Ulcera gastrica e duodenale - Trattamento con farmaci

La base del trattamento moderno dell'ulcera è la terapia farmacologica. È importante notare che non vi sono differenze nel trattamento farmacologico dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale.

Prima di acquistare (e soprattutto prima di assumere) qualsiasi farmaco, è necessario leggere attentamente le istruzioni per l'uso, prestando attenzione non solo alle indicazioni e al dosaggio, ma anche alle controindicazioni e ai possibili effetti collaterali. Se questo farmaco è controindicato, acquistane un altro dopo aver consultato il medico. Conoscere gli effetti collaterali ti aiuterà a comprendere la comparsa di nuove sensazioni e a trattarle correttamente.

Esistono diversi gruppi principali di farmaci utilizzati per trattare l'ulcera peptica:

• farmaci antisecretori,
• preparati contenenti bismuto,
• antibiotici e agenti antiprotozoici (da protozoi - protozoi),
• procinetici (da kinetikos - mettere in moto),
• farmaci antiacidi.

I farmaci antisecretori inibiscono la secrezione gastrica e riducono l'aggressività del succo gastrico. Il gruppo dei farmaci antisecretori è eterogeneo e comprende inibitori della pompa protonica, bloccanti del recettore dell'istamina H2 e anticolinergici M1.

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Inibitori della pompa protonica

• L'omeprazolo (sin.: zerocid, losek, omez) viene prescritto al dosaggio di 20 mg 1 o 2 volte al giorno.
• Pariet (sin.: rabeprazolo) viene prescritto al dosaggio di 20 mg 1 o 2 volte al giorno.
• L'esomeprazolo (sin.: Nexium) viene prescritto al dosaggio di 20 mg 1 o 2 volte al giorno.

Gli inibitori della pompa protonica, rispetto ad altri farmaci antisecretori, riducono maggiormente la secrezione gastrica e inibiscono la formazione di acido cloridrico e la produzione di pepsina (il principale enzima digestivo gastrico). L'omeprazolo alla dose di 20 mg può ridurre la formazione giornaliera di acido cloridrico dell'80%. Inoltre, sullo sfondo dell'azione degli inibitori della pompa protonica, gli antibiotici sopprimono più efficacemente l'attività vitale dell'Helicobacter pylori. Si consiglia di assumere gli inibitori della pompa protonica 40-60 minuti prima dei pasti.

Bloccanti del recettore H2-istamina

• La ranitidina (sin.: histac, zantac, zoran, ranigast, ranisan, rantak) viene prescritta al dosaggio di 150 mg 2 volte al giorno (dopo colazione e la sera) oppure 1 volta - 300 mg la sera.
• La famotidina (sin.: blokacid, gastrosidin, quamatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) viene prescritta al dosaggio di 20 mg 2 volte al giorno (dopo colazione e la sera) oppure 1 volta - 40 mg la sera.

I bloccanti del recettore dell'istamina H2 inibiscono la produzione di acido cloridrico e pepsina. Attualmente, ranitidina e famotidina sono principalmente prescritte tra i bloccanti del recettore dell'istamina H2 per il trattamento dell'ulcera peptica. La ranitidina, al dosaggio di 300 mg, può ridurre la formazione giornaliera di acido cloridrico del 60%. Si ritiene che la famotidina agisca più a lungo della ranitidina. La cimetidina è attualmente praticamente inutilizzata a causa degli effetti collaterali (un uso prolungato può causare una diminuzione della potenza sessuale negli uomini). I bloccanti del recettore dell'istamina H2 (come gli inibitori della pompa protonica) creano un ambiente più favorevole all'azione degli antibiotici sull'Helicobacter pylori; vengono assunti indipendentemente dall'assunzione di cibo (prima, durante e dopo i pasti), poiché il momento di somministrazione non ne influenza l'efficacia.

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Anticolinergici M1

La pirenzepina (sin.: gastrozepina, pirene) viene solitamente prescritta alla dose di 50 mg 2 volte al giorno prima dei pasti.

