Aspirazione di meconio e liquido amniotico

La sindrome da aspirazione di meconio (SAM) è un disturbo da distress respiratorio neonatale causato dalla presenza di meconio nelle vie aeree tracheobronchiali. L'aspirazione fetale di liquido amniotico contenente meconio può verificarsi prima o durante il parto e può causare ostruzione delle vie aeree, alterazione dello scambio gassoso alveolare, polmonite chimica e disfunzione del surfattante. Questi effetti polmonari determinano una grave discrepanza tra ventilazione e perfusione. A complicare ulteriormente la situazione, molti neonati con aspirazione di meconio presentano ipertensione polmonare persistente primaria o secondaria del neonato a causa dello stress intrauterino cronico e dell'ispessimento vascolare polmonare. Sebbene il meconio sia sterile, la sua presenza nelle vie aeree può predisporre il neonato a infezioni polmonari. L'aspirazione di meconio è essenzialmente una diagnosi clinica e dovrebbe sempre essere sospettata in un neonato con distress respiratorio e liquido amniotico contenente meconio alla nascita.

L'emissione di meconio nelle presentazioni cefaliche ha da tempo attirato l'attenzione degli ostetrici. Tuttavia, ad oggi, il ruolo del meconio come segno di sofferenza fetale non è stato definitivamente stabilito; le cause e il meccanismo della sua emissione, così come l'importanza del momento dell'emissione del meconio per l'esito del travaglio, non sono stati completamente chiariti.

La frequenza di emissione del meconio oscilla tra il 4,5 e il 20% e rappresenta in media il 10% dei parti con presentazione cefalica del feto, anche con una gestione ottimale della gestante. La discrepanza nella frequenza di rilevazione del meconio è spiegata dalla diversa composizione delle gestanti e delle partorienti esaminate. Diversi autori indicano che la presenza di meconio nel liquido amniotico non indica ipossia né al momento dello studio né determina il periodo del suo sviluppo, e pertanto non può fungere da criterio assoluto per valutare le condizioni del feto durante il travaglio.

Altri ricercatori associano questo fatto a una reazione riflessa dell'intestino fetale ad alcune irritazioni che avrebbero potuto essere notate molto prima dello studio.

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L'aspirazione di meconio è più comune nei neonati post-termine. La sua incidenza varia con l'età gestazionale. Uno studio ha riportato l'aspirazione di meconio rispettivamente nel 5,1%, 16,5% e 27,1% dei neonati pretermine, a termine e post-termine.[ 2 ]

Si ritiene che l'emissione di meconio indichi una condizione pericolosa per il feto.

La maggior parte dei ricercatori indica che la presenza di meconio nel liquido amniotico aumenta l'incidenza di ipossia fetale, mortalità perinatale e morbilità nei neonati. Nei casi in cui il liquido amniotico è trasparente all'inizio del travaglio, la mortalità perinatale è bassa, mentre con liquido macchiato di meconio, il tasso aumenta al 6%. In presenza di meconio nel liquido amniotico, una grave complicanza del periodo neonatale è la sindrome da aspirazione di meconio, che porta a un'elevata mortalità nei neonati. Tuttavia, solo il 50% dei neonati il cui liquido amniotico era macchiato di meconio alla nascita presentava feci primarie in trachea; in quest'ultimo gruppo, se sono state adottate misure, si sono sviluppati disturbi respiratori (distress respiratorio) nel % dei casi. Pertanto, l'incidenza media della sindrome da aspirazione di meconio sintomatica è dell'1-2%. La sindrome da aspirazione si osserva nei neonati post-termine, in quelli nati a termine ma in stato di ipossia e nei bambini con ritardo di crescita intrauterino. La sindrome da aspirazione di meconio si verifica raramente durante uno sviluppo fetale normale se la nascita avviene prima della 34a settimana di gravidanza.

Si è riscontrato che il feto intrauterino con presenza di meconio nel liquido amniotico presenta una tensione di ossigeno nella vena ombelicale inferiore rispetto a quella riscontrabile con acque limpide.

