Esperto medico dell'articolo
Nuove pubblicazioni
Endoscopia del duodeno e dell'intestino: indicazioni
Ultimo aggiornamento: 05.07.2025
Abbiamo rigide linee guida per la selezione delle fonti e rimandiamo solo a siti medici affidabili, istituti di ricerca accademica e, ove possibile, a studi sottoposti a revisione paritaria. Si noti che i numeri tra parentesi ([1], [2], ecc.) sono link cliccabili a questi studi.
Se ritieni che uno qualsiasi dei nostri contenuti sia inaccurato, obsoleto o comunque discutibile, selezionalo e premi Ctrl + Invio.
L'endoscopia del duodeno e dell'intestino tenue combina diverse tecnologie che si completano a vicenda. Le tecniche di base includono la duodenoscopia diagnostica come parte dell'esofagogastroduodenoscopia, l'endoscopia videocapsulare per la visualizzazione dell'intero intestino tenue e l'enteroscopia profonda con assistenza strumentale per l'esame e il trattamento di aree difficili da raggiungere. Questo approccio graduale consente la visualizzazione della mucosa lungo l'intera lunghezza dell'intestino tenue e l'intervento immediato, se necessario. [1]
In clinica, tre sono i compiti più frequentemente affrontati. Il primo è identificare la fonte di sanguinamento occulto o manifesto nell'anemia sideropenica quando la gastroscopia e la colonscopia non hanno rivelato nulla. Il secondo è diagnosticare e determinare la prevalenza del morbo di Crohn dell'intestino tenue, inclusa la valutazione delle stenosi. Il terzo è identificare e trattare neoplasie e polipi dell'intestino tenue e del duodeno, inclusi adenomi e tumori rari. Esistono percorsi di esame raccomandati per ciascun compito. [2]
Le linee guida attuali raccomandano l'endoscopia con videocapsula come metodo di prima linea per il sospetto di sanguinamento e anemia dell'intestino tenue, quando è indicata la valutazione dell'intestino tenue. Se la capsula rivela una patologia, il passo successivo è l'enteroscopia profonda con la possibilità di trattare e marcare la lesione. Se è già stato sospettato un tumore dell'intestino tenue utilizzando tecniche di imaging, l'enteroscopia profonda è preferita per la biopsia mirata e il tatuaggio della lesione. [3]
La duodenoscopia svolge un ruolo speciale. Consente la biopsia in caso di sospetta celiachia, l'esame e la rimozione di adenomi duodenali non ampollari e la gestione di numerose malattie rare. Per gli adenomi duodenali, la rimozione endoscopica è raccomandata come metodo preferito a causa dell'elevato rischio di progressione a carcinoma invasivo se non trattata. [4]
Indicazioni: a chi è prescritto e perché
Le indicazioni chiave includono sanguinamento gastrointestinale occulto e manifesto con risultati negativi alla gastroscopia e alla colonscopia, anemia sideropenica di eziologia sconosciuta, sospetto morbo di Crohn dell'intestino tenue dopo ileocolonscopia negativa e follow-up di lesioni note dell'intestino tenue. In queste situazioni, l'endoscopia con videocapsula è indicata per prima, mentre l'enteroscopia profonda viene utilizzata per la conferma e il trattamento.[5]
Un altro importante gruppo di indicazioni è costituito da neoplasie e polipi. Se i risultati dell'imaging suggeriscono un tumore dell'intestino tenue, viene immediatamente presa in considerazione un'enteroscopia profonda per la biopsia, il tatuaggio e l'eventuale rimozione. Nei pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers, è indicata la rimozione endoscopica tempestiva di grandi polipi dell'intestino tenue per ridurre il rischio di sanguinamento e ostruzione. [6]
Nei pazienti con morbo di Crohn, sono indicate sia l'endoscopia con videocapsula per la diagnosi di alterazioni della mucosa sia l'enteroscopia profonda per interventi terapeutici, come la dilatazione con palloncino delle stenosi. Prima dell'endoscopia con capsula nei pazienti con morbo di Crohn conclamato, si raccomanda di valutare innanzitutto la pervietà utilizzando una capsula di prova per ridurre il rischio di impattamento. [7]
La duodenoscopia viene utilizzata separatamente per la biopsia per confermare la celiachia, la rimozione di adenomi duodenali non ampollari e l'osservazione dopo il trattamento endoscopico. Le linee guida internazionali raccomandano un approccio attivo quando si rilevano adenomi duodenali. [8]
