Donazione di sangue

Per lungo tempo, il sangue dei donatori conservato è stato considerato il trattamento più efficace e universale per l'anemia emorragica, le condizioni ipovolemiche, i disturbi del metabolismo proteico di varia eziologia, ecc. Il sangue dei donatori fu ampiamente utilizzato durante la Grande Guerra Patriottica come unico trattamento efficace per il trauma militare dell'epoca: la perdita di sangue acuta. Nel corso del tempo, con la creazione e l'introduzione nella pratica clinica di farmaci altamente efficaci con azione emodinamica, reologica, antianemica ed emostatica, nonché di agenti che correggono efficacemente il metabolismo proteico e idrosalino, gli ambiti di applicazione del sangue dei donatori si sono notevolmente limitati. Attualmente, le trasfusioni di sangue devono essere eseguite in conformità con i principi generali dell'emoterapia dei componenti: le trasfusioni di sangue vengono eseguite rigorosamente secondo le indicazioni e con quei componenti del sangue di cui il paziente è carente.

Donatore di sangue: posto in terapia

Nonostante la giustificata promozione dell'emoterapia a componenti, l'uso di sangue intero ha le sue indicazioni, seppur limitate: in caso di emorragia massiva con grave shock ipovolemico e ipossia anemica, riduzione del BCC (eritrociti e plasma), exsanguinotrasfusioni massive (malattia emolitica del neonato, emolisi acuta, tossicosi, insufficienza renale cronica), soprattutto in condizioni di campo militare, disastri, quando non è possibile ottenere immediatamente una quantità sufficiente di emocomponenti. In tempo di pace, soprattutto in caso di interventi chirurgici programmati, quando sussistono indicazioni per l'emotrasfusione, è necessario attenersi rigorosamente al concetto di emoterapia a componenti: trasfondere solo i componenti necessari del sangue del donatore.

La durata dell'effetto sostitutivo della trasfusione di sangue dipende in larga misura dalle condizioni iniziali dell'organismo. Si riduce in caso di febbre, elevati livelli di catabolismo nelle ustioni, interventi chirurgici estesi, sepsi, emolisi e disturbi della coagulazione del sangue. Durante la trasfusione e nei 2-3 giorni successivi, il sangue del donatore provoca un effetto volemico solo se il volume di sangue trasfuso non supera il 20-30% del BCC e non si verificano alterazioni microcircolatorie. Una trasfusione di sangue superiore al 30-50% del BCC porta a deterioramento della circolazione sanguigna, interruzione della stabilità emodinamica e deposizione patologica di sangue.

Il metodo dell'autotrasfusione è consigliabile in tutti i casi in cui è indicata la trasfusione di emocomponenti per compensare la perdita di sangue e non sussistono controindicazioni all'esfusione di sangue nel paziente in questione.

L'effetto più pronunciato delle autotrasfusioni rispetto all'uso di sangue omologo può essere ridotto ai seguenti punti:

• effetto sostitutivo (antianemico) più elevato;
• recupero ematico postoperatorio più rapido grazie alla stimolazione dell'ematopoiesi mediante ripetute donazioni di sangue preoperatorie;
• assenza di effetto immunosoppressivo della trasfusione;
• effetto economico: vengono preservate le riserve di sangue omologo del donatore.

Si raccomanda di attenersi a due regole fondamentali quando si decide di effettuare una trasfusione di sangue nei pazienti che hanno ricevuto sangue autologo:

• È meglio non utilizzare sangue autologo preoperatorio (o i suoi componenti) piuttosto che trasfonderlo a un paziente senza indicazioni;
• Se è necessario trasfondere grandi dosi di emocomponenti, è necessario prima trasfondere sangue autologo.

L'ultima donazione di sangue dovrebbe essere effettuata almeno 3-4 giorni prima dell'intervento chirurgico.

Un paziente può essere raccomandato per la donazione autologa se sono soddisfatte due condizioni principali: funzioni d'organo compensate (cardiovascolari, polmonari, metaboliche, emopoietiche) ed esclusione di infezioni acute generalizzate, in particolare batteriemia/sepsi.

Il sangue autologo viene conservato e filtrato. Se è necessaria una trasfusione di sangue o di massa autoeritrocitaria entro 2-3 giorni dal prelievo, si raccomanda di filtrare il sangue attraverso filtri leucocitari. La rimozione dei leucociti è una misura preventiva contro l'isosensibilizzazione agli antigeni leucocitari, le infezioni virali emotrasmissive (citomegalovirus - CMV), le reazioni anafilattiche e allergiche causate dalle leucoregine. Per la leucofiltrazione, il metodo più ottimale è l'utilizzo di sistemi di prelievo del sangue del donatore costituiti da diversi contenitori interconnessi con un filtro incorporato (sistemi chiusi).

