Trattamento cistalgia

Gli approcci non farmacologici alla cistalgia includono metodi che i pazienti possono utilizzare per ridurre la gravità dei sintomi della malattia, come la riduzione dello stress e dell'ansia, l'esercizio fisico e la fisioterapia, la terapia e la consulenza sessuale, l'allenamento della vescica, la riabilitazione del pavimento pelvico e i cambiamenti nella dieta [Nickel, 2004]. [1]

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico della cistalgia consiste in agenti orali e instillazioni intravesicali. Si tratta di analgesici, antistaminici, antidepressivi, prostaglandine, immunosoppressori, ecc. In caso di disturbi ormonali, viene utilizzata la terapia sostitutiva.

1. Farmaci antiallergici

Antistaminici. Poiché i mastociti e i loro mediatori, come l'istamina, sono partecipanti chiave all'infiammazione e alla patogenesi della cistalgia [Moldwin e Sant, 2002], è stato dimostrato che la terapia che blocca l'azione dell'istamina migliora i sintomi. Questi includono i bloccanti H1 dell'idrossizina cloridrato [Moldwin e Sant, 2002],  [2]nonché i bloccanti H2, come la cimetidina, che hanno dimostrato di ridurre significativamente il dolore e la nicturia in uno studio limitato di pazienti con cistite interstiziale [Thilagarajah et al. 2001]. [3]

La cimetidina è un antidepressivo, ha attività centrale e periferica. Applicare 300 mg tre volte al giorno prima dei pasti o ai pasti. Può causare una sensazione di paura, flatulenza, diarrea, dolore muscolare, aumento degli enzimi epatici, anemia, impotenza. Il farmaco non è prescritto per i bambini di età inferiore a 14 anni, in gravidanza, durante l'allattamento, con gravi violazioni del fegato e dei reni.

Antagonisti del recettore leucotriene-D4 di Montelukast. La presenza di recettori dei leucotrieni nelle cellule muscolari del detrusore [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]e livelli elevati di leucotriene E4 nelle urine nei pazienti con cistalgia indicano il ruolo di questi mediatori pro-infiammatori nella cistite interstiziale. Bouchelouche e colleghi hanno riferito della loro esperienza in 10 donne con cistalgia [ouchelouche et al. 2001b],  [5]che sono stati trattati con l'antagonista della leucotrina montelukast. Hanno scoperto che dopo 1 mese di trattamento con montelukast, si è verificata una riduzione statisticamente significativa della frequenza della minzione entro 24 ore, nicturia e dolore, che è persistita per 3 mesi di trattamento. Dopo 3 mesi, il tasso di minzione nelle 24 ore è diminuito da 17,4 a 12 minzioni (p = 0,009), la nicturia è diminuita da 4,5 a 2,8 p = 0,019) e il dolore è diminuito da 46,8 a 19,6 mm scala analogica visiva p = 0,006). Non sono stati osservati effetti collaterali durante il trattamento.

2. Protettori della vescica

Polisolfato pentosano (Elmiron). Il polisolfato pentosano agisce coprendo la mucosa della vescica e ripristinando la normale funzione dello strato glicosaminoglicano (GAG) [Moldwin e Sant, 2002]. Parsons e colleghi hanno condotto uno studio multicentrico in doppio cieco in cui i pazienti con cistaligia che hanno ricevuto polisolfato di pentosano hanno mostrato una diminuzione dei sintomi della cistite interstiziale [Parsons et al. 2002b]. [6]

Il polisolfato di pentosano sodico è un polisaccaride di solfato sintetico che elimina un difetto nell'epitelio della mucosa della vescica. Per il trattamento, è efficace una dose di 300-400 mg al giorno. Viene somministrato come iniezioni sottocutanee ed endovenose. Può causare ematoma nel sito di iniezione, dolore, possibili reazioni cutanee, nausea, vomito, febbre. Il farmaco non è raccomandato dopo ictus, ulcere sanguinanti, anestesia cerebrospinale, durante la gravidanza, perché può causare distacco della placenta, aborto spontaneo.

