Trattamento e prevenzione della sindrome da aspirazione di meconio

Amnioinfusione intrapartum in presenza di meconio nel liquido

Questa procedura è particolarmente indicata in presenza di liquido amniotico fortemente macchiato di meconio. I risultati di quattro studi randomizzati degli ultimi anni sono stati elaborati mediante una meta-analisi da Hofmeyr. Di conseguenza, è stata riscontrata una diminuzione della frequenza di tagli cesarei per indicazioni fetali (sofferenza fetale), una significativa diminuzione del numero di neonati in cui il meconio era localizzato nelle vie respiratorie non al di sotto delle corde vocali e una significativa riduzione della frequenza della sindrome da aspirazione di meconio. Non sono stati osservati decessi perinatali né nel gruppo amnioinfusione né nel gruppo di controllo.

Le complicazioni dell'amnioinfusione includono lo sviluppo di ipertonicità uterina e, potenzialmente, insufficienza respiratoria neonatale.

Come è noto, la difficoltà respiratoria può svilupparsi immediatamente dopo la nascita. Tuttavia, i suoi sintomi compaiono più spesso dopo 12-24 ore sotto forma di cianosi, tachipnea, respiro sibilante, dilatazione o retrazione degli spazi intercostali o iperdistensione toracica. L'auscultazione rivela respiro sibilante grossolano, lieve crepitio ed espirazione prolungata. Radiograficamente, sono visibili ampie aree di oscuramento irregolare alternate ad aree di maggiore trasparenza. Spesso i polmoni appaiono enfisematosi, il diaframma è appiattito, le basi polmonari sono altamente trasparenti e le dimensioni anteroposteriori del torace sono aumentate. Nella metà dei casi, si rilevano liquido e aria nella pleura e negli spazi interlobari. Il pneumotorace si sviluppa solitamente entro le prime 24 ore, spesso spontaneamente nei neonati che non hanno ricevuto ventilazione artificiale. Il sintomo radiografico di "tempesta di neve" e la cardiomegalia sono caratteristici di un'aspirazione profusa. È importante notare che non vi sono sintomi radiografici patognomonici per l'aspirazione di meconio, e talvolta è difficile differenziarla dalla polmonite e dall'emorragia polmonare. Il quadro radiografico di solito si normalizza dopo 2 settimane, ma un aumento della pneumatizzazione polmonare e la formazione di pneumatocele possono essere osservati per diversi mesi.

L'acidosi metabolica nelle prime ore dopo la nascita indica che il neonato ha già sofferto di asfissia. Inizialmente, la ventilazione al minuto è normale o addirittura leggermente aumentata, ma nei casi più gravi lo sviluppo di ipercapnia richiede la ventilazione artificiale. La gravità dell'ipossiemia dipende in larga misura dal grado di danno polmonare, nonché dall'ipertensione polmonare persistente. Mentre i casi lievi possono essere gestiti con ossigenoterapia per diverse ore o giorni, i casi gravi possono sviluppare difficoltà respiratoria o richiedere una ventilazione artificiale prolungata (giorni, settimane). Complicanze respiratorie come perdite d'aria, infezioni secondarie e displasia broncopolmonare prolungano il recupero. Complicanze combinate, tra cui encefalopatia ipossico-ischemica, insufficienza renale, coagulopatia ed enterocolite necrotizzante, sono causate dall'asfissia perinatale, non dall'aspirazione di meconio.

Trattamento della sindrome da aspirazione di meconio in sala parto

• aspirare il contenuto dell'orofaringe subito dopo la nascita della testa fino al primo respiro del bambino;
• riscaldamento supplementare per il bambino;
• rimozione del meconio dalla bocca, dalla gola, dalle vie nasali e dallo stomaco dopo la nascita del bambino;
• intubazione tracheale seguita da sanificazione dell'albero tracheobronchiale;
• Ventilazione manuale con pallone Ambu attraverso una maschera o un tubo di intubazione.

Successivamente, si determina il metodo di ossigenoterapia: tramite maschera, tenda a ossigeno per aspirazione lieve; ventilazione artificiale per aspirazione massiva dopo aver rimosso il meconio dalla trachea, infondendo 1-2 ml di soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio nella trachea. La sanificazione nelle prime 2 ore di vita viene ripetuta ogni 30 minuti, utilizzando drenaggio posturale e massaggio alla schiena.

