Trattamento delle crisi di autonomia

Trattamento dei disturbi di panico

Prima di iniziare la farmacoterapia, è necessario valutare le potenziali riserve di trattamento non farmacologico di un paziente con disturbo di panico. Durante il primo contatto con il paziente, il medico valuta:

• durata della malattia,
• gravità dei sintomi di ansia,
• la consapevolezza del paziente della natura della sua malattia,
• la presenza o l'assenza di un esame somatico preliminare e, se necessario, neurologico,
• precedente esperienza di trattamento con farmacoterapia o psicoterapia.

Nel caso in cui i parossismi siano comparsi di recente, e non si siano ancora sviluppate sindromi psicovegetative secondarie e il paziente sia stato sottoposto a un adeguato esame somatico, allora a volte è sufficiente un colloquio esplicativo con il medico sulla natura della malattia, eventualmente in combinazione con una terapia placebo.

Studi speciali condotti dall'autore insieme a O.V. Vorobyeva e I.P. Shepeleva presso il Centro di patologia del sistema nervoso autonomo hanno dimostrato che il 35-42% dei pazienti affetti da attacchi di panico ha ottenuto un miglioramento clinico e psicofisiologico significativo solo con l'aiuto della terapia placebo.

La farmacoterapia dei pazienti con disturbi di panico prevede diverse strategie terapeutiche:

1. fermare l'attacco stesso;
2. prevenzione della recidiva dei parossismi;
3. sollievo delle sindromi psicovegetative secondarie.

Nel determinare la strategia di trattamento dei pazienti con farmaci farmacologici, i benefici del trattamento sono principalmente correlati ai rischi impliciti nella sua attuazione.

I fattori di rischio della farmacoterapia includono effetti collaterali, complicazioni durante la terapia e la possibilità di una sospensione indolore del farmaco. I benefici del trattamento includono il ripristino dello stato di salute, il miglioramento delle relazioni sociali del paziente e la possibilità di prevenire le ricadute.

Fermare gli attacchi di panico

Il paziente di solito acquisisce esperienza personale nell'arrestare un attacco dopo diversi attacchi di panico. Se il paziente ricorre all'aiuto di un medico (chiamando un'ambulanza) per fermare i primi parossismi, solitamente i più gravi, negli attacchi successivi, dopo essersi assicurato che non si verifichi una catastrofe, il paziente trova i propri metodi per fermare l'attacco. Di solito si tratta dell'uso di diversi gruppi di farmaci, la cui scelta dipende in gran parte dalle idee del paziente sulla natura della malattia e dalla prima esperienza di comunicazione con il medico. Se un attacco di panico viene valutato come "infarto" o "crisi ipertensiva", i farmaci per l'arresto saranno valocordin, corvalol, farmaci ipotensivi o beta-bloccanti (anaprilina, obzidan); Se la malattia viene valutata come un “disturbo nervoso”, allora il paziente preferisce usare sedativi, solitamente farmaci benzodiazepinici o, come vengono chiamati, “benzodiazepine tipiche” (seduxen, relanium, tazepam, rudotel, ecc.).

Spesso, il paziente si presenta al primo appuntamento con il medico con delle pillole "di soccorso" in tasca. In effetti, assumere benzodiazepine tipiche è il modo più efficace per fermare un attacco di panico, così come altre condizioni parossistiche (ad esempio, le crisi epilettiche). Tuttavia, con un metodo di trattamento così sintomatico, la dose del farmaco deve essere aumentata nel tempo, e l'uso irregolare di benzodiazepine e il conseguente fenomeno di rimbalzo possono contribuire ad aumentare la frequenza degli attacchi di panico.

Si può quindi concludere che il sollievo dai singoli attacchi di panico con le benzodiazepine non solo non porta alla guarigione del paziente, ma contribuisce anche alla progressione e alla cronicizzazione della malattia.

Prevenire la recidiva degli attacchi di panico

Numerosi studi condotti utilizzando un controllo in doppio cieco con placebo hanno dimostrato in modo convincente che i farmaci più efficaci nella prevenzione degli attacchi di panico sono due gruppi di farmaci: gli antidepressivi e le benzodiazepine atipiche (ABD).