3. Modulatori del dolore

Antidepressivi triciclici. L'amitriptilina ha dimostrato di essere efficace nel trattamento delle sindromi da dolore cronico, inclusa la cistalgia [Hanno, 1994]. [7]L'amitriptilina modula la trasmissione di stimoli nocicettivi inibendo la ricaptazione presinaptica di serotonina e noradrenalina [Tura e Tura, 1990]. [8]È stato scoperto che l'amitriptilina provoca una riduzione del 50% del dolore e della minzione [Hanno et al. 1989]. [9]Recentemente, in uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo su amitriptilina in 44 donne e 6 uomini con cistalgia che ha utilizzato un protocollo di auto-titolazione (fino a 100 mg / die prima di coricarsi per 4 mesi), sono stati riportati in tutti i casi significativi miglioramenti dei sintomi della cistalgia. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Anticonvulsivanti. Gli anticonvulsivanti, come il gabapentin, sono spesso prescritti per il dolore neuropatico [Lukban et al. 2002]. [11]Questi farmaci possono essere usati per trattare pazienti con cistalgia refrattaria che non sono stati aiutati da altri trattamenti [Butrick, 2003]. [12]

4. Modulatori ormonali

Acetato di leuprolide. Molte donne in età riproduttiva con cistalgia spesso lamentano un peggioramento dei sintomi durante il ciclo mestruale [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Ciò può essere dovuto al fatto che l'estradiolo attiva i recettori degli estrogeni espressi sui mastociti della vescica, il che, a sua volta, aumenta la secrezione della molecola pro-infiammatoria [Spanos et al. 1996]. [14]In questi casi, il leuprolide acetato può essere utile, in quanto è un agonista dell'ormone che rilascia gonadotropina, causando una diminuzione della secrezione di estradiolo. In 15 pazienti con sintomi vescicali irritabili e dolore pelvico senza endometriosi, i sintomi sono diminuiti in otto su nove pazienti trattati con leuprolide acetato e cinque su sei pazienti trattati con contraccettivi orali Lentz et al. 2002]. [15]

5. Farmaci antinfiammatori

Terapia anti-TNF. Recentemente, vari studi si sono concentrati sul meccanismo neuro-infiammatorio del dolore al fine di indirizzare ulteriormente specifici collegamenti patogenetici nella terapia. Viene proposto un modello ipotetico di un percorso anti-infiammatorio colinergico basato su LPS batterico come stimolante e vengono sviluppati metodi di trattamento per colpire e interrompere in modo specifico questo circuito neuro-infiammatorio, come l'anti-NGF per ridurre SP o anti-TNF-α o neuromodulazione, interrompere il ciclo e ridurre i sintomi [Saini et al. 2008]. [16]

Studi sugli animali hanno dimostrato che l'infiammazione neurogenica indotta da virus può portare a un aumento di 20 volte dei mastociti degranulati nella lamina propria, che dipende principalmente dal TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Inoltre, il TNF-α può favorire l'allargamento dei mastociti e causare infiammazione dell'urotelio [Batler et al. 2002]. [18] Questi dati sono serviti come base per l'assunzione del possibile uso della terapia anti-TNF, sebbene non vi siano dati clinici per il suo utilizzo.

Anestesia. La maggior parte dei pazienti con cistalgia avverte dolore cronico, sebbene a vari livelli. Il dolore può essere eliminato con oppioidi, singolarmente o in combinazione con idrossizina, per migliorare la risposta analgesica e ridurre gli effetti collaterali [Hupert et al. 1980]. [19]

Immunosoppressori. Gli immunosoppressori possono essere utilizzati come terapia di seconda linea nel trattamento della cistalgia. Ad esempio, il prednisone può essere utilizzato in casi resistenti al trattamento [Soucy and Gregoire, 2005]. [20] Altri farmaci, come la ciclosporina, hanno dimostrato di alleviare i sintomi della cistalgia grave [Sairanen et al. 2005]. In uno studio aperto su 11 pazienti con cistalgia intrattabile, il trattamento con ciclosporina fino a 6 mesi ha ridotto significativamente la frequenza di minzione e dolore nella vescica nella maggior parte dei pazienti [Forsell et al. 1996]. [21] Recentemente, in uno studio randomizzato su 64 pazienti con cistalgia che hanno soddisfatto i criteri NIDDK, i pazienti hanno ricevuto ciclosporina o polisolfato di pentosano per 6 mesi. Il tasso di risposta clinica è stato determinato utilizzando il punteggio di risposta globale ed è stato trovato essere del 75% per ciclosporina rispetto al 19% per polisolfato di pentosano (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Protettori della vescica

Acido ialuronico. Si ritiene che la somministrazione intravesicale di acido ialuronico protegga la superficie della vescica. Morales e colleghi hanno riportato una dinamica dei sintomi positiva del 56% alla settimana 4 e del 71% alla settimana 7 in 25 pazienti sottoposti a instillazione intravesicale di acido ialuronico [Morales et al. 1996]. [23] Dopo 24 settimane, l'efficacia è diminuita.

