Trattamento del mal di schiena: strategie di terapia farmacologica

Un medico di base consulta 20 persone su 1.000 all'anno per il mal di schiena, e il 10-15% di queste deve essere ricoverato in ospedale. E a meno del 10% di queste persone viene proposto un intervento chirurgico per il mal di schiena.

Il mal di schiena è un sintomo estremamente comune che colpisce l'80% della popolazione dell'Europa occidentale in un determinato momento della vita. Ogni 1.000 lavoratori industriali, 50 non sono in grado di lavorare ogni anno a causa del mal di schiena in un determinato momento della loro vita. Nel Regno Unito, 11,5 milioni di giornate lavorative vengono perse ogni anno a causa del mal di schiena.

Nella maggior parte dei casi, il mal di schiena scompare da solo: tra coloro che consultano un medico di base, il 70% riscontra un miglioramento entro 3 settimane, il 90% entro 6 settimane, e questo indipendentemente dal trattamento ricevuto dal paziente. Tuttavia, è importante ricordare che il mal di schiena può anche essere la manifestazione di una malattia grave: una neoplasia maligna, un'infezione locale, una compressione del midollo spinale o della coda equina, e, naturalmente, questi casi devono essere diagnosticati rapidamente. L'età avanzata del paziente ci obbliga a prendere più seriamente i disturbi legati al mal di schiena. Pertanto, secondo uno studio, tra i pazienti di età compresa tra 20 e 55 anni che lamentavano mal di schiena, solo il 3% ha ricevuto una diagnosi di cosiddetta patologia spinale (tumore, infezione, malattia infiammatoria), rispetto all'11% nelle persone di età inferiore ai 20 anni e al 19% nelle persone di età superiore ai 55 anni.

I trattamenti per il mal di schiena includono:

• trattamento del mal di schiena acuto;
• riposo a letto ed esercizio fisico;
• fattori fisici;
• prodotti medicinali;
• fisioterapia e procedure;
• intervento chirurgico;
• formazione sulla prevenzione del mal di schiena.

Il trattamento del mal di schiena dipende principalmente dalla natura della patologia di base e si divide in terapia indifferenziata e differenziata.

La terapia indifferenziata mira a ridurre la sindrome dolorosa o le reazioni del paziente al dolore e a eliminare le reazioni vegetative. Include: riposo a letto fino alla riduzione del dolore; calore secco locale; agenti che distraggono i riflessi (impacchi di senape, coppettazione, unguenti); terapia fisica, massaggi, terapia vitaminica, fisioterapia, riflessologia, correzione dello stato psicologico.

L'importanza degli esami di laboratorio nella diagnosi differenziale del mal di schiena

Deviazioni	Possibili malattie
ESR aumentato	Spondiloartrite, polimialgia reumatica, tumori maligni, tubercolosi, osteomielite, ascesso
Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina	Metastasi ossee, morbo di Paget, osteomalacia, iperparatiroidismo primario
Picco patologico sull'elettroferogramma delle proteine sieriche	Malattia del mieloma
Emocoltura positiva	Sepsi con sviluppo di osteomielite o ascesso
Rilevazione dell'antigene prostatico specifico	Cancro alla prostata
Rilevazione HLA-B27	Spondiloartrite
Cambiamenti nei test delle urine	Malattie renali (calcoli, tumori, pielonefrite), malattia di Reiter
Test positivi alla tubercolina	Tubercolosi delle ossa o del midollo spinale

Il trattamento differenziato del mal di schiena di natura vertebrogena dipende dai suoi meccanismi patogenetici. La terapia patogenetica complessa è mirata al segmento interessato, eliminando le manifestazioni muscolo-toniche e le zone trigger miogeniche, i focolai di neuromio-osteofibrosi, i focolai viscerali di irritazione e i processi autoallergici.

Inoltre, il trattamento deve essere differenziato a seconda della fase della malattia. Nelle fasi iniziali o durante la riacutizzazione, il trattamento è mirato a ridurre e poi eliminare completamente la sindrome dolorosa; un ruolo significativo in questo senso spetta all'immobilizzazione, ai decongestionanti, ai desensibilizzanti, agli antispastici, ai blocchi farmacologici, a particolari tipi di massaggio e alla terapia vitaminica (neuroRubin). Il ruolo principale è occupato dai farmaci antinfiammatori non steroidei (per uso topico - gel, unguenti; per uso orale e parenterale - diclac) e dai miorilassanti - tolperisone cloridrato (mydocalm) per via intramuscolare 100 mg (1 ml) 2 volte al giorno. Dopo somministrazione parenterale, vengono prescritti 150 mg di mydocalm 3 volte al giorno per via orale.

