Trattamento del mal di schiena: strategie di terapia farmacologica

Riguardo alle sensazioni dolorose alla schiena, il medico di medicina generale consulta ogni anno 20 persone su 1000, il 10-15% delle quali deve essere ricoverato in ospedale. E meno del 10% di quelli ospedalizzati viene offerto un trattamento chirurgico del mal di schiena.

Il mal di schiena è un sintomo estremamente diffuso che si verifica nell'80% della popolazione dell'Europa occidentale in qualsiasi periodo della vita. Su 1.000 lavoratori industriali, 50 sono inabili ogni anno a causa del mal di schiena in un momento o nell'altro. Nel Regno Unito, a causa di questa patologia, ogni anno si perdono 11,5 milioni di giorni lavorativi.

Nella maggior parte dei casi, il mal di schiena stesso: dal numero di pazienti che si sono rivolti a un medico generico, il miglioramento del 70% si verifica dopo 3 settimane, nel 90% - dopo 6 settimane, e questo non dipende dal trattamento ricevuto dai pazienti. Tuttavia, dobbiamo ricordare che il mal di schiena può essere una manifestazione di una grave malattia - il cancro, infezioni locali, compressione del midollo spinale o cauda equina, e, naturalmente, tali casi dovrebbero essere rapidamente diagnosticati. L'età del paziente anziano ti fa lamentare maggiormente il dolore alla schiena. Quindi, secondo uno studio, tra i pazienti di età compresa tra 20 e 55 anni che lamentavano dolore alla schiena, solo il 3% aveva una cosiddetta patologia spinale (tumore, infezione, malattia infiammatoria), rispetto all'11% in individui più giovani 20 anni e dal 19% in persone di età superiore ai 55 anni.

Il trattamento del mal di schiena include:

• trattamento del dolore acuto alla schiena;
• riposo a letto ed esercizio fisico;
• fattori fisici;
• preparazioni medicinali;
• fisioterapia e procedure;
• intervento chirurgico;
• allenamento nella prevenzione del mal di schiena.

Il trattamento del mal di schiena dipende principalmente dalla natura della malattia di base. È diviso in una terapia indifferenziata e differenziata.

La terapia indifferenziata è mirata a ridurre la sindrome del dolore o le reazioni del paziente al dolore e ad eliminare le reazioni vegetative. Include: aderenza al riposo a letto fino alla riduzione del dolore; calore secco localmente; agenti che distraggono il riflesso (senape, lattina, unguenti); LFK, massaggio, terapia vitaminica, fisioterapia, riflessologia, correzione dello stato psicologico.

L'importanza degli studi di laboratorio nella diagnosi differenziale del mal di schiena

Deviazioni	Possibili malattie
Aumento della VES	Spondiloartrite, polimialgia reumatica, tumori maligni, tubercolosi, osteomielite, ascesso
Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina	Metastasi nell'osso, malattia di Paget, osteomalacia, iperparatiroidismo primitivo
Picco patologico sull'elettroforegramma delle proteine del siero di latte	Mieloma
Emocoltura positiva	Sepsi con osteomielite o sviluppo di ascessi
Rilevazione di un antigene prostatico specifico	Cancro alla prostata
Identificazione di HLA-B27	Spondiloartritы
Cambiamenti nell'analisi delle urine	Malattia renale (calcoli, gonfiore, pielonefrite), malattia di Reiter
Test positivi alla tubercolina	Tubercolosi delle ossa o del midollo spinale

Il trattamento differenziato del carattere vertebrogenico del mal di schiena dipende dai loro meccanismi patogenetici. La terapia patogenetica complesso volto a segmento malata, eliminando le manifestazioni muscolo-tonic e zone di trigger miogenici, lesioni neuroma-osteofibrosis, irritazione delle lesioni viscerali, processi autoimmuni.

Inoltre, il trattamento deve essere differenziato a seconda della fase della malattia. Nelle fasi iniziali o trattamento esacerbazione mira a diminuire e quindi la rimozione completa della sindrome di dolore, ruolo significativo appartiene immobilizzazione, anti-infiammatori, desensibilizzante, agenti antispastici, blocchi farmaci terapeutici, particolari tipi di massaggio, vitamina (neyrorubin). Luogo principale occupato da farmaci antinfiammatori non steroidei (attualità - gel, pomate, orale e parenterale - diklak) e miorilassanti - tolperisone cloridrato (Mydocalmum) / m a 100 mg (1 ml) 2 volte / die. Dopo la somministrazione parenterale, vengono somministrati 150 mg di midocular 3 volte al giorno al giorno.

