Dispositivi di drenaggio per il glaucoma

I dispositivi di drenaggio per il glaucoma, shunt fluidi o tubulari, vengono utilizzati per ridurre la pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma non controllato in cui la chirurgia fistolizzante con antimetaboliti ha fallito o ha scarse probabilità di successo. I dispositivi di shunt fluidi sono costituiti da un espianto episclerale posizionato posteriormente, che forma un tampone filtrante, e da un tubicino in silicone attaccato che viene inserito nell'occhio, solitamente nella camera anteriore (talvolta attraverso la pars plana). Un tampone filtrante posteriore viene formato attorno all'espianto episclerale. Il liquido acquoso passa passivamente attraverso la parete capsulare e viene riassorbito dai capillari venosi e linfatici.

Attualmente, esistono diversi tipi di dispositivi di drenaggio che differiscono per la presenza o l'assenza di un elemento limitante il deflusso, nonché per il design della piastra o delle piastre episclerali. I dispositivi non restrittivi [ad esempio, Molteno, Baerveldt a camera singola o doppia] consentono il libero deflusso del fluido dall'apertura interna del tubo nella camera anteriore fino all'espianto episclerale. I dispositivi restrittivi (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed a piastra singola o doppia) contengono un elemento (valvola, membrana o metrica resistente) all'estremità del tubo che limita il flusso del fluido per prevenire l'ipotonia postoperatoria.

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Descrizione dei dispositivi di drenaggio per il glaucoma

L'impianto di dispositivi di drenaggio per il glaucoma viene solitamente eseguito in anestesia retrobulbare, peribulbare o sub-tenoniana. Il sito preferenziale per l'impianto è il quadrante temporale superiore. Per garantire una buona visibilità del campo chirurgico, viene posizionata una sutura sul muscolo retto superiore, oppure una sutura di trazione corneale o sclerale.

Il lembo congiuntivale può essere limbare o basato sul fornice. Per gli impianti a singola placca, è sufficiente un'incisione congiuntivale di 90-110°. Il foglio di drenaggio viene posizionato episcleralmente tra i muscoli retti adiacenti in modo che il suo bordo anteriore si trovi almeno 8 mm posteriormente al limbus. Suture non assorbibili (nylon 6-0-8-0) vengono fatte passare attraverso i fori di fissaggio del corpo di drenaggio e la placca viene suturata alla sclera. La lunghezza ottimale del tubo viene determinata posizionandolo sulla cornea. Quindi il tubo viene tagliato con una smussatura verso l'alto in modo che entri in camera anteriore di 2-3 mm. Viene eseguita una paracentesi corneale. Per creare un accesso limbare-sclerale, un ago 23G viene inserito nella camera anteriore con un angolo obliquo parallelo al piano dell'iride, circa 1-2 mm posteriormente al limbus corneosclerale. Successivamente, attraverso questo accesso, utilizzando delle pinzette anatomiche, viene inserito un tubo nella camera anteriore.

Il corretto posizionamento del tubo nella camera anteriore è molto importante.

È necessario prestare attenzione a non toccare l'iride, il cristallino o la cornea. Il tubo può essere fissato alla sclera con suture in nylon o prolene 10-0. La sutura anteriore viene avvolta strettamente attorno al tubo per impedirne il movimento all'interno o all'esterno della camera anteriore. Per evitare l'erosione congiuntivale postoperatoria sopra il tubo, è possibile utilizzare sclera, fascia lata, dura madre o pericardio del donatore per coprire la porzione limbare del tubo. Questo tessuto viene suturato in posizione con suture singole interrotte in nylon 10-0, prolene o vicryl.

Il tubo può essere inserito anche attraverso la pars plana se il suo inserimento in camera anteriore è complicato o controindicato (trapianto di cornea, camera anteriore molto superficiale a livello della giunzione iridocorneale, ecc.). In questo caso, è necessario eseguire una vitrectomia attraverso la pars plana, rimuovendo con cautela la membrana limitante anteriore del corpo vitreo nel sito di inserimento del tubo.

Per prevenire l'ipotensione postoperatoria durante l'introduzione di dispositivi non restrittivi, è necessaria una procedura aggiuntiva. Prima di suturare la placca all'episclera, il tubo viene legato con un filo riassorbibile in vicryl da 6-0 a 8-0, determinandone l'occlusione temporanea.

