Lesioni degli estensori della III-VII vertebra cervicale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Quando curiamo vittime di lesioni della colonna cervicale, spesso incontriamo pazienti con gravi disturbi alla colonna vertebrale, fino alla completa rottura fisiologica del midollo spinale a livello della lesione, che si manifesta con lussazioni minime delle vertebre, spesso limitate a un leggero spostamento anteriore del corpo della vertebra sovrastante.

L'insolitezza del quadro clinico osservato è ulteriormente aggravata dal fatto che molte vittime con lesioni del rachide cervicale, in cui vengono rilevati radiologicamente spostamenti anteriori molto più gravi, fino a 1/2 o 3/4 del diametro anteroposteriore del corpo, presentano disturbi neurologici minimi o assenti. Per lungo tempo, queste gravi lesioni del midollo spinale, con lesioni apparentemente innocue e minime alterazioni radiologiche, sono rimaste un mistero e non hanno trovato spiegazione. I sintomi a carico del midollo spinale in queste vittime sono stati spiegati da lesioni isolate, ematomielia, ecc. Il velo di mistero sull'origine di queste gravi lesioni del midollo spinale cervicale è stato sollevato da Taylor e Blackwood (1948), che hanno descritto il meccanismo dello spostamento posteriore delle vertebre cervicali, e da Forsyth (1964), che ha descritto in dettaglio le alterazioni che si verificano con lesioni in estensione del rachide cervicale.

È generalmente accettato che le lesioni da estensione della colonna vertebrale, comprese quelle della colonna cervicale media e inferiore, siano rare.

Nel 1964, Forsyth riportò che, in un'analisi retrospettiva di 159 pazienti con lesioni del rachide cervicale osservati in un periodo di 12 anni, il meccanismo di estensione della violenza si era verificato nella metà dei casi. Pertanto, le lesioni da estensione del rachide cervicale sono comuni e spesso accompagnate da gravi lesioni del midollo spinale.

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Cause di lesioni in estensione delle vertebre cervicali III-VII

Le lesioni da estensione delle vertebre cervicali si verificano quando una forza applicata al mento, al viso o alla fronte della vittima estende improvvisamente e bruscamente la colonna cervicale non supportata. Il meccanismo di estensione delle lesioni alle vertebre cervicali è stato recentemente osservato con sempre maggiore frequenza negli automobilisti durante brusche frenate ad alta velocità, quando la testa viene spinta all'indietro. La forza frenante agisce sulla colonna vertebrale all'indietro e verso il basso. La testa e il collo si estendono simultaneamente e bruscamente, il che porta a una convergenza forzata dei processi articolari e spinosi. La testa e la porzione sovrastante del collo continuano a ruotare all'indietro attorno all'asse frontale passando attraverso questi processi articolari, il che porta alla rottura del legamento longitudinale anteriore. Successivamente si verifica la rottura del disco intervertebrale o una frattura del corpo della vertebra sovrastante al di sopra della sua placca caudale. La porzione sovrastante della colonna vertebrale, situata al di sopra del sito di questa rottura, si sposta posteriormente, strappando il legamento longitudinale posteriore intatto dalla superficie posteriore del corpo della vertebra sottostante. A livello della lesione, il midollo spinale rimane intrappolato tra gli archi spinali e l'angolo posteriore della placca caudale del corpo vertebrale sovrastante dislocato posteriormente in caso di rottura del disco, o l'angolo posteroinferiore del corpo in caso di rottura di osso spugnoso vicino e parallelo alla placca caudale. Anche il legamento longitudinale posteriore separato contribuisce alla compressione e persino allo schiacciamento del midollo spinale.

Si verifica così una “lussazione” prolungata o frattura-lussazione delle vertebre cervicali.

Come possiamo spiegare lo spostamento anteriore della vertebra situata al di sopra del sito della lesione nella violenza in estensione? Dopotutto, tale spostamento è solitamente caratteristico della violenza in flessione. Forsyth (1964) lo spiega con la direzione e la natura della forza di rottura. La violenza in estensione sulla colonna vertebrale non agisce strettamente all'indietro, ma all'indietro e verso il basso. Il suo effetto immediato causa le lesioni sopra descritte. Proseguendo la sua azione, la violenza fa sì che la testa e la parte superiore del collo continuino a muoversi lungo una curva ellittica, che riporta indietro la testa e la parte superiore della colonna vertebrale.

Ciò spiega la situazione in cui una grave lesione del midollo spinale si accompagna a reperti radiografici minimi, poiché la spondilografia viene eseguita dopo la fine della violenza e la lesione del midollo spinale si è verificata nel momento del suo massimo impatto.

