Cistalgia nelle donne e negli uomini

Cistalgia è un termine obsoleto, scomparso dalla letteratura medica nazionale e internazionale. Cosa significa cistalgia? Tradotto dal greco, significa "vescica" più "dolore". Veniva utilizzato per descrivere disturbi della minzione difficili da spiegare che si verificano nelle donne. Una definizione più appropriata è cistite interstiziale, che include molteplici manifestazioni di difficoltà nello svuotamento dell'organo. La cistite interstiziale è una sindrome caratterizzata da dolore alla vescica e sintomi fastidiosi che durano più di 6 mesi.

L'Interstitial Cystitis Association ha etichettato la cistalgia come sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Recentemente, la Società Europea per lo Studio della Cistite Interstiziale (ESSIC) ha proposto il nome "sindrome del dolore vescicale" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologia

La mancanza di criteri diagnostici chiari rende difficile determinare l'esatta prevalenza della cistalgia. La cistalgia si riscontra sia negli uomini che nelle donne di tutti i gruppi razziali ed etnici e di tutte le età. Tuttavia, è più comune nelle donne che negli uomini. Uno studio sulla prevalenza iniziale ha stimato che la cistalgia variasse da 1 su 100.000 a 5,1 su 100.000 nella popolazione generale; tuttavia, uno studio epidemiologico aggiornato condotto nel 2006 suggerisce che fino al 12% delle donne potrebbe presentare sintomi precoci di cistite interstiziale.[ 3 ]

Le cause cistalgia

La patologia si sviluppa a causa di una disfunzione delle strutture neuromuscolari della vescica, la cui causa risiede in:

• disturbi ormonali;
• malattie degli organi genitali;

Lo studio ha identificato un collegamento tra cistite interstiziale, endometriosi e dolore pelvico cronico.[ 4 ]

• disturbi circolatori negli organi pelvici;
• malattie autoimmuni;

Un aumento dei linfociti T CD8+ e CD4+ [MacDermott et al. 1991], [ 5 ], delle plasmacellule e delle immunoglobuline come IgG, IgA e IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] si riscontra nell'urotelio vescicale e nella lamina propria della cistalgia. Tuttavia, permangono notevoli dubbi sul fatto che questi risultati siano causali o una risposta a una causa.

• tubercolosi urogenitale con lesioni della vescica; [ 7 ]
• gonfiore allergico del collo. [ 8 ]
• infezioni;

In precedenza, si pensava che l'infezione batterica fosse la causa principale dei cambiamenti osservati nella cistalgia. Wilkins e colleghi hanno suggerito che batteri come Gardnerella vaginalis e Lactobacillus potrebbero essere responsabili dello sviluppo della cistalgia [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Domingue e colleghi hanno dimostrato la presenza di geni batterici 16S rRNA nel tessuto vescicale nel 29% dei pazienti con cistalgia [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Tuttavia, diversi altri studi non sono riusciti a confermare questo risultato, ed è ora generalmente accettato che l'infezione non sia una causa di cistalgia.

• fattori ambientali;

Studi hanno anche dimostrato che i sintomi della cistite sono peggiorati da stress, cibi piccanti e fumo. Recentemente, lo studio Pre-IC ha riportato che il dolore è stato peggiorato da alcuni cibi e bevande nel 97% dei pazienti [Warren et al. 2008] [ 11 ], dati paragonabili a quelli dell'Interstitial Cystitis Database (ICDB), dove 262 su 270 (97%) pazienti hanno riportato un peggioramento del dolore [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• predisposizione genetica.

Studi hanno dimostrato che la cistite interstiziale è più comune nei gemelli con sindrome da stanchezza cronica. Recentemente, Warren e colleghi hanno studiato la prevalenza della cistalgia nei parenti di primo grado di pazienti con cistalgia, riportando che le femmine adulte di primo grado avevano una prevalenza di cistalgia 17 volte superiore rispetto alla popolazione generale [Warren et al. 2004]. [ 13 ] Hanno anche studiato la prevalenza della cistalgia nei gemelli monozigoti e dizigoti, riportando una maggiore concordanza di intercistite tra i gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, suggerendo una base genetica per lo sviluppo della cistalgia [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Fattori di rischio

I principali fattori che determinano lo sviluppo della cistalgia sono psicogeni. Il dolore cronico sopra il pube è associato a una risposta all'eccitazione proveniente dal sistema nervoso centrale.

Anche l'Helicobacter pylori, l'agente eziologico della gastrite cronica, è considerato un fattore di rischio, poiché entrambi gli organi (stomaco e vescica) hanno una struttura simile, costituita da formazioni tubulari.

