Isteroscopia operativa

Dopo aver determinato la natura della patologia intrauterina mediante esame visivo, l'isteroscopia diagnostica può essere seguita immediatamente da un intervento chirurgico oppure l'operazione può essere eseguita dopo una preparazione preliminare della paziente (la strategia dipende dalla natura della patologia identificata e dal tipo di intervento proposto). Il livello delle moderne apparecchiature endoscopiche e le potenzialità dell'isteroscopia odierna ci consentono di parlare di una branca specifica della ginecologia operativa: la chirurgia intrauterina. Alcuni tipi di interventi isteroscopici sostituiscono la laparotomia e talvolta l'isterectomia, il che è di grande importanza per le donne in età riproduttiva e le pazienti anziane con gravi patologie somatiche, quando interventi chirurgici gravi rappresentano un rischio per la vita.

Gli interventi isteroscopici sono convenzionalmente suddivisi in semplici e complessi. Gli interventi semplici non richiedono una preparazione specifica a lungo termine, possono essere eseguiti durante l'isteroscopia diagnostica, non richiedono controllo laparoscopico e possono essere eseguiti ambulatorialmente in regime di day hospital. Gli interventi isteroscopici semplici vengono eseguiti specificamente sotto il controllo di un isteroscopio. Non sempre richiedono attrezzature complesse; più spesso vengono utilizzati un isteroscopio operatorio e strumenti ausiliari.

Gli interventi più semplici includono la rimozione di piccoli polipi, la divisione di sottili aderenze, la rimozione del dispositivo intrauterino situato liberamente nella cavità uterina, di piccoli nodi miomatosi sottomucosi su un peduncolo e di un sottile setto intrauterino, la sterilizzazione tubarica, la rimozione della mucosa uterina iperplastica, dei resti di tessuto placentare e dell'ovulo.

Tutti gli altri interventi [rimozione di grandi polipi fibrosi parietali dell'endometrio, dissezione di aderenze fibrose e fibromuscolari dense, dissezione di un setto intrauterino ampio, miomectomia, resezione (ablazione) dell'endometrio, rimozione di corpi estranei incorporati nella parete uterina, falloposcopia] sono interventi isteroscopici complessi. Vengono eseguiti in ospedale da endoscopisti esperti. Alcuni di questi interventi richiedono una preparazione ormonale preliminare e il controllo laparoscopico.

Se non è necessaria una preparazione ormonale preliminare, è preferibile eseguire tutti gli interventi isteroscopici nella fase proliferativa precoce. Dopo la terapia ormonale, la tempistica dell'intervento dipende dal farmaco utilizzato:

• quando si utilizzano gli agonisti del GnRH, l'intervento chirurgico deve essere eseguito 4-6 settimane dopo l'ultima iniezione;
• Dopo l'uso di farmaci antigonadotropi o gestageni, l'intervento chirurgico viene eseguito subito dopo il completamento del trattamento.

Esistono i seguenti metodi di isteroscopia operativa:

1. Chirurgia meccanica.
2. Elettrochirurgia.
3. Chirurgia laser.

L'isteroscopia liquida è comunemente utilizzata per gli interventi chirurgici intrauterini. La maggior parte dei chirurghi ritiene che il liquido offra una buona visione, semplificando l'operazione. Solo Galliant preferisce utilizzare la CO2 _per dilatare la cavità uterina durante la chirurgia laser.

Quando si eseguono operazioni con strumenti meccanici, di solito si utilizzano liquidi semplici: soluzione fisiologica, soluzione di Hartmann, soluzione di Ringer, ecc. Si tratta di mezzi accessibili e poco costosi.

In elettrochirurgia si utilizzano liquidi non elettrolitici che non conducono corrente elettrica; si preferiscono soluzioni a basso peso molecolare: glicina al 15%, glucosio al 5%, sorbitolo al 3%, reopoliglucina, poliglucina.

Quando si utilizza il laser, si utilizzano semplici fluidi fisiologici: soluzione salina, soluzione di Hartmann, ecc.

L'uso di tutti i mezzi liquidi richiede cautela, poiché il loro significativo assorbimento nel letto vascolare può provocare una sindrome da sovraccarico di liquidi nel letto vascolare.

Pertanto, se una quantità significativa di glicina entra nel letto vascolare, sono possibili le seguenti complicazioni:

1. Sovraccarico di liquidi che porta all'edema polmonare.
2. Iponatremia con ipokaliemia e relative conseguenze: aritmia cardiaca ed edema cerebrale.
3. La glicina viene metabolizzata dall'organismo in ammoniaca, che è altamente tossica e può portare a disturbi della coscienza, coma e persino alla morte.

Per evitare queste gravi complicazioni, è necessario monitorare attentamente il bilancio tra liquidi iniettati ed escreti. Se il deficit di liquidi è di 1500 ml, è consigliabile interrompere l'intervento.

Alcuni autori preferiscono utilizzare glucosio al 5% e sorbitolo al 3%. Queste soluzioni possono causare le stesse complicazioni della glicina se assorbite in modo significativo (sovraccarico di liquidi, iponatriemia, ipokaliemia), ma i loro metaboliti non includono l'ammoniaca.

L'uso di soluzioni saline semplici può causare anche la sindrome da sovraccarico vascolare (sovraccarico di liquidi).

Per prevenire queste complicazioni, è anche necessario monitorare la pressione intrauterina. Il fluido deve essere immesso nella cavità uterina a una pressione minima, garantendo un'adeguata visibilità (solitamente 40-100 mmHg, in media 75 mmHg). Per facilitare il monitoraggio della pressione nella cavità uterina e del bilancio idrico, è consigliabile utilizzare un endomat.