Controindicazioni e sicurezza
Le controindicazioni assolute sono associate a grave instabilità e ad un elevato rischio di perforazione durante la procedura proposta. L'ostruzione dell'intestino tenue e un elevato rischio di ritenzione della capsula sono critici per l'endoscopia con videocapsula; tali pazienti devono prima sottoporsi a una valutazione radiografica della pervietà o a un test di pervietà della capsula. Disturbi significativi della coagulazione, il rischio di grave ipossia sotto sedazione e problemi cardiorespiratori non correggibili sono importanti per l'enteroscopia profonda. [9]
Il profilo delle complicanze dei metodi moderni è stato studiato. Per l'enteroscopia a doppio palloncino, le revisioni sistematiche mostrano un basso tasso di complicanze gravi di circa l'1-2%, con rischi crescenti durante gli interventi terapeutici. Per l'enteroscopia a palloncino singolo, le complicanze gravi si verificano in circa lo 0,4-1% dei pazienti. Per l'enteroscopia a spirale motorizzata, le meta-analisi degli ultimi anni mostrano risultati comparabili in termini di sicurezza ed elevata efficienza del transito intestinale. [10]
La rimozione endoscopica degli adenomi duodenali non ampollari, e in particolare la dissezione sottomucosa endoscopica in quest'area, sono associate a un aumentato rischio di perforazione ritardata e sanguinamento. Pertanto, nella maggior parte dei casi, si preferisce la mucosectomia endoscopica e l'ansa fredda per i polipi molto piccoli, mentre la dissezione sottomucosa è indicata principalmente in centri specializzati. [11]
Le linee guida per la sedazione e il monitoraggio sono attentamente regolamentate. Per la sedazione moderata e profonda, sono richiesti il monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno, l'elettrocardiografia, le misurazioni periodiche della pressione arteriosa e la predisposizione alla rianimazione. Per la sedazione profonda e gli interventi prolungati, si raccomandano la capnografia e il monitoraggio prolungato, nonché l'osservazione nell'area postoperatoria fino al completo recupero. [12]
Preparazione del paziente e scelta del percorso
La preparazione dipende dal metodo e dalla via di accesso prevista. Per la duodenoscopia, si osserva un digiuno standard di almeno 6-8 ore, i farmaci che presentano un rischio di sanguinamento vengono sospesi al momento del consulto e viene valutato il rischio di aspirazione. Per l'enteroscopia profonda anterograda, la procedura è simile; con l'accesso retrogrado, è inoltre richiesta una pulizia completa del colon, come per la colonscopia. L'endoscopia con videocapsula richiede un digiuno prolungato e talvolta vengono prescritte soluzioni di irrigazione per una migliore visualizzazione. [13]
Prima dell'esame, vengono chiariti i fattori di rischio per la ritenzione della capsula: precedenti interventi chirurgici, sospette stenosi, malattia infiammatoria cronica intestinale. In caso di rischio, è indicato il test di pervietà con una speciale capsula solubile e, in caso di conferma di stenosi, si preferisce l'enteroscopia profonda con possibilità di dilatazione con palloncino sotto controllo diretto. [14]
La scelta del percorso di enteroscopia profonda è determinata dalla sede della lesione sospetta, sulla base dei dati della videocapsula o delle tecniche di imaging. Per i reperti nell'intestino tenue prossimale, è preferibile un approccio anterogrado attraverso la bocca, mentre per l'intestino tenue distale, è preferibile un approccio retrogrado attraverso il retto. Se necessario, viene utilizzato un approccio combinato in due sessioni per valutare l'intestino nel modo più completo possibile. [15]
Il paziente viene informato sulla natura dell'esame, sulle opzioni di sedazione, sui possibili interventi e sui relativi rischi. Viene discussa una strategia per gestire il rilevamento di una fonte di sanguinamento, polipi, segni di infiammazione o stenosi per garantire il consenso per un intervento immediato, se sicuro e tecnicamente fattibile. [16]
Tecnologie: cosa vengono utilizzate esattamente e in cosa differiscono?