Poiché il tubo è completamente legato, è possibile praticare diverse incisioni di rilascio nel segmento extrasclerale anteriore con una lama affilata per mantenere un certo drenaggio nel periodo postoperatorio precoce. La quantità di umore acqueo può essere misurata con una cannula da 27 gauge su una siringa di soluzione salina inserita nell'estremità del tubo. La legatura del tubo riassorbibile può essere ulteriormente modificata inserendo una sutura di nylon 4-0 o 5-0 (sutura di Latina) nel lato del serbatoio del tubo. La sutura rimanente deve essere sufficientemente lunga da posizionare l'altra estremità sotto la congiuntiva nel quadrante inferiore. Se la pressione intraoculare non è controllata farmacologicamente prima del riassorbimento della legatura, la cauterizzazione della sutura di Vicryl con un laser ad argon può aprire lo shunt. Se è stata posizionata una sutura di Latina, una piccola incisione nella parte inferiore della congiuntiva, lontano dal serbatoio, consente di rimuovere il filo di nylon dal lume del tubo, rendendo lo shunt funzionale. La sutura latina ha il vantaggio di non richiedere l'uso di un laser ad argon se è necessaria l'apertura precoce dello shunt. La sutura ermetica della congiuntiva completa la procedura per l'installazione di dispositivi di drenaggio nel glaucoma.

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Cure post-operatorie

Il regime postoperatorio prevede la somministrazione locale di farmaci antibatterici e talvolta cicloplegici per 2-4 settimane, nonché l'applicazione locale di glucocorticoidi per 2-3 mesi dopo l'intervento. È possibile utilizzare contemporaneamente colliri antinfiammatori non steroidei.

Complicanze dei dispositivi di drenaggio nel glaucoma

L'inserimento di shunt è associato a un rischio significativo di complicanze postoperatorie. Le complicanze postoperatorie precoci includono ipotonia e maculopatia associata, camera anteriore poco profonda, distacco di coroide, emorragia sopracoroidale, flusso acqueo anomalo, ifema e aumento della pressione intraoculare. L'ipotonia è una delle complicanze più comuni e di solito deriva da un eccessivo deflusso acqueo. Può portare a una camera anteriore poco profonda e al distacco di coroide. Una camera anteriore poco profonda persistente può richiedere un'ulteriore legatura del tubo. Gli impianti restrittivi o valvolati hanno meno probabilità di causare complicanze da ipotonia rispetto ai dispositivi non restrittivi, ma non è stato condotto nessuno studio comparativo prospettico.

L'aumento della pressione intraoculare può essere dovuto all'occlusione del tubulo da parte di fibrina, un coagulo di sangue, l'iride o il vitreo. Fibrina e coaguli di sangue possono risolversi spontaneamente. L'iniezione intracamerale di attivatore tissutale del plasminogeno può favorire la risoluzione del coagulo entro poche ore, ma sussiste il rischio di grave emorragia. Se il lume del tubulo è occluso dall'iride, la sua pervietà può essere ripristinata mediante iridotomia con laser al neodimio-YAG o iridoplastica con laser ad argon. L'incarcerazione del vitreo può essere trattata con successo con un laser al neodimio-YAG, ma è necessaria una vitrectomia anteriore per prevenire la recidiva.

Le complicanze postoperatorie tardive includono aumento della pressione intraoculare, ipotonia, migrazione dell'impianto, erosione congiuntivale, edema o scompenso corneale, cataratta, diplopia ed endoftalmite. Gli aumenti tardivi della pressione intraoculare sono solitamente dovuti a un'eccessiva fibrosi attorno al corpo dell'impianto. Lo scompenso corneale può derivare dal contatto diretto tra il tubo e la cornea. Se il tubo tocca la cornea, deve essere riposizionato, soprattutto se esiste il rischio di danno endoteliale (casi di edema corneale focale o dopo cheratoplastica perforante). La diplopia può essere causata dalla contrazione meccanica dei muscoli extraoculari. Se la diplopia è prolungata e non corretta con lenti prismatiche, lo shunt deve essere rimosso o riposizionato.

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