Questo farmaco riduce la secrezione di acido cloridrico e pepsina, riducendo il tono dei muscoli gastrici. La platifillina, un anticolinergico M1, non è attualmente utilizzata come trattamento indipendente per l'ulcera peptica.

Preparati contenenti bismuto

• Vikalin (1-2 compresse) si scioglie in 1/2 bicchiere d'acqua e si assume dopo i pasti 3 volte al giorno.
• Vikair si assume 1-2 compresse 3 volte al giorno, 1-1,5 ore dopo i pasti.
• Il nitrato di bismuto basico si assume 1 compressa 2 volte al giorno dopo i pasti.
• Il De-nol (sin.: subcitrato di bismuto) viene prescritto 4 volte al giorno: 1 ora prima di colazione, pranzo, cena e sera, oppure 2 volte al giorno: al mattino e alla sera.

I farmaci contenenti bismuto inibiscono l'attività dell'Helicobacter pylori, formano una pellicola che protegge l'ulcera dall'azione del succo gastrico, aumentano la formazione di muco gastrico protettivo dell'ulcera, migliorano l'afflusso di sangue alla mucosa e aumentano la resistenza della mucosa gastrica ai fattori di aggressione gastrica. È di fondamentale importanza che i preparati a base di bismuto, inibendo l'attività dell'Helicobacter pylori, non alterino le proprietà del succo gastrico. I farmaci contenenti bismuto colorano le feci di nero.

Il citrato di ranitidina e bismuto è un agente complesso (contiene ranitidina e un preparato di bismuto), ha un effetto astringente e antiacido e sopprime anche l'attività dell'Helicobacter pylori.

Il sucralfato (Venter) è prescritto come farmaco indipendente

Il farmaco antiulcera sucralfato (sin.: venter), contenente alluminio, ricopre l'ulcera con uno strato protettivo e previene l'azione distruttiva dell'acido cloridrico e della pepsina. Inoltre, il venter riduce l'attività della pepsina e agisce come un debole antiacido.

Antibiotici e farmaci antiprotozoari

• L'amoxicillina viene prescritta al dosaggio di 1000 mg 2 volte al giorno (a intervalli di 12 ore) mezz'ora prima dei pasti o 2 ore dopo i pasti.
• La claritromicina (sin.: klacid) viene prescritta al dosaggio di 500 mg 2 volte al giorno (a intervalli di 12 ore) durante i pasti.
• Il metronidazolo (sin.: Trichopolum) viene prescritto alla dose di 250 mg 4 volte al giorno (o 500 mg 2 volte al giorno). Il farmaco deve essere assunto a intervalli regolari (6 o 12 ore) dopo i pasti.
• La tetraciclina viene prescritta alla dose di 500 mg 4 volte al giorno dopo i pasti.
• Il tinidazolo (sin.: fazizhin) si assume al dosaggio di 500 mg 2 volte al giorno (a distanza di 12 ore) dopo i pasti.

Per sopprimere l'attività dell'Helicobacter pylori vengono prescritti antibiotici e farmaci antiprotozoari.

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Procinetici

• Coordinax (sin.: cisapride) viene prescritto al dosaggio di 5-10 mg 3-4 volte al giorno prima dei pasti.
• Il Motilium (sin.: domperidone) viene prescritto in dosi da 10 mg 3-4 volte al giorno, 15-30 minuti prima dei pasti e la sera.
• Il Cerucal (sin.: metoclopramide) viene prescritto al dosaggio di 10 mg 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti.

I procinetici, migliorando la funzione motoria dello stomaco, eliminano nausea e vomito, sono indicati per il bruciore di stomaco, la sensazione di pesantezza e pienezza gastrica, il senso di sazietà precoce e l'eliminazione del fastidio. Questi farmaci sono controindicati in caso di stenosi (restringimento) del piloro, lo sbocco gastrico. I procinetici non hanno effetto antiulcera e non sono prescritti come rimedio autonomo per il trattamento dell'ulcera peptica.