Diagnosi differenziale del mal di schiena

Segnali	Gruppi di motivi
	Meccanico	Infiammatorio	Tessuto molle	Infiltrativo focale
Inizio	Variabile, spesso acuto	Subacuto	Subacuto	Graduale
Localizzazione	Diffondere	Diffondere	Diffondere	Focale
Simmetria del processo	Unilaterale	Più spesso bilaterale	Generalizzato	Unilaterale o mediano
Intensità	Variabile	Moderare	Moderare	Espresso
Sintomi neurologici	Caratteristica	NO	NO	Di solito no
Rigidità mattutina	Fino a 30 minuti	Più di 30 minuti	Variabile	NO
Risposta del dolore al riposo	Indebolimento	Guadagno	Variabile	No (il dolore è costante)
Risposta del dolore all'attività fisica	Guadagno	Indebolimento	Variabile	No (il dolore è costante)
Dolore notturno	Debole, dipende dalla posizione	Moderare	Moderare	Forte
Manifestazioni sistemiche	NO	Caratteristica	NO	Possibile
Possibili malattie	Osteocondrosi, ernia/danneggiamento del disco, frattura vertebrale, spondilolistesi	Spondiloartrite, polimialgia reumatica	Fibromialgia, sindrome miofasciale, stiramento muscolo-legamentoso	Tumore, infezione delle ossa o dei tessuti molli

Una volta raggiunta la fase stazionaria e la fase di regressione, altri metodi acquisiscono un'importanza fondamentale, la maggior parte dei quali è correlata alla fisioterapia: terapia manuale, stretching, trazione, massaggio, vari metodi di elettroterapia, agopuntura, anestesia locale, ginnastica terapeutica, vari programmi riabilitativi: attività fisica e motoria dosata, insegnamento al paziente di un nuovo regime motorio selezionato individualmente, uso di bendaggi, utilizzo di plantari per i piedi piatti. Tutti questi metodi vengono utilizzati nel trattamento di patologie simili e la scelta di quale di essi sia preferibile spetta al medico, che sceglie il metodo più efficace.

In diverse fasi del trattamento, vengono prescritti agenti di riassorbimento e stimolanti della rigenerazione, come i condroprotettori (Teraflex). Molti autori raccomandano l'uso di antidepressivi durante tutto il corso del trattamento, indipendentemente dalle manifestazioni cliniche della depressione.

Errori: uso di trattamenti inefficaci; uso inadeguato del tempo nel lavoro con il paziente; oppioidi.

La questione dell'intervento chirurgico in ogni singolo caso specifico viene decisa congiuntamente da medici di diverse specialità: cardiologo, neurologo, reumatologo, ortopedico e neurochirurgo.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle complicanze neurologiche si dividono in assolute e relative. Le indicazioni assolute per l'intervento chirurgico includono: compressione acuta della coda o del midollo spinale equino, ernia irriducibile con blocco liquorodinamico e mielografico completo. Le indicazioni relative includono il dolore monolaterale o bilaterale che non risponde alla terapia conservativa e porta a disabilità.

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Segni che possono indicare una patologia prognosticamente grave

Il dolore causato dall'attività fisica e che scompare dopo il riposo è raramente maligno, e viceversa. La sciatica alternante o bilaterale, soprattutto se accompagnata da sintomi sensoriali o debolezza agli arti inferiori o ai piedi, suggerisce una lesione della coda equina (anche i disturbi della minzione supportano questa ipotesi).

I sintomi d'ansia possono anche includere limitazione della mobilità della colonna lombare in tutte le direzioni indotta dal dolore, dolorabilità ossea localizzata alla palpazione, "dropout" neurologico bilaterale, alterazioni neurologiche corrispondenti ai livelli di diverse radici spinali contemporaneamente (soprattutto se sono coinvolti i nervi sacrali), sintomi bilaterali di tensione delle radici spinali (ad esempio, in base al sintomo di sollevamento della gamba tesa). L'accelerazione della VES (superiore a 25 mm/h) è un test di screening piuttosto valido per diverse patologie gravi.

I pazienti che sospettano una compressione del midollo spinale o della cauda equina o che manifestano un peggioramento dei sintomi monolaterali devono essere indirizzati immediatamente a uno specialista, mentre i pazienti che sospettano un cancro o un'infezione devono essere indirizzati a uno specialista senza indugio.