Prevenzione dell'aspirazione del meconio

Per migliorare le possibilità di prevenzione della sindrome da aspirazione neonatale, è stato sviluppato e studiato un nuovo metodo di perfusione intra-amniotica del liquido amniotico durante il travaglio mediante microfiltrazione.

Va sottolineato che nella letteratura moderna si presta molta attenzione alla determinazione della concentrazione di meconio nel liquido amniotico, che si suddivide in meconio espulso di recente ("fresco"), il cui aumento di concentrazione richiede un'espulsione rapida, e meconio "vecchio". Pertanto, gli scienziati hanno sviluppato un metodo per la determinazione spettrofotometrica della concentrazione di meconio nelle acque, utilizzando il principio di determinazione della bilirubina nella malattia emolitica del feto e del neonato. Il meconio viene determinato nello spettro di 410 nm (405-415 nm) e la quantità può variare in intervalli di confidenza da 370 a 525 nm. Weitzner et al. hanno anche sviluppato un metodo oggettivo per determinare il contenuto di meconio nelle acque, poiché la quantità di meconio viene solitamente determinata soggettivamente, visivamente, e si divide in due tipologie: mescolanza minore e mescolanza significativa di meconio nelle acque. Gli autori hanno sviluppato un metodo semplice, rapido ed economico per determinare il meconio nelle acque ("Meconium crit") e la sua concentrazione nelle acque. Il metodo è stato il seguente: sono stati prelevati 15 g di meconio neonatale fresco (non più vecchio di 3 ore), immersi in liquido amniotico limpido e osservati per 15 minuti. Successivamente, 15 g di meconio sono stati diluiti in 100 ml di liquido amniotico e quindi diluiti in una concentrazione di 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g e 1,5 g per 100 ml di liquido amniotico. Quindi, 1 ml di ciascun campione è stato ulteriormente diluito con acqua pulita (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml e 9 ml). 10 ml della miscela di meconio e acqua sono stati inseriti in una provetta standard per la determinazione dell'ematocrito, centrifugati e quindi la quantità di meconio è stata determinata con la determinazione dell'ematocrito. Questi metodi sono importanti, poiché lo sviluppo della sindrome da aspirazione (circa il 2%) può portare alla mortalità neonatale in oltre il 40% dei neonati. In presenza di meconio cosiddetto "denso", l'incidenza di complicanze nei neonati aumenta. Pertanto, diversi autori eseguono l'amnioinfusione in presenza di meconio "denso". A differenza del metodo di Molcho et al., che richiede una diluizione molto elevata del meconio al di sotto del livello clinicamente significativo (1 g/100 ml era la concentrazione massima), il metodo di Weitzner et al. utilizza solitamente le concentrazioni di meconio osservate nella pratica clinica e richiede solo la presenza di una centrifuga in sala parto. Anche la risonanza magnetica nucleare viene utilizzata per determinare la presenza di meconio nel liquido amniotico. In due studi indipendenti, i medici hanno determinato la presenza di meconio "denso" nel liquido amniotico mediante ecografia. Ohi, Kobayashi, Sugimura e Tegao hanno sviluppato un nuovo metodo per la determinazione del meconio nel liquido amniotico utilizzando anticorpi monoclonali con la determinazione di una componente del meconio: una glicoproteina di tipo mucinico. Horiuchi et al. è stata inoltre isolata e identificata la coproporfirina di zinco come principale componente fluorescente del meconio.

Il lavoro di Davey, Becker, Davis descrive nuovi dati sulla sindrome da aspirazione di meconio: alterazioni fisiologiche e infiammatorie in un modello di suinetti neonati. Si dimostra che la sindrome da aspirazione di meconio causa una riduzione acuta dello scambio gassoso e della plasticità dinamica dei polmoni, che tornano al livello iniziale dopo 48 ore. Anche la funzione del surfattante endogeno è significativamente inibita dal meconio. Tutti i segni di danno polmonare erano significativamente più pronunciati nel gruppo di animali con meconio in acqua. Secondo Kariniemi, Harrela, quest'ultimo è maggiormente associato all'insufficienza placentare rispetto all'insufficienza del flusso ematico ombelicale. Sulla base di questi dati, l'amnioinfusione dovrebbe essere eseguita il più presto possibile durante il travaglio, poiché migliora contemporaneamente le condizioni del feto e previene la sofferenza fetale.

