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Trattamento chirurgico della sepsi

 
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Ultima recensione: 06.07.2025
 
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Data la gravità e il danno multiorgano nei pazienti con sepsi, e in particolare con shock settico, incluso lo scompenso del sistema cardiovascolare e respiratorio, il trattamento di tali pazienti deve essere effettuato in reparti specializzati dotati di tutti i metodi di diagnosi, monitoraggio e trattamento, compresi i metodi di disintossicazione extracorporea. Qualora sia impossibile trasferire i pazienti in tali reparti, il trattamento deve essere effettuato in reparto o in terapia intensiva. Condizione imprescindibile è la disponibilità di un'unità operativa.

Il trattamento della sepsi dovrebbe essere conservativo e chirurgico, includendo necessariamente entrambe le componenti. Ancora oggi, i medici continuano a commettere errori sull'appropriatezza e l'ambito dell'intervento chirurgico nella sepsi, e in particolare nello shock settico. Ciò consiste principalmente nel rifiutare l'intervento chirurgico o nel limitarne l'ambito a causa delle gravi condizioni dei pazienti e del timore che "non sopravvivano all'operazione". Nel migliore dei casi, con questo approccio, si eseguono interventi palliativi, mentre negli altri casi il trattamento si riduce a una vigorosa terapia conservativa, principalmente antibatterica.

Tuttavia, la questione della rimozione radicale o della sanificazione del focolaio purulento primario nei pazienti con sepsi (così come dei focolai piemici, se presenti) non è più discussa a livello mondiale. Pertanto, l'esito della malattia, ovvero la vita della paziente, dipende spesso dalla completezza e dalla radicalità della componente chirurgica del trattamento della sepsi ginecologica (estirpazione dell'utero nella forma isterogena di sepsi, rimozione degli ascessi tubo-ovarici, svuotamento degli ascessi extragenitali, rimozione del tessuto purulento-necrotico del tessuto pelvico nella parametrite, adeguata escissione dei margini della ferita purulenta con apertura di tutte le tasche e delle perdite in caso di infezione della ferita), nonché da un drenaggio adeguato.

Tattiche chirurgiche

È ormai generalmente accettato che le tattiche chirurgiche in caso di sepsi e persino di shock settico debbano essere attive, e un'adeguata componente chirurgica di disinfezione del trattamento è la chiave per la sopravvivenza di questi pazienti. È necessario ricordare che gli interventi palliativi nei pazienti con infezione generalizzata non solo non salvano la situazione, ma spesso la aggravano.

I tentativi di raschiamento della cavità uterina in pazienti con sepsi isterogena sono severamente controindicati, poiché eliminano praticamente le già insignificanti possibilità di vita delle pazienti. La rimozione del tessuto placentare, dell'ovulo e dell'endometrio purulento-necrotico in pazienti con infezione generalizzata (sepsi) non ha senso e può peggiorare catastroficamente le condizioni della paziente a causa dello sviluppo di shock settico, soprattutto se l'accesso all'utero avviene a bassa pressione arteriosa o al momento del raschiamento. La "prevenzione" dello shock settico si effettua mediante somministrazione endovenosa di agenti antibatterici che promuovono la lisi massiva dei microrganismi.

L'isterectomia tempestiva, ovvero la rimozione della lesione primaria attiva, delle tossine e degli emboli infetti che entrano nel sangue in grandi quantità, è di vitale importanza e anche le gravi condizioni della paziente (tranne quelle atona) non rappresentano un ostacolo, poiché questa è l'unica possibilità, anche se non garantita, per evitare un esito fatale.

Nelle forme fulminanti e acute di sepsi isterogena (direttamente correlate al parto, ad aborti), tutte le pazienti sono indicate per l'isterectomia dopo la preparazione preoperatoria e la ripresa dallo shock.

L'intervento non deve essere ritardato: i migliori risultati (sopravvivenza) si ottengono nelle pazienti operate nelle prime 12 ore dal ricovero. Un volume adeguato di intervento chirurgico prevede l'asportazione dell'utero con tubicini, la disinfezione e il drenaggio della cavità addominale. La rimozione "in blocco" della fonte primaria di infezione è prognosticamente favorevole quando l'utero viene rimosso insieme al feto infetto, alla placenta o ai residui di tessuto placentare (nel caso in cui si sia già verificato un aborto spontaneo o un parto).

