Stenosi uretrali negli uomini: trattamento

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Si verificano nel trattamento della stenosi uretrale in pazienti con gravi patologie congenite, che possono influenzare i risultati del trattamento della stenosi. Questo include il diabete, le malattie del midollo spinale, le complicanze gravi, ecc.

Trattamento non farmacologico e chirurgico della stenosi uretrale negli uomini

Le opzioni di trattamento per la stenosi uretrale includono:

1. sorveglianza;
2. sondando;
3. uretrotomia ottica interna;
4. resezione dell'uretra e dell'uretrauretastomosi;
5. resezione dell'uretra e plastica anastomotica;
6. uretroplastica sostitutiva.

I primi tre approcci al trattamento della stenosi uretrale negli uomini non guariscono. L'osservazione viene eseguita in pazienti con:

1. assenza o piccolo numero di sintomi malati di disturbo;
2. la portata massima delle urine è superiore a 12 ml / s;
3. una quantità insignificante di urina residua (<100 ml);
4. nessuna recidiva di malattie infettive delle vie urinarie;
5. stato normale delle alte vie urinarie.

Il numero di pazienti che soddisfano questi criteri tra gli uomini con stenosi è di circa il 3-4%; hanno bisogno di un monitoraggio annuale permanente.

Bougienage

Buzhirovanie - il più vecchio metodo palliativo di trattamento invasivo della stenosi uretrale negli uomini, considerato come un trattamento medico ricorrente e, di regola, per tutta la vita. La terminazione del bougie facilita il ritorno dei sintomi e dei segni oggettivi della malattia, ad es. Progressione clinica della malattia.

La fase iniziale del bougie è la più difficile, dal momento che una dilatazione graduale e ripetuta ripetutamente dell'uretra dovrebbe essere esangue. L'aspetto dell'uretrorragia è un segno sfavorevole che indica una nuova rottura della mucosa.

Indicazioni per bougienage:

• brevi stenosi;
• Stenosi lunghe (fino a 5-6 cm) con un lume uniformemente ristretto;
• assenza di infiammazione acuta dell'uretra;
• la possibilità di tenere il buzha senza danneggiare il muco (uretrorragia);
• rifiuto del paziente dal trattamento chirurgico della stenosi uretrale negli uomini;
• debolezza somatica del paziente con un alto rischio di complicanze durante l'operazione;
• assenza di complicanze da reni e tratto urinario;
• buona conformità; tolleranza soggettiva del bougie.

Buzhirovanie richiede pazienza e accuratezza dal paziente e dal medico; al paziente può essere insegnato l'auto-immolazione.

Interno ottica uretrotomia La maggior parte urologia moderna riconosce che l'uretrotomia ottico interno in termini di efficienza pari a sondare: il 50% dei pazienti dopo un uretrotomia ottico interno per 2 anni hanno una progressione dei sintomi, che richiede chirurgia a cielo aperto. Dovrebbe essere preso in considerazione e quello. Che dopo uretrotomia ottica interna richiede almeno 3-6 mesi di bougie a partire da più volte al giorno e poi ridurre a 1-2 volte a settimana. L'esperienza ha dimostrato che l'inefficienza del primo urethrotomy ottico interno manifestato recidiva precoce (2-3 mesi) è di solito Lela e la seconda e la terza e l'urethrotomy più interna ottica promettente.

Al momento, le indicazioni generalmente accettate per l'uretrotomia ottica interna includono:

1. breve (<1,5 cm) traumatico stenosi bulboznogo reparto dell'uretra;
2. persino stenosi traumatiche del pene (<1 cm) più brevi dell'uretra.

L'uretrotomia ottica interna può avere successo solo con spongiofibrosi minima. Quando la dissezione riesce a raggiungere un normale tessuto spugnoso, con spongiofibrosi profonda è inevitabile una ricaduta.

La dissezione della stenosi con un coltello freddo o un laser produce risultati clinici identici. La rimozione del catetere è consigliabile entro 3-5 giorni. Come hanno dimostrato alcuni studi, una permanenza più lunga del catetere nell'uretra non porta ad una diminuzione della frequenza delle recidive. I pazienti dopo uretrotomia ottica interna e bougie devono monitorare il flusso urinario (UFM) per tutta la vita, poiché le ricadute, il massimo delle quali si verifica nei primi 2 anni, si verificano dopo questo periodo - 5-10 anni dopo.

