Trattamento dello shock settico

La terapia intensiva dello shock settico viene eseguita congiuntamente dal reanimatologo e ostetrico-ginecologo, se necessario con il coinvolgimento di un nefrologo, un urologo e un ematologo-coagulologo.

L'esecuzione di azioni mediche richiede un'osservazione costante (monitoraggio migliore). È necessario effettuare un controllo obbligatorio della temperatura corporea, la condizione della pelle, frequenza respiratoria e indicatori impulsi e CVP e dell'ematocrito, ECG, diuresi oraria, acido-base e plasma elettrolita composizione proteinogramma, contenuto scorie azotate e bilirubina sangue, coagulazione. È auspicabile determinare la BCC e il valore della gittata cardiaca: il trattamento viene effettuato in modo complesso. Ha lo scopo di combattere la scossa e l'infezione, prevenzione e trattamento delle complicanze di shock settico: renale acuta e insufficienza respiratoria, e sanguinamento a seguito di violazioni del sistema di coagulazione del sangue.

Le misure per combattere lo shock dovrebbero concentrarsi sul ripristino del flusso sanguigno tissutale, sulla correzione delle anomalie metaboliche e sul mantenimento di adeguati scambi gassosi.

I primi due compiti vengono risolti eseguendo una terapia infusionale, che deve essere avviata il più presto possibile e eseguita per un lungo periodo. Per questi scopi, un catetere permanente viene inserito in una grande vena (solitamente succlavia).

Poiché lo shock settico avviene piuttosto precocemente, l'ipovolemia, che è il risultato di una discrepanza tra la capacità del letto vascolare e il volume di Ccn. Quindi la lotta contro lo shock, in primo luogo, è di ricostituire il BCC.

Come i media infusione nelle prime fasi del trattamento preferibile utilizzare derivati del destrano (in 400-800 ml reopoliglyukina e / o poliglyukina) e polivinilpirrolidone (gemodez in una quantità di 400 ml). Questi farmaci ripristinano e migliorano le proprietà reologiche del sangue e quindi contribuiscono a ridurre la viscosità, eliminando la stasi e l'aggregazione di elementi uniformi, migliorando la microcircolazione. Inoltre, questi sostituti del sangue aumentano significativamente il BCC a causa del liquido interstiziale. Un vantaggio importante di questi mezzi di infusione è la loro capacità di assorbire le tossine e rimuoverle dal corpo.

Trovano il loro posto nella terapia infusionale delle soluzioni di shock settico della gelatina, in particolare la gelatina decalcificata, che può essere somministrata fino a 1000 ml. Questo farmaco è ben tollerato dai pazienti, può essere miscelato con sangue del donatore in qualsiasi proporzione senza causare aggregazione dei globuli rossi, viene rapidamente espulso dai reni, contribuendo alla disintossicazione.

Effettuando la terapia di infusione in pazienti shock, è necessario aderire a medie dosi di sostituto del plasma, perché in caso di sovradosaggio possono apparire effetti collaterali indesiderabili di questi media. I destrano di grandi dimensioni molecolari sono in grado di bloccare il sistema reticoloendoteliale, a basso peso molecolare, a causare la nefrosi osmotica. Il gelatinolo può favorire il rilascio di istamina e avere un effetto aggregante sugli elementi del sangue.

Per aumentare la pressione osmotica colloidale ai fini del trasporto di fluidi dallo spazio interstiziale al flusso sanguigno, vengono utilizzati preparati proteici: 400 ml di una soluzione al 5-10% di albumina, 500 ml di proteine. Questi farmaci eliminano l'ipoproteinemia, che è sempre presente nello shock settico, e hanno anche un pronunciato effetto disintossicante. È utile trasfondere plasma secco e nativo, che tiene bene la pressione osmotica e contribuisce quindi al recupero di bcc.

Le emotrasfusioni non sono il mezzo principale per l'eliminazione dell'ipovolemia nello shock settico. La trasfusione di sangue, o una migliore massa di eritrociti, è necessaria se l'ematocrito è inferiore a 30. Di solito, una piccola quantità di sangue o massa di eritrociti viene somministrata non oltre il 3 ° giorno di conservazione (300-500 ml). Le trasfusioni del sangue sono eseguite in parallelo con l'infusione di sostituti del plasma reologicamente attivi o soluzioni cristallifere nella modalità di emodiluizione. L'effetto migliore si ottiene con l'uso di sangue eparinizzato "caldo". Se lo shock settico è combinato con sanguinamento, la trasfusione di sangue deve corrispondere al grado di perdita di sangue.

