Terapia di disintossicazione

La terapia di disintossicazione, in sostanza, comprende una vasta gamma di misure terapeutiche volte a combattere la malattia, ma prima di tutto si tratta dell'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo. Questo tipo di trattamento può essere effettuato utilizzando le risorse interne dell'organismo: terapia di disintossicazione intracorporea (ID), rimozione del contenuto seguita da depurazione del tratto gastrointestinale, oppure depurando il sangue dall'esterno: terapia di disintossicazione extracorporea (ED).

L'intossicazione è una reazione aspecifica dell'organismo all'azione di tossine di varia origine, caratterizzata da un relativo equilibrio dinamico e da una certa stabilità nel tempo. Questa reazione è rappresentata da un complesso di reazioni protettive e adattative dell'organismo volte a eliminare la tossina dall'organismo.

La tossicosi è una reazione aspecifica e perversa dell'organismo all'azione di tossine microbiche e virus. Nella genesi della tossicosi, l'autolesionismo dell'organismo gioca un ruolo fondamentale a causa della rapida trasformazione delle reazioni adattative in reazioni patologiche.

La terapia di disintossicazione specifica include il trattamento antitossico etiotropico (immunoterapia, uso di antidoti). I metodi di disintossicazione non specifici includono l'IT, la stimolazione dell'attività dei sistemi enzimatici che assicurano il legame e il metabolismo delle sostanze tossiche all'interno dell'organismo e il ripristino della funzionalità degli organi e dei sistemi di disintossicazione (fegato, reni, polmoni, intestino, sistema reticoloendoteliale).

Se il danno agli organi e ai sistemi è così grave che l'organismo non riesce a far fronte alla crescente tossiemia, si ricorre a metodi di terapia di disintossicazione extracorporea.

Tra questi rientrano la dialisi, la filtrazione, l'aferesi, l'assorbimento e gli effetti elettrochimici sul sangue.

Il complesso sintomatico dell'intossicazione comprende alterazioni delle funzioni del sistema nervoso centrale (alterazione dell'attività psicomotoria, della coscienza), del colore della pelle (varie manifestazioni di deterioramento della circolazione periferica), disturbi del sistema cardiovascolare (bradicardia e tachicardia, aumento della pressione sanguigna) e della funzione gastrointestinale (paresi intestinale).

Poiché la sindrome da intossicazione è causata da fattori esogeni ed endogeni, la sua correzione include due componenti interrelate: il trattamento eziotropico e quello patogenetico.

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Trattamento eziotropico

Nel trattamento complesso dei pazienti con gravi infezioni virali vengono utilizzati agenti antivirali, in particolare immunoglobuline: sandoglobin, cytotect, immunoglobulina domestica per somministrazione endovenosa, nonché altri farmaci (virolex, aciclovir, ribavirina, reaferon, intron-A, ecc.).

Gli antibiotici vengono utilizzati per le infezioni batteriche.

Il trattamento eziotropico della sindrome tossica dovrebbe includere l'uso di componenti iperimmuni. Oltre al plasma antistafilococcico e alle immunoglobuline, ampiamente noti, e al siero antidifterico, attualmente vengono utilizzati con successo plasmatici come quelli antimeningococcici, antiproteici, antiescherichia coli, ecc., titolati mediante somministrazione di anatossine ai donatori. Sono efficaci anche sieri antitossici speciali come antidifterico, antitetanico, antibotulinico e antigangreno, che costituiscono la base per il trattamento dei pazienti con infezioni esotossiche.

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Terapia di disintossicazione patogenetica

• diluizione del sangue (emodiluizione),
• ripristino di una circolazione sanguigna efficace,
• eliminazione dell'ipossia,
• ripristino e sostegno della funzionalità dei propri organi di disintossicazione.

La diluizione del sangue (emodiluizione) riduce la concentrazione di tossine nel sangue e nello spazio extracellulare. Un aumento della pressione arteriosa ventricolare (VCP) stimola i barocettori della parete vascolare e dell'atrio destro, stimolando la minzione.