Diagnosi differenziale del mal di schiena

Prova	Gruppi di motivi
	Meccanico	Infiammatorio	Tessuti molli	Focal-infiltrativa
L'inizio	Variabile, spesso acuto	Podostroe	Podostroe	Graduale
Localizzazione	Diffondere	Diffondere	Diffondere	Alopecia
Simmetria del processo	Unilaterale	Il più delle volte bilaterale	Generalizzata	Linea singola o media
Intensità	Variabel'na	Moderato	Moderato	Pronunciato
Sintomi neurologici	Caratterizzato dal fatto di	No	No	Di solito no
Rigidità mattutina	Fino a 30 minuti	Più di 30 minuti	Variabel'na	No
Reazione del dolore a riposo	Facilitando	Potenziamento	Variabel'na	No (il dolore è costante)
Risposta al dolore all'attività fisica	Potenziamento	Facilitando	Variabel'na	No (il dolore è costante)
Dolore notturno	Debole, dipende dalla situazione	Moderato	Moderato	Forte
Manifestazioni sistemiche	No	Caratterizzato dal fatto di	No	Ci sono
Possibili malattie	Osteocondrosi, ernia / danno discale, frattura vertebrale, spondilolistesi	Spondiloartrite, polimialgia reumatica	Fibromialgia, sindrome miofasciale, sovraccarico del sistema muscolo-scheletrico	Tumore, infezione delle ossa o dei tessuti molli

Dopo aver raggiunto la fase stazionaria ed una fase di regressione ruolo di primo piano acquisire altri metodi, la maggior parte dei quali si riferiscono a fisioterapia: terapia manuale, trazione, il trattamento di trazione, massaggi, vari metodi di elettroterapia, l'agopuntura, anestesia locale, ginnastica medica, vari programmi di riabilitazione: dosato fisica e razionale l'attività fisica, l'insegnamento del paziente nuovo, su misura per la modalità lui automobilismo, l'uso di pneumatici, l'uso di plantari a una tariffa fissa Stop. Tutti sono utilizzati nel trattamento di malattie simili, e alcuni di loro sono da preferire - il medico decide e sceglie il metodo che meglio appigli.

A stadi diversi di trattamento nominano riassorbimento e stimolanti di rigenerazione, condroprotettore (teraflex). Molti autori durante il corso del trattamento raccomandano l'uso di antidepressivi indipendentemente dalle manifestazioni cliniche della depressione.

Errori: l'uso di un trattamento inefficace; uso inadeguato del tempo quando si lavora con un paziente; oppioidi.

La questione dell'intervento chirurgico in ciascun caso è risolta insieme a medici di specialità diverse: cardiologo, neuropatologo, reumatologo, ortopedico e neurochirurgo.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle complicanze neurologiche sono divise in assoluto e relativo. Indicazioni assolute per l'intervento chirurgico includono: compressione acuta della coda del cavallo o del midollo spinale, un'ernia irrecuperabile con un completo blocco liquido-dinamico e mielografico. Le indicazioni relative sono dolore unilaterale o bilaterale che non è soggetto a terapia conservativa e porta alla disabilità.

[1], [2], [3], [4], [5]

I sintomi che possono indicare una patologia prognosticamente grave

Il dolore causato dall'attività fisica e la scomparsa dopo il riposo sono raramente maligni, e viceversa, rispettivamente. Il cambio di fianchi o ischialgia bilaterale, specialmente se accompagnato da sintomi sensoriali o debolezza agli arti inferiori o ai piedi, porta all'assunzione di una sconfitta della coda del cavallo (a favore di ciò, dice il disturbo urinario).

I sintomi di ansia possono essere considerati come causata dal dolore limitata mobilità della colonna lombare in tutte le direzioni, le ossa dolore palpazione locali, bilaterale neurologico "perdita", cambiamenti neurologici, livelli adeguati di diverse radici dei nervi spinali (specialmente se si è coinvolti nervi sacrali), sintomi di tensione bilaterale delle radici spinali ( per esempio, il sintomo di sollevare la gamba raddrizzata). L'accelerazione dell'ESR (oltre 25 mm / h) è un test di screening di valore per varie patologie gravi.

I pazienti per i quali v'è il sospetto di compressione del midollo spinale o cauda equina o in cui v'è un aggravamento unilaterale dei sintomi deve essere affidata a uno specialista immediatamente, ma i pazienti che hanno sospetti oncologia o lesione infettiva, deve essere immediatamente inviato ad uno specialista.