Emodiluizione preoperatoria: parte del BCC dopo l'esfusione del sangue del paziente viene sostituita con sostituti del sangue fino a raggiungere un livello di ematocrito del 32-35%. Il sangue prelevato dal donatore viene utilizzato per compensare il sanguinamento perioperatorio.

L'emodiluizione intraoperatoria è l'esfusione di sangue direttamente in sala operatoria dopo l'induzione dell'anestesia con sostituzione con sostituti del plasma fino a un livello di ematocrito di almeno il 30% (in casi eccezionali fino al 21-22%).

L'autotrasfusione intraoperatoria di sangue cavitario conservato e filtrato per reinfusione (autotrasfusione intraoperatoria, autoreinfusione di sangue) è più efficace quando la perdita ematica prevista può essere superiore al 20% del BCC. Se la perdita ematica supera il 25-30% del BCC, la reinfusione deve essere associata ad altri metodi di autoemotrasfusione.

L'autotrasfusione postoperatoria consiste nel reinfusione di sangue al paziente, rilasciato attraverso i drenaggi nell'immediato periodo postoperatorio. Un'emolisi non superiore a 2,5 g/l (250 mg/%) di emoglobina libera è sicura per la reinfusione di sangue (senza lavaggio dei globuli rossi). In base al livello di emoglobina libera (che non deve superare i 2,5 g/l), viene determinato il numero di procedure di lavaggio: 1, 2 o 3 volte, fino all'ottenimento di un surnatante incolore. Nei dispositivi Cell Saver, il lavaggio viene eseguito automaticamente in un rotore a campana con una soluzione fisiologica.

Allo stesso tempo, vale la pena ricordare che in condizioni ospedaliere, con una corretta organizzazione dell'assistenza trasfusionale in tutte le indicazioni elencate per l'utilizzo di sangue donato e sangue autologo, è più appropriato e giustificato dal punto di vista medico e razionale dal punto di vista economico l'utilizzo di emocomponenti. Le trasfusioni di sangue intero conservato in un ospedale multidisciplinare, in particolare per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici elettivi, devono essere considerate come conseguenza di un funzionamento insoddisfacente del reparto trasfusionale e del servizio trasfusionale.

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Proprietà fisiologiche del sangue del donatore

Il sangue intero conservato è un fluido polidisperso eterogeneo con elementi formati in sospensione. Un'unità di sangue intero conservato (volume totale 510 ml) contiene solitamente 63 ml di conservante e circa 450 ml di sangue del donatore. La densità del sangue è compresa tra 1,056 e 1,064 per gli uomini e tra 1,051 e 1,060 per le donne. L'ematocrito del sangue intero conservato dovrebbe essere compreso tra 0,36 e 0,44 l/l (36-44%). Per stabilizzare il sangue, si utilizza solitamente un emoconservante utilizzato nella preparazione del sangue del donatore o eparina in soluzione fisiologica a una velocità di 5 ml per 1 l.

Nei pazienti adulti, un volume di 450-500 ml di sangue intero aumenta l'emoglobina a circa 10 g/l o l'ematocrito a circa 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Sfortunatamente, nessuno degli emoconservanti noti consente di preservare completamente tutte le proprietà e le funzioni del sangue: trasporto di ossigeno, azione emostatica, immunologica protettiva, apporto di nutrienti, partecipazione allo scambio acqua-elettroliti e acido-base, eliminazione dei prodotti del metabolismo, ecc. Ad esempio, i globuli rossi possono mantenere la capacità di trasportare ossigeno per 5-35 giorni (a seconda del conservante utilizzato). Durante trasfusioni di sangue fino a 24 ore di conservazione, quasi tutti i globuli rossi iniziano immediatamente a funzionare, fornendo ossigeno ai tessuti del corpo, e quando si trasfonde sangue conservato con lunghi periodi di conservazione (10 giorni o più), questa funzione dei globuli rossi in vivo viene ripristinata solo dopo 16-18 ore. Nel sangue conservato, il 70-80% dei globuli rossi rimane vitale entro l'ultimo giorno di conservazione. Come risultato di queste alterazioni combinate, fino al 25% degli elementi cellulari del sangue conservato dopo la trasfusione viene depositato e sequestrato nel letto microcircolatorio, il che ne rende inappropriato l'uso in caso di emorragia acuta e anemia. Molti dei più importanti fattori biologicamente attivi del plasma sanguigno che assicurano la regolazione dell'emostasi: VII, VIII, IX, ecc., perdono la loro attività nel sangue conservato dopo diverse ore. Alcune piastrine e leucociti muoiono e si disintegrano. Attualmente, il sangue dei donatori viene suddiviso in eritrociti, plasma, piastrine e leucociti entro 6 ore e conservato in condizioni rigorosamente definite per ciascun componente: plasma a -30 °C, eritrociti a 4-8 °C, piastrine a 22 °C con agitazione costante. Si raccomanda l'utilizzo immediato dei leucociti (per maggiori dettagli, consultare la sezione corrispondente del capitolo).

