Trabeculectomia e trattamento del glaucoma

Chirurgia fistolizzante: la trabeculectomia viene eseguita più spesso per ridurre la pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma. La trabeculectomia riduce la pressione intraoculare, poiché durante l'operazione crea una fistola tra le parti interne dell'occhio e lo spazio sottocongiuntivale con la formazione di un tampone di filtrazione.

Cairns ha riferito delle prime operazioni nel 1968. Numerose tecniche esistenti consentono la creazione e il mantenimento di tamponi filtranti in uno stato funzionante, evitando complicazioni.

Descrizione trabeculectomia

Attualmente, viene utilizzato qualsiasi tipo di anestesia regionale (retrobulbar, peribulbar o somministrazione di anestetico sotto la capsula a tenone). Anestesia forse locali con gel lidocaina utilizzando 2%, 0,1 ml 1% lidocaina intracameral e 0,5 ml di una soluzione di 1% lidocaina podkonyunktivalno quadranti temporali della tomaia in modo da formare un rullo congiuntivale sopra del muscolo rettilineo superiore.

La trabeculectomia viene eseguita meglio nell'arto superiore, poiché i tamponi di filtrazione bassi sono associati a un maggior rischio di sviluppare complicanze infettive. Il bulbo oculare può ruotare verso il basso da una sutura superiore avanti trazione (seta nera 4-0 o 5-0) oppure sutura corneale trazione (seta nera o 7-0 o 8-0 Vicryl per ago atraumatico).

Il lembo congiuntivale con la base al limbo o l'arco è formato con l'aiuto delle forbici di Vescott e delle pinzette anatomiche (senza denti). Un lembo con una base per l'arco è preferibile nei casi in cui l'arto ha già cicatrici da operazioni precedenti; un tale lembo è più probabile che sia associato ai cuscinetti cistici. Quando si forma un lembo con una base sull'arto, l'incisione congiuntivale viene eseguita 8-10 mm posteriormente al limbus. L'incisione sulla capsula della congiuntiva e del tenone deve essere estesa di circa 8-12 mm. Quindi il lembo viene mobilizzato anteriormente in modo da aprire il solco radice-sclerale. Quando si crea una base di lembo nella volta, la congiuntiva e la capsula del tenone sono separate. È sufficiente fare una peritomia limbare per circa 2 ore (6-8 mm). Esegui posteriormente la dissezione smussata.

Il lembo sclerale dovrebbe coprire completamente la fistola formata nella sclera per fornire resistenza al deflusso dell'umidità. Il fluido scorrerà attorno al lembo sclerale.

È probabile che le differenze nella forma e nella dimensione dei lembi sclerali abbiano un effetto limitato sull'esito dell'intervento. Lo spessore del lembo dovrebbe essere da metà a due terzi dello spessore della sclera. È importante sezionare il lembo nella direzione anteriore (circa 1 mm della cornea) per assicurarsi che la fistola raggiunga lo sperone sclerale e il corpo ciliare. Prima di aprire il bulbo oculare, una paracentesi corneale viene eseguita con un ago calibro 30 o 27G o una lama affilata. Quindi un blocco di tessuto viene tagliato nella regione della giunzione corneosclerale.

In primo luogo, con una lama affilata o uno scalpello compiono due incisioni radiali, a partire dalla cornea trasparente, che si estendono di circa 1-1,5 mm. I tagli radiali realizzati sono distanziati di circa 2 mm. Per collegarli, utilizzare la lama o le forbici dei bagni, separando così il lembo rettangolare del tessuto. Un altro metodo prevede l'incisione corneale anteriore parallela al limbo e perpendicolare all'asse dell'occhio, consentendo di entrare nella camera anteriore. Per l'asportazione di tessuto, utilizzare un punzone Kelly o Gass.