I tentativi di migliorare i risultati della dissezione endoscopica della stenosi uretrale mediante posizionamento di stent non hanno portato ad un maggiore successo. Gli stent erano inefficaci nella grave fibrosi spongio e periuretrale: il tessuto fibroso germoglia nello spazio interno dello stent. Anche con il successo di stenting nei pazienti con sintomi sono rimasti stagnanti dribbling urine dopo miktsii, disuria, eiaculazione anomala e l'orgasmo, si unirono segni di infezione, disagio o persino dolore nella zona dello stent.
E 'importante sottolineare che la scelta del trattamento della stenosi dell'uretra negli uomini a favore di approccio palliativo dovrebbe venire in primo luogo dal paziente e meno sul medico (solo in caso di debolezza somatica e la breve durata della aspettativa di vita del paziente).

L'esperienza mostra che l'uretrotomia ottica interna o il bougie possono essere realizzati come il primo passo nel trattamento della stenosi uretrale uretrale negli uomini in circa il 10% dei pazienti.

La resezione dell'uretra con anastomosi terminale può essere eseguita con una stenosi più lunga (2-4 cm) del dipartimento bulboso dell'uretra. Se la parte dell'uretra distale dalla stenosi ha una struttura e un'elasticità normale, allora la tensione dell'uretra nell'anastomosi non sarà, il che garantirà il successo dell'operazione. Tuttavia, se l'uretra peniena separated colpito spongiofibrozom bulbare o stenosi recidiva tra il retroanastomoz circolare uretrou avrà una tensione eccessiva, determinando una recidiva della stenosi. Allo stesso tempo una maggiore mobilitazione peniena uretra per ridurre la tensione nel anastomosi promuoverà accorciamento del pene o la riduzione zrektilnogo angolo (l'angolo tra l'asse del pene e parete addominale anteriore).

Per evitare complicazioni, dovrebbe essere dopo la resezione dell'uretra (2-4 cm) per eseguire spatulyatsiyu sue estremità e collegare le estremità dell'uretra solo la dorsale o semicerchio ventrale, e quindi sostituire il lembo semicerchio allentato (libero o vascolarizzato). Questa tecnica chirurgica è chiamata resezione dell'uretra e uretroplastica anastomotica

L'efficacia di questa procedura, così come la resezione dell'uretra con uretrocastanastomosi. è del 90-95% se osservato per 10 anni.

Il risultato della resezione dell'uretra dipende da un numero di condizioni da:

1. vascolarizzazione dei tessuti dell'uretra (membrana mucosa e corpo spugnoso) dopo escissione di cicatrici;
2. il grado di tensione e accuratezza del confronto dei tessuti nell'anastomosi (l'eccessiva tensione causa ischemia dell'anastomosi, che porta a una recidiva della stenosi);
3. una sufficiente densità di presentazione della zona di anastomosi ai tessuti circostanti del letto (il vuoto perimetrale provoca lo sviluppo di una recidiva di stenosi e un'eccessiva densità di presentazione - fibrosi uretrale e compressione dell'uretra);
4. guarigione delle ferite perineali;
5. completezza dell'emostasi;
6. equilibrio tra la crescita delle granulazioni e il tasso di epitelizzazione;
7. lo stato della ferita (il fattore infettivo contribuisce alla divergenza dei bordi dell'uretra e alla ricorrenza della stenosi);
8. affidabilità della derivazione di bolle di urina.

Moderna comprensione del ruolo del catetere uretrale per la resezione uretrale basata sul riconoscimento che un catetere permanente per sé - una potenziale fonte di formazione delle pene e bulbari stenosi a causa della provocazione di una malattia infettiva, l'infiammazione e la fibrosi. D'altra parte, tra la guarigione della ferita dell'uretra e la lunghezza della permanenza del catetere, non vi è alcuna dipendenza assoluta, vale a dire. La durata della cateterizzazione non influisce sul risultato dell'anastomosi terminale.

Pertanto, una resezione "ideale" con anastomosi terminale può non richiedere un catetere uretrale. Il drenaggio ottimale delle urine fornirà il cistostomo per 10-12 giorni; a questo punto l'epitelizzazione dell'anastomosi è completata. Il catetere uretrale può essere utilizzato come ulteriore mezzo di emostasi per la ferita dell'uretra; in questo caso, viene rimosso dopo un giorno.

Con l'uretroplastica anastomotica, il catetere svolge un ruolo importante dello stabilizzatore del lembo per il suo intimo contatto con i tessuti del letto.
La resezione dell'uretra con l'applicazione di anastomosi è il modo migliore per trattare la stenosi dell'uretra negli uomini, ma è anche inaccettabile per le lesioni del pene, anche quelle estremamente brevi. Sarà associato ad un accorciamento e una curvatura del pene.