La composizione della terapia per infusione comprende una soluzione di glucosio al 10% o al 20% in una quantità di 300-500 ml con dosi adeguate di insulina. Il vantaggio delle soluzioni concentrate di glucosio è che esse, pur reintegrando i costi energetici dell'organismo, posseggono contemporaneamente una proprietà osmodiuretica, che non ha alcuna importanza nel trattamento dei pazienti con shock settico.

La velocità e la quantità di infusione di fluido dipendono dalla risposta del paziente alla terapia che viene somministrata. Polso, pressione sanguigna, CVP, minzione diuresi devono essere valutati dopo l'infusione di ogni 500 ml di liquido. La quantità totale di liquido nel primo giorno, di norma, è di 3000-4500 ml, ma può raggiungere 6000 ml. Il volume del mezzo di infusione deve essere confrontato con la diuresi, la perdita di liquidi attraverso la pelle e i polmoni (700 ml - 400 ml per grado di aumento della temperatura corporea), vomito, ecc.

I principali criteri clinici che indicano eliminazione ipovolemia e ripristino della bcc sono normalizzati colore della pelle, numeri ottimale CVP (5,0-100 mm acqua. V.), diuresi sufficiente (più di 30 ml / ora senza applicazione di diuretici, 60-100 mL / h - forzare la diuresi). Con capacità appropriate, è desiderabile determinare il BCC e l'entità della gittata cardiaca. La pressione arteriosa nello shock settico può rimanere a lungo a cifre relativamente basse - 90 mm Hg. Non è necessario forzare il suo upswing con tutti i mezzi se ci sono segni di miglioramento della microcircolazione (colore della pelle, sufficiente diuresi oraria).

Sullo sfondo del rifornimento di Ccn e del miglioramento delle proprietà reologiche del sangue per la correzione dell'emodinamica e il ripristino del flusso sanguigno tissutale, è necessario l'uso obbligatorio di agenti cardiaci e vasoattivi. Glicosidi cardiaci sono somministrati per via endovenosa con 20 ml di soluzione di glucosio 40% in dosi convenzionali: soluzione 0,5-1 ml di 0,05% di strofantina o 0,5-1 ml di soluzione 0,06% Korglikon o 1-2 ml 0, Soluzione allo 02% di Celanide (isolanide), 1-2 ml di soluzione di digossina allo 0,025%. È consigliabile dopo l'eliminazione dell'ipovolemia utilizzare una soluzione allo 0,5% di quarantena, che, a causa di una possibile riduzione della pressione arteriosa sistemica, deve essere somministrata lentamente in una quantità di 2-4 ml. Curantil dilata i vasi coronarici, aumenta la tolleranza del miocardio all'ipossia e, inoltre, inibisce l'aggregazione delle piastrine.

Con successo usa piccole dosi di dopamina (dopamina). Questo farmaco aumenta la pressione sanguigna, aumenta le contrazioni cardiache e aumenta la gittata cardiaca. Inoltre, basse dosi di dopamina (1-5 ug / (kg • min) diminuiscono la resistenza vascolare renale, aumentare il flusso sanguigno renale e filtrazione glomerulare, che aumenta l'efficacia del farmaco nello shock settico. 5 ml di una soluzione allo 0,5% di dopamina diluito in 125 ml cloruro di sodio isotonica o soluzione di glucosio 5% e somministrata per via endovenosa di sodio molto lentamente a 2-10 gocce al minuto.

Dopo aver reintegrato il volume di Ccn con il continuo collasso vasomotorio, puoi usare (con cautela!) L'introduzione a gocce lente dell'angiotensinamide. Di solito, l'infusione del farmaco inizia a una velocità di 3-5 μg / min, se necessario aumentando la dose a 10-20 μg / min. Una volta raggiunto l'effetto desiderato (aumento della pressione sanguigna a 90-100 mm Hg), la dose somministrata può essere ridotta. Per preparare una concentrazione di 1 μg / ml, 1 flacone (1 mg) del farmaco viene sciolto in 1000 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico o soluzione di glucosio al 5% e per una concentrazione di 2 μg / ml in 500 ml di solvente.

