Trattamento dello shock settico

La terapia intensiva dello shock settico viene effettuata congiuntamente da un rianimatore e da un ostetrico-ginecologo, se necessario con il coinvolgimento di un nefrologo, un urologo e un ematologo-coagulologo.

L'esecuzione di misure terapeutiche richiede un'osservazione costante (preferibilmente di monitoraggio). È necessario effettuare il monitoraggio obbligatorio della temperatura corporea, delle condizioni della pelle, della frequenza respiratoria e del polso, degli indici di pressione venosa centrale ed ematocrito, dell'ECG, della diuresi oraria, della composizione acido-base ed elettrolitica del plasma, del proteinogramma, del contenuto di scorie azotate e bilirubina nel sangue, del coagulogramma. È auspicabile determinare il BCC e il valore della gittata cardiaca: il trattamento viene eseguito in modo completo. È finalizzato a combattere lo shock e le infezioni, prevenire e trattare le complicanze dello shock settico: insufficienza renale e respiratoria acuta ed emorragie dovute a disturbi del sistema di coagulazione del sangue.

La gestione dello shock deve concentrarsi sul ripristino del flusso sanguigno tissutale, sulla correzione dei disturbi metabolici e sul mantenimento di un adeguato scambio gassoso.

I primi due problemi vengono risolti eseguendo una terapia infusionale, che deve essere iniziata il più rapidamente possibile e protratta per un lungo periodo. A tal fine, un catetere permanente viene inserito in una vena di grosso calibro (solitamente succlavia).

Poiché l'ipovolemia si verifica abbastanza precocemente nello shock settico, conseguenza della discrepanza tra la capacità del letto vascolare e il volume del BCC, la lotta contro lo shock consiste principalmente nel reintegro del BCC.

I derivati del destrano (400-800 ml di reopoliglucina e/o poliglucina) e il polivinilpirrolidone (400 ml di Hemodez) sono preferibili come mezzi di infusione nelle prime fasi del trattamento. Questi farmaci ripristinano e migliorano le proprietà reologiche del sangue, contribuendo così a ridurne la viscosità, eliminando la stasi e l'aggregazione degli elementi figurati e migliorando la microcircolazione. Inoltre, questi sostituti del sangue aumentano significativamente il BCC attraendo il liquido interstiziale. Un importante vantaggio di questi mezzi di infusione è la loro capacità di assorbire le tossine e rimuoverle dall'organismo.

Le soluzioni di gelatina, in particolare la gelatina decalcificata, che può essere somministrata fino a 1000 ml, trovano impiego nella terapia infusionale per lo shock settico. Questo farmaco è ben tollerato dai pazienti, può essere miscelato con il sangue del donatore in qualsiasi proporzione senza causare aggregazione eritrocitaria e viene rapidamente escreto dai reni, facilitando la disintossicazione.

Quando si esegue la terapia infusionale in pazienti in shock, è necessario attenersi a dosi medie di sostituti del plasma, poiché in caso di sovradosaggio potrebbero manifestarsi effetti collaterali indesiderati. I destrani a grande peso molecolare sono in grado di bloccare il sistema reticoloendoteliale, mentre quelli a basso peso molecolare causano nefrosi osmotica. La gelatina può promuovere il rilascio di istamina e avere un effetto aggregante sulle cellule del sangue.

Per aumentare la pressione colloido-osmotica e trasportare il fluido dallo spazio interstiziale al flusso sanguigno, si utilizzano preparati proteici: 400 ml di soluzione di albumina al 5-10%, 500 ml di proteine. Questi preparati eliminano l'ipoproteinemia, sempre presente nello shock settico, e hanno anche un pronunciato effetto detossificante. È utile la trasfusione di plasma secco e nativo, che mantiene bene la pressione osmotica e favorisce quindi il ripristino del BCC.

Le trasfusioni di sangue non sono il mezzo principale per eliminare l'ipovolemia nello shock settico. La trasfusione di sangue, o meglio ancora, di eritrociti, è necessaria se l'indice di ematocrito è inferiore a 30. Di solito, una piccola quantità di sangue o di eritrociti viene somministrata entro il terzo giorno di conservazione (300-500 ml). Le trasfusioni di sangue vengono eseguite in parallelo con l'infusione di sostituti del plasma reologicamente attivi o soluzioni cristalloidi in modalità emodiluizione. L'effetto migliore si ottiene utilizzando sangue eparinizzato "caldo". Se lo shock settico è associato a emorragia, le trasfusioni di sangue devono essere proporzionate all'entità della perdita ematica.

La terapia infusionale prevede la somministrazione di una soluzione di glucosio al 10% o al 20% in una quantità di 300-500 ml con dosi adeguate di insulina. Il vantaggio delle soluzioni di glucosio concentrate è che, oltre a reintegrare il dispendio energetico dell'organismo, possiedono contemporaneamente un'azione diuretica osmotica, importante nel trattamento dei pazienti con shock settico.

