Trattamento della prostatite cronica in presenza di infezione da clamidia

La terapia della prostatite cronica, come di molte patologie, è spesso inefficace, poiché non tiene conto delle caratteristiche individuali dell'organismo ed è prevalentemente eziotropica, trascurando ingiustamente la terapia patogenetica.

La clamidia urogenitale è un problema che non perde la sua rilevanza. In larga misura, ciò è facilitato dalla localizzazione intracellulare e dalla persistenza del patogeno, per cui la monoterapia con gli antibiotici più moderni non è sufficientemente efficace. La persistenza della clamidia è causata dal trattamento con farmaci inattivi contro questo agente infettivo, da dosi subterapeutiche di farmaci anticlamidiali e dalla mancanza di immunoterapia.

In natura, esistono due forme di morte cellulare: l'apoptosi e la necrosi. L'apoptosi è la morte naturale di una cellula al momento stabilito, per restringimento e frammentazione. Le cellule che muoiono a causa dell'apoptosi non danneggiano i tessuti circostanti: i loro frammenti vengono assorbiti dai macrofagi. All'interno dei macrofagi, i microrganismi, siano essi micobatteri o clamidie, muoiono. Al contrario, la necrosi cellulare porta al rilascio di componenti citoplasmatici chimicamente aggressivi nell'ambiente e alla disseminazione dei microrganismi presenti nella cellula, con conseguente diffusione dell'infezione. Pertanto, è chiaro quanto sia importante il ruolo dell'apoptosi e l'importanza dei farmaci che regolano questo processo.

L'integratore biologicamente attivo Indigal, recentemente apparso sul mercato farmaceutico e contenente almeno 90 mg di indolo-3-carbinolo puro e almeno 15 mg di epigallocatechina-3-gallato puro in ogni capsula, contribuisce a normalizzare i processi di apoptosi, come dimostrato da numerosi studi esteri. Esperimenti in vitro e in vivo hanno dimostrato un pronunciato effetto inibitorio dell'indolo-3-carbinolo sulle cellule tumorali della prostata e un effetto stimolante sui processi di apoptosi. L'epigallocatechina-3-gallato, il secondo componente di Indigal, riduce la proliferazione cellulare, induce l'apoptosi e blocca le cascate infiammatorie.

I macrolidi sono i più attivi contro la clamidia, seguiti dai fluorochinoloni, che hanno anche un effetto battericida. Tra i fluorochinoloni, la sparfloxacina occupa un posto speciale contro i patogeni intracellulari, il cui grado di penetrazione nei macrofagi è 3 volte superiore a quello di ciprofloxacina e lomefloxacina. Inoltre, grazie al doppio blocco del DNA del microrganismo, la sparfloxacina previene lo sviluppo di resistenza ai farmaci.

Oltre all'effetto antibatterico e alla prevenzione della necrosi, è necessario un ulteriore effetto patogenetico, volto ad accelerare l'eliminazione dei prodotti di decomposizione, alleviare l'infiammazione e ripristinare l'immunoresistenza locale. Il preparato a base di erbe Kanefron-N, contenente un estratto idroalcolico di centaurea, radici di levistico e foglie di rosmarino, possiede appieno queste proprietà.

Trattamento farmacologico della prostatite cronica sullo sfondo dell'infezione da clamidia

L'obiettivo dello studio era sviluppare e testare un regime terapeutico per pazienti affetti da clamidia urogenitale resistente alla terapia standard. Abbiamo osservato 14 uomini con clamidia urogenitale accertata. Cinque di loro presentavano prevalentemente segni clinici di uretrite e nove uretroprostatite. La diagnosi è stata formulata entro 3-11 anni, con una media di 7,4±1,2 anni. I pazienti hanno ricevuto diversi cicli di terapia antibiotica, a seguito dei quali sei di loro hanno sviluppato disbatteriosi intestinale di grado II-III, due hanno sviluppato candidosi e quattro hanno sviluppato intolleranza tossico-allergica ai farmaci antibatterici macrolidi. Se la reinfezione non è stata esclusa in 6 uomini, 8 di loro non hanno avuto rapporti sessuali non protetti e/o occasionali e, pertanto, la loro malattia è stata valutata come cronica e resistente alla terapia. Solo 2 pazienti presentavano una monoinfezione da clamidia. Nei restanti 12 pazienti sono stati rilevati i seguenti patogeni nelle secrezioni dell'uretra e/o delle gonadi:

• stafilococchi - 4 casi;
• enterococchi - 2 casi;
• Mycoplasma hominis - 4 casi;
• Ureaplasma - 4 casi;
• infezione streptococcica - 1 caso;
• E. coli - 1 caso.