Alcuni autori hanno associato l'emissione di meconio alla defecazione casuale di un feto sano con intestino iperdisteso, talvolta associandola all'azione di diversi farmaci. Tuttavia, in molti casi, la colorazione del liquido amniotico con meconio segnala una condizione di pericolo per il feto, come indicato dai dati di monitoraggio e dalle alterazioni biochimiche nel sangue.

Pertanto, attualmente, la maggior parte degli autori tende a considerare la presenza di meconio nel liquido amniotico come un segno dell'insorgenza di ipossia fetale.

Come si sviluppa l’aspirazione del meconio?

L'ipossia fetale può causare spasmo vascolare mesenterico, peristalsi intestinale, rilassamento dello sfintere anale e passaggio di meconio. La compressione del cordone ombelicale stimola una risposta vagale che porta al passaggio di meconio anche in condizioni fetali normali. Movimenti respiratori convulsi, sia intrauterini (a causa dell'ipossia fetale) che immediatamente dopo la nascita, contribuiscono all'aspirazione di meconio nella trachea. Il passaggio di meconio nelle vie respiratorie di piccolo calibro avviene rapidamente, entro 1 ora dalla nascita.

La conseguenza dell'aspirazione di meconio è una precoce ostruzione meccanica delle vie aeree con graduale sviluppo di polmonite chimica dopo 48 ore. L'ostruzione completa delle piccole vie aeree porta ad atelettasia subsegmentale. Queste sono adiacenti a zone di aumentata aerazione, che si formano a causa dell'effetto valvolare ("valvola a sfera") durante l'ostruzione parziale e della formazione di "trappole d'aria". Di conseguenza, il rapporto ventilazione-perfusione e la compliance polmonare diminuiscono, la loro capacità di diffusione diminuisce, lo shunt intrapolmonare e la resistenza delle vie aeree aumentano. A fronte di un aumento della respirazione e di una ventilazione irregolare, gli alveoli possono rompersi, con conseguente fuoriuscita di aria dai polmoni.

Il vasospasmo e la microcircolazione alterata nei polmoni determinano ipertensione polmonare a lungo termine e lo sviluppo di shunt extrapolmonari.

L'amnioscopia può rilevare la presenza di meconio nel liquido amniotico prima o durante il travaglio. Rilevare la colorazione del liquido amniotico e determinarne la densità ottica può essere un metodo prezioso per diagnosticare la sofferenza fetale. Esistono segnalazioni isolate della possibilità di rilevare il meconio nel liquido mediante ecografia.

Il meconio è una sostanza viscosa di colore verde-nero che riempie l'intestino crasso del feto. La sua composizione chimica, i suoi dati morfologici e ultrastrutturali sono ampiamente studiati.

È stato stabilito che le particelle di meconio di dimensioni comprese tra 5 e 30 µm sono un tipo di glucoproteina contenente sialomucopolisaccaride; valutato spettrofotometricamente, il meconio presenta il massimo assorbimento a 400-450 µm. Studi hanno dimostrato che un aumento del livello di serotonina nelle acque di oltre 2 volte porta ovviamente a un aumento della peristalsi intestinale. I fattori predisponenti sono:

• ipertensione;
• diabete mellito;
• isoimmunizzazione;
• tossicosi tardiva della gravidanza;
• Conflitto Rhesus;
• età della madre;
• numero di nascite e aborti;
• storia di natimortalità;
• collisioni con il cordone ombelicale.

In caso di aggrovigliamento del cordone ombelicale, la secrezione di meconio durante il travaglio si osserva nel 74%. È stato dimostrato che il travaglio termina più rapidamente dopo la rottura della vescica fetale e la secrezione di liquido amniotico verde, che potrebbe essere associata all'elevato contenuto di ossitocina nel meconio. In caso di travaglio debole, la secrezione di meconio viene rilevata in una donna su cinque in travaglio. Il significato dei fattori fetali che influenzano la secrezione di meconio nel liquido amniotico non è stato sufficientemente studiato. Questi includono:

• membrane ialine;
• polmonite;
• corioamnionite;
• eritroblastosi.