La velocità e la quantità di liquidi infusi dipendono dalla risposta del paziente alla terapia. Dopo l'infusione di ogni 500 ml di liquidi, è necessario valutare polso, pressione arteriosa, pressione venosa centrale e diuresi al minuto. La quantità totale di liquidi durante il primo giorno è solitamente di 3000-4500 ml, ma può raggiungere i 6000 ml. Il volume del liquido infuso deve essere confrontato con la diuresi, la perdita di liquidi attraverso la pelle e i polmoni (700 ml - 400 ml per ogni grado di aumento della temperatura corporea), il vomito, ecc.

I principali criteri clinici che indicano l'eliminazione dell'ipovolemia e il ripristino del volume ematico circolante sono la normalizzazione del colorito cutaneo, valori ottimali di pressione venosa centrale (PVC) (5,0-100 mm H₂O), una diuresi sufficiente (oltre 30 ml/h senza l'uso di diuretici, 60-100 ml/h con diuresi forzata). Se possibile, è opportuno determinare il volume ematico circolante e il valore della gittata cardiaca. La pressione arteriosa nello shock settico può rimanere a lungo a valori relativamente bassi - 90 mm Hg. Non è necessario forzarne l'aumento in alcun modo se si presentano segni di miglioramento della microcircolazione (colorito cutaneo, diuresi oraria sufficiente).

Nel contesto del ripristino del BCC e del miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, è necessario utilizzare agenti cardiaci e vasoattivi per correggere l'emodinamica e ripristinare il flusso sanguigno tissutale. I glicosidi cardiaci vengono somministrati per via endovenosa insieme a 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% nelle dosi usuali: 0,5-1 ml di una soluzione di strofantina allo 0,05%, oppure 0,5-1 ml di una soluzione di corglicone allo 0,06%, oppure 1-2 ml di una soluzione di celanide (isolanide) allo 0,02%, 1-2 ml di una soluzione di digossina allo 0,025%. Dopo aver eliminato l'ipovolemia, si consiglia di utilizzare una soluzione di curantil allo 0,5%, che, a causa di una possibile diminuzione della pressione arteriosa sistemica, deve essere somministrata lentamente in una quantità di 2-4 ml. Il Curantil dilata i vasi coronarici, aumenta la tolleranza miocardica all'ipossia e, inoltre, inibisce l'aggregazione piastrinica.

Piccole dosi di dopamina (dopamina) sono utilizzate con successo. Questo farmaco aumenta la pressione sanguigna, aumenta le contrazioni cardiache e aumenta la gittata cardiaca. Inoltre, piccole dosi di dopamina (1-5 mcg/kg/min) riducono la resistenza vascolare renale, aumentano il flusso ematico renale e la filtrazione glomerulare, il che aumenta l'efficacia del farmaco nello shock settico. 5 ml di soluzione di dopamina allo 0,5% vengono diluiti in 125 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa molto lentamente a 2-10 gocce al minuto.

Dopo il ripristino del volume del BCC, in caso di persistente collasso vasomotorio, si può ricorrere a un'infusione lenta di angiotensinamide (con cautela). Solitamente, l'infusione del farmaco viene iniziata a una velocità di 3-5 mcg/min, aumentando la dose a 10-20 mcg/min se necessario. Una volta ottenuto l'effetto desiderato (aumento della pressione arteriosa a 90-100 mmHg), la dose somministrata può essere ridotta. Per preparare una concentrazione di 1 mcg/ml, 1 flaconcino (1 mg) di farmaco viene sciolto in 1000 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, mentre per una concentrazione di 2 mcg/ml, in 500 ml di solvente.

Nel trattamento dello shock settico, vasodilatatori come eufillina, papaverina, no-shpa o complamina sono ampiamente utilizzati per dilatare i vasi periferici. Questi farmaci vengono prescritti dopo aver ripristinato il BCC con monitoraggio obbligatorio della pressione arteriosa. Il dosaggio dei farmaci è usuale: 5-10 ml di una soluzione al 2,4% di eufillina, 2 ml di una soluzione al 2% di papaverina e 2-4 ml di una soluzione al 2% di no-shpa. La complamina dilata molto attivamente arteriole e venule. Allo stesso tempo, insieme a una diminuzione delle resistenze periferiche, la gittata cardiaca aumenta. Una soluzione al 15% del farmaco, in una quantità di 2 ml, viene somministrata per via endovenosa molto lentamente.

I beta-bloccanti come l'anaprilina o l'ossiprenolone migliorano la circolazione sanguigna nei polmoni e negli organi addominali, ottimizzano il flusso coronarico e facilitano la chiusura degli shunt artero-venosi. Queste proprietà dei farmaci sono state sperimentate per il trattamento dei pazienti con shock settico. Tuttavia, gli effetti inotropi e cronotropi negativi sul cuore ne limitano l'ambito di applicazione.

La questione dell'utilizzo dei corticosteroidi per il trattamento dello shock settico continua ad essere dibattuta. I dati della letteratura e la nostra esperienza clinica supportano l'efficacia di questi farmaci. I corticosteroidi non solo migliorano l'emodinamica, ma hanno anche un effetto positivo su molti fattori patogenetici dello shock settico. I glucocorticoidi, aumentando la gittata cardiaca, ottimizzano l'attività cardiaca; avendo una moderata proprietà vasodilatatoria, migliorano la microcircolazione; riducendo il flusso di tromboplastina tissutale e prevenendo l'aumento dell'aggregazione piastrinica, riducono la gravità della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). Inoltre, questi farmaci indeboliscono l'effetto dell'endotossina, stimolano l'attività degli enzimi coinvolti nei processi ossidativi, aumentano la tolleranza cellulare alla carenza di ossigeno, promuovono la stabilizzazione della membrana, prevengono lo sviluppo di shock polmonare e hanno proprietà antistaminiche.