Trattamento per il mal di schiena "meccanico"

La maggior parte delle persone con dolore alla schiena sono trattate in modo conservativo. I pazienti dovrebbero osservare la pace della mente in una posizione orizzontale o in una posizione con un dorso leggermente piegato, preferibilmente su un materasso rigido (un materasso può essere posizionato sul tabellone). È necessario evitare la tensione nella parte posteriore: il paziente deve sollevarsi delicatamente dal letto, non piegarsi in avanti, piegarsi, allungarsi, sedersi sulle sedie basse. Vicious Circle - dolore muscolare - spasmo aiuto analgesici: come il paracetamolo a 4 g / die per via orale, FANS come naproxene 250 mg ogni 8 ore per via orale dopo pasto, ma le fasi acute può essere richiesto oppioidi. Aiuta anche a riscaldare. Se la contrazione muscolare spastica persiste, allora dovresti pensare di usare diazepam 2 mg ogni 8 ore al suo interno. La fisioterapia, applicata nella fase acuta della malattia, può ridurre il dolore e gli spasmi muscolari. Al paziente in via di guarigione dovrebbero essere date istruzioni su come alzarsi e su quali esercizi fisici per rafforzare i muscoli della schiena. Molti pazienti preferiscono chiedere aiuto agli specialisti in patologia ossea o terapisti manuali, ma di solito ricorrono agli stessi metodi di trattamento dei fisioterapisti. Osservazioni speciali mostrano che la terapia manuale può rimuovere il dolore bruscamente espresso, ma questo effetto di solito non è lungo. Se il dolore non lascia il paziente e dopo 2 settimane, dovresti pensare all'esame radiografico, all'anestesia epidurale o al corsetto. Successivamente, se il dolore non passa ancora, potrebbe essere necessario consultare uno specialista per chiarire la diagnosi, migliorare l'efficacia delle attività terapeutiche e avere fiducia nelle proprie azioni.

Infezione piogenica

Fare una diagnosi del genere a volte è abbastanza difficile, perché non ci sono segni usuali di infezione (febbre, dolore alla palpazione locale, leucocitosi del sangue periferico), ma la VES viene spesso aumentata. L'infezione piogenica può essere secondaria al focus settico primario. Come risultato di spasmo muscolare, si verificano dolore e restrizione di qualsiasi movimento. Circa la metà di queste infezioni sono causate da stafilococco, così come Proteus, E. Coli, Salmonella typhi e Mycobacterium tuberculosis. Sulle radiografie della colonna vertebrale, vi è una rarefazione o erosione dell'osso, un restringimento dell'articolazione tra le articolazioni (in questa o quella articolazione) e talvolta una nuova formazione ossea sotto il legamento. La massima informatività diagnostica per questa patologia è la scansione dell'osso con tecnezio. Trattamento: come per l'osteomielite più il riposo a letto, indossando un corsetto o una "giacca" di gesso.

Tubercolosi della colonna vertebrale

Attualmente questa malattia è abbastanza rara nell'Europa occidentale. Più spesso, persone in giovane età. C'è dolore e restrizione di tutti i movimenti nella parte posteriore. Di regola, aumentata la VES. In questo caso, potrebbe esserci un ascesso e una compressione del midollo spinale. I dischi intervertebrali sono affetti isolatamente o con il coinvolgimento di corpi vertebrali da entrambi i lati destro e sinistro, il bordo anteriore della vertebra viene solitamente colpito per primo. Sulle radiografie si nota il restringimento dei dischi interessati e l'osteoporosi locale delle vertebre, successivamente viene rilevata la distruzione ossea, che successivamente porta a una frattura a cuneo della vertebra. Con lesioni della colonna vertebrale toracica sulla radiografia, si possono osservare ascessi paraspinali (paravertebrali) e, quando il paziente viene esaminato, viene rivelata anche la cifosi. In caso di lesione delle regioni toraciche inferiori o lombari, possono formarsi ascessi ai lati del muscolo lombare (ascesso psoas) o nella fossa iliaca. Trattamento - chemioterapia antitubercolare con drenaggio simultaneo dell'ascesso.

Prolubazione (protrusione) del disco nella direzione centrale

L'idea di un urgente intervento neurochirurgico dovrebbe insorgere nella sciatica bilaterale, nell'anestesia perineale o nella sella e in violazione del movimento intestinale e della funzione della vescica.

Per prevenire la paralisi di entrambe le gambe, è necessaria una decompressione urgente.

La terapia farmacologica per il mal di schiena deve essere combinata, tenendo conto del contributo di componenti nocicettivi, neuropatici e psicogeni; in altre parole, il più importante non è solo la valutazione dei cambiamenti strutturali nella colonna vertebrale, ma anche l'identificazione dei principali meccanismi patofisiologici del dolore. In termini pratici, è consigliabile prendere in considerazione strategie per la farmacoterapia differenziata, a seconda dei cambiamenti strutturali, della fisiopatologia del dolore, dei meccanismi e degli obiettivi dell'azione dei farmaci e dei metodi del loro uso.