L'emissione di meconio si osserva più spesso quando il feto pesa più di 3500 g, mentre nei bambini che pesano meno di 2000 g, l'emissione di meconio è estremamente rara, il che può essere dovuto al suo accumulo insignificante nell'intestino del feto durante il parto prematuro o alla ridotta sensibilità dei neonati prematuri allo stato di ipossia.

Durante il travaglio, il feto può aspirare liquido amniotico, sia puro che contenente microrganismi (anche pus) e sangue. Ciò può causare tachipnea transitoria o ipertensione polmonare persistente. Se il liquido è purulento, vengono somministrati antibiotici per prevenire la polmonite.

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Le strategie di gestione della gravidanza e del parto in presenza di meconio nelle acque non sono state ancora definitivamente risolte. Esistono studi isolati sull'importanza del momento della secrezione del meconio e del grado della sua colorazione sull'esito del parto per il feto e il neonato.

Si osserva che la colorazione del liquido amniotico dopo l'emissione del meconio si manifesta inizialmente nella parte inferiore dell'utero nelle presentazioni cefaliche del feto. Successivamente, l'intera massa del liquido amniotico, compresa la parte anteriore, si colora. La colorazione delle unghie e della pelle del feto con pigmenti di meconio, così come delle scaglie di grasso caseoso, dipende direttamente dal momento dell'emissione del meconio: la colorazione delle unghie del feto avviene dopo 4-6 ore, mentre quella delle scaglie di grasso dopo 12-15 ore.

Si suggerisce inoltre che il meconio possa comparire nel secondo trimestre di gravidanza e persistere fino all'inizio del travaglio urgente, durante il quale viene interpretato come segno di una compromissione delle funzioni vitali del feto. Esistono anche prove che la presenza di meconio nelle acque sia segno di morte fetale nel secondo trimestre di gravidanza.

Durante il travaglio, la presenza precoce di meconio nel liquido amniotico si osserva nel 78,8% dei casi, e più tardivamente nel 21,2%. L'ingresso precoce di meconio di modesta entità nel liquido amniotico, osservato nel 50% delle donne in gravidanza con acqua contenente meconio, non è stato accompagnato da un aumento della morbilità o mortalità di feti e neonati. L'ingresso massivo di meconio è stato accompagnato da un aumento della morbilità e mortalità dei neonati in gravidanze complicate.

Esistono opinioni contrastanti sul significato diagnostico della natura del meconio presente nel liquido amniotico. Alcuni autori ritengono che una colorazione uniforme del liquido amniotico indichi una sofferenza fetale prolungata, mentre la presenza di grumi e scaglie sospese indichi una reazione fetale a breve termine. Un aumento del contenuto di meconio è un segno prognostico sfavorevole.

Alcuni autori caratterizzano il meconio verde chiaro come "vecchio, liquido, debole" e più pericoloso per il feto, e il meconio verde scuro come "fresco, recente, denso" e meno pericoloso, poiché non è stata stabilita la sua correlazione con la mortalità perinatale. Al contrario, Fenton e Steer (1962) hanno indicato che con una frequenza cardiaca fetale di 110 battiti/min e la presenza di meconio denso, la mortalità perinatale era del 21,4%, con acque debolmente colorate del 3,5% e con acque limpide dell'1,2%. È stato inoltre stabilito che la presenza di meconio denso nelle acque e l'apertura della cervice di 2-4 cm determinano una diminuzione del pH del sangue fetale.