Al momento del massimo impatto della forza di estensione con un legamento longitudinale anteriore sufficientemente forte, può verificarsi una frattura nella zona delle radici degli archi plantari, dei processi articolari, nella zona degli archi plantari e dei processi spinosi. Con l'azione continua della forza, superando la resistenza del legamento longitudinale anteriore, insieme al danno agli elementi posteriori delle vertebre, si verificano il danno e lo spostamento precedentemente descritti. In questi casi, sia negli elementi anteriori che in quelli posteriori delle vertebre, il danno più grave si verifica sotto forma di una frattura-lussazione complessa, la cui gravità è aggravata dalla completa instabilità nella zona lesa, mentre le lesioni in estensione senza frattura degli elementi posteriori delle vertebre sono stabili nella posizione di flessione.

Infine, se la forza di estensione non riesce a superare la resistenza del legamento longitudinale anteriore, il danno è limitato a una frattura degli elementi posteriori delle vertebre sopra menzionati.

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Sintomi delle lesioni in estensione delle vertebre cervicali III-VII

I sintomi delle lesioni in estensione del rachide cervicale sono caratterizzati dalla manifestazione di disturbi neurologici di diversa intensità. I sintomi delle lesioni del midollo spinale possono essere minimi, ma, più spesso, possono essere estremamente gravi, fino allo sviluppo immediato di tetraplegia. Si verificano anche lesioni in estensione senza disturbi neurologici.

Il corretto riconoscimento delle lesioni da estensione è facilitato dalla determinazione delle circostanze della lesione, dalla presenza di lividi, abrasioni, contusioni sul mento, sul viso e nella zona della fronte. La natura della lesione viene infine chiarita da un profilo spondilografico.

Una lesione da estensione della colonna cervicale può essere riconosciuta in base a: presenza di lividi, abrasioni e altri segni di contusione nella zona del viso, del mento e della fronte, conseguenti alla caduta della vittima sulla testa o alla caduta di un oggetto pesante sulla testa della vittima; presenza di dolore nella parte posteriore del collo, dolore localizzato e gonfiore nelle parti posterolaterali del collo; mobilità limitata del collo e della testa, aumento del dolore con il movimento e vari gradi di instabilità della colonna cervicale.

Nelle lesioni della colonna cervicale, Kienbock distingue tre gradi di instabilità: grave, moderata e lieve.

Il grado grave è caratterizzato dalla presenza del sintomo "ghigliottina", che si manifesta nell'incapacità di tenere ferma la testa e nella sua caduta, simile alla caduta della testa di una persona ghigliottinata. Questo sintomo si manifesta in caso di gravi lesioni alla colonna cervicale con un grado estremo di instabilità e gravi danni al midollo spinale.

Il grado medio di instabilità si esprime nel fatto che la vittima riesce a sostenere la testa solo con un ulteriore supporto esterno: la tiene in posizione verticale con le mani.

Una lieve instabilità si manifesta con il fatto che la vittima mantiene la testa, senza ulteriore supporto esterno, solo in una posizione specifica e rigorosamente specifica. Quando si cerca di cambiare la posizione della testa, la stabilità viene compromessa. Se è necessario modificare la posizione della testa, anche solo ruotandola leggermente per guardare di lato, la vittima non gira la testa nella direzione desiderata, come di solito fanno le persone sane, ma ruota tutto il corpo. Wagner e Stolper chiamarono figurativamente questa condizione della vittima "la testa di una statua".

La presenza di sintomi radicolari e soprattutto spinali, spesso gravi, in combinazione con le alterazioni radiografiche sopra descritte, le principali delle quali sono un leggero spostamento anteriore, a volte appena percettibile, e la rottura di una piccola area di tessuto osseo nel sito di rottura del legamento longitudinale anteriore, rendono affidabile la diagnosi di lesione in estensione del rachide cervicale.

Diagnosi delle lesioni in estensione delle vertebre cervicali III-VII

Le alterazioni sopra descritte che si verificano con lesioni in estensione delle vertebre cervicali spiegano i reperti minimi rilevabili con la spondilografia. Una spondilografia laterale mostra solitamente un lieve spostamento anteriore del corpo vertebrale situato al di sopra dell'area lesionata. Talvolta questo spostamento anteriore può essere più significativo. Abbastanza tipica è la rottura di un piccolo frammento di tessuto osseo dall'angolo antero-inferiore della vertebra che si è spostato in avanti, corrispondente al livello della rottura del legamento longitudinale anteriore. Negli elementi posteriori delle vertebre, si può osservare una frattura delle radici degli archi o dell'arco, dell'arco stesso o del processo spinoso. La lesione più tipica degli elementi posteriori delle vertebre è una lussazione o frattura-lussazione del processo articolare antero-inferiore della vertebra sovrastante, a differenza delle lesioni in flessione, in cui sono più comuni le fratture del processo articolare antero-superiore della vertebra sottostante.