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Uretroplastica sostitutiva

L'uretroplastica sostitutiva è l'operazione più difficile, perché nel processo della sua implementazione ci sono molte questioni controverse.

Indicazione per la scelta di uretroplastica sostitutiva:

• dipartimento di bulboznogo delle strozzature lunghe (> 2 cm) dell'uretra;
• stenosi della sezione peniena dell'uretra;
• stenosi della testa dell'uretra.

La prima fase del trattamento chirurgico della stenosi uretrale negli uomini è l'uretrotomia longitudinale lungo le superfici ventrale o dorsale. Dopo di che decidono se usare il "percorso" uretrale per plastica scrappy o un'altra opzione, quando il "percorso" deve essere asportato, e quindi la ricostruzione uretrale diventa circolare.

Inoltre, la scelta delle tecniche per la ricostruzione dell'uretra dipende da:

• dalla localizzazione dell'uretra (capitate, bulbose peniena);
• dall'estensione della stenosi;
• da una condizione di una pelle veramente su un membro sessuale, uno scroto, un perineum;
• dalla presenza di complicanze che accompagnano la stenosi (uretrite acuta, fistola, infiltrati, calcoli, ecc.);
• dall'esperienza dell'urologo

È importante notare che il trattamento della stenosi uretrale negli uomini con capitolati, pene e stenosi lunghe del reparto bulbare dell'uretra ha le sue caratteristiche tecniche.

Strutture del urethromeatatus e fossa scafoide

Le strutture dell'uretra monopato e della fossa scafoidea sono raramente congenite. Essi tendono ad essere associati a danni iatrogeni (manipolazione strumentale), ma la più comune causa - obliterante xerotica balanite, colpisce non solo la pelle del prepuzio e della testa, ma uretromeatus con scafoide fossa, e anche parte dell'uretra peniena.

Il trattamento chirurgico della stenosi uretrale negli uomini viene effettuato secondo i metodi di Blandy, Coney, Brannen, Desi e Devin. I primi quattro metodi danno buoni risultati funzionali, ma uno scarso effetto cosmetico è la retrazione dell'apertura esterna dell'uretra. Il metodo di Devin fornisce un buon risultato estetico, ma non è applicabile per la privazione atrofica sclerotica.

A detta di tutti, la plastica di Jordan con l'uso di un lembo cutaneo vascolarizzato cutaneo della pelle del pene disgustoso dà i migliori risultati, incluso il cosmetico.

È importante che con tattiche conservative di stenosi cervicali (bougienage) non danno l'effetto, è mostrato il più presto possibile una prima plastica.

delle pene stenosi

Il modo migliore per trattare la stenosi uretrale negli uomini - la pelle di plastica da un lembo isoculare vascolarizzato di Orendi - è una tecnica ad un passo relativamente semplice e affidabile. Quando la pelle della zona genitale non è sufficiente o è spaventosamente alterata, è possibile utilizzare l'involucro vaginale del testicolo, ritagliato come un lembo rettangolare con conservazione della base vascolarizzata.

L'efficacia delle tecniche di cui sopra è 85-90% o più in assenza di complicanze. Un numero di ricercatori in caso di carenza della pelle del pene consiglia l'uso come un lembo di innesti extragenitali cutanei liberi prelevati dalla parte posteriore dei padiglioni auricolari. Questa pelle è facilmente reperibile. Ha un piccolo strato di grasso, sottile, che gli permette di guarire dopo il trapianto. Lo svantaggio è questo. Che questa pelle non è sempre sufficiente per la plastica.

Nell'ultimo decennio c'è stato un interesse per la plastica dell'uretra delle labbra o delle guance mucose come innesti liberi. Dati esaurienti sulla letteratura e la propria esperienza dimostrano che la mucosa buccale può essere utilizzata con successo per sostituire una delle pareti dell'uretra sia nella plastica a stadio singolo che in quella multistadio. In quest'ultimo caso (ricostruzione circolare dell'uretra) la mucosa buccale è il materiale di scelta.

Le operazioni a due stadi vengono eseguite quando il "percorso" uretrale deve essere asportato e il suo posto può essere occupato dalla mucosa buccale; al secondo stadio, la pelle circostante è piegata nel tubo secondo Brown. Sfortunatamente, la ricostruzione circolare in una fase è associata a una percentuale di guasti significativamente ampia (fino al 30%). Ecco perché è necessario un intervento di chirurgia plastica a due stadi, a volte a tre stadi, per il successo garantito del risultato finale.