Nella terapia dello shock settico, vasodilatatori come eupillina, papaverina, no-shpy o complamine sono ampiamente utilizzati per espandere i vasi periferici. Questi farmaci sono prescritti dopo il reintegro della BCC con il controllo obbligatorio sulle cifre della pressione sanguigna. Il dosaggio dei farmaci è usuale: 5-10 ml di una soluzione al 2,4% di eupillina, 2 ml di una soluzione al 2% di papaverina. 2-4 ml di una soluzione al 2% di no-shpa. Molto attivamente espande le arteriole e le venule di conformità. Nello stesso momento in cui la resistenza periferica diminuisce, il volume minuto del cuore aumenta. La soluzione al 15% del farmaco nella quantità di 2 ml viene somministrata per via endovenosa molto lentamente.

Beta-adrenoblokator come anaprilin o oxyprenolone migliorano la circolazione del sangue nei polmoni, negli organi della cavità addominale, ottimizzano il flusso sanguigno coronario, facilitano la chiusura di shunt artero-venosi. Queste proprietà dei farmaci sono state utilizzate per il trattamento di pazienti con shock settico. Tuttavia, un effetto negativo estraneo e cronotropico sul cuore limita l'ambito della loro applicazione.

La questione dell'uso dei corticosteroidi per il trattamento dello shock settico continua a essere discussa. I dati della letteratura e la nostra esperienza clinica testimoniano a favore di questi farmaci. I corticosteroidi non solo contribuiscono al miglioramento della dinamica emodinamica, ma hanno anche un effetto positivo su molti legami patogenetici nello shock settico. I glucocorticoidi, aumentando la gittata cardiaca, ottimizzano l'attività del cuore; possedere una proprietà vasodilatatrice moderata, migliorare la microcircolazione; riducendo il flusso di tromboplastina tissutale e prevenendo l'aumento di aggregazione piastrinica, ridurre la gravità della sindrome DIC. Inoltre, questi farmaci indeboliscono l'effetto di endotossina stimolano l'attività degli enzimi coinvolti nei processi ossidativi, maggiore tolleranza cella per carenza di ossigeno, contribuiscono a stabilizzare le membrane, prevenire lo sviluppo di shock polmone, possedere proprietà antistaminici.

L'effetto anti-shock dei corticosteroidi si manifesta con la somministrazione di dosi medie e alte di farmaci. Immediatamente si somministra 250-500 mg di idrocortisone; o 60-120 mg di prednisolone o 8-16 mg di desametasone. Dopo 2-4 ore, la preparazione viene ripetuta.

La condizione generale del paziente, il colore e la temperatura della pelle, la pressione sanguigna e la diuresi oraria servono come criterio per l'efficacia dell'inclusione di corticosteroidi in una serie di misure terapeutiche.

In un giorno vengono somministrati 1000-3000 mg di idrocortisone o quantità equivalenti di prednisolone e desametasone. Questi dosaggi vengono usati per 1-2 giorni, quindi non temere l'effetto negativo dei corticosteroidi esogeni sull'attività funzionale delle ghiandole surrenali e sulle proprietà immunitarie del corpo. La mancanza di effetto significativo sul dosaggio dei glucocorticoidi (1000 mg di idrocortisone o adeguate quantità di prednisone o desametasone) indica lontano venire cambiamenti irreversibili a organi vitali ed è un segno prognostico negativo. In questi casi, non è necessario continuare la terapia steroidea.

Antistaminici tenendo conto dei cambiamenti nel sistema histaminase istamina nello shock settico deve essere somministrato: soluzione 1-2 ml di 1% di difenidrammina, 2,1 ml di una soluzione 2,5% Pipolphenum, 1-2 ml di 2% soluzione o 2 mL suprastina Tavegilum .

Insieme alla normalizzazione dell'emodinamica, la terapia infusionale per shock settico dovrebbe avere come obiettivo la correzione dell'omeostasi acido-base ed elettrolitica.

Con lo shock settico l' acidosi metabolica si sviluppa abbastanza rapidamente , che a prima vista può essere compensata da alcalosi respiratoria. Per la correzione dell'acidosi È necessario includere 500 ml di lattasolo, 500 ml di lattato ricerico o 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4-5% nella terapia per infusione. L'esatta quantità di soluzione è determinata in base alla carenza di basi (-BE).

