Trabeculectomia e trattamento del glaucoma

Chirurgia fistolizzante - la trabeculectomia viene eseguita più spesso per ridurre la pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma. La trabeculectomia consente di ridurre la pressione intraoculare, poiché durante l'operazione si crea una fistola tra le parti interne dell'occhio e lo spazio sottocongiuntivale, con la formazione di un cuscinetto filtrante.

Cairns ha segnalato le prime operazioni nel 1968. Diverse tecniche esistenti consentono di creare e mantenere i filtri in condizioni funzionali, evitando complicazioni.

Descrizione della trabeculectomia

Attualmente, viene utilizzato qualsiasi tipo di anestesia regionale (retrobulbare, peribulbare o con iniezione di anestetico sotto la capsula di Tenone). L'anestesia locale è possibile utilizzando un gel di lidocaina al 2%, 0,1 ml di soluzione di lidocaina all'1% intracamerale e 0,5 ml di soluzione di lidocaina all'1% sottocongiuntivale dal quadrante temporale superiore, in modo da formare una cresta congiuntivale sopra il muscolo retto superiore.

La trabeculectomia è preferibile nel limbus superiore, poiché i tamponi filtranti posizionati in basso sono associati a un rischio maggiore di complicanze infettive. Il globo può essere ruotato verso il basso utilizzando una sutura di trazione superiore dritta (seta nera 4-0 o 5-0) o una sutura di trazione corneale (seta nera 7-0 o 8-0 o Vicryl su ago atraumatico).

Un lembo congiuntivale base-limbo o fornice viene creato utilizzando forbici Wescott e pinze dissettrici (senza denti). Un lembo con base a fornice è preferibile quando il limbo presenta già cicatrici da precedenti interventi chirurgici; questo lembo è più probabilmente associato a cuscinetti cistici. Quando si crea un lembo base-limbo, l'incisione congiuntivale viene eseguita da 8 a 10 mm posteriormente al limbo. L'incisione nella congiuntiva e nella capsula di Tenone deve essere estesa di circa 8-12 mm. Il lembo viene quindi mobilizzato anteriormente per esporre il solco corneo-sclerale. Quando si crea un lembo base-limbo, la congiuntiva e la capsula di Tenone vengono separate. Una peritomia limbare di circa 6-8 mm (ore 2) è sufficiente. La dissezione smussa viene eseguita posteriormente.

Il lembo sclerale dovrebbe coprire completamente la fistola formatasi nella sclera per opporre resistenza al deflusso del fluido. Il fluido scorrerà attorno al lembo sclerale.

È improbabile che variazioni nella forma e nelle dimensioni dei lembi sclerali influiscano in modo significativo sull'esito dell'intervento. Lo spessore del lembo dovrebbe essere compreso tra la metà e i due terzi dello spessore della sclera. È importante dissezionare il lembo anteriormente (circa 1 mm di cornea) per garantire che la fistola si estenda fino allo sperone sclerale e al corpo ciliare. Prima di aprire il bulbo oculare, viene eseguita una paracentesi corneale con un ago da 30 o 27 gauge o con una lama a punta affilata. Un blocco di tessuto viene quindi asportato dalla giunzione corneosclerale.

Innanzitutto, vengono eseguite due incisioni radiali con una lama affilata o un bisturi, partendo dalla cornea trasparente e prolungandosi di circa 1-1,5 mm. Le incisioni radiali sono distanziate di circa 2 mm l'una dall'altra. Per unirle si utilizza una lama di Vannas o delle forbici, separando così un lembo rettangolare di tessuto. Un altro metodo prevede un'incisione corneale anteriore, parallela al limbus e perpendicolare all'asse dell'occhio, che consente l'accesso alla camera anteriore. Per l'escissione del tessuto si utilizza un perforatore di Kelly o di Gass.