La strategia della terapia farmacologica a seconda dei cambiamenti strutturali

• È necessario chiarire, il dolore neuropatico è causato dalla compressione transitoria della radice e del suo edema, che si manifesta con dolori periodici, o c'è una costante compressione di esso. Con la compressione transitoria, è consigliabile prescrivere un anestetico locale (piastre con lidocaina), analgesico oppioide e FANS. Nel caso di compressione costante della radice nervosa, le piastre di lidocaina, gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivi sono i più efficaci.
• Con l'infiammazione dei tessuti che circondano il disco intervertebrale e nella sindrome delle faccette, i FANS sono efficaci. Allo stesso tempo, con l'infiammazione del disco intervertebrale dipartimenti interni FANS sono inefficaci, poiché praticamente non penetrano dal sangue in tali dipartimenti (opportuno ricordare che nel disco intervertebrale, così come in altri tessuti cartilaginei, vasi sanguigni non sono disponibili). In questo caso, la scelta migliore potrebbe essere un analgesico oppioide che influenza i meccanismi centrali del dolore. Quando fratture o processi di ricostruzione vertebrali dopo interventi chirurgici assegnare FANS indesiderabile quanto inibiscono la formazione ossea.

La strategia della terapia farmacologica tenendo conto della fisiopatologia del dolore

L'analisi dei meccanismi fisiopatologici consente una selezione più precisa dei farmaci.

• Se è presente una componente infiammatoria evidente, deve essere raccomandato un FANS. Quando i fenomeni di allodinia, le targhe con lidocaine, gli anticonvulsi e gli antidepressivi sono mostrati. Gli stessi fondi possono essere prescritti per il dolore simpatico.
• Con l'ipertensione muscolare locale, i miorilassanti sono efficaci, con la sindrome del dolore miofasciale - iniezioni locali di anestetici locali nei punti trigger.
• Con l'attivazione continua dei recettori NMDA, l'inibizione del GABA mediata è compromessa. Di conseguenza, l'azione di farmaci GABA-ergicheskogo può essere potenzialmente efficace per il sollievo dal dolore. Tra gli anticonvulsivanti, tali agenti comprendono topiramato e parzialmente gabapentin. Questo gruppo può includere baclofen, che ha un effetto GABA -ergico a livello spinale.

La strategia della terapia farmacologica, tenendo conto dei meccanismi di azione dei farmaci

• I FANS e gli oppioidi sono più efficaci nelle lesioni periferiche, poiché i primi influenzano la cascata di reazioni proinfiammatorie e quest'ultima può ridurre il rilascio della sostanza R.
• Come già accennato, in caso di coinvolgimento di strutture nervose nel processo al di fuori della zona della lesione immediata, possono essere utili gli anticonvulsivanti. Gli oppioidi sono i più attivi nella regione del corno posteriore del midollo spinale, ma va ricordato che lo sviluppo della tolleranza mediata dall'attivazione dei recettori NMDA è possibile. Per prevenire lo sviluppo di tolleranza agli oppioidi, gli antidepressivi triciclici possono essere utilizzati in piccole dosi, che bloccano parzialmente i recettori NMDA.
• Gli agonisti dei recettori GABA possono essere raccomandati per l'aumento di ansia e disturbi del sonno (benzodiazepine, zolpidem). Depressione e ansia sono "satelliti" permanenti del dolore cronico, gli antidepressivi possono essere usati per fermarli (la sertralina, l'escitalopram, la venlafaxina sono il miglior profilo di sicurezza).

La strategia della terapia farmacologica, tenendo conto dei diversi metodi di somministrazione del farmaco

La maggior parte dei farmaci per il trattamento del dolore sono prescritti per via orale. Tuttavia, questo è spesso associato a un rischio di effetti collaterali sistemici, anche dal lato del sistema nervoso centrale. A questo proposito, i preparati che sono usati per uso topico (per esempio piastre di lidocaina) hanno un vantaggio. Un altro metodo promettente è l'uso di sistemi transdermici con analgesico oppiaceo (in particolare con fentanil), che garantisce un lento assorbimento del farmaco per un lungo periodo di tempo. La somministrazione intramuscolare e endovenosa di farmaci è generalmente raccomandata ai pazienti in ospedale. A volte le pompe intratecali vengono impiantate per l'infusione continua di analgesici di baclofen e / o oppioidi a piccole dosi. Ciò evita effetti collaterali indesiderati, ma l'impianto della pompa stessa è una procedura chirurgica e può essere accompagnato da complicanze. In conclusione, si dovrebbe notare che attualmente il principio principale della terapia farmacologica per il mal di schiena è la polifarmacia razionale. In ogni caso, non è possibile interrompere il dolore con l'aiuto di un solo farmaco. Quando si prescrivono farmaci, è importante trovare un equilibrio tra la loro efficacia e il rischio di effetti indesiderati e, con la terapia combinata, considerare la possibilità della loro interazione.