L'effetto antishock dei corticosteroidi si manifesta con la somministrazione di dosi medie e alte del farmaco. Si somministrano 250-500 mg di idrocortisone in un'unica somministrazione; oppure 60-120 mg di prednisolone, oppure 8-16 mg di desametasone. Dopo 2-4 ore, la somministrazione del farmaco viene ripetuta.

I criteri per l'efficacia dell'inclusione dei corticosteroidi in un complesso di misure terapeutiche sono le condizioni generali del paziente, il colore e la temperatura della pelle, la pressione sanguigna e la diuresi oraria.

Si somministrano quotidianamente 1000-3000 mg di idrocortisone o quantità equivalenti di prednisolone e desametasone. Tali dosaggi vengono utilizzati per 1-2 giorni, pertanto non vi è motivo di temere un effetto negativo dei corticosteroidi esogeni sull'attività funzionale delle ghiandole surrenali e sulle proprietà immunitarie dell'organismo. La mancanza di effetto a dosi significative di glucocorticoidi (1000 mg di idrocortisone o quantità corrispondenti di prednisolone o desametasone) indica alterazioni irreversibili avanzate a carico degli organi vitali ed è un segno prognostico sfavorevole. In tali casi, non è necessario proseguire la terapia steroidea.

Tenendo conto delle alterazioni del sistema istamina-istaminasi nello shock settico, è necessario somministrare antistaminici: 1-2 ml di soluzione di difenidramina all'1%, 1-2 ml di soluzione di pipolfen al 2,5%, 1-2 ml di soluzione di suprastin al 2% o 2 ml di tavegil.

Oltre alla normalizzazione dell'emodinamica, la terapia infusionale per lo shock settico dovrebbe mirare a correggere l'omeostasi acido-base ed elettrolitica.

Nello shock settico, l'acidosi metabolica si sviluppa piuttosto rapidamente, e inizialmente può essere compensata dall'alcalosi respiratoria. Per correggere l'acidosi, è necessario aggiungere alla terapia infusionale 500 ml di lattasolo, 500 ml di lattato di Ringer o 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4-5%. La quantità esatta di soluzione viene determinata in base al deficit di basi (-BE).

Per migliorare i processi di ossidoriduzione, si consiglia di utilizzare una soluzione di glucosio con una quantità adeguata di insulina e vitamine: 1-2 ml di soluzione di vitamina B2 al 6%, 1-2 ml di soluzione di vitamina B6 al 5%, 400-500 mcg di vitamina B12, 100-200 mg di cocarbossilasi, 5-10 ml di soluzione di acido ascorbico al 5%. È importante ricordare che le vitamine del gruppo B non possono essere miscelate nella stessa siringa. Per migliorare la funzionalità epatica, oltre a vitamine e coenzimi, si consiglia di utilizzare cloruro di colina nella quantità di 200 ml come soluzione all'1%, 10-20 ml di Essentiale, 2 ml di Sirepar o altri agenti epatotropi.

Lo shock settico porta rapidamente a uno squilibrio elettrolitico. Già nelle fasi iniziali del suo sviluppo si osserva una diminuzione del contenuto di ioni K, Na, Ca, Mg nel plasma. Il primo giorno di trattamento, è necessario correggere la carenza di questi ioni mediante infusione endovenosa a goccia. A tale scopo, è possibile utilizzare Panangin in una quantità di 10-20 ml o una soluzione di cloruro di potassio al 4% in una quantità di 10-20 ml, oppure una soluzione di cloruro di potassio al 4% in una quantità di 50 ml con 400-500 ml di soluzione isotonica di glucosio, ricordando di aggiungere 10 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10% o 100 ml di soluzione all'1% dello stesso farmaco. È stato riportato un utilizzo efficace di una soluzione poliionica energetica della seguente composizione: 3 g di cloruro di potassio, 0,8 g di cloruro di calcio e 0,4 g di cloruro di magnesio vengono aggiunti a 1 litro di soluzione di glucosio al 25%. È necessario somministrare dosi adeguate di insulina. La necessità di ulteriore somministrazione di soluzioni elettrolitiche deve essere confermata dai dati di laboratorio e si deve prestare particolare cautela in presenza di segni di insufficienza renale acuta.

Parallelamente al ripristino dei disturbi emodinamici e alla correzione dei disturbi metabolici, è di fondamentale importanza garantire un'adeguata ossigenazione. La somministrazione di ossigeno deve iniziare fin dai primi minuti di trattamento, utilizzando tutti i metodi disponibili, inclusa la ventilazione polmonare artificiale (VLA). Un'indicazione assoluta per la VLA è un calo della pressione arteriosa (P02) _al di sotto di 8-9,3 kPa (60-70 mmHg) durante l'inalazione di ossigeno al 100% tramite maschera.

