Sepsi

Sepsi, sepsi grave e shock settico sono condizioni infiammatorie che si sviluppano con un'infezione batterica generalizzata. Con grave sepsi e shock settico, si osserva una diminuzione critica della perfusione tissutale. Le principali cause di sepsi sono microrganismi gram-negativi, stafilococchi e meningococchi. Spesso la malattia inizia con brividi, febbre, ipotensione e oliguria. Insufficienza multiorgano acuta può svilupparsi. Trattare sepsi è terapia aggressiva infusione, antibiotici, terapia di supporto, esercizio di livelli di glucosio controllo, la somministrazione di glucocorticoidi e attivato proteina C.

La sepsi è conosciuta fin dall'antichità come "putrefazione" (Avicenna).

Attualmente sotto sepsi comportano complicazioni del processo purulenta, complicazioni infiammatorie di interventi chirurgici e lesioni traumatiche in cui la gravità delle manifestazioni sistemiche è direttamente proporzionale alla prevalenza del processo infiammatorio o area della lesione, cioè, esiste una correlazione diretta tra la reazione del macroorganismo e il focus dell'infezione.

Sepsi è caratterizzata da microrganismi continue o periodiche entrano nel sangue da fuoco purulenta, microbica o intossicazione tessuto con sviluppo di gravi disturbi multipli organo e spesso formano in vari organi e tessuti, nuovi focolai di infiammazione suppurativa.

Una caratteristica caratteristica della sepsi è la perdita della capacità del corpo di combattere gli agenti patogeni al di fuori della messa a fuoco infettiva.

Il numero di pazienti con sepsi è aumentato di 4-6 volte negli ultimi anni.

La mortalità nella sepsi rimane alta ed è del 20-69%.

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Che cosa causa la sepsi?

Nella maggior parte dei casi, lo shock settico è causato da barre gram-negative nosocomiali o cocchi Gram-positivi, spesso in pazienti con disturbi del sistema immunitario e malattie croniche. Raramente, la causa è Candida o altri funghi. Una forma unica di shock causato da tossine stafilococciche e streptococciche è chiamata shock tossico.

Lo shock settico è più comune in neonatologia, in pazienti di età superiore ai 35 anni e in stato di gravidanza. I fattori predisponenti sono diabete, cirrosi, leucopenia, in particolare malattie oncologiche o farmaci citotossici; presenza di materiali artificiali utilizzati per procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, tra cui tubi endotracheali, cateteri vascolari e urinari, tubi di drenaggio, ecc .; precedente trattamento con antibiotici o glucocorticoidi. Le fonti di infezione possono essere i polmoni e il tratto urinario, biliare e gastrointestinale.

Sepsi fisiopatologia

La patogenesi della sepsi non è completamente compresa. Batteri o loro componenti (ad esempio, una tossina) causa l'attivazione dei macrofagi del tessuto con la produzione di mediatori proinfiammatori, compreso il fattore di necrosi tumorale (TNF) e interleuchina 1 (IL-1). Queste citochine promuovono endoteliale, aumentare la porosità della parete vascolare e stravaso dei neutrofili e macrofagi vengono attivati contemporaneamente e sistema protivosvertyvaniya coagulazione sulla superficie di microtrombi endoteliali danneggiate sono formati, costituiti da piastrine e fibrina. Inoltre, le citochine contribuiscono al rilascio di un gran numero di altri mediatori, compresi leucotrieni, lipossigenasi, istamina, bradichinina, serotonina, e IL-2. Sono contrastati da mediatori anti-infiammatori, come IL-4 e IL-10, a seguito dell'attivazione del meccanismo di feedback.

Nella fase iniziale, le arterie e le arteriole si espandono, la resistenza delle arterie periferiche diminuisce; la gittata cardiaca, di regola, aumenta. Questo stato è descritto come un "caldo shock". La successiva gittata cardiaca può diminuire, la pressione sanguigna cala (sullo sfondo della stessa o maggiore resistenza periferica) e ci sono segni caratteristici di shock.