Trattamento del mal di schiena "meccanico"

La maggior parte delle persone con mal di schiena viene trattata in modo conservativo. I pazienti devono riposare, sdraiarsi in posizione orizzontale o con la schiena leggermente eretta, preferibilmente su un materasso rigido (è possibile posizionare una tavola sotto il materasso). È necessario evitare di sforzare la schiena: il paziente deve alzarsi dal letto con cautela, non deve piegarsi in avanti, piegarsi, allungarsi verso l'alto, sedersi su sedie basse. Gli analgesici aiuteranno a rompere il circolo vizioso - dolore muscolare - spasmo: ad esempio, paracetamolo fino a 4 g/die per via orale, FANS, come naprossene 250 mg ogni 8 ore per via orale dopo i pasti, ma nelle fasi acute possono essere necessari gli oppioidi. Anche il calore è utile. Se la contrazione muscolare spastica persiste, è necessario considerare l'uso di diazepam 2 mg ogni 8 ore per via orale. La fisioterapia utilizzata nella fase acuta della malattia può ridurre il dolore e gli spasmi muscolari. Al paziente in fase di recupero devono essere fornite istruzioni su come alzarsi e quali esercizi fisici eseguire per rafforzare i muscoli della schiena. Molti pazienti preferiscono rivolgersi a specialisti in patologia ossea o chiropratici, ma di solito utilizzano gli stessi metodi di trattamento dei fisioterapisti. Osservazioni specifiche dimostrano che la terapia manuale può alleviare il dolore intenso, ma l'effetto è solitamente di breve durata. Se il dolore non scompare dopo 2 settimane, è necessario valutare una radiografia, un'anestesia epidurale o l'uso di un corsetto. In seguito, se il dolore persiste, potrebbe essere necessario consultare uno specialista per chiarire la diagnosi, aumentare l'efficacia delle misure terapeutiche e acquisire sicurezza nelle proprie azioni.

Infezione piogenica

A volte è piuttosto difficile diagnosticare questo tipo di infezione, poiché potrebbero non essere presenti i segni tipici di infezione (febbre, dolorabilità locale alla palpazione, leucocitosi del sangue periferico), ma la VES è spesso elevata. L'infezione piogenica può essere secondaria a un focolaio settico primario. Lo spasmo muscolare causa dolore e limitazione di qualsiasi movimento. Circa la metà di queste infezioni è causata da stafilococco, ma anche Proteus, E. coli, Salmonella typhi e Mycobacterium tuberculosis possono causarla. Le radiografie della colonna vertebrale rivelano rarefazione o erosione ossea, restringimento dello spazio interarticolare (in una o nell'altra articolazione) e talvolta neoformazione ossea sotto il legamento. La scintigrafia ossea con tecnezio ha il massimo valore diagnostico per questa patologia. Trattamento: come per l'osteomielite, più riposo a letto, indossando un corsetto o un "giaccone" gessato.

Tubercolosi della colonna vertebrale

Attualmente, questa malattia è piuttosto rara nell'Europa occidentale. I giovani sono colpiti più frequentemente. Si manifesta dolore e limitazione di tutti i movimenti alla schiena. La VES è solitamente elevata. In questo caso, possono verificarsi un ascesso e una compressione del midollo spinale. I dischi intervertebrali sono colpiti isolatamente o con il coinvolgimento dei corpi vertebrali sia a destra che a sinistra, solitamente il bordo anteriore della vertebra è interessato per primo. Le radiografie mostrano un restringimento dei dischi interessati e osteoporosi locale delle vertebre; successivamente si rileva una distruzione ossea, che porta a una frattura cuneiforme della vertebra. Se è interessata la colonna toracica, possono essere visibili ascessi paravertebrali sulla radiografia e si rileva anche una cifosi durante l'esame del paziente. In caso di danno alle regioni toraciche o lombari inferiori, possono formarsi ascessi ai lati del muscolo lombare (ascesso dello psoas) o nella fossa iliaca. Trattamento: chemioterapia antitubercolare con drenaggio contemporaneo dell'ascesso.

Prolasso (protrusione) del disco in direzione centrale

In presenza di sciatica bilaterale, anestesia perineale o a sella e compromissione della funzionalità intestinale e vescicale, occorre valutare la necessità di un intervento neurochirurgico urgente.

È necessaria una decompressione urgente per evitare la paralisi di entrambe le gambe.

La terapia farmacologica per il mal di schiena dovrebbe essere combinata, tenendo conto del contributo delle componenti nocicettive, neuropatiche e psicogene; in altre parole, è di fondamentale importanza non solo valutare le alterazioni strutturali della colonna vertebrale, ma anche identificare i principali meccanismi patofisiologici del dolore. In termini pratici, è consigliabile considerare strategie di farmacoterapia differenziate in base alle alterazioni strutturali, alla fisiopatologia del dolore, ai meccanismi e ai bersagli d'azione dei farmaci e alle modalità di impiego.