Oltre alle misure antishock, parte integrante della terapia intensiva per lo shock settico è la lotta contro le infezioni.

Se l'agente eziologico della sepsi è noto, si esegue una terapia mirata, come la terapia anti-Pseudomonas. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, a causa della mancanza di adeguati test batteriologici, si ricorre al trattamento empirico della sepsi, che, grazie alla prescrizione di farmaci con il più ampio spettro d'azione possibile, risulta spesso efficace. Pertanto, la terapia antimicrobica empirica iniziale nei pazienti con sepsi si è rivelata efficace nel 91% dei casi ed è stata prorogata dopo la conoscenza dei risultati degli esami batteriologici del sangue.

Il trattamento viene effettuato con dosi massime singole e giornaliere, per una durata di 6-8 giorni. Il trattamento viene continuato fino alla normalizzazione della temperatura corporea per almeno 3-4 giorni. In alcuni casi, è necessario cambiare antibiotico e proseguire la terapia.

Vorrei sottolineare ancora una volta che il trattamento conservativo è efficace solo nel caso di igienizzazione chirurgica del focolaio purulento, mentre la persistenza e, soprattutto, l'aumento dei segni clinici di intossicazione e di altre manifestazioni del processo infettivo sullo sfondo di un'adeguata terapia antibatterica possono indicare la natura non radicale dell'intervento o la comparsa di grandi focolai piemici, che richiedono la loro identificazione e igienizzazione.

Nella pratica clinica, i seguenti farmaci o le loro combinazioni vengono utilizzati con successo per trattare la sepsi:

• monoterapia con antibiotici beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi - TIC/CC - ticarcillina/acido clavulanico (timentina) in dose singola di 3,1, dose giornaliera di 18,6 g;
• cefalosporine di terza generazione in combinazione con nitroimidazoli, ad esempio cefotaxime (claforan) + clion (metronidazolo) o ceftazidime (fortum) + clion (metronidazolo); cefotaxime (claforan) in dose singola da 2 g, dose giornaliera da 6 g, dose continua da 48 g;
  • aminoglicosidi, cefalosporine (III generazione), ampicillina + sulbactam, amoxicillina + acido clavulanico, piperacillina + tazobactam, ticarcillina + acido clavulanico.
  • ceftazidima (Fortum) in dose singola da 2 g, dose giornaliera da 6 g, dose continua da 48 g;
  • clion (metronidazolo) in dose singola da 0,5 g, dose giornaliera da 1,5 g, dose continua da 4,5 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio lincomicina + gentamicina (netromicin) o clindamicina + gentamicina (netromicin);
  • lincomicina in dose singola da 0,9 g, dose giornaliera da 2,7 g; clindamicina in dose singola da 0,9 g, dose giornaliera da 2,7 g; gentamicina in dose giornaliera da 0,24 g; netromiccina in dose giornaliera da 0,4 g, dose giornaliera da 2,0 g per via endovenosa;
• monoterapia con meropenem, ad esempio: meronem in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g; gienam in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g.

Insieme agli antibiotici, nei casi particolarmente gravi, è consigliato l'uso di antisettici: diossina fino a 1,2 g/die - 120 ml di soluzione all'1% per via endovenosa o furagina fino a 0,3-0,5 g/die.

La terapia infusionale per la sepsi è finalizzata a mantenere il volume sanguigno circolante, un'adeguata perfusione tissutale, correggere i disturbi dell'omeostasi e soddisfare il fabbisogno energetico.

A causa della prevalenza di processi catabolici nei pazienti con sepsi, il fabbisogno energetico dell'organismo durante la nutrizione parenterale è di 200-300 g di glucosio/giorno con insulina e almeno 1,5 g/kg di proteine.

Vengono reintegrati mediante infusioni di cristalloidi (soluzioni di glucosio con insulina, glucasteril, ionosteril), colloidi (principalmente soluzioni di ossietil amido-plasmasteril, HAES-steril al 6 e 10%), soluzioni di plasma fresco congelato e albumina. Il volume delle infusioni è individuale e determinato dalla natura della pressione venosa centrale e dall'entità della diuresi. In media, vengono somministrati 2-2,5 litri di liquido infusionale.

La terapia antibatterica per lo shock settico è urgente, non c'è tempo per identificare la flora batterica e determinarne la sensibilità agli antibiotici, quindi il trattamento inizia con l'introduzione di antibiotici ad ampio spettro. I dosaggi sono solitamente significativamente superiori alla media. Il sale sodico di benzilpenicillina viene somministrato fino a 40.000.000-60.000.000 UI al giorno per via endovenosa in 2-3 dosi. Il sale potassico di benzilpenicillina viene somministrato per via endovenosa solo in caso di ipokaliemia confermata in laboratorio. È importante tenere presente che 1.000.000 UI di sale potassico di benzilpenicillina contengono 65,7 mg di potassio, ovvero 25.000.000 UI di antibiotico possono soddisfare il fabbisogno giornaliero minimo di potassio dell'organismo.

