Tecnica di endoscopia intestinale

Nell'esame del duodeno, i duodenoscopi più utilizzati sono quelli con ottica laterale, particolarmente adatti per esaminare un organo anatomicamente complesso come il duodeno e per eseguire interventi chirurgici su di esso. La duodenoscopia può essere eseguita anche utilizzando dispositivi con ottica end-on. Questi ultimi presentano i maggiori vantaggi nell'esame di pazienti sottoposti a resezione gastrica con il metodo Bilroth-II.

La duodenoscopia con endoscopi con ottica terminale inizia con l'esame del piloro, che viene eseguito piegando verso l'alto l'estremità distale dell'endoscopio e spingendo il dispositivo in avanti. Quanto più basso è il tono dello stomaco e quanto più questo si abbassa, tanto più deve essere piegata l'estremità dell'endoscopio. Se l'endoscopio si trova a livello del piloro, è possibile visualizzare gran parte delle pareti anteriore e superiore del bulbo e, con una leggera curvatura posteriore dell'intestino, è possibile esaminare anche l'area dello sfintere postbulbare di Kapandzhi.

Passando attraverso l'anello pilorico e modificando la posizione dell'estremità distale dell'endoscopio, è possibile esaminare gran parte delle pareti del bulbo duodenale e la sua curvatura posteriore. In caso di rilassamento insufficiente, il piloro si contrae spasmodicamente ed è necessario uno sforzo per far passare l'endoscopio, che penetra in profondità nella cavità del bulbo e raggiunge la parete antero-superiore del duodeno nella zona della sua curvatura superiore. In questo caso, il campo visivo diventa rosso (l'endoscopio è strettamente adiacente alla mucosa), oppure il disegno villoso della mucosa è chiaramente visibile (l'endoscopio è in stretta prossimità di essa). Talvolta l'endoscopio raggiunge la parte terminale del ramo orizzontale superiore del duodeno e persino la sua parte discendente. Il passaggio rapido del piloro e la penetrazione profonda dell'endoscopio nell'intestino possono causare traumi intestinali e persino la sua perforazione in presenza di un'ulcera.

Il bulbo del duodeno, dopo aver superato l'endoscopio dietro il piloro, appare come un prisma triangolare, il cui apice corrisponde alla flessura duodenale superiore. La parete anteriore si trova a ore 9, quella posteriore a ore 3. Nell'esame delle pareti intestinali, è necessario valutarne la forma, il tono, l'elasticità e l'estensibilità durante l'insufflazione d'aria.

Durante l'ulteriore inserimento dell'endoscopio, è necessario ruotarlo attorno al proprio asse in senso orario e piegare l'estremità distale all'indietro (verso la parte posteriore). La superficie liscia del bulbo viene sostituita da un rilievo ripiegato nella metà distale del ramo orizzontale superiore del duodeno, particolarmente pronunciato nella zona dello sfintere. Man mano che l'endoscopio avanza, la parete esterna del tratto discendente del duodeno appare nel campo visivo, contro la quale si appoggia durante l'avanzamento.

Per inserire un endoscopio con ottica terminale nella parte discendente ed esaminare le papille minori e maggiori del duodeno, è necessario spostare l'endoscopio in avanti, ruotarlo in senso antiorario e piegarlo verso sinistra e verso il basso.

Utilizzando endoscopi con ottica laterale, il piloro è chiaramente visibile da lontano e non è necessario modificare la posizione dell'estremità distale. Quando il dispositivo è posizionato sul piloro, solo la parte superiore dell'anello è nel campo visivo e per la sua revisione completa è necessario piegare verso il basso l'estremità distale dell'endoscopio. Superando il piloro, l'estremità dell'endoscopio raggiunge la parete superiore del bulbo e le sue pareti vengono visualizzate grazie ai movimenti di rotazione del dispositivo attorno al proprio asse, ai movimenti avanti e indietro e alla piegatura verso il basso dell'estremità distale. Il fibroendoscopio deve essere costantemente fissato manualmente mentre è inserito nel bulbo duodenale, poiché la peristalsi lo spinge in direzione del piloro. La bile e il muco che si accumulano nel lume intestinale e interferiscono con l'esame vengono aspirati attraverso l'endoscopio.