7. Altre droghe

L-arginina. Nei pazienti con cistalgia, si verifica una diminuzione del livello di ossido nitrico sintasi nelle urine e del livello di ossido nitrico nelle urine [Hosseini et al. 2004]. [24] Questi pazienti rispondono al trattamento con L-arginina orale, un precursore della sintesi dell'ossido nitrico. In uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, 21 pazienti con cistalgia su 27 hanno ricevuto 1.500 mg di L-arginina per 3 mesi e confrontati con 25 su 26 pazienti trattati con placebo: maggiore miglioramento globale nel gruppo L-arginina (48%, 10 su 21) rispetto al gruppo placebo (24%, 6 su 25) dopo 3 mesi (p = 0,05) con una diminuzione dell'intensità del dolore (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] In un altro studio randomizzato, in doppio cieco, in sezione trasversale su 2,4 g di L-arginina in 16 pazienti con cistite interstiziale, il punteggio dei sintomi è diminuito di 2,2 per 1 mese, ma non vi era alcuna differenza significativa nella frequenza della minzione o della nicturia [Cartledge e altri. 2000]. [26]

L-arginina è una soluzione iniettabile, somministrata a gocce per via endovenosa alla velocità di 10 gocce al minuto, dopo 10-15 minuti accelerano il processo a 30 gocce. La dose giornaliera va da 1,5 a 2,5 g per 3 mesi. I bambini possono essere usati da 3 anni. Controindicato nelle persone allergiche ai componenti del farmaco, grave compromissione della funzionalità renale. Le reazioni avverse si manifestano con dolori muscolari, dolori articolari, nausea, vomito, vertigini e picchi di pressione sanguigna.

Farmaci anticolinergici L'ossibutinina e la tolterodina sono comunemente anticolinergici per il trattamento dei sintomi associati a vescica iperattiva con cistite interstiziale. Entrambi agiscono principalmente sui recettori del sottotipo muscarin-3 (M3), che causano una riduzione del detrusore della vescica. Sfortunatamente, le ghiandole salivari hanno anche un recettore M3, e quindi la secchezza della bocca è un effetto collaterale importante, specialmente quando si utilizza l'ossibutinina [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] La Food and Drug Administration (FDA) americana ha approvato una tolterodina singola giornaliera prolungata (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimetilsolfossido (DMSO). Il DMSO può avere effetti analgesici, antinfiammatori, collagenolitici, miorilassanti ed è in realtà un trattamento standard per la cistalgia. In uno studio crossover controllato, 33 pazienti con cistite interstiziale sono stati divisi casualmente in due gruppi: ricevendo una soluzione DMSO al 50% o placebo (soluzione salina). Il farmaco è stato somministrato per via endovenosa ogni 2 settimane per due sessioni di quattro procedure ciascuna. I risultati sono stati valutati urodinamicamente e sintomaticamente. Sono stati osservati miglioramenti soggettivi nel 53% dei pazienti trattati con DMSO rispetto al 18% trattati con placebo e un miglioramento oggettivo rispettivamente nel 93% e nel 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). Il BCG è spesso usato per trattare il carcinoma vescicale ricorrente o multifocale. Uno studio prospettico in doppio cieco, controllato con placebo, che ha coinvolto pazienti con cistalgia ha mostrato una risposta positiva del 60% nei pazienti con BCG rispetto al 27% nei pazienti che assumevano placebo [Peters et al. 1997]. [30] In un altro studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco su 260 pazienti con cistalgia refrattaria, il BCG ha mostrato una risposta terapeutica complessiva del 21% rispetto al 12% per il placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Altri studi multicentrici sono in corso per determinare il ruolo del BCG nel trattamento dei pazienti con cistite interstiziale.

Altri farmaci, come il condroitin solfato, i vanilloidi e la tossina botulinica intravesicale, possono anche essere usati da soli o possono essere combinati in un "frullato di droga" per l'instillazione intravesicale. La terapia intravesicale è necessaria per i pazienti che non rispondono al trattamento orale o che manifestano gravi effetti collaterali dovuti al trattamento farmacologico (Forrest e Dell, 2007). [32] 

Per il trattamento della cistalgia vengono utilizzate capsule vaginali trioginali. L'estriolo estrogeno nella sua composizione contribuisce al ripristino e al rinnovamento della mucosa. La capsula vaginale viene posizionata una volta al giorno, pre-bagnata in una piccola quantità di acqua. Sono possibili reazioni locali: irritazione, prurito e tensione nelle ghiandole mammarie, aumento delle perdite vaginali. Non applicabile per sospetti tumori, endometriosi, trombosi, ittero, gravidanza, allattamento, ipersensibilità ai componenti del farmaco, a bambini di età inferiore a 18 anni.