Nella maggior parte degli uomini erano presenti più di due agenti infettivi contemporaneamente.

Per escludere la tubercolosi dell'apparato genitourinario, i pazienti sono stati sottoposti a un esame delle urine a tre bicchieri prima dell'esplorazione rettale digitale. In presenza di leucocituria nella seconda porzione, riscontrata in un paziente, sono stati eseguiti un'ecografia renale, un'urinocoltura per Mycobacterium tuberculosis e un esame microscopico a fluorescenza degli strisci.

È stata raccolta un'accurata anamnesi epidemiologica, da cui è emerso che nessuno dei pazienti aveva sofferto in precedenza di tubercolosi, non aveva avuto contatti con persone o animali malati di tubercolosi e non vi erano bambini con deviazioni del test di Mantoux in famiglia. Tutti i 14 pazienti sono stati sottoposti regolarmente a fluorografia; l'ultimo esame è stato eseguito meno di 12 mesi prima della visita.

Data l'inefficacia della terapia precedente, si è deciso di utilizzare la sparfloxacina come antibiotico, al dosaggio di 200 mg due volte al giorno per 10 giorni per l'uretrite e 20 giorni per l'uretroprostatite. La scelta è ricaduta sulla sparfloxacina perché:

• battericida contro la clamidia;
• colpisce non solo i microrganismi in fase di divisione attiva, ma anche quelli persistenti;
• ha un'elevata capacità di penetrare nella cellula.

Per normalizzare l'apoptosi, è stato prescritto Indigal a 800 mg due volte al giorno per 2 mesi, periodo necessario per la morte della cellula infetta da clamidia. Per migliorare il rigetto dell'epitelio desquamato, ripristinare la microcircolazione e alleviare l'infiammazione, i pazienti hanno assunto Canephron-A a 50 gocce 4 volte al giorno per 1 mese.

I risultati finali sono stati valutati 2 mesi dopo l'inizio della terapia complessa. Sono stati considerati la dinamica dei sintomi, l'analisi della secrezione prostatica mediante microscopia a luce nativa e striscio con colorazione di Gram (numero di leucociti, saturazione con granuli di lecitina, presenza e tipo di microflora), lo spermiogramma, gli esami batteriologici, l'analisi della secrezione uretrale, l'ecografia prostatica, l'esame del raschiamento uretrale e della secrezione prostatica mediante PCR e il test immunoenzimatico (ELISA) del sangue.

Al momento del ricovero, tutti i 14 uomini hanno lamentato perdite dall'uretra, da scarse a abbondanti, minzione frequente (in 8 pazienti, con bruciore), anche notturna, dolore costante e lancinante al perineo (in 6 pazienti, con irradiazione allo scroto) e disfunzione sessuale.

Durante l'esplorazione rettale digitale iniziale, tutti i pazienti hanno mostrato una compromissione del tono prostatico, con dolorabilità e focolai densi rilevati in 12 pazienti. Le spugne uretrali erano edematose e iperemiche in tutti i pazienti. È stato riscontrato un elevato numero di leucociti nel secreto prostatico (da 43,7 ± 9,2 a un livello tale da rendere impossibile il conteggio), mentre il numero di granuli di lecitina era ridotto.

A tutti i pazienti è stata prescritta la terapia eziopatogenetica sopra descritta; a tutti è stato consigliato di evitare l'esposizione al sole (dato il potenziale effetto fototossico della sparfloxacina), di astenersi dai rapporti sessuali (o, come ultima risorsa, di usare il preservativo) e di bere molti liquidi. Anche tutti i partner sessuali dei pazienti sono stati visitati e trattati secondo le modalità richieste.