Va sottolineato che, secondo Parsons, la sindrome da aspirazione di meconio rimane costante entro il 6,8-7%. Altri autori ne determinano la frequenza a circa il 2%, nonostante l'aspirazione attiva del meconio dalle vie respiratorie superiori. Allo stesso tempo, nel lavoro di Carson et al., in cui non veniva eseguita l'aspirazione del muco, la frequenza della sindrome da aspirazione rimaneva bassa. Pertanto, Goodlin ritiene che un metodo più efficace per trattare la sindrome da aspirazione di meconio sia quello di indurre l'apnea nel feto con farmaci, soprattutto nei feti con aumentata attività motoria in presenza di meconio nell'acqua. Una conferma dell'appropriatezza di questo metodo è il primo lavoro di Goodlin, che ha scoperto che la sindrome da aspirazione non si verifica nei neonati le cui madri hanno ricevuto sedativi e narcotici. Tuttavia, questo problema richiede ulteriori studi, poiché la frequenza della sindrome da aspirazione di meconio rimane elevata ancora oggi, fino al 7%.

I medici hanno sviluppato il seguente metodo di perfusione intra-amniotica con microfiltrazione. La cavità amniotica viene cateterizzata con un catetere a doppio lume, dopodiché si inizia la perfusione con il liquido amniotico del bambino attraverso un sistema esterno contenente microfiltri con un diametro del foro di 4 μm, a una velocità di 10-50 ml/min fino alla nascita del bambino. Una cuffia di tenuta viene posizionata sulla parte presentata del feto, consentendo una perfusione a lungo termine senza perdite significative di liquido amniotico.

In 29 casi di significativa inclusione di meconio nel liquido amniotico durante la prima fase del travaglio, la sua completa purificazione si è verificata 60-80 minuti dopo l'inizio della perfusione, in assenza di ripetuti ingressi di meconio. L'ingresso ripetuto di meconio è stato rilevato in 14 donne in travaglio (49%). In questi casi, la completa purificazione del sistema di perfusione si è verificata anch'essa entro 60-80 minuti. Parallelamente alla microfiltrazione dell'acqua, poiché la presenza di meconio può essere un segno di possibile insorgenza di asfissia fetale, è stato effettuato un monitoraggio periodico delle condizioni del feto mediante il test di Zaling. Infatti, segni di ipossia fetale sono stati rilevati in 24 donne in travaglio, basandosi su pH, pO₂ _e pCO₂ _del sangue fetale. In questi casi, è stato utilizzato uno dei metodi per il trattamento dell'ipossia fetale, utilizzando anti-ipossici, antiossidanti e altri agenti. La perfusione è stata continuata in caso di sufficiente efficacia della terapia anti-ipossica. In 22 donne in travaglio (76%) con condizioni fetali soddisfacenti durante il travaglio, è stato utilizzato il metodo di perfusione intra-amniotica dal momento in cui è stato rilevato il meconio fino alla nascita del bambino, con una durata media della perfusione di 167 minuti.

Le condizioni dei neonati secondo la scala Apgar corrispondevano a 8-10 punti in 18 casi (82%), e a 6-7 punti in 4 osservazioni (18%). Non si sono verificati casi di mortalità perinatale. Non sono stati rilevati casi di sindrome da distress respiratorio o disturbi della respirazione esterna durante la visita medica completa nei 10 giorni successivi.

Considerata l'elevata incidenza di disturbi respiratori nei neonati con presenza di meconio nel liquido amniotico, il metodo di perfusione intra-amniotica del liquido amniotico con la sua microfiltrazione può diventare un metodo preventivo efficace quando si rileva una mescolanza di meconio nelle acque nel primo periodo del travaglio e con una terapia adeguata per le condizioni di ipossia del feto, che spesso si verificano in questi casi.