Trattamento fisioterapico

Come parte di un trattamento completo, ricorrono alla terapia manuale per rafforzare quella principale e di supporto. Più volte al giorno, l'area della proiezione sull'organo viene massaggiata con movimenti leggeri, che rimuovono il tono muscolare.

La cistalgia è efficace in ginnastica, il massaggio dei tessuti molli, compreso il rilascio miofasciale e la riqualificazione della vescica, sono di solito utilizzati in pazienti con poco o nessun dolore [Whitmore, 1994],  [33] che consente di allenare i muscoli del pavimento pelvico. Si tratta di un'ondata di gambe, torsioni attorno alla vita, poggia polsi, come per i push-up, un "ponte", esercizi per la stampa. La terapia fisica intensiva deve essere utilizzata all'inizio di una esacerbazione della malattia e deve essere ripetuta almeno una volta all'anno.

Esiste anche una tecnica speciale sviluppata dal ginecologo Arnold Kegel. Dopo aver svuotato la vescica, devi stringere i muscoli, rimanere in questo stato per un po 'e rilassarti. Ripeti più volte. Sforzare ulteriormente e rilasciare immediatamente i muscoli pelvici, accelerando. Dieci approcci per ogni esercizio per 5 volte al giorno daranno i loro risultati, ridurranno i sintomi dell'incontinenza urinaria.

Un buon risultato si ottiene dall'uso di terapia con amplipulse, agopuntura, riflessologia,  [34] feedback biologico per controllare la disfunzione del pavimento pelvico [35]

Trattamento alternativo

Dei metodi alternativi, vengono utilizzati principalmente decotti e infusi di erbe, il cui effetto è lenitivo. Per il trattamento, utilizzare menta, melissa, origano. Versando acqua bollente sulle materie prime e lasciandola fermentare per 20-30 minuti, bere 100 ml tre volte al giorno. Nelle farmacie vengono vendute tinture di valeriana, luppolo, motherwort, che vengono utilizzate secondo le istruzioni. Con l'infiammazione combattere mezzo piano, ribes rosso, poligono, stimmi del mais.

Omeopatia

I rimedi omeopatici sono anche usati per trattare la cistalgia, uno dei quali è il cistosano. Granuli neuro-regolanti, anti-infiammatori, che includono beladonna, equise, clematide, chymafilla. In condizioni acute, vengono utilizzati 3-5 granuli 6 volte al giorno, quindi 1-3 granuli con una frequenza di 2-3 volte, facendo pause 1-2 giorni alla settimana. Non ci sono dati su controindicazioni ed effetti collaterali.

Gli omeopati con questa diagnosi prescrivono la seppia (seppia), il tipo di donna in questo caso è definito come stanco, magro, irritabile durante la menopausa.

Per i giovani, dopo il parto o altre lesioni genitali, è adatto lo Staphysagria (seme di Stefan). Per il dolore al seno, viene prescritto Natrium muriaticum, sullo sfondo di una malattia ginecologica - Platina.

Le dosi di farmaci e le regole per la loro somministrazione sono determinate da un medico omeopatico.

Trattamento chirurgico della cistalgia

Nei casi più gravi si ricorre alla chirurgia che non è suscettibile di terapia conservativa. Il trattamento chirurgico può includere:

• neuromodulazione sacrale: agendo su un neurone del midollo spinale, elimina il dolore;
• resezione transuretrale: un cistoscopio viene inserito attraverso una piccola puntura nell'uretra, con la quale vengono eseguite non solo la diagnostica, ma anche la cauterizzazione, la rimozione dei tumori;
• fulgore laser - distruzione di focolai patologici con un laser; Lo studio ha  [36]dimostrato l'efficacia della terapia laser nel trattamento della cistalgia. Non sono stati trovati effetti collaterali intra e postoperatori. Nel trattamento della cistalgia, è stata utilizzata la radiazione di un laser ottico elio-neon AFL-1 con un'onda di 632,8 mm e una potenza di uscita di 18-20 mW.
• cistectomia con formazione di un serbatoio intestinale - rimozione della vescica, ricorrendo a in caso di cancro;
• diversione delle urine.