L'efficacia clinica è stata evidente dal giorno 5,4±0,2 e si è espressa in una riduzione della disuria, del dolore e nella cessazione della secrezione uretrale. Al termine della fase antibatterica della terapia, ^ pazienti (85,7%) hanno ottenuto una completa disinfezione della secrezione prostatica, mentre i restanti 2 (14,3%) hanno mostrato un miglioramento significativo. Dopo 2 mesi, solo 1 paziente (7,1%) ha mostrato un moderato aumento del numero di leucociti nella secrezione prostatica. L'ecografia transrettale (TRUS) eseguita contemporaneamente ha mostrato una pronunciata dinamica positiva in relazione all'ecostruttura e all'afflusso di sangue alla prostata. Tutti i pazienti hanno ottenuto una purificazione microbiologica: non è stata rilevata alcuna microflora patogena né negli strisci colorati, né con il metodo di semina, né con il metodo diagnostico del DNA. Inoltre, non è stato osservato alcun effetto negativo del regime testato sulla spermatogenesi: i parametri qualitativi e quantitativi dell'eiaculato non hanno mostrato differenze affidabili rispetto a quelli iniziali.

Il trattamento è stato ben tollerato. Il paziente ha manifestato dispepsia assumendo i farmaci a stomaco vuoto; l'assunzione dopo i pasti ha permesso di evitare questo effetto collaterale senza ridurre la dose o prescrivere una terapia aggiuntiva.

Pertanto, l'associazione di sparfloxacina con indigal contribuisce a prevenire la persistenza dei microrganismi intracellulari e la loro disseminazione, con conseguente rapida riduzione della popolazione totale di Chl. trachomatis. Canephron-N allevia l'infiammazione, ha un effetto diuretico e accelera l'eliminazione dei prodotti di decomposizione e dell'epitelio desquamato. L'associazione specificata nel suo complesso ha garantito la guarigione clinica e batteriologica dei pazienti con clamidia urogenitale resistente alla terapia standard nel 92,9% dei casi.

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Ozonoterapia

È stata analizzata l'efficacia dell'ozonoterapia e ne è stata proposta la giustificazione patogenetica come fattore di miglioramento dell'emodinamica e della microcircolazione. Lo studio ha incluso 72 pazienti con uretroprostatite cronica con infezione da clamidia, sottoposti a terapia di base identica: claritromicina (fromilid-A), acridonacetato di meglumina (cicloferon), wobenzym.

• Il primo gruppo era composto da 34 pazienti con uretroprostatite cronica (i sintomi clinici di uretrite e prostatite erano espressi in egual misura) in un contesto di prostatite cronica da clamidia. I pazienti hanno ricevuto una terapia di base complessa per il trattamento delle infezioni sessualmente trasmissibili: claritromicina (Fromilidge), acridonacetato di meglumina (Cycloferon), Wobenzym.
• Il secondo gruppo comprendeva 20 pazienti con uretroprostatite cronica, in un contesto di prostatite cronica da clamidia. Presentavano prevalentemente disturbi a carico delle vie urinarie, con manifestazioni cliniche meno marcate. In questi pazienti, la terapia di base è stata integrata dall'ozonoterapia transuretrale regionale.
• Il terzo gruppo comprendeva 18 pazienti con uretroprostatite cronica, in un contesto di prostatite cronica da clamidia, con sintomi dominanti indicativi di danno prostatico. In questo gruppo, il trattamento di base è stato integrato dall'ozonoterapia transrettale regionale.
• Il gruppo di confronto era composto da 11 uomini di età compresa tra 21 e 45 anni senza patologie dell'apparato genitourinario (confermate da TRUS della prostata e LDF dell'uretra e della prostata) e con risultati negativi di ELISA e PCR per il DNA di Chl. trachomatis.

Tutti i 72 pazienti con prostatite cronica con clamidia nel gruppo di controllo sono stati sottoposti a uno studio della microemodinamica dell'uretra e della prostata utilizzando i metodi LDF e TRUS della prostata prima del trattamento e nuovamente entro 5-6 settimane dalla fine della terapia.

L'efficacia eziologica del trattamento è stata valutata 6 settimane dopo la fine del ciclo di terapia analizzando il materiale di raschiamento dall'uretra e la secrezione prostatica mediante ELISA e PCR per i seguenti indicatori:

• eradicazione - assenza di Ch. trachomatis negli studi di controllo;
• mancanza di effetto - conservazione del patogeno negli studi di controllo.

L'efficacia clinica del trattamento della prostatite cronica di origine da clamidia è stata valutata sulla base della dinamica dei principali disturbi (dolore, disuria, disfunzione sessuale).