Inoltre, è stata stabilita una correlazione tra la natura del meconio, il pH del sangue fetale e le condizioni dei neonati secondo la scala di Apgar. Pertanto, secondo i dati della ricerca, con una colorazione spessa di meconio nelle acque all'inizio del travaglio, il pH del sangue fetale era inferiore a 7,25 nel 64% dei casi e il punteggio di Apgar nel 100% dei casi era pari o inferiore a 6 punti. Allo stesso tempo, la presenza di meconio nel liquido amniotico in assenza di altri sintomi (acidosi, rallentamenti della frequenza cardiaca fetale) non può essere considerata una prova di deterioramento delle condizioni del feto e, a tal proposito, non è necessario ricorrere al parto forzato. Allo stesso tempo, ogni volta che compaiono anomalie del battito cardiaco fetale, in presenza di meconio nelle acque, il rischio per il feto aumenta rispetto alle acque limpide.

Per ridurre il rischio di complicanze per il feto e il neonato associate all'asfissia, in presenza di meconio nelle acque, si raccomanda di ricorrere al parto operativo a un pH pari o inferiore a 7,20. In caso di anomalie della frequenza cardiaca fetale rilevate dalla cardiotocografia, il parto è indicato in caso di preacidosi (pH 7,24-7,20).

A questo proposito, durante il travaglio, quando l'acqua è macchiata di meconio, la maggior parte dei ricercatori sottolinea l'opportunità di monitorare le condizioni del feto. Conducendo una valutazione completa delle condizioni del feto durante il travaglio, è possibile ridurre la mortalità perinatale in presenza di meconio nell'acqua allo 0,46%.

La frequenza degli interventi chirurgici in presenza di meconio nelle acque è del 25,2% contro il 10,9% in acque limpide.

È importante notare che durante un taglio cesareo, il meconio può entrare nella cavità addominale, provocando una reazione granulomatosa a un corpo estraneo, che può dare origine ad aderenze e dolore addominale.

Una delle gravi complicanze del periodo neonatale dovute alla presenza di meconio nell'acqua è la sindrome da aspirazione di meconio, la cui incidenza varia dall'1 al 3%. Si riscontra più spesso nei feti con meconio precoce e abbondante rispetto a quelli con espulsione facile e tardiva. Con una colorazione densa del meconio nel liquido amniotico nel periodo iniziale del travaglio, l'aspirazione si verifica nel 6,7%. Si osserva che con l'emissione di meconio nel liquido amniotico, il 10-30% dei neonati sviluppa disturbi respiratori di varia entità. La sindrome da aspirazione di meconio si osserva più spesso nei neonati a termine e post-termine con ipossia acuta. Lo stress ipossico porta a un aumento dei movimenti respiratori fetali e il liquido amniotico macchiato di meconio viene aspirato. Le particelle di meconio penetrano in profondità negli alveoli, causando alterazioni chimiche e morfologiche nel tessuto polmonare. In alcuni casi, l'aspirazione di meconio può manifestarsi in una forma più cronica, che può contribuire allo sviluppo di polmonite intrauterina acuta.

L'aspirazione di meconio è una causa importante di mortalità neonatale, con tassi che, sebbene inferiori a quelli della malattia delle membrane ialine, rappresentano comunque una percentuale elevata, dal 19 al 34%. Pertanto, la sindrome da aspirazione di meconio è un importante problema clinico affrontato dai neonatologi in terapia intensiva.

Per prevenire lo sviluppo di patologie respiratorie nei neonati, la maggior parte degli autori sottolinea la necessità di ridurre al minimo l'aspirazione durante il travaglio. Il meconio aspirato deve essere aspirato con un catetere per 2-3 ore. La necessità di un'attenta gestione del travaglio e dell'aspirazione immediata del meconio dalle vie respiratorie superiori è un'importante misura preventiva per prevenire la mortalità neonatale.

Pertanto, i dati disponibili in letteratura indicano che il valore diagnostico e prognostico del meconio nel liquido amniotico non è stato definitivamente stabilito. Tuttavia, la maggior parte degli autori considera la presenza di meconio nel liquido amniotico come un segno di sofferenza fetale.

