Trattamento della cistalgia

Gli approcci non farmacologici per il trattamento della cistalgia includono metodi che i pazienti possono utilizzare per ridurre la gravità dei sintomi della malattia, come la riduzione dello stress e dell'ansia, l'esercizio fisico e la terapia fisica, la terapia e la consulenza sessuale, l'allenamento della vescica, la riabilitazione del pavimento pelvico e i cambiamenti dietetici [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico della cistalgia prevede l'assunzione di farmaci per via orale e instillazioni intravescicali. Tra questi, analgesici, antistaminici, antidepressivi, prostaglandine, immunosoppressori, ecc. In caso di squilibri ormonali, si ricorre alla terapia sostitutiva.

1. Farmaci antiallergici

Antistaminici. Poiché i mastociti e i loro mediatori, come l'istamina, svolgono un ruolo chiave nell'infiammazione e nella patogenesi della cistalgia [Moldwin e Sant, 2002], è stato dimostrato che le terapie che bloccano l'azione dell'istamina migliorano i sintomi. Tra queste, l'antagonista dei recettori H1, l'idrossizina cloridrato [Moldwin e Sant, 2002], [ 2 ] e gli antagonisti dei recettori H2 come la cimetidina, che hanno dimostrato di determinare una significativa riduzione del dolore e della nicturia in uno studio limitato su pazienti con cistite interstiziale [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

La cimetidina è un antidepressivo ad attività centrale e periferica. Si assume alla dose di 300 mg tre volte al giorno prima o durante i pasti. Può causare sensazione di paura, flatulenza, diarrea, dolori muscolari, aumento degli enzimi epatici, anemia e impotenza. Il farmaco non è prescritto a bambini di età inferiore ai 14 anni, donne in gravidanza, durante l'allattamento e in caso di grave disfunzione epatica e renale.

Antagonisti del recettore dei leucotrieni D4 montelukast. La presenza di recettori dei leucotrieni nelle cellule muscolari del detrusore [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] e livelli elevati di leucotrieni E4 urinari in pazienti con cistalgia suggeriscono un ruolo di questi mediatori proinfiammatori nella cistite interstiziale. Bouchelouche e colleghi hanno riportato la loro esperienza in 10 donne con cistalgia [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] che erano state trattate con l'antagonista dei leucotrieni montelukast. Hanno scoperto che dopo 1 mese di trattamento con montelukast si è verificata una riduzione statisticamente significativa della frequenza urinaria nelle 24 ore, della nicturia e del dolore, che è persistita per 3 mesi di trattamento. Dopo 3 mesi, la frequenza urinaria nelle 24 ore è diminuita da 17,4 a 12 minzioni (p = 0,009), la nicturia è diminuita da 4,5 a 2,8 (p = 0,019) e il dolore è diminuito da 46,8 a 19,6 mm sulla scala analogica visiva (p = 0,006). Non sono stati osservati effetti avversi durante il trattamento.

2. Protettori della mucosa vescicale

Pentosano polisolfato (Elmiron). Il pentosano polisolfato agisce rivestendo la mucosa della vescica e ripristinando la normale funzione dello strato di glicosaminoglicano (GAG) [Moldwin e Sant, 2002]. Parsons e colleghi hanno condotto uno studio multicentrico in doppio cieco in cui i pazienti con cistite che hanno ricevuto pentosano polisolfato hanno sperimentato una riduzione dei sintomi della cistite interstiziale [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Il pentosano polisolfato sodico è un polisaccaride solfato sintetico che corregge i difetti dell'epitelio della mucosa vescicale. Per il trattamento, è efficace una dose di 300-400 mg al giorno. Viene somministrato per via sottocutanea e endovenosa. Può causare ematomi nel sito di iniezione, dolore, reazioni cutanee, nausea, vomito e febbre. Il farmaco non è raccomandato dopo ictus, ulcere sanguinanti, anestesia spinale e durante la gravidanza, poiché può causare distacco di placenta e aborto spontaneo.

