Tipi di elettrochirurgia

Si distingue tra elettrochirurgia monopolare e bipolare. Nell'elettrochirurgia monopolare, l'intero corpo del paziente è un conduttore. La corrente elettrica lo attraversa dall'elettrodo del chirurgo all'elettrodo del paziente. In precedenza, venivano chiamati rispettivamente elettrodi attivi e passivi (di ritorno). Tuttavia, si tratta di corrente alternata, in cui non si verifica un movimento costante di particelle cariche da un polo all'altro, ma si verificano rapide oscillazioni. Gli elettrodi del chirurgo e del paziente differiscono per dimensioni, area di contatto con i tessuti e conduttività relativa. Inoltre, il termine stesso "elettrodo passivo" fa sì che i medici non prestino sufficiente attenzione a questa piastra, il che può diventare fonte di gravi complicazioni.

L'elettrochirurgia monopolare è il sistema più comune per erogare corrente a radiofrequenza sia nelle procedure a cielo aperto che in quelle laparoscopiche. È piuttosto semplice e pratico. L'uso dell'elettrochirurgia monopolare da 70 anni ne ha dimostrato la sicurezza e l'efficacia nella pratica chirurgica. Viene utilizzata sia per la dissezione (taglio) che per la coagulazione dei tessuti.

Nell'elettrochirurgia bipolare, il generatore è collegato a due elettrodi attivi montati su un unico strumento. La corrente passa solo attraverso una piccola porzione di tessuto, serrata tra le ganasce dello strumento bipolare. L'elettrochirurgia bipolare è meno versatile, richiede elettrodi più complessi, ma è più sicura, poiché agisce localmente sul tessuto. Funziona solo in modalità di coagulazione. La piastra paziente non viene utilizzata. L'uso dell'elettrochirurgia bipolare è limitato dalla mancanza di una modalità di taglio, dalla bruciatura superficiale e dall'accumulo di carbonio sulla parte operante dello strumento.

Circuito elettrico

Un prerequisito per l'elettrochirurgia ad alta frequenza è la creazione di un circuito elettrico attraverso il quale scorre la corrente, producendo taglio o coagulazione. I componenti del circuito sono diversi quando si utilizza l'elettrochirurgia monopolare e bipolare.

Nel primo caso, il circuito completo è costituito dall'ECG, dall'elettrodo di alimentazione del chirurgo, dall'elettrodo del paziente e dai cavi che li collegano al generatore. Nel secondo caso, entrambi gli elettrodi sono attivi e collegati all'ECG. Quando l'elettrodo attivo tocca il tessuto, il circuito si chiude. In questo caso, si parla di elettrodo sotto carico.

La corrente segue sempre il percorso di minor resistenza da un elettrodo all'altro.

A parità di resistenza tissutale, la corrente sceglie sempre il percorso più breve.

Un circuito aperto ma attivo può causare complicazioni.

In isteroscopia vengono attualmente utilizzati solo sistemi monopolari.

L'apparecchiatura elettrochirurgica isteroscopica è composta da un generatore di tensione ad alta frequenza, fili di collegamento ed elettrodi. Gli elettrodi isteroscopici vengono solitamente inseriti in un resettoscopio.

Per l'uso dell'elettrochirurgia sono essenziali una dilatazione sufficiente della cavità uterina e una buona visibilità.

Il requisito principale per il mezzo di espansione in elettrochirurgia è l'assenza di conduttività elettrica. A questo scopo vengono utilizzati mezzi liquidi ad alto e basso peso molecolare. I vantaggi e gli svantaggi di questi mezzi sono discussi in precedenza.

La stragrande maggioranza dei chirurghi utilizza terreni liquidi a basso peso molecolare: glicina all'1,5%, glucosio al 3 e al 5%, reopoliglucina, poliglucina.

Principi di base per lavorare con un resettoscopio

1. Immagine di alta qualità.
2. Attivazione dell'elettrodo solo quando si trova nella zona visibile.
3. Attivazione dell'elettrodo solo quando viene avvicinato al corpo del resettoscopio (meccanismo passivo).
4. Monitoraggio continuo del volume di fluido introdotto ed escreto.
5. Interruzione dell'intervento chirurgico se il deficit di liquidi è pari o superiore a 1500 ml.

Principi della chirurgia laser

Il laser chirurgico fu descritto per la prima volta da Fox nel 1969. In ginecologia, il laser a CO2 fu _utilizzato per la prima volta da Bruchat et al. nel 1979 durante la laparoscopia. Successivamente, con il miglioramento delle tecnologie laser, il loro utilizzo in ginecologia chirurgica si espanse. Nel 1981, Goldrath et al. eseguirono per primi la fotovaporizzazione dell'endometrio con un laser Nd-YAG.