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Trattamento delle lesioni in estensione delle vertebre cervicali III-VII

La scelta del trattamento per le lesioni da estensione del rachide cervicale dipende dal grado delle manifestazioni cliniche, che riflettono i cambiamenti anatomici e fisiologici causati dalla lesione. È importante sottolineare che le lesioni da estensione, ad eccezione dei casi con gravi danni alle strutture di supporto posteriori, che non sono così comuni, sono generalmente stabili quando il rachide cervicale viene posto in posizione flessa. Questo determina in larga misura la scelta del metodo di trattamento.

In caso di lieve spostamento anteriore del corpo vertebrale sovrastante, minima manifestazione di sintomi neurologici o loro completa assenza, il trattamento si limita all'immobilizzazione con un bendaggio craniotoracico o un collare gessato tipo Shantz per 3-6 mesi. La prognosi in questi casi è generalmente favorevole. Di solito, dopo 4-6 mesi, si rileva radiograficamente un blocco osseo anteriore spontaneo dovuto alla calcificazione del legamento longitudinale anteriore.

In presenza di uno spostamento anteriore più pronunciato, la riduzione viene eseguita simultaneamente con mezzi manuali, impartendo l'estensione necessaria, oppure con trazione mediante un'ansa di Glisson, o con trazione scheletrica esercitata sulle ossa della volta cranica. La trazione è diretta lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale e leggermente posteriormente. Una volta ottenuta la riduzione, l'immobilizzazione viene eseguita utilizzando uno dei metodi sopra menzionati.

In presenza di grave instabilità, la trazione è controindicata. In questi casi, è necessario eseguire l'immobilizzazione esterna o interna.

In caso di grave instabilità della colonna vertebrale con disturbi neurologici, sono indicate la revisione del contenuto del canale spinale e l'immobilizzazione interna. Ciò si ottiene mediante intervento chirurgico. La necessità di un'immobilizzazione interna affidabile nelle lesioni instabili è ovvia e comprensibile. In caso di lesioni in estensione relativamente stabili delle vertebre cervicali, che richiedono la revisione del contenuto del canale spinale e, pertanto, una laminectomia, la necessità di un'immobilizzazione interna primaria precoce è dettata dal fatto che durante la laminectomia vengono rimosse le strutture di supporto posteriori delle vertebre che forniscono stabilità alla colonna vertebrale, e la lesione diventa instabile. Riteniamo rischiosi i tentativi di riduzione chiusa delle vertebre dislocate in questi casi. La riduzione chiusa può essere complicata dalla presenza di frammenti ossei liberi nell'area delle radici degli archi o dei processi articolari e, soprattutto, non offre la possibilità di rivedere il contenuto del canale spinale. Durante la riduzione chiusa, non si può escludere la possibilità di ulteriori danni secondari al midollo spinale.

La preparazione preoperatoria, l'anestesia e la posizione del paziente sul tavolo operatorio sono simili a quelle descritte per l'occipitospondilodesi. L'applicazione preliminare di trazione scheletrica sulle ossa della volta cranica è assolutamente necessaria.

Utilizzando l'approccio mediano posteriore lungo la linea che collega le sommità dei processi spinosi, i tessuti molli vengono dissezionati strato per strato rigorosamente lungo la linea mediana, fino all'estensione necessaria. L'area danneggiata viene esposta. I processi spinosi e gli archi vengono scheletrizzati in modo da esporre almeno due archi sopra e sotto la sede del danno. Viene eseguita una lampectomia fino all'estensione necessaria.

La tecnica della laminectomia è ben nota, presteremo attenzione solo ai seguenti punti. La lunghezza dell'incisione cutanea è determinata dal livello della laminectomia e dal grado di espressione del grasso sottocutaneo e dei muscoli sottostanti. Poiché le sommità dei processi articolari nella regione cervicale sono situate piuttosto in profondità e coperte da potenti muscoli cervicali, l'incisione deve essere eseguita rigorosamente lungo la linea mediana attraverso il legamento nucale, povero di vasi. La scheletrizzazione dei processi spinosi delle vertebre cervicali presenta alcune difficoltà a causa della biforcazione delle loro sommità. Non meno difficile è la scheletrizzazione degli archi delle vertebre cervicali a causa della loro mobilità e della loro resistenza relativamente bassa. La scheletrizzazione deve essere eseguita sottoperiosteamente con un utilizzo minimo di bisturi. Dopo la dissezione del periostio, il distacco dei tessuti molli dalle superfici laterali dei processi spinosi e degli archi viene eseguito utilizzando un raschiatore sufficientemente ampio o, meglio, uno scalpello. IS Babchin raccomanda di eseguire un distacco smusso con una garza. I piccoli tendini e muscoli attaccati ai processi spinosi e agli archi che non vengono distaccati vengono tagliati con le forbici. I tessuti molli vengono distaccati su entrambi i lati. Per arrestare l'emorragia, lo spazio tra i processi spinosi e gli archi da un lato e il tessuto molle distaccato dall'altro viene tamponato saldamente con tamponi di garza imbevuti di soluzione salina calda. L'emorragia dai vasi più grandi, solitamente venosi, viene arrestata mediante elettrocoagulazione.