Il ripristino di una circolazione sanguigna efficace è assicurato dall'introduzione di elettroliti o preparati colloidali ad azione volemica - sostituti del plasma.

Al primo grado di carenza di VCP, il fluido (sostituti del plasma) viene somministrato alla velocità di 7 ml/kg, al secondo grado - 8-15 ml/kg, al terzo grado - 15-20 ml/kg o più durante le prime 1-2 ore di trattamento, e al grado lieve di carenza di VCP, l'intero volume può essere somministrato per via orale, a quelli moderati e gravi - parzialmente per via endovenosa per flebo o jet. La circolazione periferica viene migliorata dalla somministrazione di reoprotettori (reopoliglucina), farmaci ad azione antiaggregante e antispastici (trental, complamin, eufillina con acido nicotinico, ecc.), disaggreganti (curantil alla dose di 1-2 mg/kg, aspirina alla dose di 5 mg/kg al giorno), inibitori della trombina (eparina, antitrombina III - AT III).

Successivamente, l'emodinamica viene mantenuta mediante somministrazione continua di liquidi per via orale e/o endovenosa, tenendo conto delle perdite in corso e del volume di cibo (vedere Sezione 2.4 per i principi di calcolo del volume), e il bilancio idrico viene mantenuto mediante infusione per 1 giorno o più di una soluzione basica o mediante somministrazione enterale di liquidi. Nei primi giorni di trattamento, nei lattanti e nei neonati incoscienti, liquidi e cibo possono essere somministrati tramite sondino nasogastrico in porzioni (frazionate) o in modo continuo per fleboclisi.

Eliminazione di tutti i tipi di ipossia mediante ossigenazione a una concentrazione di ossigeno nell'aria inalata compresa tra il 30 e il 40% in volume. L'ossigenoterapia viene eseguita in tende a ossigeno, sotto una tenda, tramite sondino nasofaringeo, cannule nasali, maschera per l'ossigeno; la sua durata è determinata mediante pulsossimetria e determinazione del gas. In caso di tossicosi, viene prescritta la ventilazione artificiale, in caso di anemia grave, viene somministrata la massa eritrocitaria. La normalizzazione dei parametri dell'equilibrio acido-base e una diminuzione della temperatura corporea indicano la saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno e il ripristino dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno.

L'ossigenazione iperbarica (OTI) e a membrana (MO) sono metodi aggiuntivi efficaci per trattare le conseguenze del danno ipossico, ma possono essere utilizzati anche in caso di condizioni critiche che si sono sviluppate in concomitanza con sindrome da distress respiratorio o insufficienza multiorgano. L'OTI viene solitamente eseguita con un aumento graduale della pressione dell'ossigeno fino a 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); per un totale di 5-10 sedute al giorno o (più spesso) a giorni alterni.

Ripristino e mantenimento del sistema di disintossicazione dell'organismo (principalmente le funzioni del fegato, dei reni e del RES), che dipende dalla qualità dell'emodinamica centrale e periferica e dall'apporto di liquidi (acqua) all'organismo.

Un indicatore semplice e oggettivo di un'efficace disintossicazione è il volume di diuresi giornaliera o oraria, poiché fino al 95% delle tossine idrofobiche viene escreto con le urine e la clearance di queste sostanze corrisponde alla velocità di filtrazione glomerulare (la maggior parte delle tossine non viene riassorbita nei tubuli renali). Normalmente, la diuresi giornaliera varia da 20 ml/kg nei bambini più grandi a 50 ml/kg nei neonati, mentre quella oraria è rispettivamente di 0,5-1,0 ml/kg e 2,0-2,5 ml/kg.

