Trattamento della sindrome da aspirazione nei neonati

Si ritiene che l'aspirazione di meconio possa essere quasi sempre prevenuta effettuando un monitoraggio adeguato nel periodo prenatale, favorendo l'accelerazione del travaglio e liberando immediatamente la trachea del neonato. I medici hanno studiato le caratteristiche cliniche e patologiche della sindrome da aspirazione di meconio sulla base dell'analisi di 14 parti con presenza di meconio nelle acque, dove la sindrome da aspirazione di meconio è stata la causa di mortalità neonatale. Nel gruppo studiato, tutte le madri erano primipare. Intranatalmente, 6 feti (42,8%) sono morti; in tutti questi casi, il travaglio è stato completato mediante applicazione di forcipe ostetrico addominale e ventosa ostetrica. I restanti neonati presentavano un punteggio di Apgar pari o inferiore a 5 punti alla nascita. Immediatamente dopo la nascita, a tutti i bambini è stata praticata l'aspirazione delle vie respiratorie superiori, è stata utilizzata la ventilazione artificiale, sono state iniettate nella vena ombelicale soluzioni di soda, glucosio ed etilisolo ed è stata prescritta una seduta di ossigenazione iperbarica.

Nonostante le misure di rianimazione adottate, 7 bambini (50%) morirono il primo giorno dopo la nascita per aspirazione massiva di meconio, i restanti tra il 2° e il 4° giorno per grave polmonite ab ingestis. La diagnosi di aspirazione di meconio fu confermata dall'autopsia. Il quadro patologico caratteristico era il riempimento del lume bronchiale con una grande quantità di muco, elementi di liquido amniotico e meconio. Gli alveoli erano dilatati in tutti i casi, nel loro lume furono rilevate una grande quantità di liquido amniotico e particelle di meconio. In tre casi, si verificò una rottura della parete alveolare e furono riscontrate estese emorragie sotto la pleura.

Quando il meconio è denso e grumoso, si deve tentare di eliminarlo dal naso e dall'orofaringe prima che il torace emerga dal canale del parto. Immediatamente dopo la nascita, se il meconio è denso o il punteggio di Apgar è inferiore a 6, si deve eseguire l'intubazione endotracheale per aspirare il contenuto tracheale prima di iniziare la respirazione artificiale. Se queste misure non vengono adottate immediatamente dopo la nascita, l'incidenza della sindrome da aspirazione e la mortalità aumentano. Questa procedura è indicata anche nei casi in cui il meconio è assente dall'orofaringe (come dimostrato, il 17% dei neonati con meconio in trachea non presentava meconio nell'orofaringe). L'aspirazione della trachea durante l'intubazione ripetuta o tramite catetere deve essere ripetuta fino a quando la trachea non è completamente libera. Un'ulteriore procedura in sala parto, la rimozione del meconio ingerito dallo stomaco, impedisce l'aspirazione ripetuta.

Il neonato deve essere ricoverato in terapia intensiva. È importante il monitoraggio continuo del polso e della frequenza respiratoria. L'esame radiografico viene eseguito per confermare la diagnosi ed escludere lo pneumotorace; viene ripetuto se il quadro clinico peggiora. A qualsiasi neonato che richieda una miscela aria-ossigeno al 30% per mantenere il colorito roseo della pelle deve essere inserito un catetere arterioso per il monitoraggio continuo dei gas ematici. Si raccomandano antibiotici ad ampio spettro poiché la sepsi batterica può essere la causa di ipossia fetale e del passaggio di meconio nel liquido. In alcuni casi, la polmonite non può essere distinta dalla sindrome da aspirazione di meconio e, anche se il meconio è sterile, la sua presenza favorisce la crescita batterica. Non vi sono prove di un effetto benefico degli steroidi in questa sindrome. La fisioterapia e il drenaggio posturale possono essere utilizzati per rimuovere il meconio residuo dai polmoni.

Circa il 50% dei neonati con aspirazione di meconio sviluppa insufficienza respiratoria. La ventilazione meccanica è indicata quando la Ra è inferiore a 80 mmHg con ossigeno al 100%, Ra è superiore a 60 mmHg o si verifica apnea. I parametri di ventilazione meccanica raccomandati sono: frequenza respiratoria 30-60/min; pressione inspiratoria 25-30 cm H₂O; pressione positiva di fine espirazione (PEEP) 0-2 cm H₂O; rapporto inspiratorio-espiratorio da 1:2 a 1:4.

In caso di elevato rischio di vasocostrizione polmonare ipossica e bassa probabilità di retinopatia nel neonato maturo, la Pa deve essere mantenuta al limite superiore, ovvero 80-100 mmHg. Per ridurre la Pa, è preferibile aumentare la frequenza respiratoria piuttosto che aumentare il volume corrente creando un'elevata pressione di picco.

Una PEEP elevata aumenta il rischio di riduzione del ritorno venoso al cuore e, di conseguenza, della gittata cardiaca, di riduzione della compliance polmonare (che può portare a ipercapnia) e di intrappolamento aereo (che porta alla rottura alveolare). Tuttavia, se la Pa rimane inferiore a 60 mmHg nonostante la ventilazione artificiale con ossigeno puro, si può tentare di migliorare l'ossigenazione del sangue aumentando la PEEP a 6 cm H₂O. Questa manovra deve essere eseguita sotto stretto monitoraggio a causa di possibili complicanze. La PEEP deve essere ridotta in caso di ipotensione sistemica, ipercapnia o perdita d'aria polmonare. L'ossigenazione viene migliorata combinando la ventilazione artificiale con il rilassamento muscolare. Questo metodo è particolarmente raccomandato se viene rilevato un enfisema polmonare interstiziale alla radiografia del torace, il bambino non è sincronizzato con la macchina ed è necessario un aumento della PEEP. Un peggioramento durante tale trattamento è possibile a causa dello sviluppo di pneumotorace o dell'ostruzione del tubo endotracheale con meconio. La causa più probabile di ipossiemia persistente o in aumento è l'ipertensione polmonare persistente.

In conclusione, va sottolineato che, secondo i dati bibliografici e i nostri, la mortalità per sindrome da aspirazione di meconio è del 24-28%; nei casi in cui è stata necessaria la ventilazione artificiale, la mortalità ha raggiunto il 36-53%.

Se invece subito dopo la nascita, prima del primo respiro, si liberava il rinofaringe o si aspirava il contenuto della trachea, non si registrava alcun esito fatale.

La prognosi finale non dipende tanto dalla malattia polmonare sviluppata quanto dall'asfissia perinatale. Non sono state descritte specifiche disfunzioni polmonari croniche.