L'osservazione del monitoraggio durante il travaglio mediante metodi diagnostici moderni (cardiotocografia, amnioscopia, determinazione dell'equilibrio acido-base del sangue fetale, pH-metria del liquido amniotico) nelle donne in travaglio con presenza di meconio nell'acqua consente di chiarire le condizioni del feto durante il travaglio e di determinare ulteriori strategie per il parto.

Al termine della gravidanza fisiologica, in assenza di anomalie nelle condizioni del feto, il quadro amnioscopico caratteristico è una moderata quantità di acque trasparenti (meno spesso "lattiginose") con un contenuto moderatamente elevato di scaglie di grasso caseoso facilmente mobili. La presenza di meconio nelle acque è considerata un segno di sofferenza fetale. I pigmenti di meconio colorano le acque di verde. Questa colorazione persiste a lungo e può essere rilevata dopo diverse ore e giorni. I calcoli di E. Zaling hanno dimostrato che, con un feto vivo, sono necessari almeno 4-6 giorni per eliminare il meconio dalla cavità amniotica. Di conseguenza, è impossibile non notare il meconio durante il monitoraggio ogni 2 giorni. È stato osservato che l'asfissia dei neonati si osserva 1,5-2,4 volte più spesso in presenza di meconio nelle acque rispetto alle acque limpide.

Al fine di migliorare la diagnosi delle condizioni del feto durante il travaglio in presenza di meconio nel liquido amniotico, è stata effettuata una valutazione completa delle condizioni fetali, che includeva cardiotocografia, amnioscopia, determinazione dell'equilibrio acido-base del sangue del feto e della madre e monitoraggio della pH-metria del liquido amniotico. È stata condotta un'analisi clinica del decorso del travaglio su 700 donne in travaglio, di cui 300 con presenza di meconio nel liquido amniotico; su 400 donne in travaglio (gruppo di controllo), 150 donne in travaglio con emissione tempestiva di acqua e 250 donne in travaglio con emissione prematura di acqua. Sono state condotte ricerche cliniche e fisiologiche su 236 donne in travaglio.

La matrice di informazioni ottenuta, composta da 148 caratteristiche, è stata elaborata statisticamente su un computer ES-1060 utilizzando un pacchetto americano di programmi statistici applicati.

Gli studi condotti hanno stabilito che il numero di aborti e spontanei nell'anamnesi era 2-2,5 volte superiore nel gruppo con meconio in acqua. Tra le donne che hanno partorito di nuovo, il 50% aveva avuto parti precedenti complicati (interventi chirurgici, morte intrapartum del feto), fenomeno non osservato nel gruppo di controllo delle donne in travaglio. Quasi una donna in travaglio su due nel gruppo principale ha avuto una gravidanza complicata. È importante sottolineare che solo le donne in travaglio nel gruppo principale soffrivano di nefropatia. Edema e anemia gravidica erano due volte più comuni nelle donne in travaglio con meconio in acqua.

Anche nel gruppo principale predominavano le donne primipare più anziane, il che conferma l'opinione degli autori sopra citati circa l'importanza dell'età della madre nell'emissione del meconio.

Ovviamente, in caso di gravi malattie concomitanti della madre e complicazioni della gravidanza, a cambiare sono innanzitutto le condizioni di nutrizione e di scambio gassoso del feto, a causa dell'interruzione della circolazione sanguigna utero-placentare, che può portare al passaggio di meconio nel liquido amniotico.

È stata rilevata una certa dipendenza tra il decorso clinico della gravidanza e del travaglio e le condizioni del feto e del neonato. Pertanto, è stata rilevata un'elevata dipendenza tra nefropatia sia durante la gravidanza che durante il travaglio, debolezza durante il travaglio, anomalie nell'inserimento della testa, aggrovigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto e bassi punteggi di Apgar nei neonati. Una madre su tre in travaglio affetta da nefropatia (35,3%) e debolezza durante il travaglio (36,1%) ha avuto neonati con un punteggio di Apgar pari o inferiore a 6 punti. Studi hanno dimostrato che in caso di nefropatia, il feto sperimenta ipossia solo durante l'emissione del meconio; l'asfissia dei neonati aumenta di 2,5 volte rispetto al controllo. È opportuno notare che l'emissione del meconio non dipende tanto dal grado di tossicosi quanto dalla sua durata.

