Trattamento delle lesioni

Il trattamento include la medicazione della ferita, l'anestesia locale, la visita medica, lo sbrigliamento chirurgico e la sutura. I tessuti devono essere trattati con la massima cura.

Toilette della ferita

Sia la ferita che la cute circostante vengono lavate. I tessuti sottocutanei della ferita sono piuttosto delicati e non devono essere trattati con sostanze irritanti (ad esempio, soluzioni concentrate di iodio, clorexidina, perossido di idrogeno) o strofinati in modo aggressivo.

La rimozione dei peli dai bordi della ferita non è importante per l'igiene, ma nella zona pelosa (testa) rende la ferita più accessibile per il trattamento. Se necessario, è meglio tagliare i peli con le forbici piuttosto che raderli; la lama provoca microtraumi alla pelle, che possono diventare una porta di accesso per la penetrazione di microrganismi dalla superficie cutanea, aumentando il rischio di infezione. I peli vengono tagliati prima di lavare la ferita in modo che eventuali peli penetrati nella ferita vengano rimossi. Le sopracciglia non vengono mai rasate, poiché il bordo tra peli e pelle è necessario per una corrispondenza ottimale dei bordi della ferita.

L'irrigazione della ferita non è molto dolorosa, ma di solito si somministra prima l'anestesia locale, tranne che in caso di ferite fortemente contaminate. In questo caso, la ferita viene risciacquata con acqua corrente e sapone prima dell'anestesia. L'acqua del rubinetto è pulita, non contiene i tipici patogeni delle ferite ed è improbabile che aumenti il rischio di infezione se utilizzata in questo modo. La ferita viene quindi risciacquata con un flusso di liquido a pressione e talvolta strofinata con una spugna morbida; si consiglia di evitare spazzole e materiali ruvidi. Un flusso sufficiente per l'irrigazione può essere creato con una siringa da 20 o 35 ml con un ago da 20 gauge o un catetere collegato. Una soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9% è piuttosto efficace; le soluzioni detergenti speciali sono costose e di dubbia efficacia aggiuntiva. Se la probabilità di contaminazione microbica è elevata (ad esempio morsi, vecchie ferite, "detriti organici" nella ferita), è possibile aggiungere una soluzione di iodopovidone a una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in un rapporto di 1:10. Questa concentrazione è efficace e non irrita i tessuti. Il volume richiesto varia. L'irrigazione continua fino alla rimozione dei contaminanti visibili, operazione che solitamente richiede da 100 a 300 ml (le ferite più grandi richiedono un volume maggiore).

Trattare la pelle attorno alla ferita con una soluzione di iodopovidone prima di suturarla riduce la contaminazione della pelle, ma non bisogna permettere che la soluzione penetri nella ferita.

Anestesia locale

Solitamente si utilizza l'anestesia tramite iniezione locale, ma in alcuni casi può essere efficace anche l'anestesia topica.

Gli anestetici iniettabili standard includono lidocaina allo 0,5, 1 e 2% e bupivacaina allo 0,25 e 0,5%, entrambi anestetici ammidici; il gruppo degli esteri comprende procaina, tetracaina e benzocaina. La lidocaina è la più comunemente utilizzata. La bupivacaina ha un inizio d'azione più lento (diversi minuti rispetto all'azione quasi immediata della lidocaina), ma la sua durata d'azione è significativamente più lunga (2-4 ore contro 30-60 minuti per la lidocaina). La durata d'azione di entrambi i farmaci viene aumentata aggiungendo adrenalina a una concentrazione di 1:100.000 come vasocostrittore. Poiché i vasocostrittori possono indebolire le difese delle ferite, sono generalmente utilizzati solo in aree ben perfuse (ad esempio, viso, cuoio capelluto); per evitare l'ischemia tissutale, non devono essere utilizzati sugli arti inferiori e su altre parti distali del corpo (ad esempio, naso, orecchie, dita, pene).