Con un aumento della gittata cardiaca, i mediatori vasoattivi causano uno smistamento del flusso sanguigno attorno ai capillari (l'effetto della ridistribuzione). Il deterioramento del microcircolo dovuto allo smistamento del sangue e la formazione di microtrombi porta ad una diminuzione del rilascio di ossigeno e sostanze nutritive, una violazione della rimozione di anidride carbonica e prodotti metabolici. Una diminuzione della perfusione causa disfunzioni e talvolta danni a uno o più organi, inclusi reni, polmoni, fegato, cervello e cuore.

La coagulopatia si sviluppa come conseguenza della coagulazione intravascolare con il consumo della maggior parte dei fattori della coagulazione, inoltre si può sviluppare fibrinolisi acuta.

Sepsi - Cause e patogenesi

Sintomi di sepsi

Quando si osserva di solito la sepsi febbre, tachicardia e tachipnea; La BP rimane normale. Ci sono segni di un processo infettivo generalizzato. Con lo sviluppo di sepsi grave o shock settico, il primo sintomo potrebbe essere una violazione dello stato mentale. Di solito la PA cade, la pelle diventa paradossalmente calda, compare l'oliguria (meno di 0,5 ml / kg / h). Successivamente, gli arti diventano freschi e pallidi con cianosi periferica e marmorizzazione, quindi compaiono segni di danno d'organo.

Sepsi - Sintomi

Classificazione di sepsi

C'è una classificazione di sepsi, basata sulla gravità del suo corso.

La sepsi è un'infezione generalizzata, accompagnata da una risposta dal corpo, che viene indicata come la sindrome di una reazione infiammatoria sistemica (SSR). L'SSRM è una reazione infiammatoria acuta con manifestazioni sistemiche, causata dal rilascio nel flusso sanguigno di numerosi mediatori dell'infiammazione endogena. L'SSRM può anche svilupparsi con pancreatite e trauma, comprese le ustioni. La diagnosi di SSER si basa sulla presenza di due o più dei seguenti criteri:

• Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
• Frequenza cardiaca> 90 battiti / min
• Frequenza respiratoria> 20 volte / min o Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Il numero di leucociti è> 12.000 cellule / μl o <4000 cellule / μl, o> 10% di forme immature.

Sepsi negli Stati Uniti

Categoria	Numero di casi	Mortalità (%)	Numero di morti all'anno
Sepsi	400 000	15	60000
Sepsi grave	300 000	20	60000
Shock settico	200 000	45	90 000

Al momento, questi criteri sono considerati aggiuntivi, ma non abbastanza precisi da essere diagnostici.

La sepsi grave è la sepsi, che è accompagnata da segni della sconfitta di almeno un organo. L'insufficienza cardiovascolare si manifesta con ipotensione, insufficienza respiratoria - ipossiemia, renale - oliguria e disturbi ematologici - coagulopatia.

Lo shock settico è una sepsi grave con ipoperfusione e ipotensione dell'organo, la cui correzione non viene raggiunta in risposta al supporto vollemico iniziale.

Storicamente, le seguenti classificazioni sono state e sono in pratica utilizzate.

1. A seconda della causa principale, distinguere:
   • primitiva, o criptogenetica, sepsi (molto raro), quando la causa della sepsi rimane sconosciuta (non si trova il cancello d'ingresso e il fuoco purulento);
   • sepsi secondaria, la causa di esso - la presenza di qualsiasi messa a fuoco purulenta; A seconda del cancello d'ingresso dell'infezione, ci sono la sepsi ginecologica, chirurgica, urologica, traumatologica, odontogena, ecc .; La sepsi chirurgica è una grave malattia comune che si verifica sullo sfondo di focolai focali locali di infezione e richiede un trattamento chirurgico e un trattamento intensivo generale.
2. In base al tipo di corrente, distinguono:
   • fulminante - si sviluppa entro 1-3 giorni dall'infezione (è necessario distinguere la sepsi lampo dallo shock settico - una complicazione che può verificarsi in qualsiasi forma e durata del processo purulento);
   • acuta - si sviluppa entro 4 giorni a 2 mesi dall'introduzione dell'infezione;
   • subacuto - da 2 a 6 mesi;
   • sepsi cronica.