Nelle donne in travaglio con presenza di meconio nel liquido amniotico è stata osservata una durata del travaglio più lunga (13,6 ± 0,47 h) rispetto al gruppo di controllo (11,26 ± 0,61 h).

Un neonato su due nato per asfissia aveva il cordone ombelicale avvolto attorno al collo del feto (50%), e un neonato su cinque (19,4%) aveva anomalie nell'inserimento della testa.

Le complicazioni del parto hanno determinato l'alta percentuale di parti operativi (14,33%), nella cui struttura il taglio cesareo ha rappresentato il 7,66%, l'estrazione del feto con forcipe ostetrico e ventosa il 6,67%.

Nonostante la letteratura riporti una bassa correlazione (22,3%) tra interventi chirurgici e colorazione del liquido amniotico con meconio, è stata rilevata un'elevata dipendenza tra la modalità di parto e i bassi punteggi di Apgar. Pertanto, l'asfissia neonatale durante l'applicazione del forcipe ostetrico addominale è stata osservata nell'83,3% dei casi, durante l'estrazione con ventosa nel 40% e durante il taglio cesareo nel 34,7%.

L'accelerazione del parto mediante l'attivazione del travaglio (chinino, ossitocina), così come l'uso del forcipe ostetrico e della ventosa ostetrica, aggravano le condizioni patologiche del feto, che è sull'orlo del fallimento delle capacità compensatorie. In presenza di meconio nelle acque e di fenomeni di acidosi metabolica nel feto, anche un travaglio in corso fisiologicamente può essere tale da compromettere in qualsiasi momento i meccanismi compensatori del feto.

L'asfissia neonatale, osservata nel 12% dei casi in presenza di meconio nell'acqua, è stata causa di una grave complicanza del periodo neonatale: la sindrome da aspirazione di meconio (16,65%). Lo stress ipossico porta a un aumento dei movimenti respiratori fetali e all'aspirazione di liquido amniotico. La sindrome da aspirazione di meconio è un'importante causa di mortalità neonatale. Secondo le nostre osservazioni, la sindrome da aspirazione di meconio nell'asfissia neonatale ha portato a un esito fatale nel 5,5% dei casi, il che è coerente con i dati della letteratura che indicano un aumento della mortalità perinatale in questa patologia al 7,5%.

Pertanto, i dati dimostrano in modo convincente che la presenza di meconio nelle acque dovrebbe essere considerata un segno di sofferenza fetale. Lo studio clinico e fisiologico ha dimostrato che, in presenza di meconio nelle acque, gli indici di equilibrio acido-base del sangue fetale differiscono significativamente da quelli del gruppo di controllo. Una significativa diminuzione del pH ematico (7,26 ± 0,004) e del deficit di basi (-6,75 ± 0,46) già all'inizio del travaglio in presenza di meconio nelle acque indica la sollecitazione dei meccanismi compensatori del feto. Le nostre osservazioni indicano l'esaurimento delle capacità di riserva del feto in presenza di meconio nelle acque, che ha permesso di rilevare una preacidosi nel suo sangue (pH 7,24-7,21) all'inizio del travaglio nel 45,7% dei casi e alla fine del periodo di dilatazione con una frequenza doppia (80%), il che è coerente con i dati di Starks (1980), nei cui studi è stata notata un'acidosi significativa nel sangue nei feti che avevano emesso meconio.

Nel gruppo di neonati con un punteggio Apgar pari o inferiore a 6 punti, gli indici dell'equilibrio acido-base nel sangue fetale (ABS) riflettono un'acidosi patologica: all'inizio del travaglio, il pH è 7,25 ± 0,07; l'EB è 7,22 ± 0,88; alla fine del periodo di dilatazione, il pH è 7,21 ± 0,006; l'EB è 11,26 ± 1,52; un aumento della pCO2 _, soprattutto nel secondo periodo del travaglio (54,70 ± 1,60), indica la presenza di acidosi respiratoria.