Stenosi lunghe bulbose

L'esperienza ha dimostrato che non esiste materiale plastico migliore per l'uretroplastica rispetto alla propria uretra. Entro 5 anni dopo uretroplastica dermica reparto bulboznogo dell'uretra si verifica fino al 15% di restenosi, e dopo anastomosi terminale - meno del 5%. Ecco perché lì. Dove è possibile e permesso, è necessario eseguire una resezione con anastomosi. Nei casi in cui ciò non è possibile, è consigliabile effettuare una bulbare parete sostituzione o isola vascolarizzato della pelle del pene, presa trasversalmente alla superficie ventrale o mucosa buccale, posto in posizione dorsale sul Barbagli (1994).

Complesse strutture infiammatorie bulboznogo reparto dell'uretra con escissione completa sono ricostruite tre, quattro fasi operazioni in una tecnica circolare. La mucosa buccale ha aumentato il successo nel curare complesse stenosi bulbose dell'uretra al 90% nel caso di uretroplastica circolare. La condizione principale è una buona fissazione di un lembo libero per un tessuto sottostante vascolarizzato sano. Quindi, la plastica circolare in un unico stadio nel reparto bulbare è possibile e con pieno effetto, e nel reparto del pene la stessa tecnica porterà a inevitabili complicazioni.

Di solito viene data preferenza alla cucitura dei tessuti dell'uretra con cerotti vascolarizzati con fili assorbibili separati e con lembi liberi con una sutura continua. Il catetere uretrale con innesti vascolarizzati viene rimosso per 6-7 giorni, e gratuitamente - per 14-20 giorni.

Spesso sorge la domanda: cosa è meglio - un lembo libero o vascolarizzato. Si ritiene che teoricamente sia meglio utilizzare un lembo vascolarizzato, in pratica il livello di operazioni e complicazioni infruttuose è lo stesso se confrontato (15%).

Se ne parliamo. Che è meglio usare la pelle, la membrana vaginale o la mucosa buccale, vale la pena notare che è decisamente meglio avere un tessuto "umido" ed elastico, senza infezione e follicoli piliferi. In questo senso, la membrana vaginale e la mucosa buccale hanno dei vantaggi, e in aggiunta, sono facilmente asportabili e facilmente manipolabili. Non tutti gli autori raccomandano l'uso della pelle dello scroto e degli innesti cutanei per chirurgia plastica.

Lunghe critiche e obliterazione dell'uretra prostatica

Stenosi lunga e obliterazione dell'uretra prostatica - il risultato delle operazioni sulla prostata (prostatectomia, TOUR, compreso l'uso di alte tecnologie moderne) e l'intervento chirurgico complicato per traumatiche stenosi uretrale membranose.

In questi casi, l'escissione circolare endoscopica del tessuto cicatriziale della prostata e del collo della vescica è giustificata, se solo tecnicamente possibile.

Con una lunga obliterazione (> 2 cm), è necessario un intervento chirurgico aperto sotto forma di resezione della cicatrice e dell'uretrocitoanastomosi, quando la sezione bulbosa dell'uretra è collegata al collo della vescica.

Al momento di questa operazione, il paziente è già solitamente danneggiata in vari gradi, collo della vescica e dello sfintere uretrale, quindi dopo il tessuto cicatriziale e escissione uretrotsistoanastomoz v'è un elevato rischio di incontinenza urinaria postoperatoria.

Al fine di prevenirlo, è stata sviluppata la tecnica originale di urethrocystoanastomosis, che ha ridotto la frequenza di incontinenza al 2-3%. Va da sé che dopo l'uretrocistoanastomosi, il pene appare accorciato. La fase successiva della chirurgia plastica assume la sua rettifica per movimento prossimale dell'uretra- torio, quindi la plastica circolare della sezione peniena dell'uretra viene eseguita con metodi noti.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

Quando si esegue un trattamento palliativo della stenosi uretrale negli uomini, la capacità del paziente di lavorare non è compromessa, anche con prestazioni ambulatoriali di uretrotomia ottica interna.

La durata ottimale della permanenza di un paziente in un ospedale durante l'intervento a cielo aperto sull'uretra è di 9-14 giorni.

L'invalidità temporanea dopo la dimissione dall'ospedale è in media 14-20 giorni.

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Ulteriore gestione

I pazienti con stenosi uretrale, anche dopo un intervento chirurgico aperto, necessitano di un monitoraggio permanente nell'urologo a causa dei rischi reali della professione e delle sue complicanze. Particolarmente importante è il periodo dei primi cinque anni dopo l'esecuzione di un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva. In questo momento, è necessario il controllo della minzione e dell'infezione delle vie urinarie e dei genitali, nonché in un certo numero di pazienti per la funzione sessuale e la fertilità.