Strutture uretrali maschili

La stenosi dell'uretra maschile è una lesione ostruttiva polieziologica che colpisce l'epitelio uretrale, il corpo spongioso e, in alcuni casi, i tessuti parauretrali.

A causa delle alterazioni cicatriziali nei tessuti delle pareti dell'uretra, il diametro del lume si restringe.

Epidemiologia

La frequenza delle stenosi uretrali è direttamente correlata allo status socio-economico e culturale della società. Nei paesi sviluppati, la frequenza delle stenosi uretrali traumatiche e infiammatorie è significativamente inferiore rispetto ai paesi in via di sviluppo e soprattutto a quelli poveri. Al contrario, nei paesi sviluppati questa patologia si verifica in seguito a resezione transuretrale (TUR) e resezione prostatica benigna (RP). Le azioni militari causano ferite da arma da fuoco e da taglio all'uretra maschile. Le caratteristiche culturali delle popolazioni (inserimento di corpi estranei nell'uretra) determinano la frequenza delle stenosi uretrali peniene.

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Le cause Strutture uretrali maschili

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Anatomia dell'uretra

Secondo la Classificazione Anatomica Internazionale, l'uretra maschile è divisa in tre segmenti:

• prostatico (prostatico), che passa attraverso la prostata;
• membranoso (membranoso), circondato dal diaframma urogenitale;
• spugnoso (spongioso), situato dal diaframma urogenitale all'apertura esterna dell'uretra.

Considerate le caratteristiche delle stenosi delle varie parti dell'uretra e le caratteristiche delle tattiche e delle tecniche chirurgiche per il loro trattamento, non è opportuno utilizzare una classificazione anatomica più dettagliata:

• uretra prostatica;
• parte membranosa dell'uretra;
• parte bulbosa dell'uretra;
• uretra peniena;
• parte ghiandolare dell'uretra.

Ogni sezione dell'uretra presenta caratteristiche istologiche strutturali specifiche che determinano le caratteristiche specifiche dell'insorgenza e del decorso delle stenosi uretrali. Pertanto, le stenosi della sezione prostatica dell'uretra si verificano solo con lo sviluppo di fibrosi prostatica totale o periuretrale. Di conseguenza, gli interventi endoscopici per la stenosi prostatica comportano anche un intervento chirurgico alla prostata. Le stenosi della sezione membranosa dell'uretra sono sempre associate a un danno di grado più o meno elevato dello sfintere striato uretrale, pertanto gli interventi chirurgici a cielo aperto ed endoscopici in quest'area sono associati al rischio di incontinenza urinaria.

Nuove conoscenze sull'istologia del corpo spugnoso e sul suo sistema vascolare spiegano le caratteristiche specifiche delle stenosi di questa localizzazione, la loro tendenza a diffondersi lungo la parete dell'uretra, lo sviluppo di complicanze e recidive. È stato accertato che il corpo spugnoso delle porzioni bulbosa e peniena dell'uretra costituisce un esteso plesso venoso e che tra le pareti di numerose vene si trovano seni lacunari, la cui connessione diretta con le arteriole dell'arteria bulbosa (a. bulbaris) spiega l'immediata erezione del bulbo della porzione peniena dell'uretra nel suo complesso, nonché del glande in risposta a stimoli appropriati.

Ecco perché la fibrosi spongiosa nelle stenosi infiammatorie della porzione sottodiaframmatica dell'uretra è una conseguenza della flebite e della periflebite del corpo spugnoso: un processo che non ha mai confini netti, ma progredisce attivamente in molti pazienti. In una certa misura, questo spiega la progressione della spongiofibrosi, ovvero l'espansione dei confini del restringimento, anche dopo un'uretroplastica riuscita. Questo spiega anche l'inefficacia dell'uretrotomia ottica interna e della resezione dell'uretra con anastomosi standard nelle stenosi infiammatorie dell'uretra.

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Quali sono le cause delle stenosi uretrali negli uomini?

Qualsiasi lesione dell'epitelio dell'uretra e del corpo spugnoso che comporti la formazione di cicatrici può dare origine allo sviluppo di una stenosi uretrale.