Farmacocinetica

Gli eritrociti monogruppo del donatore funzionano nell'organismo del ricevente da diversi giorni a diverse settimane dopo la trasfusione, un periodo che dipende in gran parte dalle modalità e dalle condizioni di conservazione degli eritrociti e dal relativo conservante. Gli autoeritrociti non vengono depositati e circolano nel letto vascolare per un tempo 1,5-2 volte più lungo rispetto alle cellule del sangue del donatore.

Controindicazioni

La principale controindicazione alla trasfusione di sangue del donatore e dei suoi componenti (tranne in situazioni particolari, come per indicazioni vitali) è la presenza di patologie scompensate dei principali organi e sistemi del corpo del paziente:

• endocardite infettiva acuta e subacuta con scompenso circolatorio;
• difetti cardiaci, miocardite in fase di scompenso circolatorio;
• edema polmonare;
• ipertensione di stadio III con grave aterosclerosi dei vasi cerebrali;
• tubercolosi miliare e disseminata;
• embolia polmonare;
• grave disfunzione epatica;
• epatargia;
• glomerulonefrite diffusa progressiva;
• amiloidosi renale;
• nefrosclerosi;
• emorragia cerebrale;
• gravi disturbi circolatori cerebrali.

Nel determinare le controindicazioni alla trasfusione di sangue conservato, è necessario partire dal fatto che il paziente non deve morire per perdita di sangue non reintegrata, indipendentemente dalla patologia di cui soffre.

Le controindicazioni assolute alla reinfusione di sangue autologo sono:

• contatto del sangue versato con il contenuto delle cavità purulente;
• danni agli organi cavi della cavità addominale con contaminazione del sangue con contenuto intestinale o gastrico, contenuto di cisti, ecc.;
• il sangue autologo rimane fuori dal letto vascolare per più di 6-12 ore.

Controindicazioni al prelievo preoperatorio di sangue autologo dai pazienti:

• anemia (emoglobina inferiore a 100 g/l, ematocrito <0,3-0,34 l/l);
• leucopenia e trombocitopenia (leucociti < 4 x 109/l, piastrine < 150 x 109/l);
• ipoproteinemia (proteine totali inferiori a 60 g/l, albumina inferiore a 35 g/l);
• ipotensione (pressione sanguigna inferiore a 100/60 mm Hg);
• scompenso cardiovascolare, angina instabile, infarto miocardico recente, aritmia ventricolare, blocco AV;
• sepsi, batteriemia, malattie virali, malattie infiammatorie acute;
• grave esaurimento e debolezza del paziente, adinamia;
• emolisi di qualsiasi genesi;
• gravidanza;
• le mestruazioni e i primi 5 giorni successivi;
• grave compromissione renale con azotemia;
• danno epatico con iperbilirubinemia;
• grave aterosclerosi dei vasi coronarici e cerebrali;
• i pazienti hanno un'età inferiore agli 8 anni e superiore ai 75 anni;
• emofilia;
• epilessia;
• malattie ereditarie del sangue (emoglobinopatie ed enzimopatie);
• cancro metastatico;
• trombosi, malattia tromboflebitica;
• terapia anticoagulante;
• forma grave di asma bronchiale;
• grave compromissione della funzionalità epatica e renale;
• manifestazioni marcate (sintomi) o complicazioni della malattia il giorno della donazione del sangue.

Le controindicazioni all'emodiluizione intraoperatoria corrispondono generalmente alle controindicazioni all'autoprelievo di sangue preoperatorio.

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Tollerabilità ed effetti collaterali

Tra gli svantaggi delle trasfusioni di sangue rientrano innanzitutto il rischio concreto di infezioni virali, batteriche e parassitarie, la possibilità di contrarre l'epatite sierica, la sifilide, l'AIDS e altre infezioni trasmesse attraverso il sangue.