La dose massima di lidocaina è compresa tra 3 e 5 mg/kg (soluzione all'1% = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), mentre quella di bupivacaina è di 2,5 mg/kg. L'aggiunta di adrenalina aumenta la dose ammissibile di lidocaina a 7 mg/kg e quella di bupivacaina a 3,5 mg/kg.

Gli effetti collaterali dell'anestesia locale includono reazioni allergiche: rash, talvolta anafilassi, ed effetti simpaticomimetici dell'adrenalina (ad esempio, palpitazioni e tachicardia). Le vere reazioni allergiche sono rare, soprattutto al gruppo ammidico degli anestetici; nella maggior parte dei casi, i disturbi dei pazienti sono dovuti a paura o reazioni vagali. Inoltre, spesso si verificano reazioni allergiche al metilparabene, un conservante aggiunto alle fiale contenenti dosi multiple di anestetico. Se il farmaco che causa l'allergia è noto, può essere sostituito con un farmaco di una classe diversa (ad esempio, un estere anziché un'ammide). Se l'allergene è sconosciuto, viene eseguito un test iniettando per via sottocutanea 0,1 ml di lidocaina senza conservanti (da una fiala/fiala monodose); se non si osserva alcuna reazione dopo 30 minuti, il farmaco può essere utilizzato.

L'anestesia superficiale non prevede iniezioni ed è completamente indolore, il che la rende particolarmente indicata per bambini e adulti che temono il dolore. Di solito, si utilizza una delle due miscele seguenti. La TAS è composta da una soluzione di tetracaina allo 0,5%, adrenalina diluita 1:2000 e una soluzione di cocaina all'11,8%. La LET è composta da lidocaina al 2-4%, adrenalina diluita 1:2000 e una soluzione di tetracaina allo 0,5-2%. Garze o perle delle dimensioni della ferita vengono imbevute in pochi millilitri di soluzione e inserite nella ferita per 30 minuti, il che nella maggior parte dei casi è sufficiente per un'anestesia adeguata. Talvolta è necessaria un'ulteriore iniezione di anestetico. Data la presenza di un vasocostrittore, queste soluzioni vengono utilizzate principalmente su viso e cuoio capelluto, evitandone l'uso nella zona dei padiglioni auricolari, delle ali del naso e delle parti distali delle estremità. L'assorbimento di cocaina attraverso le mucose può causare decessi molto rari, pertanto non si consiglia l'uso in prossimità di occhi e labbra. La LET è considerata più sicura.

Ispezione

La ferita viene esaminata in tutta la sua profondità per individuare corpi estranei e identificare possibili danni ai tendini. Il corpo estraneo è meglio individuato dal caratteristico suono di picchiettamento durante un'attenta palpazione della ferita con la punta di una pinza smussa. Le ferite profonde in prossimità di grandi arterie devono essere esaminate da un chirurgo in sala operatoria.

Trattamento chirurgico della ferita

Durante il trattamento chirurgico, i tessuti necrotici e palesemente non vitali vengono rimossi con bisturi e forbici, così come i contaminanti che aderiscono saldamente alla ferita (ad esempio grasso, vernice). Quando si tratta una ferita di forma complessa, non è necessario trasformarla in una ferita lineare. I bordi delle ferite macerate e lacerate vengono escissi, di solito 1-2 mm sono sufficienti. I bordi della ferita sottominati vengono talvolta trattati in modo che diventino perpendicolari.

Cucito

La necessità di suturare una ferita dipende dalla sua posizione, dal tempo trascorso dalla lesione, dalla causa, dal grado di contaminazione e dai fattori di rischio del paziente. La maggior parte delle ferite può essere suturata immediatamente (sutura primaria). Questo vale per le ferite pulite entro 6-8 ore dalla lesione (fino a 18-24 ore su viso e cuoio capelluto) senza segni di infezione.

