Trattamento del trauma

Il trattamento comprende la toilette per le ferite, l'anestesia locale, l'esame, il trattamento chirurgico e la sutura. I tessuti devono essere trattati il più attentamente possibile.

Ferite da toilette

Sia la ferita che la pelle circostante sono lavate. I tessuti sottocutanei della ferita sono piuttosto delicati, non dovrebbero essere trattati con sostanze irritanti (per esempio, soluzioni concentrate di iodio, clorexidina, perossido di idrogeno) o strofinare grossolanamente.

La rimozione dei capelli dai bordi della ferita per la sua igiene non importa, ma nel cuoio capelluto (la testa) a causa di ciò la ferita diventa più accessibile per l'elaborazione. Se necessario, taglia i capelli con le forbici piuttosto che raderti; La lama infligge pelle con microtrauma, che può diventare un passaggio per la penetrazione di microrganismi dalla superficie della pelle, che aumenta il rischio di infezione. I capelli vengono tagliati prima di lavare la ferita, in modo che i capelli feriti vengano lavati da lì. Le sopracciglia non vengono mai rasate, poiché il bordo dei capelli e della pelle è necessario per un adattamento ottimale dei bordi della ferita.

Lavare la ferita non è molto doloroso, ma di solito all'inizio dell'anestesia locale, tranne nei casi di ferita gravemente contaminata. In questa situazione, prima dell'anestesia, risciacquare la ferita con un getto d'acqua corrente con sapone. L'acqua del rubinetto è pulita, non contiene microrganismi patogeni tipici delle ferite e in questa applicazione aumenta poco il rischio di infezione. Quindi la ferita viene lavata con un flusso di liquido sotto pressione e talvolta asciugata con una spugna morbida; Spazzole e materiali grezzi dovrebbero essere evitati. Un flusso sufficiente per il risciacquo può essere creato utilizzando una siringa da 20 o 35 ml con un ago da 20 G o un catetere collegato. Una soluzione sterile allo 0,9% di cloruro di sodio è piuttosto efficace; l'uso di soluzioni di pulizia speciali è costoso, i loro ulteriori vantaggi sono dubbi. Se la probabilità di contaminazione microbica è elevato (ad esempio, il morso, le vecchie ferite, "rifiuti organici" nella ferita), in cloruro di sodio allo 0,9% possono essere aggiunti ad una soluzione di rapporto povidone-iodio di 1:10. Questa concentrazione è efficace e non irrita il tessuto. Il volume richiesto varia. L'irrigazione viene continuata fino a rimuovere i contaminanti visibili, che di solito è richiesto tra 100 e 300 ml (le ferite più grandi richiedono un volume maggiore).

Il trattamento della pelle intorno alla ferita con la soluzione di iodio-povidone prima di suturarlo riduce la contaminazione della pelle, ma è impossibile ottenere la soluzione nella ferita.

Anestesia locale

Di norma, viene utilizzata l'anestesia da iniezione locale, ma in alcuni casi è possibile l'uso dell'anestesia superficiale.

Gli anestetici iniettabili standard includono lidocaina 0,5 e 2% e soluzione di bupivacaina allo 0,25 e 0,5%, entrambi anestetici del gruppo di ammidi; al gruppo di eteri includono procaina, tetracaina e benzocaina. La lidocaina più comunemente usata. L'effetto della bupivacaina si sviluppa più lentamente (diversi minuti rispetto all'azione quasi immediata della lidocaina), ma la durata dell'azione è molto più lunga (2-4 ore contro 30-60 minuti in lidocaina). La durata dell'azione di entrambi i farmaci aumenta con l'aggiunta di epinefrina ad una concentrazione di 1: 100.000 come vasocostrittore. Poiché i vasocostrittori possono indebolire la protezione della ferita, vengono utilizzati principalmente solo in zone ben circolanti (ad esempio, la faccia, il cuoio capelluto); Per evitare l'ischemia tissutale, non dovrebbero essere usati sugli arti inferiori e su altre parti distali del corpo (ad esempio naso, orecchie, dita, pene).