3. modulatori del dolore

Antidepressivi triciclici. L'amitriptilina ha dimostrato di essere efficace nel trattamento delle sindromi dolorose croniche, inclusa la cistalgia [Hanno, 1994]. [ 7 ] L'amitriptilina modula la trasmissione nocicettiva inibendo la ricaptazione presinaptica di serotonina e noradrenalina [Tura e Tura, 1990]. [ 8 ] È stato riscontrato che l'amitriptilina produce una riduzione del 50% del dolore e della frequenza urinaria [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Recentemente, uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sull'amitriptilina in 44 donne e 6 uomini con cistalgia, che ha utilizzato un protocollo di auto-titolazione (fino a 100 mg/die prima di coricarsi per 4 mesi), ha riportato miglioramenti significativi nei sintomi della cistalgia in tutti i casi. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Anticonvulsivanti. Gli anticonvulsivanti come il gabapentin sono spesso prescritti per il dolore neuropatico [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Questi farmaci possono essere utilizzati per trattare i pazienti con cistalgia refrattaria che non hanno risposto ad altri trattamenti [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. modulatori ormonali

Leuprolide acetato. Molte donne in età riproduttiva con cistalgia segnalano frequentemente un peggioramento dei sintomi durante il ciclo mestruale [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Ciò potrebbe essere correlato al fatto che l'estradiolo attiva i recettori degli estrogeni espressi sui mastociti vescicali, che a loro volta aumentano la secrezione della molecola proinfiammatoria [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] In tali casi, il leuprolide acetato può essere utile poiché è un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine che causa una diminuzione della secrezione di estradiolo. In 15 pazienti con sintomi di vescica irritabile e dolore pelvico senza endometriosi, i sintomi sono migliorati in otto su nove pazienti trattate con leuprolide acetato e in cinque su sei pazienti trattate con contraccettivi orali Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Farmaci antinfiammatori

Terapia anti-TNF. Recentemente, diversi studi si sono concentrati sul meccanismo neuroinfiammatorio del dolore al fine di individuare specifici legami patogenetici con la terapia. È stato proposto un modello ipotetico di via antinfiammatoria colinergica basata sull'LPS batterico come stimolatore e si stanno sviluppando terapie per colpire e interrompere specificamente questo ciclo neuroinfiammatorio, come l'anti-NGF per ridurre la SP o l'anti-TNF-α o la neuromodulazione per interrompere il ciclo e ottenere un sollievo sintomatico [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Studi sugli animali hanno dimostrato che l'infiammazione neurogena indotta dal virus può provocare un aumento di 20 volte dei mastociti degranulati nella lamina propria, che dipende principalmente dal TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Inoltre, il TNF-α può promuovere l'ingrossamento dei mastociti e indurre l'infiammazione uroteliale [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Questi dati hanno portato a suggerire che la terapia anti-TNF possa essere utile, sebbene non vi siano dati clinici a supporto del suo utilizzo.

Sollievo dal dolore. La maggior parte dei pazienti con cistalgia soffre di dolore cronico, sebbene in varia intensità. Il dolore può essere trattato con oppioidi da soli o in combinazione con idrossizina per migliorare la risposta analgesica e ridurre gli effetti collaterali [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Immunosoppressori. Gli immunosoppressori possono essere utilizzati come terapia di seconda linea nel trattamento della cistalgia. Ad esempio, il prednisone può essere utilizzato nei casi resistenti al trattamento [Soucy e Gregoire, 2005]. [ 20 ] Altri farmaci come la ciclosporina hanno dimostrato di alleviare i sintomi della cistalgia grave [Sairanen et al. 2005]. In uno studio in aperto su 11 pazienti con cistalgia intrattabile, il trattamento con ciclosporina fino a 6 mesi ha ridotto significativamente la frequenza urinaria e il dolore vescicale nella maggior parte dei pazienti [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Recentemente, in uno studio randomizzato su 64 pazienti con cistalgia che soddisfacevano i criteri NIDDK, i pazienti hanno ricevuto ciclosporina o pentosano polisolfato per 6 mesi. Il tasso di risposta clinica è stato determinato utilizzando la valutazione della risposta globale ed è risultato essere del 75% per la ciclosporina rispetto al 19% per il pentosano polisolfato (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Protettori della mucosa vescicale

Acido ialuronico. Si ritiene che la somministrazione intravescicale di acido ialuronico protegga la superficie vescicale. Morales e colleghi hanno riportato un miglioramento sintomatico del 56% alla settimana 4 e del 71% alla settimana 7 in 25 pazienti trattati con instillazione intravescicale di acido ialuronico [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Dopo la settimana 24, l'efficacia è diminuita.