Quando si esegue l'iridectomia, si deve evitare di danneggiare la radice dell'iride e il corpo ciliare, nonché il sanguinamento. Il lembo sclerale viene prima suturato con due singole suture interrotte con nylon 10-0 (nel caso di un lembo rettangolare) o una sutura (se il lembo è triangolare).

I nodi di slittamento sono usati per ottenere la tenuta del lembo sclerale e il normale deflusso dell'umidità. Ulteriori cuciture possono essere utilizzate per controllare meglio il deflusso del fluido. Dopo aver suturato il lembo sclerale, la camera anteriore viene riempita attraverso la paracentesi, il deflusso gira attorno al lembo. Se il deflusso sembra eccessivo o la profondità della camera anteriore diminuisce, i nodi scorrevoli serrano o impongono cuciture aggiuntive. Se l'umidità non scorre attraverso il lembo sclerale, il chirurgo può allentare i nodi scorrevoli o cucire saldamente, lasciando che alcuni di loro vadano.

Possiamo allentare le cuciture. Le suture rimovibili rimosse dall'esterno possono essere rimosse facilmente, sono efficaci in caso di congiuntiva infiammata o emorragica o capsula tenone addensata.

Con una patta con una base sull'arto, la congiuntiva viene suturata con una sutura continua doppia o semplice con una sutura assorbibile 8-0 o 9-0 o nylon 10-0. Molti chirurghi preferiscono usare gli aghi rotondi. Con un lembo di base per l'arco, è necessario creare una densa congiunzione congiuntivale-corneale. Per fare questo, puoi usare due punti con nylon 10-0 o un punto a materasso lungo i bordi dell'incisione.

Dopo che la ferita è stata chiusa, la camera anteriore viene riempita con una soluzione salina bilanciata attraverso la paracentesi utilizzando una cannula da 30 G per sollevare il cuscinetto congiuntivale e valutare la perdita. Nella zona dell'arco inferiore possono entrare farmaci antibatterici e glucocorticoidi. La benda è applicata individualmente, in base alla visione del paziente e al metodo di anestesia utilizzato.

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Uso intraoperatorio di antimetaboliti

Ridurre la fibrosi subcongiuntivale postoperatoria, che è particolarmente importante ad alto rischio di chirurgia non riuscita. Mitomicina-C e 5-fluorouracile sono usati. L'uso di antimetaboliti è associato con grande successo e con un'alta incidenza di complicazioni nella trabeculectomia primaria e nelle operazioni ad alto rischio. Il rapporto rischio / beneficio deve essere considerato singolarmente per ciascun paziente.

La mitomicina-C (soluzione di 0,2-0,5 mg / ml) o 5-fluorouracile (soluzione di 50 mg / ml) viene applicata per 1-5 minuti con una spugna di cellulosa imbevuta di una soluzione del farmaco. L'intera spugna o un pezzo di esso della dimensione richiesta si trova sopra l'episclera. È possibile applicare il farmaco sotto il lembo sclerale. Lo strato di tenone congiuntivale viene gettato sulla spugna in modo da evitare il contatto della mitomicina con i bordi della ferita. Dopo l'applicazione, la spugna viene rimossa, l'intera area viene accuratamente lavata con una soluzione salina bilanciata. I dispositivi in plastica che raccolgono il fluido in uscita vengono sostituiti e smaltiti in conformità con le norme per lo smaltimento dei rifiuti tossici.

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Cura postoperatoria

Le installazioni locali di glucocorticoidi (soluzione prednisone 1% 4 volte al giorno) vengono gradualmente annullate dopo 6-8 settimane. Alcuni medici usano farmaci anti-infiammatori non steroidei (2-4 volte al giorno per 1 mese). La nomina di farmaci antibatterici deve avvenire entro 1-2 settimane dall'intervento. Nel periodo postoperatorio, i farmaci cicloplegici sono usati singolarmente in pazienti con camera anteriore poco profonda o grave infiammazione.