Il volume totale di liquido in caso di intossicazione, di norma, non supera il FP; solo in caso di intossicazione particolarmente grave e in assenza di insufficienza renale acuta è possibile aumentarlo a 1,5 FP. Il 1° giorno nei bambini dei primi mesi di vita, in presenza di ipotrofia, difetti cardiaci e pazienti con polmonite, viene somministrato un totale di non più dell'80% del FP, quindi circa 1,0 FP.

Per stimolare la diuresi si può aggiungere lasix (furosemide) alla dose di 0,5-1,0 mg/kg una volta per via orale o endovenosa e utilizzare anche farmaci che migliorano la microcircolazione sanguigna nei reni: eufillina (2-3 mg/kg), acido nicotinico (0,02 mg/kg), trental (fino a 5 mg/kg al giorno), dopamina alla dose di 1-2 mcg/kg-min), ecc.

La terapia di disintossicazione orale consiste nella prescrizione di acqua bollita, acqua minerale da tavola, tè, infusi di bacche o frutta. Per neonati e bambini, i liquidi possono essere somministrati tramite un sondino nasogastrico a piccole dosi o in modo continuo per flebo.

Terapia di disintossicazione tramite infusione

La terapia di disintossicazione per infusione viene effettuata utilizzando soluzioni di glucosio e sale (solitamente in un rapporto di 2:1 o 1:1). Il suo volume dipende dal grado di intossicazione: al grado I, metà del volume può essere somministrato per via endovenosa per flebo nell'arco di 2-3 ore; al grado II, questo volume, insieme al liquido di sostituzione plasmatica, viene somministrato nell'arco di 4-6 ore (fino a 8 ore); il resto viene somministrato entro la fine del primo giorno (lentamente); al grado III, il 70-90% del volume totale di liquido viene somministrato per via endovenosa in modo uniforme nell'arco del primo giorno; successivamente, a seconda della dinamica delle manifestazioni cliniche dell'intossicazione, viene aggiunto obbligatoriamente un diuretico.

In caso di intossicazione grave e in assenza di vera insufficienza renale acuta, un metodo efficace è la diuresi forzata mediante infusione endovenosa di soluzioni di glucosio e sale in un volume di 1,0-1,5 FP in combinazione con lasix (dose singola di 1-2 mg/kg) e mannitolo (soluzione al 10% alla dose di 10 ml/kg), in modo che il volume di liquido iniettato sia pari alla diuresi. La diuresi forzata viene utilizzata principalmente nei bambini più grandi; il primo giorno, di solito, non assumono cibo e viene eseguita una lavanda gastrica e intestinale per potenziarne l'effetto.

La diuresi forzata viene spesso eseguita mediante infusioni endovenose (è possibile un carico d'acqua orale se le condizioni del paziente lo consentono) a una velocità media di 8-10 ml/(kg-h). Vengono utilizzati emodiluenti a breve durata d'azione (soluzione di Ringer o altre miscele elettrolitiche officinali in combinazione con soluzione di glucosio al 5 o 10%). Per mantenere la pressione arteriosa ventricolare (VCP) richiesta e garantire la microcircolazione con emodiluizione moderata (diluizione del sangue), sono indicati sostituti del sangue: reopoliglucina 10 ml/kg-die) e, se indicato, preparati proteici - soluzione di albumina al 5-10% alla dose di 10 ml/(kg-die). Se non si ottiene l'aumento di diuresi desiderato, si utilizzano diuretici (Lasix alla dose giornaliera di 1-3 mg/kg).

Al termine della diuresi forzata si monitora il contenuto degli elettroliti e dell'ematocrito, per poi procedere alla compensazione delle eventuali violazioni riscontrate.

Il metodo della diuresi forzata è controindicato nei casi di intossicazione complicata da insufficienza cardiovascolare acuta e cronica, nonché nei casi di funzionalità renale compromessa.