Le penicilline semisintetiche sono ampiamente utilizzate. Il sale sodico di meticillina viene somministrato a 1-2 g ogni 4 ore per via intramuscolare o endovenosa. Per l'infusione endovenosa a goccia, ogni grammo del farmaco viene diluito in 100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. La dose massima giornaliera è di 12 g. Il sale sodico di oxacillina e dicloxacillina viene utilizzato a 1 g ogni 4 ore per via intramuscolare o endovenosa (per la somministrazione endovenosa a goccia, il farmaco viene diluito in 100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio), la dose massima giornaliera è di 6 g. Il sale sodico di ampicillina (pentrexil) viene utilizzato a 1,5-2 g ogni 4 ore per via intramuscolare o endovenosa con 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio; la dose massima giornaliera è di 12 g. Il sale disodico di carbenicillina (pyopen) si somministra alla dose di 2 g ogni 4 ore per via intramuscolare o endovenosa in 40 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio; la dose giornaliera è di 12 g.

Nella scelta di un farmaco, è importante ricordare che l'ampicillina e la carbenicillina hanno lo spettro d'azione più ampio. Meticillina, dicloxacillina e oxacillina sono caratterizzate da resistenza alla penicillinasi, pertanto hanno un effetto pronunciato sui microrganismi che producono penicillinasi. La carbenicillina ha un effetto battericida su Pseudomonas aeruginosa, che è resistente ad altri antibiotici della serie delle penicilline.

I farmaci del gruppo delle cefalosporine sono utilizzati con successo. Cefaloridina (ceporina), cefazolina (kefzol) e cefalexina vengono prescritti alla dose di 1 g ogni 4 ore o 2 g ogni 6 ore per via intramuscolare o endovenosa; la dose massima è di 8 g.

Gli antibiotici aminoglicosidici hanno un ampio spettro d'azione antimicrobica. La dose massima giornaliera è: kanamicina solfato - 2 g (0,5 g somministrati ogni 6 ore); gentamicina solfato - 240 mg (il farmaco viene somministrato a 80 mg ogni 8 ore); tobramicina solfato viene utilizzata alle stesse dosi; amikacina (kanamicina solfato semisintetica) - 2 g (0,5 g somministrati ogni 6 ore). Gli aminoglicosidi vengono solitamente somministrati per via intramuscolare, ma in caso di sepsi grave è possibile la somministrazione per via endovenosa per 2-3 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 200 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%; la velocità di somministrazione è di 60-80 gocce al minuto.

Il succinato di sodio levomicetina (cloramfenicolo) non ha perso la sua importanza nella terapia antibatterica dello shock settico; può essere utilizzato per via endovenosa o intramuscolare alla dose di 1 g ogni 6-8 ore; la dose massima giornaliera è di 4 g. Oltre ai farmaci di comprovata efficacia sopra menzionati, è possibile utilizzare le ultime generazioni di antibiotici ad ampio spettro.

Il dosaggio dei farmaci è determinato in larga misura dalla funzione escretoria dei reni. In caso di diuresi normale, e soprattutto elevata, si utilizzano le dosi massime di antibiotici.

Per potenziare l'effetto antimicrobico e ampliarne lo spettro d'azione, gli antibiotici possono essere combinati tra loro. Nella scelta di una combinazione di farmaci, è necessario considerare la natura della loro interazione (indifferente, additiva, serotoninergica o antagonista), la probabile sommatoria dei loro effetti collaterali e la possibilità di somministrazione endovenosa di almeno uno di essi. Le combinazioni di antibiotici più comunemente utilizzate sono: ampicillina con oxacillina, penicilline naturali e semisintetiche con aminoglicosidi, cefalosporine con aminoglicosidi, cloramfenicolo con gentamicina o lincomicina.

Considerata l'ampia prevalenza delle infezioni anaerobiche, i preparati di metronidazolo (100 ml di soluzione allo 0,5% 2-3 volte al giorno) dovrebbero essere inclusi nel complesso degli agenti antibatterici.

Come è noto, la lotta contro le infezioni include l'eliminazione della fonte infettiva. Nella pratica chirurgica, la questione della rimozione precoce e completa del focolaio settico è fuori dubbio. Non è altrettanto facile risolvere il problema dell'eliminazione della fonte infettiva nella pratica ginecologica se questa fonte è l'utero. Pertanto, molti autori autorevoli raccomandano, in caso di shock causato da aborto settico, di eseguire contemporaneamente a una massiccia terapia antishock e antibatterica un attento svuotamento strumentale dell'utero. Altri autori ritengono che le manipolazioni nella cavità uterina influiscano negativamente sul decorso dello shock settico e ne peggiorino la prognosi. La nostra esperienza conferma la pericolosità di tali interventi. Naturalmente, l'opinione che il flusso costante di microrganismi o delle loro tossine nel flusso sanguigno della paziente sia molto più pericoloso della loro singola penetrazione durante lo svuotamento strumentale dell'utero è allettante. Tuttavia, la pratica clinica dimostra che nello shock settico, soprattutto se si sviluppa in seguito a un aborto extraospedaliero, l'infezione è raramente limitata all'ovulo. Molto più spesso, sono coinvolte miostrie e vene uterine, oppure l'infezione si estende oltre l'utero. In questi casi, l'asportazione strumentale dell'ovulo non produce l'effetto desiderato.