La mucosa del bulbo è più chiara rispetto alla zona dello stomaco, con piccole e delicate pieghe longitudinali che si distendono liberamente quando viene insufflata aria. La mucosa è vellutata, ha un aspetto cellulare, è succosa, il suo colore è rosa chiaro e talvolta è visibile un pattern vascolare finemente anulato. Un punto di riferimento importante è la piega semilunare alta, situata a 3-6 cm dal piloro, che non scompare quando viene insufflata aria. Sembra separare il bulbo dal resto del duodeno. Questa zona è chiamata angolo del bulbo. Alcuni ricercatori ritengono che ci sia uno sfintere fisiologico nella zona dell'angolo del bulbo duodenale. Tuttavia, la chiusura completa della parete intestinale in questa zona non si verifica sempre, per cui rimane un'apertura attraverso la quale si verifica il rigurgito di bile dalla parte discendente del duodeno. In alcuni casi, durante il reflusso, una piccola quantità di bile schiumosa viene riversata nell'ampolla dalla parte distale dell'intestino.

Quando si fa avanzare l'endoscopio nella porzione discendente del duodeno, è necessario prima ruotarlo in senso orario attorno all'asse e piegarlo verso il basso, e dopo aver raggiunto l'angolo superiore e la piega, al contrario, ruotarlo in senso antiorario. Il canale cilindrico della porzione discendente del duodeno è leggermente ristretto nella sezione centrale, dove l'intestino è attraversato dal mesentere del colon trasverso con l'arteria colica media al suo interno. La pulsazione di questa arteria viene trasmessa attraverso la parete intestinale ed è visibile durante l'endoscopia. La mucosa della porzione discendente, come la parte terminale del bulbo, forma pieghe circolari ben definite (pieghe di Kerckring). Avvicinandosi alla piega inferiore, queste si allargano e il lume intestinale si espande. Il colore della mucosa è rosa con una sfumatura giallastra, dovuta alla presenza di bile sulla sua superficie.

Lungo la parete posterointerna della porzione discendente del duodeno è presente una cresta longitudinale formata dal dotto biliare comune che ne attraversa la parete. Questa cresta termina al centro della porzione discendente con un rilievo: una grande papilla duodenale di dimensioni e forma variabili (0,4-1 cm). Esternamente, assomiglia a un polipo con base larga o a un cono o a una formazione emisferica. La superficie della papilla è di colore giallo-arancio, in contrasto con la mucosa duodenale rosa chiaro circostante. Al centro della papilla è presente un'apertura attraverso la quale si aprono il dotto biliare comune e il dotto pancreatico. Talvolta si trovano non una, ma due papille (papilla duodenale minore). Non è sempre possibile esaminare chiaramente la grande papilla duodenale, soprattutto con un endoscopio con ottica terminale, poiché in alcuni casi una piega della mucosa la sovrasta. Un duodenoscopio con tubo di osservazione laterale è più comodo per esaminare la grande papilla. Ma allo stesso tempo, è inferiore nell'esame circolare della parete duodenale. Per spostare la papilla duodenale dalla posizione di "profilo" a quella di "faccia", è spesso necessario spostare il paziente in posizione prona e posizionare l'estremità dell'endoscopio sotto la papilla, piegando l'estremità distale del dispositivo verso il basso e verso destra.

L'esame dei rami orizzontali inferiori e ascendenti del duodeno e del digiuno viene eseguito spostando gradualmente e delicatamente l'endoscopio in avanti e modificando la posizione del dispositivo ruotandolo attorno al proprio asse e piegando l'estremità distale in un piano o nell'altro.

Al termine della duodenoscopia, il paziente deve girarsi a pancia in giù e ruttare. Se è stata eseguita una biopsia, per prevenire il sanguinamento dalle aree danneggiate della mucosa, si devono somministrare per via intramuscolare 2 ml di una soluzione di Vicasol all'1%. È consentito mangiare 1,5-2 ore dopo l'esame.