Per una raccolta anamnestica più completa, è stato utilizzato un questionario basato sul sistema di valutazione totale dei sintomi nella prostatite cronica (SOS - CP), proposto da OB Loran e AS Segal (2001), che include una serie di domande sulla presenza, gravità e costanza dei sintomi, nonché sulla qualità della vita dei pazienti. Le domande sono contrassegnate da numeri da I a XII e sono suddivise in quattro gruppi: dolore e parestesia, disuria, secrezione patologica dall'uretra (prostatorrea) e qualità della vita. Il paziente ha risposto autonomamente a ciascuna domanda per iscritto. Le domande I e II prevedevano diverse opzioni di risposta, contrassegnate da lettere dell'alfabeto inglese generalmente accettato. A ciascuna delle risposte positive è stato attribuito un punteggio di 1 punto. Per le domande da III a XII, è prevista una sola opzione di risposta, valutata da 0 a 3-5 punti, ovvero dalla completa assenza fino al grado estremo di espressione dell'indicatore analizzato.

È stato analizzato il questionario compilato dal paziente. Innanzitutto, è stata calcolata la somma dei punti ottenuti per i principali gruppi di domande: dolore e parestesia, disuria, qualità della vita. Successivamente, è stato determinato l'indice sintomatico (SI - CP), ovvero la somma dei punti relativi a dolore, disuria e prostatorrea. Infine, è stato stabilito l'indice clinico di prostatite cronica (CI - CP), ovvero la somma di SI - CP e dell'indice di qualità della vita. A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche, CI - CP è suddiviso in lieve, moderata e significativa. Pertanto, tutte le manifestazioni cliniche di CP sono rappresentate dalle seguenti serie digitali:

• dolore =;
• disuria =;
• prostatorrea =;
• qualità della vita =
• IS-HP =;
• KI-HP =.

Questo sistema è stato utilizzato su 60 pazienti con prostatite cronica di origine clamidiale. Il questionario è risultato comprensibile per i pazienti, le domande e le risposte hanno eliminato qualsiasi ambiguità interpretativa e i risultati ottenuti sono stati chiari.

Nella raccolta dell'anamnesi è stata prestata molta attenzione anche alle patologie pregresse del tratto urogenitale e allo stato di salute del partner sessuale.

Durante l'esame dei pazienti, sono state prese in considerazione le loro caratteristiche costituzionali, le condizioni della cute e delle mucose visibili, nonché la gravità dei caratteri sessuali secondari (distribuzione dei peli, grasso sottocutaneo, turgore cutaneo, plicatura scrotale e pigmentazione). Sono stati eseguiti un esame palpatorio dei testicoli e un'esplorazione rettale digitale della prostata. È stato inoltre palpato il pene per escludere deformazioni e alterazioni patologiche della membrana proteica. È stata valutata fisicamente la condizione delle vene e delle arterie periferiche circostanti, in particolare degli arti inferiori e dello scroto.

Nei pazienti selezionati per lo studio, la presenza di Chl. trachomatis è stata confermata mediante l'impiego complesso dei metodi diagnostici di laboratorio ELISA e PCR.

La diagnosi dei disturbi circolatori e della microcircolazione è stata effettuata mediante TRUS della prostata con imaging Doppler a colori con metodo standard e LDF della microcircolazione dell'uretra e della prostata; i metodi sono descritti in dettaglio nella relativa sezione della monografia.

Metodo di esecuzione dell'ozonoterapia regionale

Per effettuare l’ozonoterapia regionale è stato utilizzato un ozonizzatore medicale della serie Medozons VM.

Sono stati utilizzati i seguenti metodi di ozonoterapia locale:

• Ozonoterapia transuretrale. Olio d'oliva ozonizzato con una concentrazione di ozono di 1200 μg/l, riscaldato a una temperatura di 38-39 °C, è stato introdotto nell'uretra in un volume di 5-7 ml con un'esposizione di 10-15 minuti, una volta al giorno. Il ciclo di trattamento prevedeva 10 sedute al giorno;
• Ozonoterapia transrettale. La procedura consiste nell'instillare nel retto 10 ml di olio d'oliva ozonizzato con una concentrazione di ozono di 1200 mg/l; la durata della procedura è di 5 minuti, con un successivo aumento a 25 minuti. La procedura deve essere eseguita dopo un clistere di pulizia in posizione prona. Il ciclo di trattamento è di 10 sedute al giorno.