Farmaci antiacidi

• Di Almagel si prescrive 1 cucchiaino 4 volte al giorno.
• Di Almagel A si prescrivono 1-3 cucchiaini dosatori 3-4 volte al giorno.
• Almagel è prescritto in 1 bustina o 2 cucchiaini dosatori 4 volte al giorno 1 ora dopo i pasti e la sera prima di coricarsi.
• Gastal viene prescritto 4-6 volte al giorno, 1 ora dopo i pasti.
• Gelusil (vernice Gelusil) è disponibile in sospensione, compresse e polvere. Gelusil viene prescritto 3-6 volte al giorno, 1-2 ore dopo i pasti e 1 ora prima di coricarsi. La sospensione non si scioglie, la polvere si scioglie in poca acqua e le compresse si succhiano o si masticano.
• La dose raccomandata per il Maalox è 1-2 bustine (o 1-2 compresse) 4 volte al giorno, 1-1,5 ore dopo i pasti.
• Phosphalugel viene prescritto in dosi da 1 a 2 bustine 4 volte al giorno.

Gli antiacidi vengono prescritti in modo sintomatico, eliminano rapidamente bruciore di stomaco e dolore (o ne riducono l'intensità) grazie all'effetto neutralizzante dell'acido, e hanno anche un effetto astringente e assorbente. Gli antiacidi possono essere utilizzati con successo "al bisogno" come rimedio di emergenza per eliminare il bruciore di stomaco. Questi farmaci non devono essere assunti per più di 2 settimane consecutive a causa della possibilità di sviluppare effetti collaterali. Gli antiacidi non hanno effetto antiulcera e non sono utilizzati come trattamento autonomo per l'ulcera peptica.

Oltre ai principali gruppi di farmaci sopra menzionati, alcuni antidolorifici (ad esempio, baralgin, ketorol), antispastici (ad esempio, no-shpa, droveryne) e farmaci che migliorano la nutrizione della mucosa gastrica e intestinale (ad esempio, farmaci biogenici come solcoseryl, actovegin, vitamine del gruppo B) possono essere utilizzati per il trattamento dell'ulcera peptica. I gastroenterologi (o i terapisti) prescrivono questi farmaci secondo specifici schemi terapeutici. Gli schemi terapeutici vengono sviluppati e aggiornati periodicamente da gastroenterologi di spicco sotto forma di standard. I medici delle strutture sanitarie sono tenuti a seguire questi standard nella loro pratica quotidiana.

Il trattamento farmacologico dell'ulcera peptica si basa sulla presenza o meno di Helicobacter pylori nella mucosa gastrica del paziente. Se la presenza viene rilevata, si parla di ulcera peptica associata (da "associazione" a "collegare") a Helicobacter pylori, mentre se è assente, si parla di ulcera peptica non associata a Helicobacter pylori.

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Trattamento dell'ulcera peptica non associata a Helicobacter pylori

Prima dell'introduzione degli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, pariet, esomeprazolo, ecc.), il principale trattamento dell'ulcera peptica erano i bloccanti del recettore dell'istamina H2 (ranitidina, famotidina, ecc.). Ancora prima (prima dell'invenzione dei bloccanti del recettore dell'istamina H2), la base per il trattamento dell'ulcera peptica erano i preparati a base di bismuto (vicalina, subnitrato di bismuto).

Il trattamento di base primario dell'ulcera peptica si effettua con farmaci antisecretori, preparati a base di bismuto o sucralfato. La durata del trattamento con farmaci antiulcera antisecretori è di almeno 4-6 settimane per l'ulcera duodenale e di almeno 6-8 settimane per l'ulcera gastrica. Antiacidi e procinetici vengono prescritti in aggiunta alla terapia di base come rimedi sintomatici per eliminare bruciore di stomaco e dolore.

Uso di bloccanti del recettore H2-istamina

• La ranitidina viene assunta alla dose di 300 mg al giorno una volta la sera (tra le 19:00 e le 20:00) o di 150 mg due volte al giorno. In aggiunta, possono essere prescritti farmaci antiacidi (Maalox, Fosfalugel, Gastal, ecc.) o procinetici (Motilium, ecc.) come agenti sintomatici.
• La famotidina si assume alla dose di 40 mg al giorno una volta la sera (tra le 19:00 e le 20:00) o 20 mg 2 volte al giorno. In aggiunta, si può assumere un antiacido (Gastal, ecc.) o un procinetico (Motilium, ecc.).