La dose massima di lidocaina è compresa tra 3 e 5 mg / kg (soluzione 1% = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivacaina 2,5 mg / kg. L'aggiunta di adrenalina aumenta la dose tollerabile di lidocaina a 7 mg / kg e la bupivacaina fino a 3,5 mg / kg.

Gli effetti collaterali dell'anestesia locale comprendono reazioni allergiche: rash, a volte anafilassi e effetti simpaticomimetici dell'adrenalina (ad es. Palpitazioni e tachicardia). Raramente si verificano reazioni allergiche reali, specialmente sul gruppo amidico di anestetici; nella maggior parte dei casi, i reclami dei pazienti sono il risultato di reazioni di paura o vagali. Inoltre, reazioni allergiche si verificano spesso su metilparabene, un conservante aggiunto a fiale contenenti molte dosi di anestetico. Se il farmaco che causa allergie è noto, può essere sostituito con un farmaco di un'altra classe (per esempio, etere invece di ammide). Se l'allergene non è noto, preparare un campione con una iniezione sottocutanea di 0,1 ml di lidocaina senza conservante (da una fiala / ampolla contenente una singola dose); se non vi è alcuna reazione dopo 30 minuti, il farmaco può essere usato.

L'anestesia superficiale non comporta iniezioni ed è assolutamente indolore, il che è più conveniente per i bambini e gli adulti paurosi. Di solito viene usata una delle due miscele. Il TAC consiste in una soluzione allo 0,5% di tetracaina, adrenalina in diluizione 1: 2000 e soluzione di cocaina all'11,8%. LET consiste in lidocaina 2-4%, adrenalina in una diluizione di 1: 2000 e una soluzione allo 0,5-2% di tetracaina. Tovaglioli di garza o palline a seconda della dimensione della ferita vengono impregnati con diversi millilitri di soluzione e posti nella ferita per 30 minuti, che nella maggior parte dei casi è sufficiente per un'adeguata anestesia. A volte è necessaria un'ulteriore iniezione di anestetico. A causa della presenza del vasocostrittore, queste soluzioni sono utilizzate principalmente sul viso e sul cuoio capelluto, evitando il loro uso nell'area di padiglioni auricolari, ali del naso, arti distali. Molto raramente, le morti possono essere una conseguenza dell'assorbimento della cocaina attraverso le mucose e, pertanto, non dovrebbero essere usate vicino agli occhi e alle labbra. LET è considerato più sicuro.

Ispezione

La ferita viene esaminata a fondo per lo scopo di rilevare corpi estranei, identificando possibili danni ai tendini. Il materiale estraneo si rivela al meglio con una caratteristica maschiatura con un'attenta palpazione della ferita con la punta del morsetto smussato. Le ferite profonde vicino alle grandi arterie dovrebbero essere ispezionate dal chirurgo nella sala operatoria.

Trattamento chirurgico della ferita

Quando vengono trattati chirurgicamente con un bisturi e le forbici, vengono rimossi i tessuti morti e ovviamente non vitali, così come le contaminazioni che aderiscono strettamente alla ferita (ad esempio, grasso, vernice). Quando si elabora una ferita di forma complessa, non è necessario convertirla in una lineare. I bordi delle ferite macerate e lacere vengono asportati, di solito 1-2 mm sono sufficienti. I bordi sottosquadro della ferita vengono talvolta trattati in modo che diventino perpendicolari.

Ushivanie

La necessità di riparare la ferita dipende dalla sua posizione, dal tempo a partire dal momento della lesione, dalla causa, dal grado di contaminazione e dai fattori di rischio nel paziente. La maggior parte delle ferite può essere cucita immediatamente (sutura primaria). Questo vale per le ferite pulite entro 6-8 ore dopo il trauma (fino a 18-24 ore sul viso e sul cuoio capelluto) senza segni di infezione.