Il decorso del periodo postoperatorio, e spesso la sopravvivenza, dipendono dall'esecuzione tecnica dell'intervento, in particolare dalla natura della perdita ematica, dall'affidabilità dell'emostasi e dall'adeguatezza del drenaggio. Il guadagno di tempo può essere garantito solo dalla presenza di un'équipe operatoria ben coordinata e altamente qualificata, e non dalla fretta, che si accompagna a un'emostasi non accurata e ad altri difetti chirurgici.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico in tali pazienti:

  • Si consiglia di ricorrere solo alla laparotomia mediana inferiore.
  • Durante l'intervento, è necessaria un'accurata revisione non solo degli organi pelvici e della cavità addominale, ma anche dello spazio retroperitoneale, soprattutto se i reperti intraoperatori non sono confrontabili per volume e gravità con il quadro clinico e non concordano con le conclusioni preoperatorie preliminari. In questi casi, è logico prestare attenzione alla ricerca della vera causa, che potrebbe essere, ad esempio, una pancreatite distruttiva.
  • Errori che senza dubbio peggiorano le condizioni della paziente sono: l'incisione dell'utero e l'asportazione del feto e della placenta durante l'intervento chirurgico, nonché la fissazione dell'utero con strumenti affilati che penetrano nella cavità (cavatappi, pinze tipo Muso). Queste manipolazioni facilitano l'esecuzione tecnica dell'intervento riducendo le dimensioni dell'utero, ma in questo caso, soprattutto nel primo caso, si verifica anche un'immissione nel sangue di un gran numero di tromboplastine ed emboli purulenti, che può causare un brusco peggioramento delle condizioni fino allo shock settico e alla morte della paziente.
  • È consigliabile utilizzare la tecnica di rimozione del “blocco” uterino, per la quale, se l’utero è di grandi dimensioni, è necessario estendere l’incisione della parete addominale anteriore.
  • L'utero viene fissato prima di ogni manipolazione con due lunghe pinze di Kocher posizionate sulle costole uterine. Le pinze impediscono alle tossine di entrare nel sangue, svolgono una funzione emostatica e possono essere anche legate insieme e utilizzate come "supporto".
  • È consigliabile applicare le pinze ai legamenti in modo che le loro estremità si trovino in zone avascolari, ciò è particolarmente importante in presenza di grandi plessi venosi, a volte varicosi; la perdita di sangue in questo caso è minima.
  • È necessario prestare molta attenzione alla completezza dell'emostasi. Gli interventi eseguiti nella fase di ipocoagulazione della sindrome da DIC sono accompagnati da un aumento del sanguinamento e dalla formazione di ematomi, e spesso sono prolungati a causa della necessità di un'emostasi aggiuntiva. In caso di sanguinamento nel parametrio, se il vaso sanguinante non è visibile, si deve ottenere un'emostasi temporanea premendo o applicando delle pinze morbide. Dopo la palpazione e, in alcuni casi, la revisione visiva dell'uretere, il vaso viene legato. La legatura dei vasi uterini e dei singoli vasi nel parametrio è solitamente sufficiente.
  • In alcuni casi, con emorragia in corso, è più appropriato e sicuro legare l'arteria iliaca interna dal lato corrispondente. Per fare ciò, è necessario aprire ampiamente il parametrio per orientarsi nelle caratteristiche della topografia dello spazio retroperitoneale. Va ricordato che la legatura dell'arteria iliaca interna è una misura responsabile e dovrebbe essere effettuata solo in caso di estrema necessità, poiché quest'area contiene strutture vitali, come i principali vasi della pelvi - le arterie iliache comune, esterna ed interna e le relative vene, di cui la vena iliaca interna rappresenta il pericolo maggiore per la manipolazione, con la sua parete laterale adiacente alle pareti posteriore e laterale dell'arteria iliaca interna, e quella posteriore è intimamente connessa al periostio pelvico per tutta la sua lunghezza (pertanto, quando la vena è lesionata, i tentativi di legarla sono sempre infruttuosi). Per preservare il trofismo tissutale (principalmente della vescica e della regione glutea), è più vantaggioso legare l'arteria iliaca interna il più in basso possibile rispetto al punto in cui si dirama dal tronco principale, ovvero al di sotto del punto in cui si dirama l'arteria vescicale superiore. Se ciò fosse impossibile per qualsiasi motivo, la legatura viene eseguita immediatamente dopo la diramazione dell'arteria iliaca interna dall'arteria comune. È necessario palpare e verificare visivamente ancora una volta che si stia legando l'arteria iliaca interna e non l'arteria esterna o comune (casi simili sono stati descritti nella pratica). In situazioni dubbie, così come in assenza di esperienza nell'esecuzione di tale manipolazione, è opportuno invitare all'intervento uno specialista in chirurgia vascolare. Si consiglia di utilizzare forbici da dissezione per dissezionare il foglietto fasciale (involucro) che ricopre il vaso, portare tangenzialmente l'ago di Deschamps appropriato sotto il vaso e legarlo due volte con una legatura non riassorbibile robusta, senza attraversarlo. È importante ricordare che anche l'uretere si trova nell'area dell'intervento, solitamente fissato al lembo posteriore del legamento largo, ma a volte (ematomi, manipolazioni del parametrio) si trova liberamente nel parametrio. Per prevenire lesioni all'uretere, una regola indispensabile durante la legatura dell'arteria iliaca interna dovrebbe essere non solo la palpazione, ma anche il controllo visivo, poiché le vene di grosso calibro, se compresse, possono dare un "click" simile a quello che si sente quando si palpa l'uretere.
  • È estremamente raro che risulti efficace solo la legatura bilaterale delle arterie iliache interne, che senza dubbio peggiora le condizioni di riparazione, ma è l'unico mezzo per salvare il paziente.
  • L'assenza di sanguinamento capillare durante l'intervento chirurgico è un segno sfavorevole (spasmo e trombosi dei vasi periferici). Dopo un intervento praticamente incruento, in questo caso può verificarsi un sanguinamento, che spesso richiede una relaparotomia, emostasi aggiuntiva e drenaggio. Il chirurgo deve ricordare che anche con l'intervento tecnicamente più corretto in pazienti settici, possono verificarsi successivamente sanguinamenti intra-addominali e sanguinamenti dalla ferita associati alla progressione della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) e allo sviluppo di ipocoagulazione. Per controllare un possibile sanguinamento intra-addominale in tali pazienti, è sempre necessario, anche in caso di minima perdita di sangue, lasciare aperta la cupola vaginale ed evitare di applicare frequenti suture cieche alla cute e all'aponeurosi, il che consentirà il riconoscimento tempestivo di ematomi subaponeurotici estesi. L'intervento si conclude con la disinfezione e il drenaggio della cavità addominale. Nel periodo postoperatorio, viene eseguita una disinfezione addominale per 1-3 giorni, che consente di ridurre l'intossicazione e di rimuovere l'essudato dalla cavità addominale. Nei ricoveri tardivi dei pazienti (decorso subacuto della sepsi isterogena, sepsi cronica), quando il ruolo del focolaio primario diminuisce, il trattamento chirurgico è indicato nei seguenti casi:
    • la presenza di un processo purulento nelle appendici o nel tessuto della piccola pelvi;
    • rilevazione di pus o sangue in una puntura dalla cavità addominale;
    • sospetto di vecchia perforazione uterina;
    • la presenza di insufficienza renale acuta progressiva non alleviata dal trattamento;
    • processo purulento attivo nel fuoco primario;
    • la comparsa di segni di irritazione peritoneale.