Uso degli inibitori della pompa protonica

• Omeprazolo (sin.: omez) 20 mg per dose.
• Pariet (sin.: rabeprazolo) 20 mg per dose.
• Esomeprazolo (sin.: Nexium) 20 mg per dose.

Il farmaco combinato ranitidina bismuto citrato può anche essere prescritto come trattamento di base per l'ulcera peptica. Il farmaco viene prescritto alla dose di 400 mg 2 volte al giorno (per le ulcere duodenali, assumere per almeno 4 settimane, per le ulcere gastriche - 8 settimane).

Il De-nol, un preparato di bismuto, viene assunto secondo due possibili regimi:

• 240 mg 2 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti o 2 ore dopo i pasti;
• 120 mg 4 volte al giorno: prima di colazione, pranzo, cena e prima di coricarsi.

Il sucralfato (sin.: ventre) per il trattamento dell'ulcera peptica viene prescritto nella dose di 1 g 4 volte al giorno - 1 g 30 minuti o 1 ora prima dei pasti (prima di colazione, pranzo, cena) e la sera 2 ore dopo i pasti o prima di coricarsi; il ciclo di trattamento è di 4 settimane, dopodiché, se necessario, si continua ad assumere il farmaco 2 g al giorno per 8 settimane.

La dose giornaliera, la durata del trattamento e la necessità di includere un antiacido (Almagel, ecc.) o un procinetico (Motilium, ecc.) nel regime terapeutico sono determinati dal medico.

L'uso combinato di farmaci antiulcera di base e antiacidi (Almagel, Maalox, Rutacid, ecc.), che possono neutralizzare rapidamente l'eccesso di acido cloridrico nella cavità gastrica, elimina rapidamente bruciore di stomaco e dolore. Allo stesso tempo, è importante sapere che i farmaci antiacidi rallentano l'assorbimento di altri farmaci, quindi è consigliabile assumerli separatamente: l'intervallo tra l'assunzione di un antiacido e quella di un altro farmaco dovrebbe essere di almeno 2 ore.

Utilizzando uno o l'altro schema è possibile ottenere buoni risultati terapeutici, ma l'arte del medico è quella di prescrivere una terapia personalizzata a ciascun paziente per ottenere i migliori risultati con il minimo di perdite (per ottenere una remissione rapida e stabile con il minimo di effetti collaterali e costi finanziari minimi).

Gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, ecc.) sono attualmente il mezzo più potente per sopprimere i fattori di aggressività gastrica. Allo stesso tempo, è stato stabilito che non è sempre necessario ridurre il più possibile i livelli di acido cloridrico e pepsina nello stomaco. In molti casi, è sufficiente utilizzare ranitidina o famotidina (più economiche di omeprazolo e Pariet). Se necessario, il medico può aumentare la dose di ranitidina o famotidina per 3-4 giorni, accelerando la guarigione dell'ulcera, ma è impossibile modificare il regime terapeutico autonomamente a causa dell'aumentato rischio di effetti collaterali. È possibile utilizzare omeprazolo in combinazione con ranitidina o famotidina, ma solo uno specialista esperto può prescrivere tale regime.

Quando si prescrive una terapia farmacologica, è importante la dimensione del difetto dell'ulcera: se la dimensione dell'ulcera duodenale supera i 9 mm e quella dell'ulcera gastrica supera i 7 mm, è meglio usare farmaci più forti (omeprazolo, ecc.).

Un buon effetto può essere ottenuto anche utilizzando preparati di bismuto o assumendo sucralfato. Il De-nol (subcitrato colloidale di bismuto) può essere prescritto secondo due schemi: 240 mg due volte al giorno (a intervalli di 12 ore) 30 minuti prima di colazione e cena; oppure 120 mg quattro volte al giorno - prima di colazione, pranzo, cena e prima di coricarsi.