Patogenesi

La cistalgia è considerata una sindrome della vescica irritabile, la cui eziologia è difficile da spiegare. [ 15 ]

La cistite interstiziale è una condizione infiammatoria complessa della vescica. La fisiopatologia della cistalgia non è del tutto chiara, sebbene l'alterata permeabilità epiteliale (teoria della disfunzione epiteliale), l'attivazione dei mastociti e l'aumentata sensibilità dei nervi afferenti svolgano un ruolo cruciale. [ 16 ] Un ruolo significativo nella patogenesi della patologia è attribuito ai mastociti contenenti mediatori vasoattivi e infiammatori. Essi rispondono alla sostanza P e ad altri agenti irritanti (stress, allergeni, ormoni, batteri).

La sostanza mucosa protegge la vescica dalla penetrazione di tossine, agenti cancerogeni, microrganismi e sali di potassio contenuti nelle urine. Alterazioni della mucosa portano a una ridotta permeabilità, al passaggio di ioni potassio attraverso l'urotelio e alla depolarizzazione dei nervi. I pazienti presentano un numero aumentato di terminazioni nervose contenenti una delle tachichinine (sostanza P), un recettore responsabile della contrazione della muscolatura liscia. La cistalgia è anche considerata una sindrome da dolore neuropatico viscerale mediata da un'aumentata regolazione dei nervi nella pelvi, nel midollo spinale e nell'encefalo. Molecole vasoattive e infiammatorie come SP e NGF secrete dai mastociti aumentano potenzialmente la proliferazione delle fibre nervose [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Anche l'aumentata sensibilità delle afferenze sensoriali della vescica può essere causa di un aumento della sensazione di dolore o iperalgesia. [ 18 ], [ 19 ]

Il meccanismo immunitario gioca un ruolo parziale nella fisiopatologia della cistalgia. Il parallelismo tra cistite interstiziale e malattie infiammatorie intestinali è evidente. [ 20 ]

Un altro "fattore scatenante" coinvolge gli ormoni femminili, in particolare l'estradiolo. È stato riscontrato che le terminazioni nervose sensoriali perivascolari sono ipersensibili al SP, con conseguente cascata locale di risposte infiammatorie neurogeniche responsabili dei cambiamenti patofisiologici nella cistalgia [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Questo spiega potenzialmente l'esacerbazione dei sintomi nelle donne con cistalgia prima delle mestruazioni a causa dell'aumento degli estrogeni, che provoca il rilascio di istamina dai mastociti con successiva secrezione di SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] Analogamente, lo stress può peggiorare i sintomi della cistalgia a causa del rilascio del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) e della successiva attivazione dei mastociti [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Sintomi cistalgia

I sintomi principali della malattia sono minzione frequente, imperiosa e dolorosa, sensazione di svuotamento incompleto, dolore alla vescica, al perineo, fastidio all'uretra.

Il decorso della malattia è caratterizzato da un lungo periodo: da diversi mesi a dieci anni. Episodi di calma si alternano a ricadute, la cui durata varia. Non è immediatamente possibile collegare i primi segni (dolore, che aumenta con la vescica piena, stimoli urinari prevalentemente diurni) all'assenza di infezione urinaria, mentre le riacutizzazioni senza causa sono spesso associate a cistalgia. Una diagnosi certa, di norma, viene formulata nelle donne dopo 5 anni, mentre negli uomini è più difficile: per loro ci vorranno almeno 7 anni.

Tali sintomi sono tipici soprattutto delle donne (il tasso di incidenza tra donne e uomini è di 9:1). Si ritiene che la cistalgia si manifesti anche nelle donne in gravidanza, il che è facilitato dalle variazioni ormonali, che sono uno dei fattori che contribuiscono allo sviluppo della patologia.

Complicazioni e conseguenze

La malattia, se non trattata o trattata in modo inadeguato, ha gravi conseguenze e complicazioni. Sono possibili cistite cronica, pielonefrite, nefrosclerosi, reflusso e insufficienza renale.

Diagnostica cistalgia

La cistalgia non è facile da diagnosticare ed è una diagnosi di esclusione. È ormai ampiamente accettato che la diagnosi di cistalgia debba basarsi sulla sintomatologia e sull'esclusione di condizioni simili come dolore pelvico, infezioni delle vie urinarie (IVU), infezioni da candida, endometriosi, prolasso degli organi pelvici, neoplasie ginecologiche o urologiche, vescica iperattiva e prostatite cronica.