I risultati degli studi hanno rivelato una relazione tra gli indici di equilibrio acido-base nel sangue fetale e bassi punteggi di Apgar nei neonati in presenza di meconio nel liquido amniotico. Gli indici di equilibrio acido-base nel sangue della madre in questi casi non differiscono dai valori univoci del gruppo di controllo e rientrano nei limiti fisiologici. Il delta pH non fornisce ulteriori informazioni diagnostiche, poiché questo indice varia quasi esclusivamente a causa della componente fetale. Questi dati contraddicono i dati di alcuni autori che indicano un'alterazione dell'equilibrio acido-base nel sangue della madre associata a ipossia fetale intrauterina.

È stata riscontrata una chiara correlazione tra il pH del sangue fetale e quello del liquido amniotico. Valori di pH inferiori del liquido amniotico tinto di meconio (7,18 ± 0,08) all'inizio del travaglio e 6,86 ± 0,04 alla fine del periodo di dilatazione rientrano nella "zona prepatologica", una zona ad alto rischio per il feto, e riflettono l'esaurimento delle risorse compensatorie del feto intrauterino.

In caso di ipossia fetale, il pH dell'acqua scende a 6,92, in caso di asfissia lieve è 6,93, in caso di asfissia grave - 6,66. In caso di ipossia fetale, la diminuzione del pH dell'acqua e del sangue fetale è causata dal rilascio di una grande quantità di prodotti metabolici acidi dal corpo fetale nel liquido amniotico. Una diminuzione del pH del liquido amniotico (6,67 ± 0,11 all'inizio del travaglio e 6,48 ± 0,14 alla fine del secondo periodo di travaglio) nel gruppo di neonati con bassi punteggi sulla scala di Apgar indica un'acidosi grave, soprattutto nel secondo periodo, quando la reazione del liquido amniotico vira significativamente verso il lato acido; più è significativa, più grave è la condizione del feto. La capacità tampone del liquido amniotico è pari alla metà di quella del sangue fetale, il che ne accelera l'esaurimento delle risorse e, in caso di ipossia fetale, l'acidosi si manifesta in misura molto maggiore. Una diminuzione della capacità tampone delle acque si manifesta in caso di ipossia fetale e la presenza di meconio si manifesta con un aumento delle fluttuazioni infra-orarie del pH delle acque a 0,04 ± 0,001 rispetto a 0,02 ± 0,0007 nel controllo in presenza di liquido amniotico leggero. Inoltre, un aumento delle fluttuazioni infra-orarie del pH del liquido amniotico può verificarsi prima di una diminuzione del valore assoluto del pH, il che consente di rilevare tempestivamente i primi segni di sofferenza fetale durante il travaglio.

La cardiotocografia in presenza di meconio nelle acque determina una diminuzione dell'ampiezza delle oscillazioni (6,22 ± 0,27) e del riflesso miocardico (10,52 ± 0,88), che indica una diminuzione della capacità di riserva del feto ed è coerente con i risultati di Krebs et al. (1980).

In presenza di meconio nelle acque, sono state registrate decelerazioni patologiche quattro volte più spesso (35,4 ± 4,69) rispetto alle acque limpide (8,33 ± 3,56), indicando una compromissione delle funzioni vitali del feto. Tuttavia, nelle nostre osservazioni sono stati osservati risultati falsi positivi e falsi negativi. Pertanto, con indicatori normali dell'equilibrio acido-base del sangue del feto, sono state registrate decelerazioni patologiche nel 24% dei casi, mentre in presenza di acidosi nel sangue, indicatori cardiotocografici normali sono stati registrati nel 60%.