Un laser è un dispositivo che genera onde luminose coerenti. Il fenomeno si basa sull'emissione di energia elettromagnetica sotto forma di fotoni. Ciò avviene quando gli elettroni eccitati tornano da uno stato eccitato (E2) a uno stato di quiete (E1).

Ogni tipo di laser ha la sua lunghezza d'onda, ampiezza e frequenza.

La luce laser è monocromatica, ha una sola lunghezza d'onda, ovvero non è divisa in componenti, come la luce normale. Poiché la luce laser è scarsamente diffusa, può essere focalizzata in modo strettamente locale e l'area della superficie illuminata dal laser sarà praticamente indipendente dalla distanza tra la superficie e il laser.

Oltre alla potenza del laser, ci sono altri fattori importanti che influenzano il fotone: tessuto - il grado di assorbimento, rifrazione e riflessione della luce laser da parte del tessuto. Poiché ogni tessuto contiene acqua, qualsiasi tessuto bolle ed evapora quando esposto alla radiazione laser.

La luce dei laser ad argon e neodimio viene completamente assorbita dai tessuti pigmentati contenenti emoglobina, ma non dall'acqua e dai tessuti trasparenti. Pertanto, l'evaporazione dei tessuti con questi laser è meno efficace, ma vengono utilizzati con successo per la coagulazione dei vasi sanguinanti e l'ablazione dei tessuti pigmentati (endometrio, tumori vascolari).

In chirurgia isteroscopica, il laser più utilizzato è il Nd-YAG (laser al neodimio), che produce luce con una lunghezza d'onda di 1064 nm (parte invisibile, infrarossa dello spettro). Il laser al neodimio ha le seguenti proprietà:

1. L'energia di questo laser viene trasferita facilmente tramite una guida luminosa dal generatore laser al punto richiesto nel campo chirurgico.
2. L'energia del laser Nd-YAG non viene assorbita durante il passaggio attraverso l'acqua e i liquidi trasparenti e non crea movimenti diretti di particelle cariche negli elettroliti.
3. Il laser Nd-YAG garantisce un effetto clinico dovuto alla coagulazione delle proteine tissutali e penetra fino a una profondità di 5-6 mm, cioè più in profondità del _laser CO2 o del laser argon.

Quando si utilizza il laser Nd-YAG, l'energia viene trasmessa attraverso l'estremità emittente della guida luminosa. La potenza minima della corrente adatta al trattamento è di 60 W, ma poiché si verifica una piccola perdita di energia all'estremità emittente della guida luminosa, è preferibile utilizzare una potenza di 80-100 W. La guida luminosa ha solitamente un diametro di 600 μm, ma è possibile utilizzare anche guide luminose con diametro maggiore: 800, 1000, 1200 μm. Una fibra ottica con diametro maggiore distrugge una maggiore superficie di tessuto per unità di tempo. Tuttavia, poiché l'effetto dell'energia deve diffondersi anche in profondità, la fibra deve muoversi lentamente per ottenere l'effetto desiderato. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi che utilizzano la tecnica laser utilizza una guida luminosa standard con un diametro di 600 μm, fatta passare attraverso il canale chirurgico dell'isteroscopio.

Solo una certa parte della potenza dell'energia laser viene assorbita dai tessuti, mentre il 30-40% viene riflessa e diffusa. La diffusione dell'energia laser dai tessuti è pericolosa per gli occhi del chirurgo, pertanto è necessario utilizzare lenti o occhiali protettivi speciali se l'operazione viene eseguita senza monitor.

Il liquido utilizzato per dilatare la cavità uterina (soluzione fisiologica, soluzione di Hartmann) viene iniettato nella cavità uterina a pressione costante e contemporaneamente aspirato per garantire una buona visibilità. È preferibile utilizzare un endomat, ma è possibile utilizzare anche una semplice pompa. Si consiglia di eseguire l'operazione sotto la supervisione di un monitor.

Esistono due metodi di chirurgia laser: con contatto e senza contatto, descritti in dettaglio nella sezione dedicata agli interventi chirurgici.

Nella chirurgia laser è necessario rispettare le seguenti regole:

1. Attivare il laser solo quando l'estremità emittente della guida luminosa è visibile.
2. Non attivare il laser per un lungo periodo di tempo quando è inattivo.
3. Attivare il laser solo quando ci si avvicina al chirurgo e mai quando si torna al fondo dell'utero.

Seguire queste regole aiuta a evitare la perforazione dell'utero.