La duodenoscopia consente di ottenere biopsie dal bulbo duodenale e dalla porzione discendente, di rimuovere piccoli adenomi superficiali, di coagulare le teleangectasie e di valutare le sequele dell'ulcera peptica. La mucosectomia endoscopica si è dimostrata efficace per gli adenomi non ampollari e i polipi molto piccoli vengono rimossi con un'ansa fredda. La dissezione sottomucosa endoscopica del duodeno viene eseguita con parsimonia a causa dei suoi rischi ed è in genere riservata a centri specializzati. [17]
L'endoscopia videocapsulare fornisce un esame non invasivo dell'intero intestino tenue ed è raccomandata come primo passo in caso di sospetta emorragia dell'intestino tenue e nei casi di anemia sideropenica che richiedono una valutazione dell'intestino tenue. Se si sospetta un tumore in base all'imaging, è consigliabile indirizzare immediatamente il paziente a un'enteroscopia profonda per biopsia. [18]
Esistono diversi tipi di enteroscopia profonda. L'enteroscopia a doppio palloncino e l'enteroscopia a palloncino singolo utilizzano il "piegamento" alternato dell'intestino per far avanzare l'intestino, consentendo diagnosi e trattamento a profondità significative. L'enteroscopia a spirale motorizzata utilizza un elemento a spirale rotante per spingere l'intestino in avanti e dimostra un'elevata efficacia con una sicurezza comparabile, secondo nuove meta-analisi. [19]
Le opzioni terapeutiche includono la coagulazione mirata delle malformazioni vascolari, la rimozione di polipi e adenomi, la dilatazione con palloncino delle stenosi nel morbo di Crohn, la rimozione di corpi estranei e capsule trattenute e la marcatura dell'area per il successivo intervento chirurgico. Le linee guida europee raccomandano specificamente l'enteroscopia profonda quando è necessaria l'endoterapia nell'intestino tenue. [20]
Situazioni cliniche specifiche: come procedere
In caso di sanguinamento occulto o manifesto dopo gastroscopia e colonscopia negative, il primo passo è una videocapsula. Se i risultati sono positivi, viene eseguita un'enteroscopia profonda per conferma e trattamento. Se il sospetto clinico è elevato e la capsula è negativa, è indicato un esame ripetuto, alternando i metodi in base alla situazione clinica. Questo algoritmo aumenta la frequenza di individuazione della fonte e riduce il numero di interventi chirurgici non necessari. [21]
Nel morbo di Crohn, l'endoscopia con videocapsula è raccomandata per diagnosticare alterazioni della mucosa in assenza di segni di stenosi. Nel morbo di Crohn conclamato, la pervietà viene verificata con una capsula di prova prima dell'inserimento. Nelle stenosi sintomatiche dell'intestino tenue, l'enteroscopia profonda consente la dilatazione con palloncino come alternativa delicata alla chirurgia in casi selezionati. [22]
Se si sospetta un tumore dell'intestino tenue sulla base dell'imaging, l'enteroscopia profonda è la prima scelta per la biopsia, il tatuaggio e le decisioni terapeutiche. Se la capsula rivela un'alta probabilità di tumore, vengono eseguite ulteriori indagini di imaging per la stadiazione, seguite da una biopsia enteroscopia profonda mirata. Questa procedura riduce i ritardi e consente un'adeguata pianificazione del trattamento. [23]
Nella celiachia, le linee guida internazionali raccomandano biopsie duodenali multiple negli adulti: almeno 1-2 dal bulbo e almeno 4 dal duodeno distale. Ciò aumenta l'accuratezza diagnostica e riduce il rischio di mancare aree di lesioni a mosaico. Escludere le biopsie diagnostiche negli adulti è considerato molto limitato. [24]
Efficacia e rischi: cosa mostrano i dati
L'endoscopia videocapsulare può rilevare fino al 60-70% dei nuovi reperti clinicamente significativi nelle emorragie occulte, rendendola uno strumento potente per la diagnosi iniziale delle lesioni dell'intestino tenue. L'enteroscopia profonda aggiunge quindi la possibilità di trattare e confermare la diagnosi. Ciò migliora complessivamente i risultati clinici e riduce la necessità di intervento chirurgico. [25]
L'enteroscopia a doppio e singolo palloncino dimostra risultati diagnostici e terapeutici comparabili con un basso tasso di complicanze gravi. Ampi registri e meta-analisi riportano tassi complessivi di eventi gravi di circa l'1-2% per l'enteroscopia a doppio palloncino e dello 0,4-1% per l'enteroscopia a singolo palloncino, con rischi aumentati durante polipectomie e coagulazioni aggressive. [26]