L'esperienza nella pratica ginecologica dimostra che l'approccio all'eliminazione della fonte di infezione in caso di shock settico deve essere strettamente individuale. In caso di aborto precoce infetto, in assenza di segni di un processo infiammatorio nel miometrio e al di fuori dell'utero, lo svuotamento della cavità uterina mediante un delicato curettage è accettabile; il curettage è certamente indicato per le emorragie non conseguenti alla sindrome di CID. In caso di aborto tardivo, l'ovulo infetto viene eliminato mediante una terapia di stimolazione del travaglio con somministrazione endovenosa di ossitocina o prostaglandine; la placenta ritenuta viene rimossa strumentalmente.

Il modo più radicale per combattere la fonte di infezione è l'asportazione dell'utero. Questa operazione dovrebbe essere intrapresa quando la terapia intensiva per lo shock, condotta per 4-6 ore, non ha successo. La principale differenza tra lo shock settico e gli altri tipi di shock è la velocità con cui si sviluppano alterazioni profonde e irreversibili negli organi vitali, quindi il fattore tempo è di cruciale importanza nel trattamento di tali pazienti. Il ritardo nella rimozione radicale del focolaio settico, associato sia al superamento della barriera morale dell'inevitabilità dell'asportazione uterina nelle giovani donne, sia alla necessità di un intervento chirurgico in pazienti in condizioni estremamente gravi, può costare la vita della paziente. L'intervento di scelta è l'asportazione dell'utero con rimozione delle tube di Falloppio, drenaggio del parametrio e della cavità addominale. In alcuni casi, in pazienti in condizioni estremamente gravi, in assenza di alterazioni macroscopicamente evidenti nel tessuto uterino, è ammissibile l'amputazione sopravaginale dell'utero. Anche in questi casi, l'asportazione delle tube di Falloppio e il drenaggio della cavità addominale sono obbligatori.

Lo sviluppo di uno shock settico sullo sfondo di una peritonite limitata o diffusa richiede sicuramente un intervento chirurgico, l'asportazione della fonte di infezione (utero, annessi) con ampio drenaggio della cavità addominale.

Correzione dei disturbi immunitari nei pazienti con sepsi

L'immunoterapia per la sepsi è estremamente complessa e può essere attuata in modo efficace e mirato solo con gli studi immunologici appropriati, preferibilmente da un immunologo, poiché qualsiasi collegamento del sistema immunitario o molti dei suoi collegamenti possono essere compromessi.

In caso di carenza di fattori cellulari (sistema T), si consiglia la somministrazione di sospensione leucocitaria (3-4 dosi da 300 ml) e di interferone leucocitario umano alla dose di 10.000-20.000 UI. In caso di carenza di fattori dell'immunità umorale (sistema B), è efficace l'utilizzo di plasma iperimmune specifico a 5-7 ml/kg fino a un massimo di 10 dosi per ciclo. Per il trattamento dell'immunodeficienza combinata, si raccomanda l'utilizzo di sospensione leucocitaria e preparati timici - T-acgavina, timalina. In caso di carenza combinata delle sottopopolazioni linfocitarie T e B o di aumento degli immunocomplessi circolanti nel plasma, secondo gli autori, è consigliabile l'emosorbimento, che ha un effetto immunomodulatore.

Se l'agente patogeno è noto, è efficace l'uso di sieri immunizzanti specifici appropriati (antistafilococcico, antipseudomonas).

Recentemente, in letteratura sono stati pubblicati dati sull'efficacia di metodi di trattamento patogenetico, il che è certamente un dato molto incoraggiante. Si tratta dell'uso di immunoglobuline policlonali (pentaglobina) ad alte concentrazioni di endotossina nel plasma di pazienti affetti da malattie settico-tossiche da Gram-negativi.

Numerosi studi hanno segnalato l'uso efficace di anticorpi monoclonali contro l'endotossina e singole citochine capaci di legare TNF, IL-1 e IFN-gamma nel trattamento della sepsi e delle sue complicanze.

La terapia sintomatica viene utilizzata in tutti i pazienti con sepsi. È personalizzata e include l'uso di analgesici, antistaminici, antispastici, sedativi, vitamine, coenzimi, agenti che migliorano la vascolarizzazione tissutale e i processi di riparazione e, se indicati, agenti cardiotropi, epatotropi e neurotropi.

L'eliminazione dei disturbi dell'emocoagulazione si ottiene prescrivendo inibitori della proteasi del sangue: gordox alla dose di 300.000-500.000 U, contrical alla dose di 800.000-1.500.000 U o trasylol alla dose di 125.000-200.000 U al giorno.

La somministrazione di eparina è consigliabile solo sotto controllo di un coagulogramma o di un aggregogramma in presenza di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) cronica e aumentata aggregazione piastrinica. La dose media di eparina è di 10.000 unità al giorno (2.500 unità x 4 somministrazioni sottocutanee).