Attualmente, la maggior parte delle stenosi è di origine traumatica. Pertanto, traumi chiusi o aperti dell'anello pelvico (fratture delle ossa pubiche e ischiatiche, rotture della sinfisi e delle articolazioni iliaco-sacrali) causano danni alla parte membranosa dell'uretra (rottura da distrazione a seguito di rotture multidirezionali dei muscoli e dei tendini del diaframma urogenitale, con cui la mucosa dell'uretra è strettamente connessa).

Inoltre, il danno all'uretra può essere causato dall'impatto diretto di un osso rotto. D'altra parte, un trauma diretto al perineo può essere accompagnato da un danno all'uretra bulbosa, causato dalla compressione del tessuto tra le ossa pubiche e da un fattore traumatico esterno.

In questo gruppo rientrano anche i traumi iatrogeni associati alle manipolazioni intrauretrali (cateterizzazione, bougienage, endoscopia, chirurgia endoscopica), nonché gli esiti infruttuosi della chirurgia aperta sull'uretra per ipospadia ed epispadia.

Sintomi Strutture uretrali maschili

Le stenosi uretrali sono caratterizzate da sintomi di patologie del tratto urinario inferiore e sono clinicamente distinte da altre lesioni ostruttive.

Il sintomo più frequente e particolarmente importante è un flusso urinario debole. Con uno sviluppo lento e graduale della malattia, predominano i sintomi minzionali, seguiti da quelli post-minzionali, e i sintomi cumulativi compaiono più tardi.

Nelle stenosi iatrogene e infiammatorie dell'uretra (dopo chirurgia endoscopica, intervento chirurgico al pene, utilizzo di un catetere uretrale), il dolore può manifestarsi sia durante la minzione che durante l'erezione e l'eiaculazione. Il dolore è particolarmente intenso in caso di complicanze purulente-deterioranti (ascessi, fistole, ecc.).

Il quadro clinico delle stenosi traumatiche dell'uretra è caratterizzato da sintomi di lesioni concomitanti (ossa pelviche, retto) e dalle loro complicanze (sindrome del dolore pelvico cronico, impotenza, ecc.).

Forme

In base ai moderni concetti di stenosi uretrale, solitamente vengono utilizzate le seguenti opzioni di classificazione.

Per fattore eziologico:

• traumatico, anche iatrogeno;
• infiammatoria, compresa quella iatrogena;
• congenito;
• idiopatica.

Commenti: la stenosi iatrogena non viene individuata separatamente, poiché la sua genesi può essere sia traumatica che infiammatoria.

Secondo la patomorfologia:

• primaria (non complicata, non trattata in precedenza);
• complicate (ricadute, fistole, ascessi, ecc.).

Commenti: la stenosi ricorrente non viene isolata, poiché è di per sé una complicanza della malattia strutturale dell'uretra.

Per localizzazione:

1. stenosi prostatica;
2. stenosi membranosa;
3. stenosi bulbare;
4. stenosi del pene;
5. stenosi capitata;
6. stenosi dello scafoide;
7. stenosi dell'orifizio esterno dell'uretra.

Per lunghezza:

• corto (<2 cm);
• lungo (>2 cm);
• spugnosa subtotale (danno al 75-90% della parte spugnosa dell'uretra);
• spugnosa totale (danno a tutta la parte spugnosa dell'uretra);
• totale (danno all'intera uretra).

Per quantità:

• separare;
• multiplo.

Per grado di restringimento:

• lieve (il lume è ristretto al 50%);
• moderata (il lume si restringe fino al 75%);
• grave (il lume è ristretto di oltre il 75%);
• obliterazione (nessun lume).

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Diagnostica Strutture uretrali maschili

I principali metodi per diagnosticare la stenosi uretrale includono:

1. analisi dei reclami del paziente e della sua anamnesi:
2. esame e palpazione del pene, dell'uretra, dello scroto e del perineo;
3. esame digitale del canale anale, della prostata e delle pareti rettali;
4. uretrografia retrograda;
5. cistouretrografia anterograda.

Esami clinici generali delle urine e del sangue, esami biochimici del sangue, in particolare determinazione della concentrazione di creatinina sierica.

L'uretrografia retrograda viene eseguita dal chirurgo responsabile del trattamento del paziente. Il metodo consente di determinare la sede, il grado e l'estensione della stenosi, mantenendo la pervietà dell'uretra per il mezzo di contrasto. In caso di obliterazione, viene visualizzato solo il margine distale della lesione. In entrambi i casi, è importante eseguire immediatamente una cistouretrografia anterograda (minzionale).