Altre ferite possono essere suturate dopo diversi giorni (sutura primaria differita). Questo vale per le ferite di età superiore alle 6-8 ore, soprattutto con segni iniziali di infiammazione, così come per le ferite di qualsiasi età con contaminazione significativa, in particolare da materia organica. La possibilità di utilizzare la sutura primaria differita è ridotta nei pazienti ad alto rischio di guarigione compromessa. Al momento del ricovero, l'anestesia, la visita medica e il trattamento chirurgico vengono eseguiti come per qualsiasi altra ferita (forse un po' più accuratamente), quindi la ferita viene tamponata in modo non rigido con salviette umidificate. Le medicazioni vengono cambiate almeno una volta al giorno e dopo 3-5 giorni si valuta la possibilità di sutura. Se non ci sono segni di infezione, la ferita viene suturata con la tecnica standard. La chiusura con suture guida all'inizio è inefficace e inaccettabile a causa della quasi inevitabile adesione dei lembi della ferita.

Alcuni tipi di ferite non dovrebbero essere suturate. Tra queste, morsi di gatto, morsi a mani e piedi, ferite da taglio e ferite da arma da fuoco.

Materiali e metodi

Tradizionalmente, le suture venivano utilizzate per correggere le ferite traumatiche, ma ora per alcune ferite vengono utilizzati anche punti metallici, cerotti e cerotti liquidi. Indipendentemente dal materiale scelto, la gestione delle ferite rimane la stessa. Tuttavia, un errore tipico è quello di ispezionare le ferite durante il trattamento senza debridement, a causa della chiusura non invasiva pianificata (cerotti), che non richiede anestesia locale.

Le graffette sono facili e veloci da applicare, la presenza di corpi estranei nella pelle è minima e il rischio di infezione è inferiore rispetto alla sutura. Tuttavia, sono adatte principalmente per incisioni dritte e uniformi con bordi perpendicolari in aree di leggera tensione cutanea e non hanno un grande potenziale estetico. L'uso efficace delle graffette richiede solitamente la partecipazione di due persone. Una usa una pinzetta per unire e rifinire i bordi della ferita, mentre l'altro chirurgo lavora con una suturatrice. Un errore comune è la rifinitura non corretta dei bordi della ferita.

Gli adesivi tissutali utilizzati negli Stati Uniti contengono ottilcianoacrilato. Indurisce in un minuto; è forte, atossico e impermeabile. Ha proprietà antibatteriche. Tuttavia, l'adesivo non deve essere iniettato nella ferita. Le complicazioni infettive sono improbabili e nella maggior parte dei casi si ottengono buoni risultati estetici. L'adesivo tissutale è indicato per ferite semplici e di routine; non è adatto per ferite sotto tensione. Nelle ferite che richiedono sbrigliamento, sutura sottocutanea o esame in anestesia locale, i vantaggi della riduzione del dolore e dei tempi di procedura sono ridotti al minimo. Come per le graffette, sono necessarie due persone: una per allineare i bordi della ferita, l'altra per applicare l'adesivo. Per una saldatura della ferita più resistente possibile, sono necessari da tre a quattro strati di adesivo. L'adesivo viene rigettato spontaneamente entro una settimana. L'adesivo in eccesso applicato accidentalmente viene rimosso con qualsiasi unguento a base di vaselina o, nelle zone lontane dagli occhi e dalle ferite aperte, con acetone.

I cerotti adesivi sono probabilmente il modo più rapido per unire i lembi delle ferite con un rischio di infezione molto basso. Possono essere utilizzati nelle stesse situazioni cliniche degli adesivi tissutali, con le stesse limitazioni. Un'ulteriore difficoltà con i cerotti adesivi è il loro utilizzo in aree con pelle mobile (ad esempio, il dorso della mano) a causa della tendenza dei lembi della ferita a ripiegarsi verso l'interno. I cerotti adesivi sono particolarmente utili per le ferite su un arto immobilizzato da un gesso (che impedisce la rimozione di una sutura convenzionale). La pelle deve essere asciugata prima di utilizzare il cerotto. La maggior parte dei medici utilizza la tintura di acido benzoico per migliorare l'effetto adesivo. I cerotti adesivi possono essere rimossi dal paziente stesso.

Le suture sono ottimali per ferite complesse di forma irregolare, con difetti della pelle, con tensione dei bordi e quando sono necessarie suture sottocutanee.