Attualmente, è più efficace prescrivere analoghi dell'eparina a basso peso molecolare a lungo termine: fraxiparina a 0,4 ml una volta al giorno o clexane a una dose di 20 mg (0,2 ml) una volta al giorno, somministrati per via sottocutanea nella regione anteriore o posterolaterale della parete addominale a livello della vita. Durante la somministrazione dei farmaci, è necessario osservare una serie di condizioni: durante l'iniezione, l'ago deve essere posizionato verticalmente e attraversare l'intero spessore della pelle, serrato in una piega; il sito di iniezione non deve essere sfregato. Per i pazienti obesi di peso superiore a 100 kg, le dosi di eparina e dei suoi analoghi vengono raddoppiate.

A tutti i pazienti vengono prescritti farmaci antipiastrinici. La reopoliglucina è inclusa nella terapia infusionale e viene utilizzato anche il curantil (trental). Quest'ultimo è incluso nel terreno di coltura infusionale a una dose media di 100-200 mg/die e, se necessario (impossibilità di utilizzare anticoagulanti diretti), la dose può essere aumentata a 500 mg/die con un'introduzione graduale del farmaco.

L'uso di plasma fresco congelato aiuta anche a eliminare i disturbi della coagulazione, mentre il plasma fresco congelato è un farmaco universale che elimina sia l'ipocoagulazione che l'ipercoagulazione ed è indicato per tutti i pazienti con sepsi.

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Metodi extracorporei di disintossicazione

Le indicazioni per l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea nei pazienti con sepsi sono:

• progressione dell'insufficienza epatorenale acuta;
• manifestazioni tossiche del sistema nervoso centrale (delirio da intossicazione, stato comatoso);
• inefficacia della terapia conservativa.

I metodi di disintossicazione extracorporei vengono utilizzati nei pazienti con grave insufficienza multiorgano. La scelta del metodo di disintossicazione dipende dai problemi da risolvere, in genere dalla gravità delle condizioni del paziente (grave o molto grave) e, soprattutto, dalle capacità tecniche dell'ospedale. Se il metodo di irradiazione ultravioletta del sangue (UVI) è disponibile e dovrebbe essere ampiamente utilizzato per il trattamento dei pazienti purulenti in quasi tutti gli ospedali, per il trattamento con altri metodi è necessario rivolgersi ai reparti appropriati degli ospedali multidisciplinari.

Pertanto, la sepsi è la complicanza più grave del processo purulento, il cui trattamento è difficile e non sempre efficace. Pertanto, è estremamente importante attuare tempestivamente tutte le misure preventive per questa formidabile complicanza, tra cui l'individuazione e la disinfezione del focolaio purulento.

Come affermato in precedenza, il complesso delle misure terapeutiche per lo shock settico dovrebbe includere agenti che prevengano lo sviluppo di insufficienza renale acuta o ne facilitino l'eliminazione. La prevenzione dell'insufficienza renale acuta si ottiene mediante un rapido e sufficiente rifornimento del BCC con l'inclusione di fluidi e agenti reologicamente attivi (reopoliglucina, poliglucina, emoderivato, trental) nel mezzo di infusione, seguito dalla somministrazione endovenosa di 10 ml di una soluzione al 2,4% di eufillina, 2-3 ml di una soluzione al 2% di no-shpa e 40 mg di lasix.

In caso di insufficienza renale acuta, il primo soccorso viene fornito da un ginecologo in collaborazione con un rianimatore. Il percorso terapeutico successivo viene definito da un nefrologo oppure il paziente viene trasferito al reparto appropriato. Il trattamento dell'insufficienza renale acuta inizia con la reintegrazione del BCC, per la quale vengono utilizzate soluzioni che migliorano la microcircolazione: reopoliglucina, poliglucina, emoderivato. Successivamente, vengono prescritti agenti che alleviano lo spasmo vascolare: 5-10 ml di una soluzione di eufillina al 2,4% e 2-4 ml di una soluzione di no-shpa al 2% vengono somministrati ogni 4 ore. È possibile utilizzare una miscela di glucosio e novocaina (250 ml di una soluzione di glucosio al 20%, 250 ml di una soluzione di novocaina allo 0,25% e 12 U di insulina). I diuretici vengono utilizzati in concomitanza con agenti vasoattivi. Il saluretico Lasix viene somministrato a 80-120 mg ogni 3-4 ore. Il diuretico osmotico ad azione rapida mannitolo viene somministrato in soluzione al 15% in una quantità di 200 ml. In caso di effetto diuretico positivo, la terapia infusionale viene continuata in base alla quantità di urina escreta. Se la somministrazione di mannitolo non ha alcun effetto, la velocità di infusione dei liquidi deve essere rallentata e, per evitare l'edema intercellulare degli organi parenchimatosi, i diuretici osmotici non devono essere riutilizzati. L'anuria persistente con ripristino del volume ematico circolante impone una limitazione obbligatoria dei liquidi infusi a 700-1000 ml/die.