Strategia di terapia farmacologica in base ai cambiamenti strutturali

• È necessario chiarire se il dolore neuropatico sia causato da una compressione transitoria della radice e dal suo gonfiore, che si manifesta con dolore periodico, oppure da una compressione costante. In caso di compressione transitoria, è consigliabile prescrivere un anestetico locale (piastre di lidocaina), un analgesico oppioide e FANS. In caso di compressione costante della radice nervosa, le piastre di lidocaina, gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti sono più efficaci.
• I FANS sono efficaci nell'infiammazione dei tessuti che circondano il disco intervertebrale e nella sindrome delle faccette articolari. Allo stesso tempo, i FANS sono inefficaci nell'infiammazione delle sezioni interne del disco intervertebrale, poiché praticamente non penetrano attraverso il sangue in queste sezioni (è opportuno ricordare che non ci sono vasi sanguigni nel disco intervertebrale, così come in altri tessuti cartilaginei). In questo caso, la scelta migliore potrebbe essere un analgesico oppioide che agisce sui meccanismi centrali del dolore. In caso di fratture vertebrali o durante i processi di recupero dopo interventi chirurgici, è sconsigliato prescrivere FANS, poiché inibiscono la formazione di tessuto osseo.

Strategia di terapia farmacologica basata sulla fisiopatologia del dolore

L'analisi dei meccanismi patofisiologici consente una selezione più precisa dei farmaci.

• In presenza di un'evidente componente infiammatoria, si raccomanda l'uso di FANS. In caso di allodinia, sono indicati cerotti di lidocaina, anticonvulsivanti e antidepressivi. Gli stessi farmaci possono essere prescritti per il dolore simpatico.
• Per l'ipertonicità muscolare locale sono efficaci i miorilassanti; per la sindrome del dolore miofasciale sono efficaci le iniezioni locali di anestetici locali nei punti trigger.
• Con l'attivazione costante dei recettori NMDA, l'inibizione mediata dal GABA viene interrotta. Pertanto, i farmaci GABA-ergici possono potenzialmente essere efficaci nel ridurre il dolore. Tra gli anticonvulsivanti, tali farmaci includono il topiramato e, in una certa misura, il gabapentin. Questo gruppo può includere anche il baclofene, che ha un effetto GABA-ergico a livello spinale.

Strategia di terapia farmacologica basata sui meccanismi d'azione dei farmaci

• I FANS e gli oppioidi sono più efficaci nelle lesioni periferiche perché i primi agiscono sulla cascata delle reazioni proinfiammatorie, mentre i secondi sono in grado di ridurre il rilascio della sostanza P.
• Come già accennato, gli anticonvulsivanti possono essere utili se sono coinvolte strutture neurali esterne alla zona di lesione immediata. Gli oppioidi sono più attivi nelle corna posteriori del midollo spinale, ma è importante ricordare che può svilupparsi tolleranza, mediata dall'attivazione dei recettori NMDA. Per prevenire lo sviluppo di tolleranza agli oppioidi, si possono utilizzare antidepressivi triciclici a piccole dosi, che bloccano parzialmente i recettori NMDA.
• Gli agonisti del recettore GABA possono essere raccomandati in caso di ansia e disturbi del sonno (benzodiazepine, zolpidem). Depressione e ansia sono "compagne" costanti del dolore cronico e gli antidepressivi possono essere utilizzati per alleviarli (sertralina, escitalopram e venlafaxina hanno il miglior profilo di sicurezza).

Strategia di terapia farmacologica considerando diverse vie di somministrazione del farmaco

La maggior parte degli antidolorifici viene somministrata per via orale. Tuttavia, questa modalità è spesso associata al rischio di effetti collaterali sistemici, inclusi quelli a carico del sistema nervoso centrale. A questo proposito, i farmaci applicati localmente (ad esempio, i cerotti di lidocaina) presentano un vantaggio. Un altro metodo promettente è l'uso di sistemi transdermici con un analgesico oppioide (in particolare, con fentanil), che forniscono un rilascio graduale del farmaco per un lungo periodo di tempo. La somministrazione intramuscolare ed endovenosa di farmaci è generalmente raccomandata per i pazienti ricoverati in ospedale. Talvolta vengono impiantate pompe intratecali per l'infusione continua di baclofene e/o analgesici oppioidi a piccole dosi. Questo aiuta a evitare effetti collaterali indesiderati, ma l'impianto della pompa è di per sé una procedura chirurgica e può essere accompagnato da complicanze. In conclusione, va notato che attualmente il principio fondamentale della terapia farmacologica per il mal di schiena è la polifarmacoterapia razionale. Non è sempre possibile alleviare il dolore con un solo farmaco. Quando si prescrivono farmaci, è importante mantenere un equilibrio tra la loro efficacia e il rischio di effetti avversi e, nelle terapie di combinazione, tenere conto della possibilità della loro interazione.