7. Altri farmaci

L-arginina. I pazienti con cistalgia presentano una riduzione della sintasi urinaria dell'ossido nitrico e dei livelli di ossido nitrico urinario [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Questi pazienti rispondono al trattamento con L-arginina orale, un precursore della sintesi dell'ossido nitrico. In uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, 21 su 27 pazienti con cistalgia hanno ricevuto 1500 mg di L-arginina per 3 mesi e, rispetto a 25 su 26 pazienti che assumevano placebo, si è osservato un maggiore miglioramento globale nel gruppo L-arginina (48%, 10 su 21) rispetto al gruppo placebo (24%, 6 su 25) a 3 mesi (p = 0,05) con una diminuzione dell'intensità del dolore (p = 0,04) [ Korting et al. 1999]. [ 25 ] In un altro studio randomizzato, in doppio cieco, crossover che utilizzava 2,4 g di L-arginina in 16 pazienti con cistite interstiziale per 1 mese, si è verificata una riduzione del 2,2% nel punteggio totale dei sintomi, ma nessuna differenza significativa nella frequenza urinaria o nella nicturia [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

La L-arginina è una soluzione iniettabile, somministrata per via endovenosa alla velocità di 10 gocce al minuto; dopo 10-15 minuti, la dose viene accelerata a 30 gocce. La dose giornaliera è compresa tra 1,5 e 2,5 g per 3 mesi. I bambini possono assumerla a partire dai 3 anni di età. Controindicata per le persone con allergie ai componenti del prodotto o grave disfunzione renale. Gli effetti collaterali includono dolori muscolari e articolari, nausea, vomito, vertigini e sbalzi di pressione.

Farmaci anticolinergici. L'ossibutinina e la tolterodina sono farmaci anticolinergici comunemente utilizzati per trattare i sintomi associati alla vescica iperattiva nella cistite interstiziale. Entrambi agiscono principalmente sul sottotipo del recettore muscarinico-3 (M3), che causa la contrazione del detrusore vescicale. Sfortunatamente, anche le ghiandole salivari hanno un recettore M3, e quindi la secchezza delle fauci è un effetto collaterale importante, soprattutto con l'ossibutinina [Cannon e Chancellor, 2002]. [ 27 ] La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato una formulazione a rilascio prolungato di tolterodina una volta al giorno (Detrol LA). [ Van Kerrebroeck et al. 2001 ] [ 28 ]

Dimetilsolfossido (DMSO). Il DMSO può avere effetti analgesici, antinfiammatori, collagenolitici e miorilassanti ed è praticamente un trattamento standard per la cistalgia. In uno studio crossover controllato, 33 pazienti con cistite interstiziale sono stati assegnati in modo casuale a ricevere DMSO al 50% o placebo (soluzione salina). Il farmaco è stato somministrato per via endovenosa ogni 2 settimane per due sessioni di quattro procedure ciascuna. I risultati sono stati valutati urodinamicamente e sintomaticamente. Un miglioramento soggettivo è stato osservato nel 53% dei pazienti trattati con DMSO rispetto al 18% di quelli trattati con placebo, e un miglioramento oggettivo rispettivamente nel 93% e nel 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Il BCG è più comunemente usato per trattare il cancro alla vescica ricorrente o multifocale. Uno studio prospettico, in doppio cieco, controllato con placebo, su pazienti con cistalgia ha mostrato un tasso di risposta del 60% nei pazienti trattati con BCG rispetto al 27% nei pazienti trattati con placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] In un altro studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco su 260 pazienti con cistalgia refrattaria, il BCG ha dimostrato un tasso di risposta complessivo del 21% rispetto al 12% del placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Sono in corso altri studi multicentrici per definire il ruolo del BCG nel trattamento dei pazienti con cistite interstiziale.

Altri farmaci come il solfato di condroitina, il vanilloide e la tossina botulinica intravescicale possono essere utilizzati da soli o in combinazione per formare un "cocktail di farmaci" per l'instillazione intravescicale. La terapia intravescicale è necessaria per i pazienti che non rispondono al trattamento orale o che manifestano gravi effetti collaterali a seguito della terapia farmacologica [Forrest e Dell, 2007]. [ 32 ]

Le capsule vaginali Trioginal sono utilizzate per il trattamento della cistalgia. L'estrogeno estriolo presente nella sua composizione contribuisce a ripristinare e rinnovare la mucosa. La capsula vaginale viene inserita una volta al giorno, pre-inumidendola con una piccola quantità d'acqua. Sono possibili reazioni locali: irritazione, prurito, tensione mammaria e aumento delle perdite vaginali. Non usare in caso di sospetto cancro, endometriosi, trombosi, ittero, gravidanza, allattamento, ipersensibilità ai componenti del farmaco e nei bambini di età inferiore ai 18 anni.