Nello shock settico, l'insufficienza renale acuta in fase di oligoanuria è caratterizzata dal rapido sviluppo di azotemia e iperkaliemia, pertanto è necessario includere nella terapia infusionale almeno 500 ml di soluzione di glucosio al 20% con insulina. Il glucosio inibisce il catabolismo proteico e contribuisce anche a ridurre l'iperkaliemia. Una soluzione al 10% di gluconato o cloruro di calcio e una soluzione al 4-5% di bicarbonato di sodio vengono utilizzate anche come antidoto al potassio. Per migliorare l'eliminazione delle scorie azotate, oltre a misure che normalizzano la funzionalità renale, non bisogna dimenticare metodi semplici come la lavanda gastrica con una soluzione di bicarbonato di sodio seguita dall'introduzione di Almagel e clisteri a sifone con una soluzione di bicarbonato di sodio.

Il trattamento conservativo dell'insufficienza renale acuta può essere utilizzato solo in caso di aumento lento dell'azotemia e della diseletremia. Le indicazioni generalmente accettate per il trasferimento di un paziente in emodialisi al reparto di rene artificiale sono: aumento del livello sierico di potassio a 7 mmol/l o più, livello di urea fino a 49,8 mmol/l o più, livello di creatinina fino a 1,7 mmol/l o più, pH inferiore a 7,28, BE a 12 mmol/l, iperidratazione con edema polmonare e cerebrale.

Per la prevenzione e il trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta sono necessarie le seguenti misure:

• rigorosa correzione del bilancio idrico, che consiste, da un lato, nel tempestivo reintegro del BCC e, dall'altro, nella prevenzione o eliminazione dell'iperidratazione;
• mantenimento del livello richiesto di pressione oncotica sanguigna mediante la somministrazione di preparati proteici;
• uso tempestivo della terapia corticosteroidea;
• terapia cardiaca obbligatoria e uso di vasodilatatori;
• ossigenazione adeguata e, se l'ipossia aumenta, passaggio tempestivo alla ventilazione meccanica.

Pertanto, tutte le principali misure volte a eliminare lo shock settico servono ad eliminare i sintomi dell'insufficienza respiratoria acuta.

La sindrome da CID è un fattore importante nella patogenesi dello shock settico, pertanto la prevenzione delle emorragie ad essa associate, incluso il sanguinamento uterino, consiste essenzialmente in un trattamento tempestivo e adeguato dello shock volto a ottimizzare la perfusione tissutale. L'inclusione dell'eparina come anticoagulante specifico nel complesso terapeutico non è indiscutibile. Nonostante tutte le proprietà positive dell'eparina, tra cui la sua capacità di aumentare la resistenza dell'organismo all'ipossia tissutale e all'azione delle tossine batteriche, l'uso di questo anticoagulante deve essere strettamente individuale. Di solito, il trattamento viene eseguito da un ematologo sotto controllo di un coagulogramma, tenendo conto dello stadio della CID e della sensibilità individuale del paziente all'eparina.

Gli effetti anticoagulanti e antitrombotici dell'eparina sono legati al contenuto di antitrombina III, il cui livello diminuisce in caso di shock settico, pertanto la terapia con eparina deve essere associata a una trasfusione di sangue fresco di donatore in una quantità di 200-300 ml.

Anche il trattamento dello stadio avanzato dello shock settico con comparsa di sindrome emorragica, incluso il sanguinamento uterino, richiede un approccio differenziato. Nella sepsi, l'organismo del paziente, anche dopo la disinfezione della fonte di infezione, subisce una grave doppia compromissione dell'emostasi: una coagulazione intravascolare diffusa con compromissione della microcircolazione negli organi e la successiva deplezione dei meccanismi emostatici con emorragia incontrollata.

In base ai risultati del coagulogramma si procede con la terapia sostitutiva (sangue del donatore “caldo”, plasma liofilizzato, plasma secco, nativo e fresco congelato, fibrinogeno) e/o con la somministrazione di farmaci antifibrinolitici (contrycal, gordox).

I criteri per l'efficacia della terapia complessa per lo shock settico sono il miglioramento dello stato di coscienza del paziente, la scomparsa della cianosi, del riscaldamento e del colorito rosato della pelle, la riduzione della tachicardia e della dispnea, la normalizzazione della pressione venosa centrale e della pressione arteriosa, l'aumento della frequenza minzionale e l'eliminazione della trombocitopenia. A seconda della gravità dello shock settico associata alle caratteristiche della microflora e alla reattività del microrganismo, alla tempestività dell'inizio e all'adeguatezza della terapia, la normalizzazione degli indicatori sopra menzionati avviene entro poche ore o diversi giorni. Tuttavia, il risveglio del paziente dallo shock non dovrebbe essere un segnale per la fine della terapia intensiva per la malattia settico-purulenta che ha causato lo sviluppo dello shock. La terapia antibatterica, disintossicante ed emostimolante mirata, il ripristino delle risorse energetiche e un aumento delle difese immunitarie, la normalizzazione dell'equilibrio acido-base e dell'omeostasi elettrolitica dovrebbero proseguire fino alla completa eliminazione del processo infettivo.

Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente necessita di osservazione in dispensario per 5 anni per identificare e trattare tempestivamente le possibili conseguenze a lungo termine dello shock settico: insufficienza renale cronica, sindrome di Sheehan, sindrome diencefalica come la malattia di Itsenko-Cushing, diabete, sindrome di Waterhouse-Friderichsen.

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