L'enteroscopia spirale motorizzata è diventata un'aggiunta significativa all'arsenale diagnostico. Le revisioni sistematiche degli ultimi anni dimostrano elevati tassi di successo del sito bersaglio e una buona tollerabilità. Alcune serie dimostrano la fattibilità di un esame completo dell'intestino tenue in una o due sessioni, risparmiando tempo e risorse in scenari clinici complessi. [27]
Per gli adenomi duodenali, la mucosectomia endoscopica offre un alto tasso di guarigione con una selezione e una tecnica appropriate, ma richiede una rigorosa aderenza alle misure per prevenire sanguinamento e perforazione. Nei casi complessi, l'approccio viene discusso in una consulenza multidisciplinare, tenendo conto dei principi oncologici e del potenziale ruolo della chirurgia. [28]
Sedazione, cure post-procedura e segnali di allarme
La scelta della sedazione dipende dalla durata prevista e dalla complessità della procedura. Per procedure prolungate e sedazione profonda, è necessario un monitoraggio approfondito con capnografia e registrazione degli scambi gassosi, così come l'osservazione fino al completo recupero. La disponibilità di personale qualificato, protocolli di gestione delle vie aeree e la prontezza per l'assistenza immediata sono essenziali. [29]
Dopo la duodenoscopia diagnostica, l'osservazione a breve termine e il ritorno a una dieta leggera il giorno della procedura sono solitamente sufficienti. Dopo l'enteroscopia profonda, la polipectomia e la dilatazione, viene prescritto un regime alimentare delicato, l'attività fisica viene limitata e i sintomi indicativi di complicanze tardive, come sanguinamento o perforazione, vengono monitorati. Il medico consiglierà tempi personalizzati per l'interruzione e la ripresa dei farmaci antitrombotici. [30]
In caso di feci sanguinolente, aumento del dolore addominale, febbre, vomito ripetuto, grave debolezza o vertigini, consultare immediatamente il pronto soccorso. Questi segni possono indicare una complicazione tardiva e richiedere una valutazione urgente. L'osservazione a distanza senza esame fisico è consentita solo in completa assenza di sintomi allarmanti. [31]
Promemoria personalizzati e chiare istruzioni di contatto in caso di peggioramento delle condizioni di salute riducono l'ansia del paziente e consentono un'identificazione più rapida di rari eventi tardivi. I centri che eseguono interventi complessi implementano chiamate o messaggi proattivi entro le prime 24 ore dalla dimissione, il che migliora la sicurezza. [32]
Tabelle
Tabella 1. Metodi per la valutazione del duodeno e dell'intestino tenue: capacità e limiti
| Metodo | Cosa vede? | È possibile curarlo? | Durata tipica | Rischi di gravi complicazioni |
|---|---|---|---|---|
| Duodenoscopia | Bulbo e parte discendente | Sì, biopsie e rimozione di piccoli adenomi | Corto | Basso alla diagnosi, più alto alla resezione |
| Endoscopia videocapsulare | L'intero intestino tenue | NO | Media | Rischio minimo di ritenzione della capsula |
| Enteroscopia a doppio palloncino | Sezioni profonde | SÌ | A lungo termine | Circa l'1-2% per le grandi serie |
| Enteroscopia a palloncino singolo | Sezioni profonde | SÌ | A lungo termine | Circa lo 0,4-1% per le grandi serie |
| Enteroscopia a spirale motorizzata | Sezioni profonde | SÌ | Media | Comparabile ad altri metodi |
Tabella 2. Quale metodo viene prescritto per primo e a chi?
| Situazione clinica | Prima riga | Il passo successivo |
|---|---|---|
| Emorragia intestinale tenue, anemia | Endoscopia videocapsulare | Enteroscopia profonda per conferma e trattamento |
| Tumore sospetto in base alla diagnostica per immagini | Enteroscopia profonda | Biopsia, tatuaggio, stadiazione |
| Sospetto morbo di Crohn con ileocolonscopia negativa | Endoscopia videocapsulare in assenza di stenosi | Enteroscopia profonda quando è necessaria l'endoterapia |
| stenosi sintomatica dell'intestino tenue | Enteroscopia profonda | Dilatazione con palloncino, ripetere le sedute se necessario |
Tabella 3. Controindicazioni e come ridurre i rischi
| Scenario di rischio | Cosa fare prima della procedura |
|---|---|
| Alta probabilità di ostruzione della capsula | Test della capsula pervia o imaging della pervietà |
| Alto rischio di sanguinamento | Correzione della coagulopatia, revisione degli antitrombotici |
| Grave insufficienza respiratoria o cardiaca | Consulenza con un anestesista, monitoraggio potenziato |
| È prevista un'endoterapia a lungo termine | Monitoraggio e follow-up migliorati dopo l'intervento |