Poiché le suture possono fungere da porta d'ingresso per le infezioni e rappresentano una quantità significativa di materiale estraneo sottocutaneo, sono le più soggette a infettarsi. Le suture sono generalmente classificate come monofilamento, intrecciate e non assorbibili. Le loro caratteristiche e i loro utilizzi variano; in genere, le suture assorbibili vengono utilizzate per le suture sottocutanee e le suture non assorbibili vengono utilizzate per unire i bordi di una ferita cutanea. Le suture intrecciate sono considerate a rischio di infezione leggermente superiore rispetto a quelle monofilamento, ma sono più morbide, più facili da annodare e mantengono il nodo in modo più sicuro.

Cure successive alle lesioni

La profilassi antitetanica deve essere somministrata secondo le indicazioni. L'utilità delle pomate antibiotiche non è sempre chiara, ma probabilmente non sono dannose e alcuni medici le considerano utili; in ogni caso, non devono essere utilizzate con cerotti o cerotti tissutali. La profilassi antibiotica sistemica non è indicata, fatta eccezione per alcune ferite da morso, ferite che coinvolgono tendini, ossa, articolazioni e, eventualmente, ferite orali e ferite fortemente contaminate. Se gli antibiotici sono necessari, devono essere somministrati il prima possibile, preferibilmente per via parenterale per la prima dose. Un'eccessiva mobilità della zona lesa interferisce con la guarigione. Le ferite della mano e delle dita vengono immobilizzate con garze di cotone. I pazienti con ferite agli arti inferiori (ad eccezione di lesioni minori) devono essere tenuti a letto per diversi giorni; è possibile utilizzare le stampelle.

La ferita deve essere pulita e asciutta; dopo 48 ore la medicazione viene rimossa e la ferita viene esaminata. Una piccola ferita pulita può essere esaminata da un paziente affidabile, ma se il paziente non è affidabile e la ferita è grave, l'esame dovrebbe essere eseguito da un medico.

L'infezione complica il decorso del 2-5% delle ferite; la prima manifestazione è spesso un dolore persistente e crescente, i primi segni sono arrossamento e gonfiore. Si inizia la somministrazione sistemica di antibiotici efficaci contro la microflora cutanea; di solito si usa la cefalexina alla dose di 500 mg per via orale 4 volte al giorno (antibiotici penicillini 500 mg per via orale 4 volte al giorno per le infezioni orali). L'infezione che si sviluppa dopo 5-7 giorni fa pensare a un corpo estraneo abbandonato.

Dopo 48 ore, una ferita ben guarita può essere pulita attentamente da eventuali secrezioni residue con acqua o perossido di idrogeno semidiluito e lasciata aperta (nel caso delle ferite sul viso, questo può essere fatto prima e più spesso; vengono trattate senza benda fin dall'inizio).

L'inumidimento a breve termine della ferita sotto la doccia è sicuro, ma è opportuno evitare un'inumidimento prolungato. Il materiale di sutura, ad eccezione della colla tissutale, viene rimosso entro un lasso di tempo che dipende dalla sede. Sul viso, le suture vengono rimosse tra il 3° e il 5° giorno per evitare la formazione di tracce visibili di suture e iniezioni; alcuni medici preferiscono ridurre la ferita sul viso con strisce di nastro adesivo, che di solito vengono mantenute per diversi giorni in più. Suture e graffette su tronco e arti superiori vengono rimosse tra il 7° e il 10° giorno. Le suture sulle superfici estensorie dell'articolazione del gomito, del ginocchio e delle aree sottostanti devono rimanere fino a 10-12 giorni.

Le abrasioni sono lesioni cutanee che non penetrano l'epidermide. L'esame, lo sbrigliamento e il trattamento delle abrasioni sono simili a quelli delle ferite. Le abrasioni sono più difficili da anestetizzare. Tuttavia, grandi quantità di sporco, piccoli calcoli o frammenti di vetro sono particolarmente problematici e non sono rari. Il trattamento può richiedere anestesia regionale o sedazione endovenosa. Dopo un accurato sbrigliamento, è possibile applicare una pomata antibiotica (ad esempio, bacitracina) e una garza non adesiva. È possibile utilizzare altre medicazioni disponibili in commercio che mirano a impedire che la ferita si secchi (poiché ciò rallenta la riepitelizzazione) senza attaccarsi alla ferita.