Per garantire la sicurezza in termini di sovraccarico di liquidi e sanguinamento, la condizione più importante è limitare la profondità del danno al miometrio. Se il miometrio viene penetrato troppo in profondità, si può danneggiare un vaso di grande diametro.

Principi di chirurgia elettrochirurgica e laser

L'uso dell'elettrochirurgia in isteroscopia risale agli anni '70, quando la cauterizzazione tubarica veniva utilizzata per la sterilizzazione. In isteroscopia, l'elettrochirurgia ad alta frequenza fornisce emostasi e dissezione tissutale simultaneamente. Il primo studio sull'elettrocoagulazione in isteroscopia risale al 1976, quando Neuwirth e Amin utilizzarono un resettoscopio urologico modificato per rimuovere un linfonodo miomatoso sottomucoso.

Principi di chirurgia elettrochirurgica e laser

Tipi di elettrochirurgia

Si distingue tra elettrochirurgia monopolare e bipolare. Nell'elettrochirurgia monopolare, l'intero corpo del paziente è un conduttore. La corrente elettrica lo attraversa dall'elettrodo del chirurgo all'elettrodo del paziente. In precedenza, venivano chiamati rispettivamente elettrodi attivi e passivi (di ritorno). Tuttavia, si tratta di corrente alternata, in cui non si verifica un movimento costante di particelle cariche da un polo all'altro, ma si verificano rapide oscillazioni. Gli elettrodi del chirurgo e del paziente differiscono per dimensioni, area di contatto con i tessuti e conduttività relativa. Inoltre, il termine stesso "elettrodo passivo" fa sì che i medici non prestino sufficiente attenzione a questa piastra, il che può diventare fonte di gravi complicazioni.

Tipi di elettrochirurgia

Preparazione preoperatoria per l'isteroscopia chirurgica e sollievo dal dolore

La preparazione preoperatoria per l'isteroscopia chirurgica non è diversa da quella per l'isteroscopia diagnostica. Quando si visita una paziente e ci si prepara per un intervento isteroscopico complesso, è importante ricordare che qualsiasi intervento può concludersi con una laparoscopia o una laparotomia.

Indipendentemente dalla complessità e dalla durata dell'intervento (anche per le manipolazioni più brevi), è necessaria una sala operatoria completamente attrezzata per poter riconoscere tempestivamente e iniziare il trattamento di eventuali complicanze chirurgiche o anestetiche.

Preparazione all'isteroscopia chirurgica e sollievo dal dolore

Metodologia per l'esecuzione degli interventi isteroscopici

Biopsia endometriale mirata. Viene solitamente eseguita durante l'isteroscopia diagnostica. Dopo un esame approfondito della cavità uterina, una pinza per biopsia viene inserita attraverso il canale operatorio del corpo dell'isteroscopio e, sotto controllo visivo, viene eseguita una biopsia mirata di frammenti di endometrio, che vengono poi inviati per esame istologico. Nella richiesta all'istologo, è necessario indicare il giorno del ciclo mestruale-ovarico (se il ciclo è conservato), se è stato effettuato un trattamento con farmaci ormonali e quali, quando è stato completato il trattamento, la presenza di processi proliferativi nell'endometrio nell'anamnesi.

Metodologia per l'esecuzione degli interventi isteroscopici

Resezione (ablazione) dell'endometrio

I sanguinamenti uterini (menorragia e metrorragia), ricorrenti e che portano ad anemia, sono spesso indicati per l'isterectomia. La terapia ormonale non ha sempre un effetto positivo ed è controindicata per alcune donne. Per molti anni, i ricercatori hanno cercato diversi metodi per trattare i sanguinamenti uterini al fine di evitare l'isterectomia. L'ablazione endometriale fu proposta per la prima volta da Bardenheuer nel 1937. La sua essenza consiste nella rimozione dell'intero spessore dell'endometrio e della parte superficiale del miometrio. Nel corso degli anni sono stati proposti diversi approcci per raggiungere questo obiettivo. Inizialmente furono sviluppati metodi chimici e fisici. Così, Rongy nel 1947 riferì dell'introduzione di radio nella cavità uterina. Droegmuller et al. nel 1971 utilizzarono la criodistruzione per distruggere l'endometrio. Questa idea fu successivamente sviluppata e migliorata nei lavori di VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) e altri. Shenker e Polishuk (1973) introdussero sostanze chimiche nella cavità uterina per distruggere l'endometrio e causarne la chiusura. Furono fatti tentativi di introdurre acqua calda nella cavità uterina, ma questo metodo non fu utilizzato a causa di complicazioni termiche.

Resezione (ablazione) dell'endometrio

Miomectomia isteroscopica per fibromi uterini sottomucosi

L'accesso isteroscopico è attualmente considerato ottimale per la rimozione dei linfonodi miomatosi sottomucosi. Questo intervento rappresenta un'alternativa alla laparotomia, con minima invasività e risultati migliori.

Miomectomia isteroscopica per fibromi uterini sottomucosi

Dissezione isteroscopica delle aderenze intrauterine

Il metodo di scelta per il trattamento delle aderenze intrauterine è la loro dissezione con un isteroscopio sotto controllo visivo diretto.

Dopo aver stabilito la diagnosi, determinato il tipo di aderenze intrauterine e il grado di occlusione della cavità uterina, è necessario iniziare il trattamento. L'obiettivo del trattamento è ripristinare il normale ciclo mestruale e la fertilità. Il metodo principale di trattamento è la dissezione chirurgica delle aderenze intrauterine senza danneggiare l'endometrio circostante. Questa procedura è preferibile sotto controllo visivo e ad alto ingrandimento, durante l'isteroscopia.

Dissezione isteroscopica delle aderenze intrauterine

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