Durante la conservazione a lungo termine, il sangue dei donatori conservato perde diverse proprietà preziose e ne acquisisce di nuove, indesiderate per il paziente: aumenta il contenuto di potassio, aumenta l'acidosi, diminuisce il pH e aumenta la formazione e il numero di microcoaguli. Una delle complicanze gravi e pericolose delle trasfusioni massive di sangue dei donatori è un complesso di patologie chiamato sindrome del sangue omologo. Complicanze possono verificarsi anche nel periodo postoperatorio, tra cui reazioni anafilattiche ritardate, sindrome da distress polmonare, insufficienza renale ed epatica, ecc.

La trasfusione di sangue deve essere trattata come un intervento di trapianto, con tutte le conseguenze che ne conseguono: possibile rigetto di elementi cellulari e plasmatici del sangue del donatore. Nei pazienti immunodepressi, la trasfusione di sangue intero può comportare il rischio di sviluppare una pericolosa reazione del trapianto contro l'ospite.

Nell'autodonazione, è necessario valutare ogni volta il rischio della donazione di sangue, anche in pazienti gravemente malati, rispetto ai rischi della trasfusione allogenica. L'autodonazione può essere accompagnata da un lieve mal di testa, un calo della pressione arteriosa di breve durata che non richiede trattamento; lo 0,3% dei donatori manifesta svenimenti con perdita di coscienza di breve durata e lo 0,03% manifesta convulsioni, bradicardia e persino arresto cardiaco (come la sincope).

Interazione

Il sangue autologo o sangue del donatore è compatibile con altri componenti del sangue e altri farmaci.

Precauzioni

Le trasfusioni ingiustificate di sangue intero non solo sono inefficaci, ma spesso rappresentano anche un rischio. Durante la conservazione, nelle cellule e nel plasma del sangue conservato si verificano complessi processi metabolici biochimici, che in ultima analisi riducono la qualità del sangue e la vitalità delle singole cellule. Negli eritrociti, il pH diminuisce, il contenuto di 2,3-DPG e ATP aumenta, l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno aumenta, piastrine e leucociti vengono distrutti, l'emolisi aumenta, la concentrazione di ioni potassio e ammoniaca aumenta, si formano microaggregati di elementi cellulari, vengono rilasciate tromboplastina e serotonina attive. Le alterazioni nei sistemi enzimatici nelle cellule e nel plasma portano all'inattivazione o alla distorsione di alcuni fattori della coagulazione. In definitiva, l'efficacia terapeutica del sangue conservato diminuisce.

Poiché nel tempo il sangue conservato accumula prodotti di scarto e decadimento cellulare, si sconsiglia l'uso del sangue dei donatori con lunga conservabilità (< 7-14) nei bambini, nelle macchine per la circolazione sanguigna artificiale o nella chirurgia vascolare.

I periodi di conservazione sono determinati dalle soluzioni conservanti e dalle condizioni di preparazione. Il sangue del donatore preparato in sacche di plastica utilizzando un sistema chiuso sterile e il conservante CPD (citrato-fosfato-destrosio) viene conservato a una temperatura di +2-6 °C per 21 giorni, mentre con l'utilizzo del conservante CPDA-1 (citrato-fosfato-destrosio-adenina) per 35 giorni. La violazione del circuito chiuso del sistema o l'assemblaggio del sistema prima della preparazione del sangue e dei suoi componenti limita i periodi di conservazione del sangue a 24 ore a una temperatura di +2-6 °C. L'uso di leucofiltri integrati nel sistema chiuso dei contenitori non modifica i periodi di conservazione stabiliti per il sangue del donatore e i suoi componenti. L'uso di leucofiltri non integrati nel sistema dei contenitori comporta una violazione dell'integrità del circuito chiuso e, in conformità con le istruzioni, la durata di conservazione di tale mezzo è ridotta a 24 ore.

La trasfusione di grandi volumi di sangue intero per ottenere un effetto terapeutico può provocare ipervolemia, sovraccarico cardiovascolare, isosensibilizzazione e possibili alterazioni del sistema immunitario.

Il sangue dei donatori conservato deve soddisfare i seguenti requisiti: integrità e tenuta della confezione; presenza di un'etichetta progettata che indichi la data di scadenza, il gruppo sanguigno e il fattore Rh; una volta lasciato riposare, avere un confine chiaramente definito che separa il plasma dalla massa cellulare; il plasma deve essere trasparente, senza torbidità, scaglie, filamenti di fibrina o emolisi pronunciata; lo strato globulare (cellulare) del sangue deve essere uniforme, senza irregolarità sulla superficie o coaguli visibili.