Con un'alta probabilità di sviluppare complicazioni precoci (tamponamenti vascolarizzati e ispessiti), si consiglia di eseguire ripetute applicazioni subcongiuntivali di 5-fluorouracile (5 mg in 0,1 ml di soluzione) durante le prime 2-3 settimane.

La pressione delle dita sul bulbo oculare nella parte inferiore della sclera o cornea attraverso la palpebra inferiore chiusa, così come una pressione puntuale sul bordo del lembo sclerale con un tampone di cotone inumidito può essere utile per sollevare i tamponi di filtrazione e ridurre la pressione intraoculare nel primo periodo postoperatorio, specialmente dopo la lisi laser delle suture.

La lisi delle suture e la rimozione delle suture allentanti sono necessarie per l'alta pressione intraoculare, un tampone filtrante piatto e una camera anteriore profonda. Prima di condurre un monitoraggio laser, è necessario eseguire una gonioscopia per assicurarsi che la sclerostomia sia aperta e che non ci sia tessuto o coaguli di sangue nel suo lume. La lisi dei punti e la rimozione dei punti di allentamento devono essere eseguiti nelle prime 2-3 settimane dopo l'intervento, il risultato può essere positivo, anche un mese dopo l'intervento per ricevere la mitomicina-C.

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Complicazioni di trabeculectomia

complicazione	trattamento
Fori congiuntivali	Cucitura Kissetny 10-0 o 11-0 su un ago tondo ("vascolare")
Superfiltrazione precoce	Se la camera anteriore è poco profonda o piatta, ma non vi è alcun contatto della lente con la cornea, utilizzare preparazioni cycloplegic, ridurre il carico ed evitare l'assunzione di Valsalva. Se c'è un contatto tra la lente e la cornea, è necessario un restauro urgente della camera anteriore. Attacca i punti allo sportello sclerale
Versamento coroideale (distacco coroidale)	Osservazione, droghe cicloplegiche, glucocorticoidi. Il drenaggio è indicato con un abbondante versamento, che è associato a una camera anteriore poco profonda.
Emorragia sovrarroide
intraoperatoria	Cerca di tenere d'occhio e riempire delicatamente la coroide del prolasso. Mannitolo e acetazolamide per via endovenosa.
postoperatorio	Osservazione, controllo della pressione intraoculare e dolore. Il drenaggio viene mostrato dopo 7-10 giorni nei casi di persistente camera anteriore poco profonda e dolore insopportabile
Direzione del flusso errata	Terapia farmacologica iniziale: farmaci cycloplegici intensivamente topici e midriatici, soppressori di liquidi locali e orali e diuretici osmotici. Negli occhi pseudofachici - ialoidotomia con laser YIG al neodimio o vitrectomia anteriore attraverso la camera anteriore Negli occhi fachici - phacoemulsification e vitrectomy anteriore. Vitrectomia attraverso pars plana
Incapsulamento di pastiglie	Prima osservazione Suppressants fluid a elevata pressione intraoculare. Considerare la possibilità di utilizzare 5-fluorouracile o revisione chirurgica
Pad filtrazione fistola in ritardo	In caso di piccole perdite, monitoraggio e uso locale di farmaci antibatterici. Se la perdita è prolungata - revisione chirurgica (placca congiuntivale)
Ipotensione cronica	Con maculopatia e perdita della vista - sangue sottocongiuntivale o revisione chirurgica del lembo sclerale
Tamponi di filtrazione per infiammazione, endoftalmite	Tamponi d'infezione senza il coinvolgimento di strutture intraoculari - trattamento intensivo di forti farmaci antibatterici con un ampio spettro d'azione. Tamponi di infezione con una moderata reazione cellulare del segmento anteriore - trattamento locale intensivo con forti farmaci antibatterici. Tamponi di infezione con una pronunciata risposta cellulare del segmento anteriore o coinvolgimento del corpo vitreo: campionamento del corpo vitreo e introduzione di farmaci antibatterici intravitreali

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