Altre ferite possono essere cucite in pochi giorni (cucitura ritardata primaria). Questo si riferisce alle ferite con un periodo di più di 6-8 ore, in particolare con i primi segni di infiammazione, nonché a ferite di qualsiasi lunghezza con una significativa contaminazione, in particolare i residui di sostanze organiche. La possibilità di applicare una sutura ritardata primaria è ridotta nei pazienti che hanno un alto rischio di interrompere il processo di guarigione. Al momento del ricovero, eseguire l'anestesia, l'esame, il trattamento chirurgico come con qualsiasi altra ferita (forse un po 'più attentamente), e poi la ferita blocca vagamente con salviettine umidificate. Le bende vengono cambiate almeno una volta al giorno e dopo 3-5 giorni determinano la possibilità della sua sutura. Se non c'è evidenza di infezione, la ferita viene suturata secondo una procedura standard. La chiusura con le principali suture all'inizio è inefficiente e inaccettabile a causa del quasi inevitabile incollaggio dei bordi della ferita.

Alcuni tipi di ferite non dovrebbero essere suturati. Per tali ferite includono morsi di gatti, eventuali morsi di mani e piedi, ferite perforate e da arma da fuoco.

Materiali e metodi

Tradizionalmente, i punti sono stati utilizzati per correggere ferite traumatiche, ma ora per alcune ferite vengono utilizzati graffette metalliche, nastri adesivi e adesivi per tessuti liquidi. Indipendentemente dal materiale selezionato, la gestione della ferita rimane invariata. Allo stesso tempo, un errore tipico è l'esame delle ferite durante il trattamento senza sanazione, in connessione con la prevista chiusura della ferita non invasiva (nastri adesivi), che non richiede l'anestesia locale.

Graffette facilmente e rapidamente sovrapposte, la pelle è un minimo di materiale estraneo, la probabilità di infezione è inferiore rispetto alla sutura. Tuttavia, sono adatti principalmente per tagli dritti e uniformi con bordi perpendicolari in aree di leggera tensione della pelle e non hanno grandi capacità cosmetiche. L'uso efficace delle graffette richiede solitamente la partecipazione di due persone. Una pinza mette a confronto e torce i bordi della ferita e l'altro chirurgo lavora come spillatrice. Un errore comune è l'errata rotazione dei bordi della ferita.

Gli adesivi tissutali usati negli Stati Uniti contengono ottilcanoacrilato. Si blocca per un minuto; resistente, non tossico e impermeabile. Ha proprietà antibatteriche. Tuttavia, la colla non può essere iniettata nella ferita. Le complicazioni infettive sono improbabili, nella maggior parte dei casi è possibile ottenere un buon risultato estetico. La colla per tessuti è buona con ferite semplici e standard; non è adatto per ferite con tensione. Per le ferite che richiedono riabilitazione, sutura sottocutanea o in anestesia locale, i benefici della riduzione del dolore e della durata dell'intervento sono ridotti al minimo. Per quanto riguarda le graffette, è necessaria la partecipazione di due persone: una confronta i bordi della ferita, l'altra applica la colla. Per la connessione più duratura della ferita, sono necessari 3-4 strati di colla. La colla viene rifiutata spontaneamente entro una settimana. La colla in eccesso applicata casualmente viene rimossa con un unguento su base di vaselina o, in aree lontane da occhi e ferite aperte, con acetone.

I nastri adesivi, a quanto pare, sono il modo più veloce per collegare i bordi di una ferita con una probabilità di infezione molto bassa. Possono essere utilizzati nelle stesse situazioni cliniche della colla tissutale, con le stesse limitazioni. Un'ulteriore difficoltà nell'utilizzo di nastri adesivi è associata all'applicazione in aree con una pelle mobile (ad esempio, la superficie posteriore della mano) a causa della tendenza dei bordi della ferita a piegare. I nastri adesivi sono particolarmente adatti per le ferite agli arti immobilizzati da una benda di gesso (quest'ultima impedisce la rimozione di una giunzione convenzionale). Prima di usare il nastro, la pelle deve essere drenata. La maggior parte dei medici usa la tintura di acido benzoico per rafforzare l'effetto dell'incollaggio. I nastri adesivi possono essere rimossi dal paziente stesso.

Le cuciture sono ottimali per ferite complesse di forma irregolare, con un difetto nella pelle, con la tensione dei bordi e quando sono richieste suture sottocutanee.