Quando si esegue un'iridectomia, è necessario prestare attenzione a evitare di danneggiare la radice dell'iride e il corpo ciliare, nonché di causare sanguinamento. Il lembo sclerale viene prima chiuso con due suture singole staccate in nylon 10-0 (nel caso di un lembo rettangolare) o con una sutura singola (se il lembo è triangolare).

I nodi scorrevoli vengono utilizzati per ottenere una chiusura ermetica del lembo sclerale e un normale drenaggio del fluido. È possibile utilizzare suture aggiuntive per controllare meglio il drenaggio del fluido. Dopo aver suturato il lembo sclerale, la camera anteriore viene riempita tramite una paracentesi e il drenaggio avviene attorno al lembo. Se il drenaggio appare eccessivo o la profondità della camera anteriore diminuisce, i nodi scorrevoli vengono serrati o vengono posizionate suture aggiuntive. Se il fluido non fluisce attraverso il lembo sclerale, il chirurgo può allentare i nodi scorrevoli o posizionare suture strette, saltandone alcune.

È possibile utilizzare suture rilassanti. Le suture rilassanti applicate esternamente sono facili da rimuovere e sono efficaci in caso di congiuntiva infiammata o emorragica o di capsula di Tenone ispessita.

Per un lembo a base limbare, la congiuntiva viene chiusa con una sutura continua doppia o singola di sutura assorbibile 8-0 o 9-0 o di nylon 10-0. Molti chirurghi preferiscono utilizzare aghi rotondi. Per un lembo a base fornice, è necessario creare una giunzione congiuntivale-corneale ben salda. Ciò può essere ottenuto utilizzando due suture di nylon 10-0 o una sutura a materassaio lungo i margini dell'incisione.

Dopo la chiusura della ferita, la camera anteriore viene riempita con soluzione salina bilanciata tramite paracentesi, utilizzando una cannula da 30 gauge per sollevare il cuscinetto congiuntivale e valutare eventuali perdite. Antibatterici e glucocorticoidi possono essere iniettati nel fornice inferiore. La benda oculare viene personalizzata in base alla vista del paziente e al metodo di anestesia utilizzato.

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Uso intraoperatorio di antimetaboliti

La mitomicina-C e il 5-fluorouracile sono utilizzati per ridurre la fibrosi sottocongiuntivale postoperatoria, un fattore particolarmente importante in caso di elevato rischio di insuccesso chirurgico. L'uso di antimetaboliti è associato sia a un maggiore successo che a un elevato tasso di complicanze nelle trabeculectomie primarie e negli interventi chirurgici ad alto rischio. Il rapporto rischio/beneficio deve essere considerato individualmente per ciascun paziente.

La mitomicina C (soluzione da 0,2-0,5 mg/ml) o il 5-fluorouracile (soluzione da 50 mg/ml) vengono applicati per 1-5 minuti con una spugna di cellulosa imbevuta nella soluzione del preparato. L'intera spugna o un suo pezzo delle dimensioni desiderate viene posizionato sopra l'episclera. È possibile applicare il preparato sotto il lembo sclerale. Lo strato congiuntivale-tenoniano viene avvolto sulla spugna in modo da evitare il contatto della mitomicina con i bordi della ferita. Dopo l'applicazione, la spugna viene rimossa e l'intera area viene accuratamente lavata con una soluzione salina bilanciata. I dispositivi di raccolta del liquido fuoriuscito vengono riposizionati e smaltiti in conformità con le norme per lo smaltimento dei rifiuti tossici.

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Cure post-operatorie

Le instillazioni locali di glucocorticoidi (soluzione di prednisolone all'1% 4 volte al giorno) vengono gradualmente sospese dopo 6-8 settimane. Alcuni medici utilizzano farmaci antinfiammatori non steroidei (2-4 volte al giorno per 1 mese). I farmaci antibatterici devono essere prescritti per 1-2 settimane dopo l'intervento. Nel periodo postoperatorio, i farmaci cicloplegici vengono utilizzati singolarmente nei pazienti con camera anteriore poco profonda o grave infiammazione.