La comparsa di meconio con valori CTG normali e pH normale del sangue fetale può essere una fase temporaneamente compensata del disturbo delle sue funzioni vitali; tuttavia, ogni volta che si manifestano disturbi del battito cardiaco fetale in presenza di meconio nelle acque, il rischio è maggiore rispetto alle acque limpide.

Per determinare il significato diagnostico di diversi metodi di valutazione delle condizioni del feto in presenza di meconio nelle acque, abbiamo condotto per la prima volta un'analisi di correlazione, che ci ha permesso di stabilire una connessione tra diversi segni. Sono state compilate matrici di correlazione per ciascun gruppo separatamente e per ogni fase del parto.

In presenza di meconio nel liquido amniotico, il pH del sangue fetale era strettamente correlato al pH del liquido e alle sue fluttuazioni infraorarie, nonché alle decelerazioni tardive; il pH del liquido contaminato da meconio era correlato al riflesso miocardico, all'ampiezza di oscillazione e alle decelerazioni. La frequenza media era correlata alle decelerazioni.

È stata riscontrata un'elevata correlazione con il punteggio di Apgar per il pH del sangue fetale, il pH del liquido amniotico, le fluttuazioni infra-orarie del pH del liquido amniotico, le decelerazioni tardive e la pCO2 _del sangue fetale. Non è stata riscontrata alcuna correlazione tra il pH del sangue fetale e quello materno.

Lo studio condotto ha permesso di sviluppare un metodo per la valutazione completa delle condizioni del feto durante il travaglio in presenza di meconio nel liquido amniotico:

• Durante il travaglio, tutte le donne in travaglio vengono sottoposte a cardiotocografia per determinare la frequenza cardiaca fetale media, l'ampiezza delle oscillazioni, il valore del riflesso miocardico e le decelerazioni patologiche. Indipendentemente dalle letture CTG, viene eseguita un'amnioscopia;
• Se viene rilevato meconio nelle acque, si apre il sacco amniotico e si esamina l'equilibrio acido-base del sangue fetale utilizzando il metodo Zaling;
• se l'equilibrio acido-base del sangue fetale indica una sofferenza intrauterina, viene eseguito un parto d'urgenza;
• Se il pH delle acque si mantiene costantemente favorevole, le condizioni del feto vengono ulteriormente monitorate fino alla fine del travaglio; se l'acidosi nel liquido amniotico aumenta, il test di Zaling viene ripetuto.

Le principali complicazioni della gravidanza in presenza di meconio nell'acqua sono la tossicosi tardiva (28,9%) e l'anemia delle donne incinte (12%), che si verificano in loro con una frequenza doppia rispetto al gruppo di controllo.

Nelle donne che partoriscono in presenza di meconio nelle acque, le principali complicazioni del parto sono anomalie del travaglio (31,3%), nefropatia (19,3%), impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto (21%) e anomalie dell'inserimento della testa (4,6%), osservate con una frequenza doppia rispetto al gruppo di controllo.

In presenza di meconio nell'acqua si registra un'alta frequenza di interventi chirurgici (14,33%), nella cui struttura il taglio cesareo rappresenta il 7%, l'applicazione del forcipe ostetrico - 2% (addominale), l'estrazione con ventosa addominale - 1,67%.

In presenza di meconio nell'acqua, l'asfissia neonatale si verifica 6 volte più spesso rispetto al gruppo di controllo. Una grave complicanza del periodo neonatale, la sindrome da aspirazione di meconio, è causa di morte nel 5,5% dei neonati.

L'analisi discriminante multivariata ha permesso di prevedere il parto operativo nell'interesse del feto nell'84% delle partorienti con presenza di meconio nelle acque e le condizioni del neonato nel 76%.

L'elevata frequenza di complicazioni durante la gravidanza, il parto, gli interventi chirurgici, nonché il monitoraggio completo delle condizioni del feto, consentono di classificare le donne in travaglio con presenza di meconio nel liquido amniotico in un gruppo ad alto rischio che richiede un monitoraggio intensivo durante il parto.