Poiché le cuciture possono fungere da collari per l'infezione e rappresentano una quantità significativa di materiale estraneo sotto la pelle, si infettano il più delle volte. Fondamentalmente, c'è un monofilamento e materiale di sutura tessuto, non assorbibile e assorbibile. Le caratteristiche e le applicazioni variano; di solito un materiale riassorbibile viene utilizzato per suture sottocutanee e il materiale non assorbibile viene utilizzato per unire i bordi di una ferita cutanea. Si ritiene che il materiale di sutura intrecciato abbia un rischio leggermente più alto di infezione rispetto al monofilamento, ma è più morbido, più facile da legare e tiene più saldamente il nodo.

Trattamento successivo di lesioni

Secondo le indicazioni, è necessario prevenire il tetano. L'opportunità di usare unguenti con antibiotici non è sempre ovvia, ma probabilmente non recano danno, e alcuni clinici li ritengono utili; in ogni caso, non dovrebbero essere usati insieme con colla per tessuti o nastri adesivi. Antibiotica sistemica non è mostrato, ad eccezione di alcuni ferite da morso, ferite con danni a tendini, ossa, articolazioni penetrando nella cavità e, possibilmente, ferite del cavo orale e ferite massicciamente contaminate. Se sono necessari antibiotici, questi vengono prescritti il prima possibile e la prima dose deve essere somministrata per via parenterale. L'eccessiva mobilità dell'area danneggiata interferisce con la guarigione. Quando le ferite della mano e le dita sono immobilizzate, vengono utilizzate bende di garza di cotone. I pazienti con ferite agli arti inferiori (ad eccezione di ferite minori) richiedono riposo a letto per diversi giorni; puoi usare le stampelle.

La ferita dovrebbe essere pulita e asciutta; dopo 48 ore la benda viene rimossa ed esaminata dalla ferita. Una ferita piccola e pulita può essere esaminata da un paziente affidabile stesso, ma se il paziente non può essere considerato affidabile e la ferita è grave, il medico deve eseguire l'esame.

L'infezione complica il corso del 2-5% delle ferite; La prima manifestazione è spesso il dolore aggravante persistente, i primi segni sono arrossamento e gonfiore. Inizia la somministrazione sistemica di antibiotici efficaci contro la microflora cutanea; Di solito, cefalexin viene somministrato alla dose di 500 mg per via orale 4 volte al giorno (antibiotici della linea di penicillina da 500 mg per via orale 4 volte al giorno per infezioni orali). L'infezione, sviluppata dopo 5-7 giorni, dà motivo di pensare al corpo estraneo rimasto.

Dopo 48 ore, una ferita ben guarigione può essere pulito accuratamente dai resti della ferita con acqua o acqua ossigenata metà diluita e lasciata aperta (con le ferite sul viso può essere fatto presto e spesso, sono senza una benda fin dall'inizio).

L'idratazione a breve termine della ferita sotto la doccia è sicura, ma la bagnatura prolungata dovrebbe essere evitata. Il materiale di sutura, esclusa la colla tissutale, viene rimosso in termini che dipendono dalla localizzazione. Sul viso, le suture vengono rimosse il 3-5 ° giorno per prevenire la formazione di tracce visibili dalle articolazioni e dalle giunzioni; alcuni medici preferiscono ridurre la ferita sul viso con strisce di gesso, che di solito vengono mantenute per diversi giorni in più. Punti e graffette sul tronco e sugli arti superiori vengono rimossi il 7-10 ° giorno. I punti sulle superfici estensori dell'articolazione del gomito, dell'articolazione del ginocchio e delle aree sottostanti dovrebbero rimanere fino a 10-12 giorni.

