolare in un solo tempo nella porzione bulbosa è possibile e con piena efficacia, ma nella porzione peniena la stessa tecnica comporta inevitabili complicazioni.

Di solito, si preferisce suturare i tessuti dell'uretra con lembi vascolarizzati utilizzando fili riassorbibili separati e con lembi liberi utilizzando una sutura continua. Il catetere uretrale viene rimosso in 6°-7° giornata con lembi vascolarizzati e in 14°-20° giornata con lembi liberi.

Spesso ci si chiede: qual è la soluzione migliore: un lembo libero o vascolarizzato? Si ritiene che teoricamente sia meglio utilizzare un lembo vascolarizzato, ma in pratica il tasso di insuccessi chirurgici e complicanze è lo stesso (15%).

Se parliamo di cosa sia meglio utilizzare: pelle, membrana vaginale o mucosa buccale, vale la pena notare che un tessuto "umido" ed elastico, privo di infezioni e follicoli piliferi, è decisamente migliore. In questo senso, la membrana vaginale e la mucosa buccale presentano vantaggi e, inoltre, sono facili da prelevare e manipolare. Non tutti gli autori raccomandano l'utilizzo di pelle scrotale e lembi cutanei incisi per la chirurgia plastica.

Lunghe stenosi e obliterazioni dell'uretra prostatica

Le lunghe stenosi e obliterazioni dell'uretra prostatica sono il risultato di interventi chirurgici alla prostata (adenomectomia, TUR, anche con l'impiego di tecnologie all'avanguardia) e di interventi chirurgici complessi per stenosi membranose traumatiche dell'uretra.

In questi casi è giustificata l'escissione circolare endoscopica del tessuto cicatriziale della prostata e del collo vescicale, solo se tecnicamente possibile.

In caso di obliterazioni lunghe (>2 cm) è necessario un intervento chirurgico aperto, sotto forma di resezione della zona cicatriziale e uretrocistoanastomosi, quando la parte bulbare dell'uretra è collegata al collo della vescica.

Al momento di questo intervento, il paziente presenta solitamente già un certo grado di danno al collo vescicale e allo sfintere uretrale, quindi dopo l'escissione del tessuto cicatriziale e l'uretrocistoanastomosi, il rischio di incontinenza urinaria postoperatoria è elevato.

Per prevenirlo, è stata sviluppata una tecnica originale di uretrocistoanastomosi, che ha ridotto la frequenza dell'incontinenza urinaria al 2-3%. Inutile dire che dopo l'uretrocistoanastomosi si verifica un accorciamento del pene. La fase successiva della chirurgia plastica prevede il suo raddrizzamento mediante dislocazione prossimale dell'uretromeato, quindi si esegue la chirurgia plastica circolare della sezione peniena dell'uretra con metodi noti.

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

Quando si esegue un trattamento palliativo per la stenosi uretrale negli uomini, la capacità lavorativa del paziente non viene compromessa, anche quando l'uretrotomia ottica interna viene eseguita in regime ambulatoriale.

La durata ottimale della degenza ospedaliera di un paziente sottoposto a intervento chirurgico aperto sull'uretra è di massimo 9-14 giorni.

La durata media dell'invalidità temporanea dopo la dimissione dall'ospedale è di 14-20 giorni.

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Ulteriore gestione

I pazienti con stenosi uretrale, compresi quelli sottoposti a chirurgia a cielo aperto, necessitano di un monitoraggio continuo da parte di un urologo a causa dei rischi reali della malattia e delle sue complicanze. I primi cinque anni dopo l'intervento di chirurgia plastica ricostruttiva sono particolarmente importanti. Durante questo periodo, è necessario monitorare la minzione e le infezioni delle vie urinarie e genitali, nonché la funzione sessuale e la fertilità in alcuni pazienti.