Terapia di disintossicazione: farmaci

Per potenziare l'effetto della terapia di disintossicazione parenterale, vengono utilizzati farmaci con proprietà depurative: hemodez, rheogluman (soluzione di reopoliglucina contenente glucosio e mannitolo al 5%); l'albumina è prescritta solo per ipoalbuminemia <35 g/l e ipovolemia grave. Un effetto positivo si ottiene con la somministrazione orale di vari enterosorbenti (smecta, enterodez, polysorb, entersgel, ecc.), nonché con la tempestiva eliminazione della paresi intestinale, che favorisce la penetrazione dei prodotti del metabolismo microbico e dei batteri dall'intestino nel letto vascolare. Sono indicati anche farmaci che migliorano la funzionalità degli epatociti (epatoprotettori) e l'attività motoria delle vie biliari e del tratto gastrointestinale (cole- ed enterocinetici, antispastici, ecc.).

La presenza di una reale insufficienza degli organi detossificanti (insufficienza renale acuta, epatargia, paresi intestinale di III grado) costituisce un'indicazione per l'inclusione di metodi di disintossicazione nel complesso terapeutico (nei primi 1-2 giorni). La terapia di disintossicazione extracorporea è consigliabile nella maggior parte dei pazienti con tossicosi, in presenza o a rischio di sviluppare insufficienza renale, epatica o poliorgano.

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Terapia di disintossicazione nei bambini

Nella medicina d'urgenza pediatrica, vengono più spesso utilizzate l'emosorbimento (HS), la plasmaferesi (PP) o l'OPZ, l'emodialisi (HD) e, meno frequentemente, l'irradiazione ultravioletta (UFO) e il laser (LOC).

La terapia di disintossicazione (emosorbimento) si basa sull'assorbimento di sostanze estranee sulla superficie della fase solida di assorbenti biologici (albumina), vegetali (legno, carbone di pietra) e artificiali (carboni sintetici, resine a scambio ionico) e consente di rimuovere dall'organismo sostanze tossiche a medio e grande peso molecolare, comprese le tossine batteriche e i microbi stessi. L'effetto della GS si manifesta molto più rapidamente (dopo 0,5-1 ora) rispetto all'HD e persino alla PF, il che consente a questo metodo di essere utilizzato come trattamento di emergenza per i pazienti.

Nel trattamento di neonati e bambini piccoli, si utilizzano colonne con una capacità di 50-100 ml e circuiti ematici con una capacità non superiore a 30 ml. La velocità di perfusione lungo il circuito è di 10-20 ml/min e, all'inizio e alla fine della procedura, dovrebbe variare gradualmente, entro 5 minuti da 0 all'indicatore di funzionamento. Le colonne con sorbente si riempiono al meglio con una soluzione di albumina al 5%. Per un'eparinizzazione totale, sono solitamente necessarie 300 unità/kg di eparina. L'effetto detossificante della GS si ottiene con la perfusione di una quantità di sangue relativamente piccola (1,5-2,0 BCC); la durata della procedura è di 40-60 minuti.

La PF intermittente (discreta) è ampiamente utilizzata nei bambini con tossicosi chigliare, polmonite confluente, sepsi, malattie allergiche ed epatite virale. La PF è più indicata in presenza di emodinamica instabile nei bambini e grave intossicazione. È consigliabile eseguire la sostituzione plasmatica nei neonati solo con plasma fresco congelato (FFP) da un solo donatore. Nei bambini nei primi mesi di vita, a causa della difficoltà di mobilizzazione delle vene di grosso calibro e del rischio di destabilizzazione della circolazione sistemica durante l'attivazione del circuito esterno, si preferisce la dialisi peritoneale. Come metodo ausiliario, la dialisi intestinale e gastrica (lavaggio, emofiltrazione) è ancora spesso utilizzata, ma il metodo dell'emofiltrazione a basso flusso sta diventando sempre più importante, richiedendo una struttura adeguata per il monitoraggio della VEO e della funzionalità degli organi di supporto vitale.

UFO e LOC vengono prescritti piuttosto raramente, di solito in presenza di un processo settico. L'irradiazione viene eseguita in cicli di 5-10 procedure al giorno o a giorni alterni.

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