Oggigiorno, la gamma di antidepressivi efficaci contro i disturbi di panico si è ampliata notevolmente e comprende:

1. antidepressivi triplicati: imipramina (melipramina), amitriptilina (triptisolo), nortriptilina, clomipramina (anafranil, gidifen);
2. antidepressivi tetraciclici - pirazidolo, mianserina (miansan, lerivon);
3. Inibitori delle MAO: fenelzina, moclobemide (aurorix);
4. antidepressivi di altri gruppi chimici: fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Avoxin), tianeptina (Coaxil, Stablon), sertralina (Zoloft).

I meccanismi d'azione antipanico degli antidepressivi rimangono controversi. Le idee iniziali sull'effetto degli antidepressivi principalmente sui sistemi noradrenergici (inibizione della ricaptazione della noradrenalina nella fessura sinaptica) non sono oggi confermate dalla maggior parte degli autori. È stato dimostrato che i farmaci che agiscono esclusivamente sui sistemi noradrenergici (desipramina e maprotilina) non sono efficaci nel prevenire gli attacchi di panico. Attualmente, si ritiene più probabile una teoria che collega l'efficacia antipanico degli antidepressivi a un effetto predominante sui sistemi serotoninergici. Probabilmente, studi futuri consentiranno di differenziare sottogruppi clinici tra pazienti con disturbi di panico che rispondono efficacemente ad antidepressivi con diversi meccanismi d'azione.

Le benzodiazepine atipiche includono il clonazepam (Antelepsin, Rivotril) e l'alprazolam (Xanax, Cassadane).

Le benzodiazepine (sia tipiche che atipiche) potenziano l'azione del GABA (acido γ-amminobutirrico), il principale mediatore inibitorio del sistema nervoso centrale. Il punto di applicazione di questo gruppo di farmaci è il complesso recettoriale GABA-benzodiazepine. Una caratteristica delle benzodiazepine a rilascio prolungato (ABD) è la loro elevata affinità per i recettori delle benzodiazepine (3 volte superiore a quella delle benzodiazepine tipiche).

L'esperienza clinica dimostra che l'uso di farmaci di entrambi i gruppi ha i suoi lati positivi e negativi.

È noto che l'uso di antidepressivi, in particolare triciclici, durante il primo decennio di trattamento può causare un'esacerbazione dei sintomi: ansia, irrequietezza, agitazione e, talvolta, un aumento degli attacchi di panico. Gli effetti collaterali degli antidepressivi triciclici sono in gran parte associati all'effetto colinolitico e possono manifestarsi con tachicardia marcata, extrasistole, secchezza delle fauci, vertigini, tremori, stitichezza e aumento di peso. I sintomi sopra descritti possono portare inizialmente alla sospensione forzata del trattamento, soprattutto perché l'effetto clinico antipanico è solitamente ritardato di 2-3 settimane dall'inizio della terapia.

Nel caso dell'ABD, gli effetti collaterali si manifestano principalmente come sedazione, che di solito regredisce dopo 3-4 giorni con la prosecuzione del trattamento. Il fenomeno di rimbalzo, particolarmente pronunciato con l'alprazolam, richiede la somministrazione frequente del farmaco; infine, la grave dipendenza da farmaci, soprattutto in presenza di una storia di tossicomania, limita l'uso di questo gruppo di farmaci.

In entrambi i casi, l'interruzione brusca del trattamento farmacologico porta alla sindrome da astinenza, cioè a un forte peggioramento dei sintomi della malattia.

Come aspetto positivo, va notato che nel trattamento del disturbo di panico, l'effetto terapeutico può essere ottenuto con piccole dosi di antidepressivi o benzodiazepine atipiche. Pertanto, un effetto positivo può essere ottenuto utilizzando le seguenti dosi giornaliere di farmaci: 75 mg di amitriptilina, 25-50 mg di clomipramina, 30-60 mg di mianserina, 20 mg di fluoxetina, 2 mg di clonazepam, 2-3 mg di alytrazolam.

Nella definizione della tattica terapeutica è necessario risolvere due questioni principali: la scelta del farmaco e la determinazione del dosaggio.

La scelta del farmaco è determinata principalmente dal quadro clinico della malattia e dalle caratteristiche dell'azione del farmaco. La questione della natura del parossismo è essenziale; innanzitutto, è necessario chiarire se si tratta di un attacco di panico o di una crisi epilettica dimostrativa. In quest'ultimo caso, come dimostrato dai nostri studi, l'effetto della terapia farmacologica non supera l'efficacia del placebo, pertanto è consigliabile sollevare immediatamente la questione di metodi di trattamento alternativi, possibilmente la psicoterapia. Nel caso in cui il parossismo venga qualificato come attacco di panico, è necessario valutare la durata della malattia e i sintomi del periodo interictale. Se gli attacchi di panico sono comparsi di recente o l'insorgenza di un attacco di panico è associata a un eccesso di alcol e non è presente sindrome agorafobica, è consigliabile iniziare la terapia con ABD.