Alcuni autori identificano un altro e sepsi ricorrenti, caratterizzato da mutevoli periodi di esacerbazione (quando tutti i sintomi sono pronunciate) e periodi di remissione (quando non è possibile individuare eventuali sintomi evidenti).

3. A seconda delle caratteristiche del quadro clinico, si distinguono le seguenti forme di sepsi:
   • setticemia (sepsi senza metastasi);
   • setticopoiemia (sepsi con metastasi).

Secondo la classificazione della conferenza di conciliazione internazionale (1991), si distinguono la febbre purulenta-riassorbibile (sepsi) e la setticopoiemia acuta da stafilococco.

Nel nostro paese, la classificazione delle sepsi, proposta dalla conferenza di conciliazione internazionale del 1991, non ha ricevuto un riconoscimento adeguato, apparentemente a causa dei problemi terminologici. Attualmente, utilizziamo i seguenti termini più spesso.

"La prima opzione, spesso riscontrata, è la sepsi come complicazione dell'infezione chirurgica, quando" il peggio localmente (in un focus purulento), peggiore è la condizione generale del paziente ".

In questa situazione, la sepsi riflette essenzialmente un certo grado di gravità delle condizioni del paziente. In questi casi, nella formulazione della diagnosi, la sepsi dovrebbe occupare un posto appropriato: per esempio, necrosi pancreatica, flemmone retroperitoneale, sepsi. Questa procedura determina le tattiche diagnostiche e terapeutiche - la priorità non sono i tentativi di immunomodulazione e di disintossicazione extracorporea, ma il drenaggio adeguato della concentrazione purulenta.

La seconda opzione - sepsi come una malattia rara - setticopatia, quando il criterio determinante è l'emergenza di focolai metastatici) purulenta. Poi nella formulazione della diagnosi dopo la parola "sepsi" dovrebbe seguire la designazione del sito primario di infezione, seguita da posizioni di trasferimento piemicheskih (secondaria) focolai settici ".

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Diagnosi di sepsi

La diagnosi di sepsi è data a pazienti con la presenza di SSRS o disfunzione d'organo sullo sfondo di un processo infettivo generalizzato. I pazienti con segni di una risposta infiammatoria sistemica è necessario concentrarsi su come trovare la fonte di infezione con un esame di storia, fisica e di laboratorio tra cui urine (soprattutto se v'è un catetere urinario), sangue e altri fluidi fisiologici. Grave sepsi nel sangue ha aumentato il livello di procalingina e proteina C-reattiva.

Inoltre, è necessario escludere altre cause di shock (ipovolemia, infarto miocardico). Anche in assenza di infarto del miocardio, l'ipoperfusione può portare a cambiamenti nell'ECG dal tipo di ischemia.

È necessario eseguire un esame del sangue generale (OAK), gas del sangue arterioso, radiografia del torace, determinazione degli elettroliti del sangue, lattato o PCO2 sublinguale, funzionalità epatica. All'inizio dello shock settico, il numero di leucociti può diminuire a meno di 4000 / microlitro e il numero di forme immature di neutrofili aumenta al 20%. Dopo 1-4 ore la situazione cambia e, di regola, c'è un aumento significativo nel numero totale di leucociti superiori a 15.000 / μL e forme immature di neutrofili oltre l'80% (con il predominio di forme giovani). Diminuzione precoce del numero di piastrine al di sotto di 50.000 / μl.

Disturbi respiratori precoci sotto forma di iperventilazione con alcalosi respiratoria (bassa PaCO2 e aumento del pH arterioso), finalizzati alla compensazione parziale dell'acidosi lattica. Con l'aumento dello shock, l'acidosi metabolica aumenta. L'insufficienza respiratoria precoce porta a ipossiemia con PaO2 inferiore a 70 mm Hg. Art. Sul roentgenogram del torace possono essere diffuse ombre infiltrative. L'azoto ureico e la creatinina aumentano di solito a causa dell'insufficienza renale. La bilirubina e le transaminasi possono essere aumentate anche in assenza di segni di insufficienza epatica.