Trattamento fisioterapico

Come parte di un trattamento completo, la terapia manuale viene utilizzata per rafforzare il trattamento principale e come trattamento di supporto. Più volte al giorno, la zona interessata dalla proiezione sull'organo viene massaggiata con movimenti leggeri, alleviando così il tono muscolare.

Efficaci nella cistalgia sono la ginnastica, il massaggio dei tessuti molli, incluso il rilascio miofasciale e la rieducazione vescicale, solitamente utilizzati in pazienti con dolore lieve o assente [Whitmore, 1994], [ 33 ] che consentono di allenare i muscoli del pavimento pelvico. Tra queste, oscillazioni delle gambe, torsioni intorno alla vita, verticali come per le flessioni, "ponte", esercizi addominali. La fisioterapia intensiva dovrebbe essere utilizzata all'inizio di una riacutizzazione della malattia e ripetuta almeno una volta all'anno.

Esiste anche una tecnica speciale sviluppata dal ginecologo Arnold Kegel. Dopo aver svuotato la vescica, è necessario contrarre i muscoli, rimanere in questo stato per un po' e poi rilassarsi. Ripetere più volte. Quindi contrarre e rilasciare immediatamente i muscoli pelvici, accelerando. Dieci ripetizioni di ciascun esercizio, 5 volte al giorno, daranno risultati e ridurranno i sintomi dell'incontinenza urinaria.

Si ottengono buoni risultati con l'uso della terapia amplipulse, dell'agopuntura, della riflessologia, [ 34 ] del biofeedback per controllare la disfunzione del pavimento pelvico [ 35 ]

Rimedi popolari

Tra i metodi popolari, si utilizzano principalmente decotti e infusi di erbe, il cui effetto è calmante. Menta, melissa e origano sono utilizzati per il trattamento. Versare acqua bollente sulle materie prime e lasciare in infusione per 20-30 minuti, bevendone 100 ml tre volte al giorno. In farmacia si trovano tinture di valeriana, luppolo e erba cardiaca; utilizzarle secondo le istruzioni. L'erba metà-metà, l'uva ursina, il poligono del poligono e la bardana del mais combattono le infiammazioni.

Omeopatia

Anche i rimedi omeopatici vengono utilizzati per trattare la cistalgia, uno dei quali è il cistosan. Granuli neuroregolatori e antinfiammatori, tra cui belladonna, equiseto, clematide e himafila. In condizioni acute, si usano 3-5 granuli 6 volte al giorno, poi 1-3 con una frequenza di 2-3 volte, con pause di 1-2 giorni a settimana. Non ci sono dati su controindicazioni ed effetti collaterali.

Per questa diagnosi gli omeopati prescrivono Sepia (seppia); la tipologia della donna è definita stanca, magra e irritabile durante la menopausa.

Per i giovani, dopo il parto o altre lesioni ai genitali, è indicata la Staphysagria (seme di Stefano). Per il dolore sopra il pube, si prescrive il Natrium muriaticum, in caso di malattia ginecologica - Platina.

Il dosaggio dei farmaci e le regole per la loro assunzione sono stabiliti dal medico omeopatico.

Trattamento chirurgico della cistalgia

L'intervento chirurgico viene utilizzato nei casi gravi che non rispondono alla terapia conservativa. Il trattamento chirurgico può includere:

• neuromodulazione sacrale - agendo sui neuroni del midollo spinale, si elimina il dolore;
• resezione transuretrale: un cistoscopio viene inserito attraverso una piccola puntura nell'uretra, con il suo aiuto vengono eseguite non solo la diagnosi, ma anche la cauterizzazione e la rimozione dei tumori;
• folgorazione laser - distruzione di focolai patologici mediante laser; Lo studio [ 36 ] ha dimostrato l'efficacia della terapia laser nel trattamento della cistalgia. Non sono stati riscontrati effetti collaterali intra- o postoperatori. Nel trattamento della cistalgia è stata utilizzata la radiazione di un laser ottico elio-neon AFL-1 con un'onda di 632,8 mM e una potenza di uscita di 18-20 mW.
• cistectomia con formazione di un serbatoio intestinale - rimozione della vescica, utilizzata in casi di cancro;
• deviazione dell'urina.