Se gli attacchi di panico si associano ad agorafobia o ad altre sindromi psicovegetative secondarie (sindrome fobica, depressione, ipocondria), è necessario ricorrere agli antidepressivi. In caso di sindrome agorafobica marcata, può essere raccomandata la clomipramina; quando gli attacchi di panico si associano a fobie sociali, sono efficaci gli inibitori delle monoaminoossidasi (MAO), in particolare la moclobemide. Nella scelta del farmaco, si raccomanda l'uso di antidepressivi con effetti anticolinergici minimi, come pirazidolo, mianserina, fluoxetina, tianeptina.

In alcuni casi è necessario l'uso combinato di antidepressivi e antidepressivi, poiché gli antidepressivi, in primo luogo, forniscono un effetto clinico precoce (quasi già nella prima settimana di trattamento) e, in secondo luogo, aiutano a fermare un attacco di panico prima che gli antidepressivi inizino a fare effetto.

Le seguenti regole possono essere utili per determinare il dosaggio di un farmaco:

1. È necessario iniziare la terapia con piccole dosi (1/4-1/2 della dose prevista) con un aumento graduale (nell'arco di 2-3 giorni).
2. Il criterio per la dose massima può essere la gravità degli effetti collaterali che non scompaiono entro 3-4 giorni.
3. Si consiglia di distribuire il farmaco nell'arco della giornata a seconda dell'effetto ipnogenico. Pertanto, in caso di forte sonnolenza, si consiglia di posticipare l'assunzione alla sera.
4. Se a causa degli effetti collaterali non è possibile raggiungere una dose adeguata, è possibile combinare farmaci di gruppi diversi.
5. Per raggiungere una dose adeguata del farmaco è possibile ricorrere ai correttori, che possono essere i beta-bloccanti.

Prima di prescrivere un ciclo di terapia farmacologica, il medico dovrebbe spiegare al paziente i principi di base del trattamento e avvisarlo delle possibili difficoltà che potrebbero presentarsi durante il percorso terapeutico. In questa conversazione, è importante sottolineare i seguenti punti:

1. Il ciclo di trattamento deve essere lungo, a volte può durare fino a un anno.
2. L'essenza del trattamento è mirata alla prevenzione della recidiva degli attacchi e all'adattamento sociale del paziente.
3. Possono sorgere difficoltà durante il periodo di adattamento al trattamento, poiché nella prima fase di azione sia gli antidepressivi che la disfunzione erettile possono causare effetti collaterali, che alla fine scompaiono spontaneamente o con l'effetto di una terapia correttiva. Talvolta è consigliabile sospendere il paziente dal lavoro durante il periodo di adattamento al trattamento.
4. Durante il periodo di adattamento al trattamento, gli attacchi di panico possono ripresentarsi, e questo non è indice di inefficacia della terapia. Per interrompere l'attacco, si possono raccomandare i rimedi abituali del paziente: benzodiazepine tipiche o assunzione aggiuntiva di ABD (clonazepam, alprozalam).
5. L'effetto della terapia può essere ritardato, poiché nella maggior parte dei casi l'effetto antidepressivo si manifesta con un periodo di latenza di 14-21 giorni dopo l'inizio dell'uso.
6. L'interruzione brusca dei farmaci in qualsiasi fase del trattamento può portare a un peggioramento della malattia, pertanto, alla fine del trattamento, il farmaco viene sospeso molto gradualmente.

Sollievo dalla sindrome psicovegetativa secondaria Nel trattamento dei pazienti con disturbi di panico, è spesso necessario combinare farmaci di base volti a prevenire attacchi di panico ripetuti con farmaci che consentono di influenzare le sindromi psicovegetative secondarie. Come accennato in precedenza, queste possono essere sindromi astenodepressive, ipocondriache, ossessivo-fobiche e isteriche. In queste situazioni, è consigliabile aggiungere farmaci del gruppo dei neurolettici: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, clorprotixene, etaperazina.

La selezione individuale dei farmaci, l'uso di piccole dosi e la combinazione con la psicoterapia cognitivo-comportamentale e l'adattamento sociale consentono oggi di affrontare con successo una sofferenza così diffusa e socialmente disadattiva come i disturbi di panico.