Il sucralfato (Venter) si assume 4 volte al giorno: 1 g prima di colazione, pranzo, cena e la sera. Il trattamento con de-nol o venter è consigliabile per ulcere di piccole dimensioni e non complicate, con sintomi lievi (principalmente dolore e bruciore di stomaco). Allo stesso tempo, per sintomi più gravi - dolore, bruciore di stomaco - o lesioni ulcerose più estese, si raccomanda l'associazione di de-nol e venter con ranitidina (o famotidina).

Nel trattamento dei pazienti anziani, si tiene conto dei disturbi circolatori nelle pareti gastriche legati all'età. Per migliorare la circolazione sanguigna nei piccoli vasi sanguigni dello stomaco, il subcitrato di bismuto colloidale (de-nol) è indicato tra i farmaci antiulcera. Inoltre, è consigliabile per gli anziani assumere actovegin, che migliora i processi metabolici nei tessuti corporei, e solcoseryl, che ha un effetto cicatrizzante.

Trattamento dell'ulcera peptica associata all'Helicobacter pylori

Nelle ulcere gastriche, l'Helicobacter pylori viene rilevato nell'80-85% dei casi e nelle ulcere duodenali nel 90-95%. Quando la mucosa gastrica del paziente è infetta da Helicobacter pylori, viene eseguito un ciclo di terapia eradicante, ovvero il trattamento per liberare la mucosa dall'Helicobacter. La terapia eradicante dovrebbe essere eseguita indipendentemente dalla fase dell'ulcera peptica: riacutizzazione o remissione, ma nella pratica, al di fuori di una riacutizzazione dell'ulcera peptica, l'esame della mucosa gastrica per la presenza di Helicobacter pylori viene spesso omesso.

L'indicazione per la terapia di eradicazione (in presenza di H. pylori) è l'ulcera gastrica o duodenale in fase acuta o di remissione, inclusa l'ulcera peptica complicata.

Attualmente, in conformità con le decisioni del Maastricht-3 Consensus Meeting (2005), si raccomanda una combinazione standardizzata di tre farmaci come terapia di prima linea, ovvero il regime di eradicazione più efficace.

Inibitore della pompa protonica a dose doppia (rabeprazolo - 20 mg 2 volte al giorno, oppure omeprazolo alla dose di 20 mg 2 volte al giorno, oppure esomeprazolo alla dose di 40 mg 2 volte al giorno, oppure lansoprazolo - 30 mg 2 volte al giorno, oppure pantoprazolo - 40 mg 2 volte al giorno).

• Claritromicina - 500 mg 2 volte al giorno.
• Amoxicillina - 1000 mg 2 volte al giorno.

Questo regime terapeutico è prescritto solo se i tassi di resistenza dei ceppi di H. pylori alla claritromicina in una determinata regione non superano il 20%. L'efficacia di un ciclo di eradicazione di 14 giorni è superiore del 9-12% rispetto a un ciclo di 7 giorni.

In caso di ulcera duodenale non complicata, non è necessario proseguire la terapia antisecretoria dopo il ciclo di eradicazione. In caso di riacutizzazione dell'ulcera gastrica, così come in caso di riacutizzazione dell'ulcera duodenale in concomitanza con patologie concomitanti o complicanze, si raccomanda di proseguire la terapia antisecretoria con uno dei farmaci antisecretori (inibitori della pompa protonica o bloccanti del recettore H2-istamina, più efficaci) per 2-5 settimane per un'efficace guarigione dell'ulcera.

Il protocollo di terapia eradicante richiede un monitoraggio obbligatorio della sua efficacia, che viene effettuato 4-6 settimane dopo la sospensione della terapia con farmaci antibatterici e inibitori della pompa protonica. Il metodo ottimale per diagnosticare l'infezione da H. pylori in questa fase è il breath test, ma se non è disponibile, possono essere utilizzati altri metodi diagnostici.