Le manifestazioni di sepsi o shock settico nei pazienti con formazioni infiammatorie purulente degli organi pelvici di qualsiasi gravità o localizzazione costituiscono indicazioni vitali per il trattamento chirurgico.

Di norma, lo sviluppo della sepsi nei pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici è causato da un trattamento conservativo estremamente prolungato (per molti mesi e talvolta diversi anni), spesso con ripetuti interventi palliativi.

Il trattamento chirurgico dopo la diagnosi di sepsi non deve essere ritardato, poiché, con un focolaio purulento persistente nell'organismo, il decorso della malattia può essere complicato in qualsiasi momento da shock settico, è possibile una rapida progressione dell'insufficienza multiorgano nella sepsi, nonché la comparsa di complicanze tromboemboliche. Ognuna di queste complicanze della sepsi è gravata da un esito fatale.

Ai pazienti con sepsi viene eseguito un esame rapido, mirato principalmente a chiarire il grado e la forma dell'insufficienza multiorgano, a identificare focolai purulenti extragenitali e piemici, nonché a un trattamento complesso, che rappresenta anche la preparazione preoperatoria. Di norma, con l'inizio del trattamento intensivo, le condizioni del paziente migliorano. Questo periodo è appropriato per il trattamento chirurgico.

Quando si sviluppa uno shock settico, il trattamento chirurgico inizia dopo una breve ma intensa preparazione preoperatoria, che comprende tutti gli aspetti patogenetici che influenzano lo shock e che aiutano il paziente a uscire dallo shock.

Il trattamento conservativo dei pazienti affetti da sepsi consiste in una terapia intensiva, che agisce patogeneticamente sui principali fattori dannosi.

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