Abrasioni: lesioni cutanee che non penetrano nell'epidermide. Ispezioni, misure igieniche e trattamento delle abrasioni vengono eseguite allo stesso modo delle ferite. Abrasioni più difficili da anestetizzare. Tuttavia, un problema speciale è creato da grandi quantità di sporco, piccoli ciottoli o frammenti di vetro, che è abbastanza spesso. A volte, per il trattamento può essere necessaria l'anestesia regionale o la sedazione per via endovenosa. Dopo un'accurata igiene, è possibile applicare un unguento con un antibiotico (ad es. Bacitracina) e una medicazione non adesiva. È possibile utilizzare altre versioni di condimenti disponibili in commercio, il cui scopo è quello di proteggere la ferita dall'essiccazione (poiché rallenta la riepitelizzazione) senza fissarla.

Danni al sistema muscolo-scheletrico comprendono fratture, dislocazioni delle articolazioni, stiramenti e danni a legamenti, muscoli e tendini. Il danno può essere aperto (in combinazione con la ferita della pelle) o chiuso. Alcuni danni possono portare a una rapida perdita di sangue, a volte interna. L'embolia grassa è una minaccia per la vita, ma una complicanza prevenibile delle fratture delle lunghe ossa tubolari. Con le fratture delle ossa, è possibile il danno ai nervi, incluso il midollo spinale.

Con le ferite agli arti, sono rare le complicazioni che minacciano la vitalità dell'arto o la sua disfunzione permanente. La minaccia più grave per l'arto è il danno che interrompe l'afflusso di sangue, prima di tutto un trauma diretto alle arterie e talvolta alle vene. Lesioni chiuse possono provocano ischemia dovuta alla rottura di un'arteria, può essere alla lussazione posteriore del ginocchio, lussazione e fratture sovracondiloidee della compensazione dell'omero. Con alcuni danni, è possibile una sindrome compartimentale (aumento della pressione tissutale all'interno dello spazio fasciale con insufficiente afflusso di sangue e perfusione tessutale). Le ferite penetranti possono danneggiare gravemente i nervi periferici. Il trauma opaco e chiuso può portare alla nevrraxia (lesione del nervo periferico) o all'assonotomesis (schiacciamento del nervo), danno più grave. Dislocazione (separazione completa delle superfici articolari delle ossa che formano il giunto) può essere accompagnato da vascolari e disturbi neurologici, specialmente ripristino dei rapporti anatomici (riposizionare frammenti ossei o lussazione eliminando) viene ritardata. Il danno aperto può causare infezioni. Le fratture chiuse e non complicate, le lesioni legamentose parziali, le distorsioni e le rotture del tendine sono molto meno probabilità di portare a gravi complicazioni.

Trattano lo shock emorragico. Le arterie danneggiate, ad eccezione dei piccoli rami arteriosi in una zona con una buona circolazione collaterale, vengono ripristinate chirurgicamente. Grave danno ai nervi viene anche trattato chirurgicamente; Il trattamento primario per la neurassasia e l'assonotmesi consiste solitamente di osservazione, misure di supporto e, a volte, fisioterapia.

Identificazione del danno mancato più frequentemente

Sintomo	Risultato di ispezione	Danno
Dolore alla spalla	Restrizione della rotazione esterna passiva durante la flessione dell'articolazione del gomito	Dislocazione posteriore della spalla
	Impossibilità a moderata resistenza del piombo attivo nell'articolazione della spalla a 90 ° e tenendo la mano in questa posizione	Rottura della cuffia dei rotatori della spalla
	Dolore alla palpazione nell'articolazione sternoclavicolare	Danno della giunzione sternoclavicolare
Dolore o gonfiore al polso	Dolorabilità alla palpazione nella proiezione di "tabacchiera anatomica" (limitatamente al processo stiloideo del radio, tendine estensore lungo del pollice muscolo, tendini breve estensore e abduttore lungo del pollice muscolare)	Frattura dell'osso scafoide
	Dolore nella fossa dell'osso semilunare (base dell'osso metacarpale III) e dolore con carico assiale sul terzo dito	Frattura dell'osso semilunare
Dolore nell'articolazione dell'anca	Estremità inferiore nella posizione di rotazione esterna, dolore con rotazione passiva nell'articolazione, limitazione della flessione attiva nell'articolazione dell'anca	Frattura mediale del femore
Dolore al ginocchio in bambini o adolescenti	Dolore con rotazione dell'anca passiva con articolazione del ginocchio piegata	Lesioni articolari dell'anca (epifisi giovanile, malattia di Legg-Calve-Perthes
Dolore al ginocchio o gonfiore dell'articolazione	Insufficienza dell'estensione attiva nell'articolazione del ginocchio	Danneggiamento del quadricipite femorale, fratture rotulee