I processi spinosi vengono morsi alla base con una tronchesina curva o a baionetta e, dopo aver reciso i legamenti che li sostengono, vengono rimossi. Utilizzando una tronchesina con grandi ganasce arrotondate, viene rimosso ulteriore tessuto osseo nella zona della base dei processi spinosi. In un punto, utilizzando una tronchesina, il tessuto osseo viene assottigliato e rimosso a tal punto da formare un difetto osseo. Attraverso questo difetto, mediante una laminectomia, gli archi vengono gradualmente morsi - laminectomia. È necessario prestare attenzione durante la rimozione delle sezioni laterali degli archi in prossimità delle loro radici, dove sono presenti tronchi venosi non collassabili. Tutte queste manipolazioni richiedono particolare attenzione in caso di lesione della colonna vertebrale. Il tessuto epidurale esposto è spesso imbevuto di sangue e non presenta il suo colore giallastro tipico. Il tessuto viene separato con una stretta scapola midollare e staccato. La dura madre viene esposta. Durante il taglio, si dovrebbe evitare di danneggiare la membrana aracnoidea sottostante. Il sacco durale viene aperto quando è necessario esaminare il midollo spinale.

Dopo l'apertura del canale spinale, viene eseguito un esame approfondito dell'area danneggiata. Vengono rimossi piccoli frammenti ossei liberi e aree di legamenti lesionati. È richiesta particolare attenzione alla revisione della parete anteriore del canale spinale e all'eliminazione delle cause che causano la compressione delle sezioni anteriori del midollo spinale. Se ciò non può essere ottenuto tramite l'approccio posteriore, si deve ricorrere alla decompressione anteriore dopo un'efficace immobilizzazione interna della sezione danneggiata della colonna vertebrale.

Le superfici laterali dei processi spinosi e gli archi delle vertebre su cui verranno fissati gli innesti vengono accuratamente e accuratamente scheletrizzati in anticipo. Come accennato in precedenza, è necessario esporre due archi sopra e sotto il sito di lesione o difetto dopo la laminectomia. L'osso compatto viene accuratamente rimosso dagli archi esposti lungo la loro superficie posteriore, e l'osso spugnoso sottostante viene esposto. Innesti di osso corticale sufficientemente resistenti, prelevati dalla cresta tibiale, vengono posizionati ai lati degli archi e fissati con una sutura metallica agli archi, da cui, come accennato in precedenza, sono stati precedentemente separati i legamenti gialli. A tale scopo, utilizzando un sottile elevatore inserito tra la superficie anteriore di ciascun arco e la superficie posteriore del sacco durale, il sacco durale viene spinto in avanti quanto basta per consentire il passaggio del filo. Una sottile sutura a filo metallico, che copre la superficie anteriore di ciascun arco e la superficie posteriore dell'innesto al livello appropriato, a destra e a sinistra della linea dei processi spinosi, trattiene e fissa saldamente e in modo affidabile le vertebre cervicali, restituendo alla colonna vertebrale la stabilità perduta. La ferita viene suturata strato per strato. A seconda delle condizioni della vittima, della presenza o dell'assenza di lesioni concomitanti, la trazione scheletrica viene continuata per i successivi giorni dalle ossa della volta cranica, quindi viene applicato un gesso craniotoracico ben modellato o applicato immediatamente. In assenza di controindicazioni dovute alle condizioni generali della vittima, con la regressione dei sintomi neurologici, è possibile rimetterla in piedi.

Nel periodo postoperatorio, viene eseguito un trattamento farmacologico sintomatico e vengono somministrati antibiotici. Secondo le indicazioni, se necessario, viene prescritta una terapia di disidratazione.

La durata dell'immobilizzazione esterna dipende dalle caratteristiche della precedente lesione da estensione, dall'estensione e dalla prevalenza della laminectomia e dal grado di affidabilità e forza della fissazione interna.

La durata della disabilità e la prognosi della lesione sono in gran parte determinate dalla natura della lesione del midollo spinale e dal grado di sintomi neurologici residui. Più spesso, in caso di lesioni complicate dal coinvolgimento del midollo spinale, la prognosi è meno favorevole.