Recentemente, la Società Europea per lo Studio della Cistite Interstiziale (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] ha definito la cistalgia come dolore, pressione o fastidio pelvico cronico che si ritiene sia correlato alla vescica e accompagnato da almeno uno o due sintomi di disfunzione urinaria, come un persistente bisogno di urinare o una frequenza minzionale. Inoltre, esami come la biopsia o la cistoscopia con idrodistensione non sono necessari per la diagnosi di cistalgia, ma possono aiutare a classificare i tipi di cistite interstiziale.

I pazienti con cistalgia possono anche sperimentare una recidiva del dolore in associazione ad allergie stagionali e rapporti sessuali [Parsons, 2002]. [ 24 ] In genere, la minzione allevia il dolore [Metts, 2001], [ 25 ] e quindi i pazienti possono urinare frequentemente in piccoli volumi per alleviare il dolore del riempimento della vescica. I pazienti con cistalgia hanno maggiori probabilità di ricevere una diagnosi di altre comorbilità come la sindrome dell'intestino irritabile [Novi et al. 2005], [ 26 ] la malattia infiammatoria intestinale, le allergie, la fibromialgia e il lupus eritematoso sistemico (LES) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Un diario della minzione può essere utile per stabilire la frequenza, la nicturia e la presenza di fattori scatenanti come allergie, determinati alimenti e/o rapporti sessuali [Nickel, 2004]. [ 28 ] Anche lo screening dei sintomi, come il Pelvic Pain and Urgency Questionnaire (PUF) e l'O'Leary-Sant IC Symptom and Index [Parsons et al. 2002a], può essere utilizzato per ottenere queste informazioni. [ 29 ]

È necessario utilizzare vari metodi, tra cui la raccolta dell'anamnesi, la compilazione di un apposito questionario-test, che registra la frequenza degli stimoli, il volume dell'urina, l'intervallo tra le minzioni e altre informazioni che aiutano a determinare la gravità dei sintomi, l'esame vaginale.

Nella maggior parte dei casi, un esame ginecologico rivela dolorabilità vescicale. L'urodinamica è normale, ad eccezione dell'aumentata sensibilità vescicale e della ridotta capacità. Anche l'analisi delle urine generale, l'urinocoltura e la cistoscopia sono normali. [ 30 ]

L'analisi delle urine determina la presenza di infezioni, funghi, batteri e cellule degenerative. Viene eseguito uno striscio vaginale per rilevare eventuali infezioni genitali che possono accompagnare la malattia.

I metodi diagnostici strumentali includono l'ecografia degli organi pelvici, la risonanza magnetica, la TAC e l'uretrocistografia con mezzo di contrasto. La diagnosi definitiva può essere effettuata distendendo la vescica con liquido in anestesia, ottenendone l'immagine speculare (idrodistensione). Dopo aver rilevato alterazioni, si preleva del materiale per la biopsia.

Diagnosi differenziale

La cistalgia si differenzia dalle seguenti diagnosi:

• vescica irritabile;
• sindrome uretrale;
• cistite cronica aspecifica;
• sindrome degli impulsi urgenti e frequenti;
• infiammazioni ginecologiche;
• endometriosi;
• tubercolosi dell'apparato urinario;
• neoplasie maligne.

Negli uomini, la cistite interstiziale viene spesso diagnosticata erroneamente come prostatite e iperplasia prostatica benigna.

Trattamento cistalgia

Il trattamento della cistalgia rimane empirico. [ 31 ] Ai pazienti con cistite interstiziale viene solitamente prescritta una terapia multimodale per interrompere il circolo vizioso dell'infiammazione cronica in ogni fase.

Studi hanno dimostrato che molti pazienti rispondono bene alle strategie di trattamento che utilizzano una varietà di approcci farmacologici e non farmacologici [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Le misure terapeutiche per eliminare la cistalgia includono: il ripristino della normale minzione, il sollievo dal dolore e l'aumento della capacità della vescica.

Prevenzione

Uno stile di vita sano, un'attività fisica moderata, una corretta alimentazione, una corretta cura igienica degli organi genitourinari esterni, il trattamento tempestivo dei problemi emergenti e l'evitamento dei fattori scatenanti aiuteranno a prevenire la cistolgia.

Previsione

Il riconoscimento della malattia nelle fasi iniziali e il trattamento precoce garantiscono una prognosi favorevole, i pazienti mantengono la capacità lavorativa e la loro qualità di vita migliora, altrimenti può sopraggiungere la disabilità.