La chirurgia viene utilizzata come terapia di ultima linea quando le opzioni conservative sono inefficaci.

• Instillazione della vescica

Sebbene la distensione della vescica possa essere utilizzata come procedura diagnostica per la cistalgia, può anche essere utilizzata a scopi terapeutici (Moldwin e Sant, 2002). La maggior parte dei pazienti ha notato un peggioramento dei sintomi entro 2-3 settimane dopo l'idrodistanza, ma ha subito una diminuzione dei sintomi dopo questo periodo di tempo. Glemain e colleghi hanno testato l'efficacia dell'idrodistanza per il trattamento sintomatico della cistite interstiziale seguita da follow-up dopo 6 e 12 mesi [Glemain et al. 2002]. [37] L'efficienza del trattamento è stata del 60% dopo 6 mesi, diminuendo al 43,3% dopo 12 mesi. Erickson e i suoi colleghi hanno riferito che il punteggio medio dei sintomi nei pazienti di nuova diagnosi diminuisce dopo l'idrodistanza, ma solo un piccolo numero di pazienti mostra una diminuzione dei sintomi di almeno il 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Un buon risultato viene esercitato da instillazioni nella vescica di eparina e dimeossido.

Dimexide: ha un effetto antisettico e analgesico, viene utilizzato in una soluzione acquosa al 50%. Il farmaco in un volume di 50 ml viene somministrato 1-2 volte a settimana per 4-8 cicli. Controindicato in aterosclerosi, insufficienza cardiovascolare, glaucoma, cataratta, ictus, infarto. Può causare bruciore, prurito.

• Resezione transuretrale delle lesioni visibili

La resezione transuretrale (TUR) è intesa solo per pazienti con lesioni di Hanner visibili. Fall ha riferito della sua esperienza con TUR in 30 pazienti con cistalgia classica e ha scoperto che un TUR completo di tutte le lesioni visibili ha portato alla scomparsa iniziale del dolore in tutti e ha ridotto l'incidenza in 21 pazienti [Autunno, 1985]. [39] Sebbene la recidiva sia stata segnalata in un terzo dei pazienti, i restanti due terzi non hanno ancora avuto dolore anche dopo 2–20 mesi. In un altro studio, Peeker e colleghi hanno eseguito 259 TUR in 103 pazienti con cistalgia [Peeker et al. 2000a]; [40] Nel 92 è stato osservato un miglioramento e nel 40% il sollievo dai sintomi è durato più di 3 anni. 

• Coagulazione laser

L'ablazione transuretrale del tessuto vescicale è finalizzata all'eliminazione delle ulcere visibili di Hanner. Uso di un laser al neodimio: (Nd: YAG) è stato proposto come alternativa al TUR per i pazienti con cistalgia. Shanberg e colleghi hanno inizialmente trattato cinque pazienti con cistalgia refrattaria con un laser al neodimio, di cui quattro hanno avuto una cessazione del dolore e della frequenza urinaria entro pochi giorni [Shanberg et al. 1985]. [41] Il follow-up dopo 3-15 mesi non ha rivelato recidiva, ad eccezione dei lievi sintomi ricorrenti di minzione.

• neuromodulazione

Recentemente, la stimolazione unilaterale del nervo sacrale (S3) è diventata un'opzione di trattamento promettente per la cistalgia. Peters ha dimostrato che i pazienti con cistite interstiziale, refrattari alla terapia convenzionale, hanno risposto bene alla stimolazione del nervo sacrale [Peters, 2002]. [42] Più recentemente, Comiter ha confermato i risultati positivi della neuromodulazione sacrale durante la minzione e il dolore pelvico nei pazienti con cistalgia [Comiter, 2003]. [43]

• cistectomia

Quando tutti gli sforzi conservativi falliscono, la rimozione chirurgica della vescica è l'ultima e la più estrema opzione di trattamento [Moldwin e Sant, 2002]. Possono essere eseguiti tre tipi di cistectomia per la cistalgia: cistectomia supratrigonale, subtrigonale o cistectomia radicale, compresa la rimozione dell'uretra. Van Ophoven e colleghi, ad esempio, hanno riportato cistectomia di triangolazione ed enteroplastica sostitutiva ortotopica in 18 pazienti che utilizzavano segmenti ileocecali (n = 10) o iliaci (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Dopo 5 anni, 14 (77,78%) pazienti non hanno manifestato dolore, 15 (83,33%) hanno riportato una risoluzione completa della disuria.