L'intervento chirurgico viene utilizzato come terapia di ultima istanza quando le opzioni conservative risultano inefficaci.

• Instillazioni vescicali

Sebbene la distensione vescicale possa essere utilizzata come procedura diagnostica per la cistalgia, può anche essere utilizzata a scopo terapeutico [Moldwin e Sant, 2002]. La maggior parte dei pazienti ha riportato un peggioramento dei sintomi per 2-3 settimane dopo l'idrodistensione, ma poi ha sperimentato una diminuzione dei sintomi dopo questo periodo di tempo. Glemain e colleghi hanno testato l'efficacia dell'idrodistensione per il trattamento sintomatico della cistite interstiziale con follow-up a 6 e 12 mesi [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Il tasso di successo del trattamento è stato del 60% a 6 mesi, scendendo al 43,3% a 12 mesi. Erickson e colleghi hanno riportato che il punteggio medio dei sintomi nei pazienti con nuova diagnosi si è ridotto dopo l'idrodistensione, ma solo un piccolo numero di pazienti ha sperimentato almeno una riduzione del 30% dei sintomi [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Le instillazioni di eparina e dimexide nella vescica forniscono buoni risultati.

Dimexide - ha un effetto antisettico e analgesico, viene utilizzato in una soluzione acquosa al 50%. Il farmaco, in un volume di 50 ml, viene somministrato 1-2 volte a settimana per 4-8 cicli. Controindicato in caso di aterosclerosi, insufficienza cardiovascolare, glaucoma, cataratta, ictus, infarto. Può causare bruciore e prurito.

• Resezione transuretrale delle lesioni visibili

La resezione transuretrale (TUR) è riservata ai pazienti con lesioni di Hunner visibili. Fall ha riportato la sua esperienza con la TUR in 30 pazienti con cistalgia classica e ha scoperto che la TUR completa di tutte le lesioni visibili ha comportato un iniziale sollievo dal dolore in tutti e una diminuzione della frequenza in 21 pazienti [Fall, 1985]. [ 39 ] Sebbene la recidiva della malattia sia stata segnalata in un terzo dei pazienti, i restanti due terzi erano ancora senza dolore anche dopo 2-20 mesi. In un altro studio, Peeker e colleghi hanno eseguito 259 TUR in 103 pazienti con cistalgia [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Il miglioramento è stato osservato in 92 e il sollievo dai sintomi è durato per più di 3 anni nel 40%.

• Coagulazione laser

L'ablazione transuretrale del tessuto vescicale mira a eliminare le ulcere di Hunner visibili. L'uso del laser al neodimio:YAG è stato proposto come alternativa alla TUR per i pazienti con cistalgia. Shanberg e colleghi hanno inizialmente trattato cinque pazienti con cistalgia refrattaria con laser al neodimio, di cui quattro hanno sperimentato la cessazione del dolore e della frequenza urinaria entro pochi giorni [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Il follow-up a 3-15 mesi non ha rivelato alcuna recidiva ad eccezione di lievi sintomi urinari ricorrenti.

• Neuromodulazione

Recentemente, la stimolazione unilaterale del nervo sacrale (S3) è emersa come un'opzione terapeutica promettente per la cistalgia. Peters ha dimostrato che i pazienti con cistite interstiziale refrattaria alla terapia convenzionale rispondevano bene alla stimolazione del nervo sacrale [Peters, 2002]. [ 42 ] Più recentemente, Comiter ha confermato i risultati positivi della neuromodulazione sacrale sulla minzione e sul dolore pelvico nei pazienti con cistalgia [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cistectomia

Quando tutti gli sforzi conservativi falliscono, la rimozione chirurgica della vescica rappresenta l'ultima e più estrema opzione di trattamento [Moldwin e Sant, 2002]. Possono essere eseguiti tre tipi di cistectomia per la cistalgia: cistectomia sopratrigonale, cistectomia sottotrigonale o cistectomia radicale con rimozione dell'uretra. Van Ophoven e colleghi, ad esempio, hanno riportato la loro esperienza con la cistectomia con conservazione del trigono e l'enteroplastica sostitutiva ortotopica in 18 pazienti utilizzando segmenti ileocecali (n = 10) o ileali (n = 8) [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Dopo 5 anni, 14 (77,78%) pazienti erano senza dolore, 15 (83,33%) hanno riportato la completa risoluzione della disuria.