Fino al 50% dei pazienti con sepsi grave presenta una insufficienza surrenalica relativa (livello di cortisolo normale o leggermente elevato, che non aumenta in modo significativo in risposta ad ulteriore stress o l'introduzione di ACTH esogeno). La funzione surrenale può essere valutata con il siero di cortisolo alle 8 del mattino; un livello inferiore a 5 mg / dl è considerato inadeguato. D'altra parte, il cortisolo può essere misurato prima e dopo l'iniezione di 250 μg di ACTH sintetico; un aumento inferiore a 9 μg / dl è considerato insufficiente. La maggior parte degli specialisti consiglia di prescrivere una terapia sostitutiva con glucocorticoidi senza condurre un test di laboratorio. Di solito, con sepsi grave e shock settico, viene utilizzata la terapia sostitutiva con glucocorticoidi: 100 mg di idrocortisone idrosolubile dopo 8 ore per 2-4 giorni.

Le misurazioni emodinamiche che utilizzano un catetere nell'arteria polmonare possono essere richieste quando il tipo di shock rimane poco chiaro o sono richiesti volumi di infusione elevati (più di 4-5 litri di cristalloidi in 6-8 ore). Diversamente dall'ipovolemia, lo shock settico è caratterizzato da una gittata cardiaca normale o aumentata con ridotta resistenza vascolare periferica. È improbabile una deviazione della pressione venosa centrale (CVP) o della pressione del cuneo polmonare (DZLA), che di solito si osserva con shock ipovolemico o cardiogeno. L'ecocardiografia può essere utile per valutare la funzione del cuore.

Sepsi - Diagnosi

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Trattamento della sepsi

La mortalità complessiva nello shock settico è ridotta e media del 40% (dal 10% al 90%). Un risultato avverso è più spesso associato alla limitata capacità di iniziare un esordio precoce della terapia intensiva (entro 6 ore) a causa di problemi associati alla diagnosi di sepsi. Con grave acidosi lattica e acidosi metabolica scompensata, specialmente in combinazione con insufficienza multiorgano, lo shock settico è più probabile che sia irreversibile e portare a morte.

Il trattamento dei pazienti con shock settico è di solito eseguito nell'unità di terapia intensiva. Hanno bisogno di un monitoraggio costante della pressione sanguigna, CVP, pulsossimetria, esame regolare dei gas del sangue arterioso, glicemia, lattatemia, elettroliti del sangue, funzionalità renale e, possibilmente, PCO ₂ sublinguale . La diuresi è il miglior indicatore di perfusione renale, la sua misurazione viene solitamente eseguita con l'aiuto di un cateterismo permanente della vescica.

L'infusione di soluzione salina dovrebbe essere fatta fino a quando il CVP sale a 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) o DZLA fino a 12-15 mm Hg. Art. Oliguria con ipotensione non è una controindicazione per la terapia di infusione attiva. Volumi di fluido iniettato può sostanzialmente superare il volume circolante nel sangue (CBV) e fino a 10 litri per 4-12 ore. Ppcw o ecocardiografia permette di identificare disfunzione ventricolare sinistra o fase iniziale dello sviluppo di edema polmonare dovuta a sovraccarico di liquidi.

Se l'ipotensione persiste dopo che CVP e DZLA hanno raggiunto l'obiettivo, la dopamina è collegata per aumentare la pressione sanguigna ad almeno 60 mm Hg. Art. Se la dose richiesta di dopamina supera i 20 mcg / kg / min, deve essere aggiunto un altro vasopressore (di solito norepinefrina). Occorre ricordare che vazokonstrischiya causato da alte dosi di dopamina e noradrenalina, aumenta il rischio di ipoperfusione dell'organo, acidosi, e inoltre, non è dimostrato che l'uso di questi agenti migliora la prognosi di pazienti con shock settico.

L'ossigeno viene fornito attraverso una maschera o una cannula nasale. La necessità di intubazione endotracheale e ventilazione meccanica dei polmoni può verificarsi con lo sviluppo di insufficienza respiratoria.

La somministrazione parenterale di antibiotici inizia dopo che sangue, altri fluidi biologici e il contenuto delle ferite vengono prelevati per la colorazione su Gram e per la semina. L'inizio rapido della terapia empirica è molto importante e può salvare la vita di un paziente. La scelta dell'antibiotico si basa sulle informazioni sulla probabile fonte di infezione, sui dati clinici, sulla caratteristica della microflora del dipartimento, sulla sua sensibilità agli antibiotici ottenuti durante il monitoraggio locale della flora in circolazione.