Se esiste un'alta probabilità di sviluppare complicazioni precoci (tamponi filtranti vascolarizzati e ispessiti), si consiglia di eseguire applicazioni sottocongiuntivali ripetute di 5-fluorouracile (5 mg in 0,1 ml di soluzione) durante le prime 2-3 settimane.

La pressione digitale sul bulbo oculare nell'area della sclera inferiore o della cornea attraverso una palpebra inferiore chiusa, nonché una pressione mirata sul bordo del lembo sclerale con un batuffolo di cotone inumidito, possono essere utili per sollevare il tampone filtrante e ridurre la pressione intraoculare nel periodo postoperatorio precoce, in particolare dopo la lisi delle suture laser.

La lisi delle suture e la rimozione delle suture rilassanti sono necessarie in caso di elevata pressione intraoculare, cuscinetto filtrante piatto e camera anteriore profonda. Prima di eseguire la lisi delle suture laser, è necessario eseguire una gonioscopia per assicurarsi che la sclerostomia sia aperta e che non vi siano tessuti o trombi nel suo lume. La lisi delle suture e la rimozione delle suture rilassanti devono essere eseguite nelle prime 2-3 settimane dopo l'intervento; il risultato può essere positivo anche dopo un mese dall'intervento, se si assume mitomicina-C.

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Complicanze della trabeculectomia

Complicazione	Trattamento
Aperture congiuntivali	Sutura a borsa di tabacco con filo 10-0 o 11-0 su ago rotondo ("vascolare")
Superfiltrazione precoce	Se la camera anteriore è poco profonda o piatta ma non c'è contatto cristallino-corneale, utilizzare cicloplegici, ridurre il carico ed evitare la manovra di Valsalva. In caso di contatto cristallino-corneale, è necessaria una ricostruzione urgente della camera anteriore. In caso di complicanze, risuturare il lembo sclerale.
Versamento coroidale (distacco coroidale)	Osservazione, cicloplegici, glucocorticoidi. Il drenaggio è indicato per i versamenti di grandi dimensioni associati a una camera anteriore poco profonda.
Emorragie sopracoroidali
Intraoperatorio	Provare a suturare l'occhio e a riposizionare con cura la coroide prolassata. Somministrare mannitolo e acetazolamide per via endovenosa.
Postoperatorio	Osservazione, controllo della pressione intraoculare e del dolore. Il drenaggio è indicato dopo 7-10 giorni in caso di camera anteriore poco profonda persistente e dolore insopportabile.
Direzione errata del flusso del liquido	Il trattamento farmacologico iniziale prevede cicloplegici e midriatici locali intensivi, soppressori di fluidi locali e orali e diuretici osmotici. Negli occhi pseudofachici: ialoidotomia con laser al neodimio YAG o vitrectomia anteriore attraverso la camera anteriore Negli occhi fachici: facoemulsificazione e vitrectomia anteriore. Vitrectomia attraverso la pars plana
Incapsulamento del tampone	Prima l'osservazione. Soppressori di fluidi per pressione intraoculare elevata. Considerare 5-fluorouracile o revisione chirurgica.
Fistola a tampone di filtrazione tardiva	In caso di perdite minori, osservazione e applicazione locale di farmaci antibatterici. Se la perdita è prolungata, revisione chirurgica (chirurgia plastica congiuntivale).
ipotensione cronica	Per maculopatia e perdita della vista: iniezione di sangue sottocongiuntivale o revisione chirurgica del lembo sclerale
Infiammazione del tampone filtrante, endoftalmite	Infezione del cuscinetto oculare senza coinvolgimento delle strutture intraoculari: trattamento intensivo con potenti farmaci antibatterici ad ampio spettro. Infezione del cuscinetto plantare con moderata reazione cellulare del segmento anteriore: trattamento locale intensivo con potenti farmaci antibatterici. Infezione del cuscinetto con grave reazione cellulare del segmento anteriore o coinvolgimento del vitreo: campionamento del vitreo e somministrazione intravitreale di antibatterici

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