Tabella 4. Preparazione per diverse procedure
| Procedura | Nutrizione e preparazione intestinale | Altri passaggi |
|---|---|---|
| Duodenoscopia | Digiuno per 6-8 ore | Coordinamento del ritiro dei farmaci a rischio |
| Enteroscopia anterograda | Digiuno per 6-8 ore | Valutazione dei tempi di accesso e di intervento |
| Enteroscopia retrograda | Pulizia completa del colon | Piano di emergenza per l'endoterapia |
| Endoscopia videocapsulare | Digiuno a lungo termine, possibilmente lavaggio | Valutazione del rischio di ritenzione della capsula |
Tabella 5. Algoritmo per il sanguinamento dell'intestino tenue
| Fare un passo | Azione | Bersaglio |
|---|---|---|
| 1 | Endoscopia videocapsulare | Localizzare la fonte |
| 2 | Enteroscopia profonda | Confermare e trattare |
| 3 | Con capsula negativa e sintomi clinici persistenti | Rivalutazione con metodi alternati |
Tabella 6. Diagnosi della celiachia: biopsia duodenale
| Cosa portare | Per quello | A cui |
|---|---|---|
| Almeno 1-2 biopsie dal bulbo | Tiene conto della natura a mosaico della lesione | Per adulti con sospetta celiachia |
| Almeno 4 biopsie dalla parte distale | Aumenta la sensibilità | Per adulti con sospetta celiachia |
| Eccezioni senza biopsie | Estremamente limitato negli adulti | Vengono decisi individualmente |
Tabella 7. Morbo di Crohn dell'intestino tenue: il ruolo dell'endoscopia
| Compito | Metodo | Commento |
|---|---|---|
| Diagnosi delle alterazioni mucose | Endoscopia videocapsulare in assenza di stenosi | Alta sensibilità |
| Valutazione della stenosi, endoterapia | Enteroscopia profonda | Dilatazione con palloncino come alternativa alla chirurgia |
| Prevenzione della ritenzione della capsula | Capsula percorribile | Soprattutto con una malattia conclamata |
Tabella 8. Tattiche in due fasi per gli adenomi duodenali
| Dimensioni e tipo | Tattiche preferite | Note |
|---|---|---|
| Meno di 6 mm | Rimozione del circuito freddo | Alta sicurezza |
| 6-20 millimetri | Mucosectomia endoscopica | Prevenzione attenta delle emorragie |
| Più di 20 mm o localizzazione complessa | Individualmente, la dissezione sottomucosa è possibile in un centro specializzato | Aumento del rischio di perforazione |
Tabella 9. Complicanze per metodo secondo le revisioni
| Metodo | Complicazioni gravi |
|---|---|
| Enteroscopia a doppio palloncino | Circa l'1-2% nelle grandi serie e nei registri |
| Enteroscopia a palloncino singolo | Circa lo 0,4-1% in base alle osservazioni a lungo termine |
| Enteroscopia a spirale motorizzata | Livello comparabile con elevata efficienza |
Tabella 10. Informazioni sul paziente dopo l'intervento
| Sintomo | Cosa fare |
|---|---|
| Dolore addominale crescente | Rivolgersi immediatamente a un medico |
| Feci sanguinolente, vomito di sangue | Rivolgersi immediatamente a un medico |
| Febbre, brividi, grave debolezza | Contattare la clinica o chiamare i servizi di emergenza |
| Nessun sintomo | Seguire le raccomandazioni fornite riguardo al regime e alla dieta |
Tabella 11. Sedazione e monitoraggio durante interventi prolungati
| Elemento | Requisito |
|---|---|
| Monitoraggio continuo | Saturazione di ossigeno, elettrocardiografia, pressione sanguigna |
| Per sedazione profonda e interventi lunghi | Capnografia, monitoraggio post-procedura esteso |
| Personale e attrezzature | Professionisti qualificati, attrezzature per le vie aeree e la rianimazione |
Risultati chiave
L'endoscopia con videocapsula è la modalità di prima linea per il sospetto sanguinamento dell'intestino tenue e per l'anemia che richiede una valutazione dell'intestino tenue; un risultato positivo dovrebbe portare a un'enteroscopia profonda per la conferma e il trattamento.[33]
Se si sospetta un tumore in base ai dati di imaging, l'enteroscopia profonda con biopsia e tatuaggio è la priorità e, nel morbo di Crohn, l'enteroscopia profonda consente la dilatazione con palloncino delle stenosi come alternativa delicata alla chirurgia. [34]
Si raccomanda di prendere in considerazione il trattamento endoscopico degli adenomi duodenali non ampollari in tutti i pazienti, con un'attenta selezione della tecnica e la prevenzione delle complicanze, e sono necessarie biopsie multiple da diverse parti del duodeno quando si diagnostica la celiachia negli adulti. [35]
La sicurezza è garantita da una preparazione adeguata, dalla scelta individuale del percorso e dal rigoroso rispetto degli standard di sedazione e monitoraggio, soprattutto durante interventi lunghi e complessi.[36]