Quando un eccitatore Sconosciuto uno di trattamento empirico per questo include l'uso di gentamicina o tobramicina 5,1 mg / kg per via endovenosa una volta al giorno 1 in combinazione con una cefalosporina di terza generazione (cefotaxime 2 g 6-8 h o ceftriaxone 1 2 g al giorno se agente probabile è Pseudomonas - ceftazidime 2 g endovenosamente dopo 8 ore). È possibile una combinazione di ceftazidima e ciprofloxacina. Monoterapia con dosi massime terapeutiche di ceftazidima (2 g per via endovenosa ogni 8 ore) o imipenem (1 g per via endovenosa entro 6 ore) è possibile ma non consigliata.

La vancomicina deve essere usata se agenti infettivi possono essere resistenti agli stafilococchi o agli enterococchi. Con la fonte addominale di infezione, è prescritto un farmaco efficace contro anaerobi (metronidazolo). Dopo aver ricevuto i risultati della semina e della sensibilità, potrebbe essere necessaria la correzione della terapia antibatterica. L'uso di antibiotici continua per diversi giorni dopo la rimozione dallo shock e lo sbiadimento del processo infettivo.

Gli ascessi devono essere drenati e i tessuti necrotici (ad esempio, infarto intestinale, cistifellea gangrenosa, ascessi dell'utero) vengono rimossi chirurgicamente. Deterioramento delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia antibatterica è un'occasione per cercare un focus purulento antigienico.

La normalizzazione della glicemia e il suo controllo rigoroso migliorano l'esito nei pazienti critici, anche nei pazienti che non soffrono di diabete mellito. L'infusione prolungata di insulina per via endovenosa (1-4 UU / h di semplice insulina) dovrebbe fornire glicemia a livello di 80-110 mg% (4.4-6.1 mmol / l). Questa tecnica comporta la determinazione frequente (cioè ogni 1-4 ore) del livello di glucosio plasmatico.

La terapia con glucocorticoidi dà risultati positivi. Spesso usato terapia sostitutiva, piuttosto che dosi farmacologiche di glucocorticoidi. Uno dei protocolli raccomanda l'idrocortisone 50 mg per via endovenosa ogni 6 ore con l'aggiunta di fludrocortisone all'interno di 50 μg una volta al giorno per il periodo di instabilità emodinamica e altri tre giorni dopo la stabilizzazione emodinamica.

La proteina C attivata (drotrecogin-a) - un farmaco ricombinante con fibrinolitica e l'attività anti-infiammatoria nei primi mesi di applicazione nel trattamento della sepsi grave e shock settico dimostrato di essere efficace, ma solo nei pazienti ad alto rischio di morte, la cui gravità è stata valutata su un APASHEII scala> 25 punti. Il dosaggio è di 24 ug / kg / ora, viene applicato come infusione continua per 96 ore. Come complicanza maggiore di utilizzo di questo farmaco è il sanguinamento, è controindicato per i pazienti che hanno subito un precedente ictus emorragico (meno di 3 mesi fa), un intervento chirurgico sul midollo spinale e del cervello (meno di 2 mesi fa), trauma grave con la minaccia di sanguinamento, così come i pazienti con neoplasie del sistema nervoso centrale. Rapporto di valutazione del rischio e l'effetto desiderato e in pazienti con rischio di emorragia pesanti (ad esempio, trombocitopenia, sanguinamento gastrointestinale recentemente trasferita e altri intestini trattati con eparina, aspirina e altri anticoagulanti).

Altre aree di trattamento per la sepsi grave sono la lotta contro l'ipertermia e il trattamento precoce dell'insufficienza renale (es. Emofiltrazione venosa venosa prolungata).

Gli studi clinici di anticorpi monoclonali sul lipide A della frazione di endotossina di batteri Gram-negativi, anti-leucotrieni, anticorpi contro il fattore di necrosi tumorale non hanno mostrato la loro efficacia.

Sepsi - Trattamento