Le lesioni muscoloscheletriche includono fratture, lussazioni articolari, distorsioni e danni a legamenti, muscoli e tendini. Le lesioni possono essere aperte (in combinazione con una ferita cutanea) o chiuse. Alcune lesioni possono causare una rapida emorragia, a volte interna. L'embolia adiposa è una complicanza potenzialmente letale, ma prevenibile, delle fratture delle ossa lunghe tubulari. Le fratture ossee possono causare danni ai nervi, incluso il midollo spinale.

Complicanze che possono compromettere la vitalità o la disfunzione permanente di un arto sono rare nelle lesioni agli arti. Le minacce più gravi per gli arti sono le lesioni che interrompono l'afflusso di sangue, principalmente traumi diretti alle arterie e talvolta alle vene. Le lesioni chiuse possono causare ischemia a causa della rottura di un'arteria, come può accadere in caso di lussazioni posteriori del ginocchio, lussazioni dell'anca e fratture sovracondiloidee dell'omero con dislocazione. Alcune lesioni possono causare sindrome compartimentale (aumento della pressione tissutale all'interno dello spazio fasciale con compromissione dell'afflusso di sangue e della perfusione tissutale). Le lesioni penetranti possono danneggiare gravemente i nervi periferici. Un trauma chiuso e chiuso può provocare neuroprassia (contusione di un nervo periferico) o assonotmesi (schiacciamento di un nervo), una forma più grave di lesione. La lussazione (separazione completa delle superfici articolari delle ossa che formano l'articolazione) può essere accompagnata da disturbi vascolari e neurologici, soprattutto se il ripristino dei rapporti anatomici (riposizionamento dei frammenti ossei o eliminazione della lussazione) viene ritardato. Le lesioni aperte possono causare infezioni. Le fratture chiuse e non complicate, le lesioni parziali dei legamenti, le distorsioni e le rotture dei tendini hanno molte meno probabilità di dare luogo a complicazioni gravi.

Lo shock emorragico viene trattato. Le arterie lese, ad eccezione dei piccoli rami arteriosi in un'area con buona circolazione collaterale, vengono riparate chirurgicamente. Anche le lesioni nervose gravi vengono trattate chirurgicamente; il trattamento iniziale della neuroprassia e dell'assonotmesi consiste solitamente nell'osservazione, in misure di supporto e talvolta in fisioterapia.

Identificazione dei danni più comunemente trascurati

Sintomo	Risultato dell'ispezione	Danno
Dolore alla spalla	Limitazione della rotazione esterna passiva durante la flessione del gomito	Lussazione posteriore della spalla
	Impossibilità di abdurre attivamente l'articolazione della spalla a 90° e mantenere il braccio in questa posizione con moderata resistenza	Rottura della cuffia dei rotatori
	Dolore alla palpazione nella zona dell'articolazione sternoclavicolare	Lesione dell'articolazione sternoclavicolare
Dolore o gonfiore nella zona del polso	Dolore alla palpazione in proiezione della "tabacchiera anatomica" (limitato dal processo stiloideo del radio, dal tendine dell'estensore lungo del pollice, dai tendini dell'estensore breve e dal muscolo lungo che abduce il pollice)	Frattura dello scafoide
	Dolore nella fossa semilunare (base del terzo osso metacarpale) e dolore con carico assiale sul terzo dito	Frattura lunata
Dolore all'anca	Arto inferiore in rotazione esterna, dolore alla rotazione passiva dell'articolazione, limitazione della flessione attiva dell'articolazione dell'anca	Frattura femorale mediale
Dolore al ginocchio nei bambini o negli adolescenti	Dolore alla rotazione passiva dell'anca con il ginocchio flesso	Lesioni dell'articolazione dell'anca (epifisiolisi scivolata, malattia di Legg-Calvé-Perthes)
Dolore al ginocchio o gonfiore nella zona dell'articolazione	Insufficienza dell'estensione attiva nell'articolazione del ginocchio	Lesione del quadricipite, fratture della rotula