Se la terapia di prima linea è inefficace, si raccomanda di prescrivere una terapia di seconda linea (terapia quadrupla), che comprende:

Inibitore della pompa protonica (omeprazolo, o lansoprazolo, o rabeprazolo, o esomeprazolo, o pantoprazolo) alla dose standard 2 volte al giorno;

• subsalicilato/subcitrato di bismuto - 120 mg 4 volte al giorno;
• tetraciclina - 500 mg 4 volte al giorno;
• metronidazolo (500 mg 3 volte al giorno) o furazolidone (50-150 mg 4 volte al giorno) per almeno 7 giorni.

Inoltre, può essere prescritta come terapia di eradicazione di riserva una combinazione di amoxicillina (750 mg 4 volte al giorno) con inibitori della pompa protonica, rifabutina (300 mg/giorno) o levofloxacina (500 mg/giorno).

In assenza di H. pylori, ai pazienti con ulcera gastrica viene prescritta una terapia di base con inibitori della pompa protonica, preferibili ai bloccanti dei recettori H2 dell'istamina _. Diversi rappresentanti del gruppo dei bloccanti della pompa protonica sono ugualmente efficaci. Vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• rabeprazolo alla dose di 20 mg/die;
• omeprazolo alla dose di 20-40 mg/die;
• esomeprazolo alla dose di 40 mg/die;
• lansoprazolo alla dose di 30-60 mg/die;
• pantoprazolo alla dose di 40 mg/die.

La durata del ciclo di trattamento è solitamente di 2-4 settimane, se necessario - 8 settimane (finché i sintomi non scompaiono e l'ulcera non guarisce).

Lansoprazolo (EPICUR®)

Il lansoprazolo è uno degli inibitori della pompa protonica più noti e utilizzati al mondo, con un potente effetto antiacido. L'affidabilità di questo farmaco si basa su numerosi e affidabili dati di farmacodinamica e farmacocinetica, nonché su un effetto antisecretorio ampiamente studiato. In tutti gli studi comparativi tra omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo e rabeprazolo (in base al pH intragastrico e al tempo di pH > 4), i migliori indicatori sono rappresentati da rabeprazolo e lansoprazolo rispetto a pantoprazolo e omeprazolo. Il farmaco si distingue per un'insorgenza precoce dell'effetto antisecretorio. È stata dimostrata l'attività anti-Helicobacter. Grazie alla buona tollerabilità e sicurezza, il lansoprazolo può essere raccomandato per l'uso a lungo termine.

Indicazioni, modo di somministrazione e dosaggio: Per ulcera gastrica ed esofagite erosiva-ulcerosa - 30 mg/die per 4-8 settimane; se necessario - 60 mg/die. Per esofagite da reflusso - 30 mg/die per 4 settimane. Dispepsia non ulcerosa: 15-30 mg/die per 2-4 settimane. Per l'eradicazione dell'Hp - in conformità con le presenti linee guida cliniche.

Controindicazioni: standard per gli IPP.

Confezione: EPICUR® - capsule da 30 mg n. 14 contengono microsfere con un rivestimento resistente agli acidi che ne impedisce la distruzione nello stomaco. EPICUR® appartiene alla categoria dei farmaci a prezzi accessibili.

_{I bloccanti dei recettori H2 dell'istamina} sono meno efficaci degli inibitori della pompa protonica. Vengono prescritti i seguenti farmaci:

• ranitidina alla dose di 150 mg 2 volte al giorno o 300 mg la sera;
• famotidina alla dose di 20 mg 2 volte al giorno o 40 mg la sera.

Come agenti sintomatici vengono utilizzati anche farmaci antiacidi (antiacidi a base di alluminio-magnesio o alluminio-magnesio con aggiunta di alginato di calcio 1,5-2 ore dopo i pasti o al bisogno, oppure antiacidi a base di alluminio-magnesio con aggiunta di simeticone e sostanze biologicamente attive (polvere di radice di liquirizia nuda) che potenziano l'effetto antiacido e la formazione di muco).

Per prevenire le riacutizzazioni (soprattutto se il paziente presenta un rischio elevato di recidiva dell'ulcera: ad esempio se è necessario un uso continuativo di FANS), è indicato l'uso di mantenimento di farmaci antisecretori a mezza dose giornaliera per un lungo periodo di tempo (1-2 anni).