Se l'uretra è pervia, il mezzo di contrasto riempie la parte soprastritturale dell'uretra e visualizza il grado di dilatazione di quest'ultima.

In caso di uretra ostruita e cistostomia, durante la tensione della parete addominale anteriore, il mezzo di contrasto riempie la porzione prossimale dell'uretra fino alla stenosi, consentendo di determinare l'entità dell'obliterazione. L'impossibilità di visualizzare la porzione prossimale dell'uretra in questo modo rende consigliabile il passaggio di una sonda di Guyon attraverso la fistola e il collo vescicale fino all'uretra prostatica, il che aiuta anche a caratterizzare l'entità dell'obliterazione.

Pertanto, l'uretrografia consente nella maggior parte dei casi di determinare la stenosi dell'uretra, la sua posizione e il grado di restringimento, nonché di identificare eventuali complicanze (fistole, calcoli, diverticoli, ecc.). Le informazioni ottenute sono solitamente sufficienti per selezionare un metodo di trattamento (osservazione, bougieñage, chirurgia endoscopica o a cielo aperto) e persino un metodo di trattamento chirurgico (resezione o uretroplastica).

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Trattamento Strutture uretrali maschili

L'obiettivo principale è la completa guarigione della stenosi uretrale e delle sue complicanze. Tuttavia, in alcuni casi, raggiungere questo obiettivo è impossibile.

1. La riluttanza del paziente a sottoporsi a un intervento di chirurgia plastica complesso e la scelta di un trattamento palliativo.
2. La presenza di recidive multiple e gravi della malattia, escludendo la possibilità di eseguire una ricostruzione radicale dell'uretra;
3. Il trattamento della stenosi uretrale non è sempre accompagnato dalla possibilità di eliminare le complicazioni (infertilità, infezioni croniche della prostata o delle vie urinarie, litiasi urinaria, ecc.).

Altri obiettivi:

1. miglioramento della minzione;
2. migliorare la qualità della vita.

Prevenzione

La prevenzione delle stenosi infiammatorie dell'uretra consiste nel trattamento tempestivo e adeguato dell'uretrite acuta, principalmente di origine gonococcica. In caso di rottura traumatica dell'uretra, il personale medico deve seguire rigorosamente gli standard di cura chirurgica d'urgenza, che creeranno certamente i prerequisiti per il risultato ottimale del trattamento chirurgico delle future stenosi dell'uretra.

L'elevata qualità della chirurgia endoscopica transuretrale delle vie urinarie inferiori e superiori, nonché l'elevata cultura del lavoro del personale medico con cateteri uretrali rappresentano misure concrete per la prevenzione delle stenosi iatrogene dell'uretra.

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Previsione

Le stenosi traumatiche brevi, membranose e bulbose dell'uretra sono curabili in oltre il 95% dei casi mediante resezione del segmento cicatriziale con anastomosi termino-terminale dell'uretra.

In alcuni casi, dopo la resezione, è necessaria un'uretroplastica anastomotica con innesto libero o lembo vascolarizzato. Le stenosi peniene e le stenosi uretrali lunghe dei segmenti bulbari sono curabili nell'85-90% dei casi mediante uretroplastica sostitutiva.

I materiali plastici migliori sono la cute del pene, la mucosa buccale e la membrana vaginale. Stenosi complicate e ricorrenti possono richiedere interventi chirurgici in più fasi. La ricostruzione dell'uretra prostatica è associata al rischio di incontinenza urinaria, mentre la chirurgia plastica dell'uretra del glande può comportare possibili difetti estetici.

Ottenere la massima efficacia nel trattamento delle stenosi uretrali non è sempre possibile a causa dello sviluppo di una serie di complicazioni, la cui prevenzione e trattamento aumentano le possibilità di successo.

Sono necessari miglioramenti tecnici nella chirurgia uretrale, ma una svolta potrebbe venire dallo sviluppo di innesti uretrali liberi ottenuti da colture di tessuti di pazienti.

Nel prossimo futuro, il numero di stenosi uretrali negli uomini non diminuirà a causa di una serie di fattori (traumatismi, infezioni, iatrogenesi). Per questo motivo, le stenosi uretrali rimarranno un problema urologico urgente per molto tempo.

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