La maggior parte delle lesioni, soprattutto quelle marcatamente instabili, viene immediatamente immobilizzata con stecche (immobilizzazione con dispositivi non rigidi e non circonferenziali) per prevenire ulteriori lesioni dei tessuti molli nelle fratture instabili e per ridurre il dolore. Nei pazienti con fratture delle ossa lunghe, l'immobilizzazione con stecche può prevenire l'embolia adiposa. Il dolore viene solitamente trattato con analgesici oppioidi. Il trattamento definitivo spesso include la riduzione, che di solito richiede analgesia o sedazione. Quando possibile, viene eseguita una riduzione chiusa (senza incisione cutanea); altrimenti, viene eseguita una riduzione aperta (con incisione cutanea). La riduzione chiusa delle fratture è solitamente seguita dall'applicazione di un gesso; alcune lussazioni possono richiedere solo una stecca o una fasciatura. La riduzione aperta di solito prevede l'uso di una varietà di dispositivi di fissaggio (ad esempio, perni, viti, placche, fissatori esterni).

Trattamento locale

Per i pazienti con lesioni dei tessuti molli, con o senza lesioni muscoloscheletriche, il trattamento più appropriato è quello che include riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione. Il riposo previene ulteriori lesioni e può accelerare la guarigione. Il ghiaccio in un sacchetto di plastica avvolto in un asciugamano, applicato periodicamente per 15-20 minuti alla volta, il più spesso possibile, durante le prime 24-48 ore dopo la lesione, per ridurre gonfiore e dolore. La compressione con una stecca o una benda elastica o con la benda compressiva di Jones (diverse bende elastiche separate da un telo) aiuta a ridurre gonfiore e dolore. Sollevare l'arto leso al di sopra del livello del cuore per 2 giorni dopo la lesione consente alla gravità di favorire il drenaggio del liquido edematoso, riducendo anche il gonfiore. Dopo 48 ore, l'applicazione intermittente di calore (ad esempio, termofori) per 15-20 minuti alla volta può ridurre il dolore e accelerare la guarigione.

Immobilizzazione

L'immobilizzazione facilita la guarigione prevenendo ulteriori lesioni, tranne nei casi di lesioni a guarigione molto rapida. Le articolazioni prossimali e distali alla lesione devono essere immobilizzate.

Di solito si utilizza un gesso. Talvolta, in rari casi, un gonfiore sotto il gesso può causare una sindrome compartimentale. Se si sospetta un gonfiore significativo, il gesso viene tagliato per tutta la sua lunghezza, al centro e lateralmente (bivalva). Ai pazienti con gesso devono essere fornite istruzioni scritte per l'uso del gesso (ad esempio, mantenere il gesso asciutto, non inserire mai corpi estranei sotto il gesso, consultare un medico in caso di odore sgradevole proveniente da sotto il gesso o se la temperatura corporea aumenta, il che potrebbe essere segno di infezione). È necessario seguire le norme igieniche. Il gesso deve essere asciutto.

Le stecche possono essere utilizzate per immobilizzare alcune lesioni stabili. Una stecca consente al paziente di applicare ghiaccio, muoversi di più e non è associata al rischio di sindrome compartimentale.

L'immobilizzazione con riposo a letto, talvolta necessaria in caso di fratture (ad esempio, alcune fratture pelviche), può causare problemi (ad esempio, trombosi venosa profonda, infezioni delle vie urinarie). Anche l'immobilizzazione di una singola articolazione può causare problemi (ad esempio, contratture, atrofia muscolare). La mobilizzazione precoce è utile quando possibile, in alcuni casi anche nei primi giorni. Questo approccio riduce al minimo la probabilità di contratture e atrofia muscolare, accelerando quindi il recupero funzionale.