La maggior parte delle lesioni, in particolare con grave instabilità, vengono immediatamente immobilizzate dai pneumatici (immobilizzazione da parte di dispositivi non igienici e non prigionieri) per prevenire ulteriori danni ai tessuti molli in caso di fratture instabili e riduzione del dolore. Nei pazienti con fratture di lunghe ossa tubulari, lo splinting può prevenire l'embolia grassa. Trattare il dolore di solito con analgesici oppioidi. Il trattamento finale spesso comporta il riposizionamento, che in genere richiede anestesia o sedazione. Se possibile, eseguono una riposizionamento chiuso (senza tagliare la pelle); altrimenti, viene eseguita una riposizionamento aperto (con un taglio della pelle). Dopo un riposizionamento chiuso delle fratture, viene solitamente applicato un cerotto; con alcune dislocazioni, è sufficiente solo un pneumatico o una benda di fissaggio. Quando il riposizionamento è aperto, vengono generalmente utilizzate una varietà di strutture metalliche (ad esempio ferri da maglia, viti, piastre, fissativi esterni).

Trattamento locale

I pazienti con lesioni dei tessuti molli, con o senza lesioni muscoloscheletriche, sono meglio trattati con riposo, freddo, compressione e posizione elevata. La pace previene ulteriori danni e può accelerare la guarigione. Ghiaccio in un sacchetto di plastica avvolto con un asciugamano deve essere applicato periodicamente nelle prime 24-48 ore dopo l'infortunio (per 15-20 minuti, il più spesso possibile), che riduce gonfiore e dolore. La compressione con un pneumatico o una benda elastica o il bendaggio a pressione Jones (diverse bende elastiche separate da tessuto) aiutano a ridurre gonfiore e dolore. Impilare un arto danneggiato sopra il livello del cuore entro 2 giorni dal trauma consente grazie alla gravità di aiutare il processo di drenaggio del fluido edematoso, che riduce anche il gonfiore. 48 ore dopo la lesione, l'applicazione periodica di calore (ad esempio, riscaldatori) per 15-20 minuti può ridurre il dolore e accelerare la guarigione.

Immobilizzazione

L'immobilizzazione facilita la guarigione, prevenendo ulteriori traumi, ad eccezione delle lesioni cicatrizzanti molto rapidamente. È necessario immobilizzare le articolazioni prossimali e distali al sito della lesione.

Di solito viene utilizzata una medicazione in gesso. A volte, in rari casi, l'accumulo di edema sotto il gesso può causare la sindrome compartimentale. Se è previsto un gonfiore significativo, il gesso viene tagliato in tutto il centro e il lato (bivalve). I pazienti con intonaco devono essere date istruzioni per calchi per iscritto (ad esempio, per tenere l'intonaco a secco, in ogni caso, non mettere alcun oggetto sotto il bendaggio gesso, cercare aiuto medico in caso di un odore sgradevole da sotto la benda o aumento della temperatura corporea, che può servire come segni di infezione). È necessario osservare le regole di igiene. Le bende in gesso devono essere asciutte.

Per riparare un danno stabile, puoi usare le gomme. Il pneumatico consente al paziente di attaccare il ghiaccio, muoversi di più, non è associato al rischio di sviluppare la sindrome compartimentale.

L'immobilizzazione con poggia a letto, che a volte è necessaria per le fratture (ad esempio, alcune fratture del bacino), può causare problemi (ad esempio, trombosi venosa profonda, UTI). I problemi possono anche essere causati dall'immobilizzazione di una singola articolazione (es. Contrattura, atrofia muscolare). L'attivazione anticipata è sempre utile quando è possibile, in alcuni casi, già nei primi giorni. Questo approccio riduce al minimo la probabilità di contratture e atrofia muscolare, e quindi accelera il recupero funzionale.