Per migliorare i processi redox mostra l'uso di una soluzione di glucosio con una quantità adeguata di insulina e vitamine: 1-2 ml di una soluzione al 6% di vitamina B2, 1.2 ml di una soluzione al 5% di vitamina B6, 400-500 microgrammi di vitamina B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml di soluzione al 5% di acido ascorbico. Tenete a mente che le vitamine B non devono essere mescolati nella stessa siringa. Per migliorare la funzione epatica, fatta eccezione per vitamine e coenzimi, preferibilmente cloruro di colina viene usato in una quantità di 200 ml in una soluzione di 1%, 10-20 mL Essentiale, 2 ml epatotropico Syrepar o altri mezzi.

Lo shock settico porta rapidamente allo squilibrio elettrolitico. Già nelle prime fasi del suo sviluppo, c'è una diminuzione del contenuto di K, Na, Ca, Mg ioni nel plasma. Nel primo giorno di trattamento, è necessario correggere la carenza di questi ioni mediante infusione endovenosa a goccia. Per questo scopo può essere utilizzato in una quantità di 10-20 soluzione di cloruro di potassio ml o 4% Pananginum in una quantità di 10-20 ml, e il 4% di soluzione di cloruro di potassio in una quantità di 50 ml con 400-500 ml di soluzione di glucosio isotonica, non deve dimenticare la somministrazione di 10 ml di una soluzione al 10% di cloruro di calcio o 100 ml di una soluzione all'1% dello stesso farmaco. Viene riportato l'uso di successo di una soluzione poliionica di energia della seguente composizione: 3 g di cloruro di potassio, 0,8 g di cloruro di calcio e 0,4 g di cloruro di magnesio vengono aggiunti a 1 litro di una soluzione di glucosio al 25%. Assicurati di introdurre dosi adeguate di insulina. La necessità di un'ulteriore somministrazione di soluzioni elettrolitiche dovrebbe essere confermata da dati di laboratorio, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla presenza di segni di insufficienza renale acuta.

Parallelamente al recupero dei disturbi emodinamici e alla correzione dei disturbi metabolici, è molto importante garantire un'adeguata ossigenazione. L'introduzione di ossigeno deve iniziare con i primi minuti di trattamento, utilizzare per questo tutti i metodi disponibili fino alla ventilazione artificiale (IVL). Indicazioni assolute per la ventilazione sono la caduta di P ₀₂ sotto 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) con inalazione di ossigeno al 100% attraverso la maschera.

Insieme alle misure anti-shock, la lotta contro le infezioni è parte integrante della terapia intensiva dello shock settico .

Se è noto un agente eziologico della sepsi, quindi diretto, per esempio, anti-pseudomonas (anti-sinergico), terapia. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, a causa della mancanza di un'adeguata ricerca batteriologica, viene effettuato un trattamento empirico della sepsi, che spesso ha successo a causa della somministrazione di farmaci con il più ampio spettro di azione possibile. Pertanto, la terapia antimicrobica empirica iniziale nei pazienti con sepsi è stata efficace nel 91% dei casi ed è stata prolungata dopo la scoperta dei risultati dello studio batteriologico sul sangue.

Il trattamento viene effettuato con le dosi massime singole e giornaliere, la durata è di 6-8 giorni. Il trattamento viene continuato fino a quando la temperatura corporea si normalizza per almeno 3-4 giorni. In alcuni casi, sono necessari la sostituzione dell'antibiotico e la prosecuzione del ciclo di terapia.

Ancora una volta voglio sottolineare che il trattamento conservativo è efficace solo in caso di riabilitazione chirurgica del centro purulenta e conservazione e in particolare la crescita dei segni clinici di intossicazione, e altre manifestazioni di infezione sullo sfondo di un adeguato terapia antibiotica può indicare una chirurgia non radicale o comparsa di lesioni di grandi dimensioni piemicheskih che li richiedono rilevamento e servizi igienico-sanitari.

Nella loro pratica clinica per il trattamento della sepsi hanno usato con successo i seguenti farmaci o le loro combinazioni:

• monoterapia con antibiotici beta-lattamici con inibitori della beta-lattamasi - TIC / CK - ticarcillina / acido clavulonico (timentina) in una singola dose di 3,1, dose giornaliera di 18,6 g;
• cefalosporine generazione III in combinazione con il composto nitroimidazole, ad esempio, cefotaxime (Claforan) + Clione (metronidazolo) o ceftazidime (Fortum) + Clione (metronidazolo); cefotaxime (claforan) in una singola dose di 2 g, dose giornaliera di 6 g, una dose di portata di 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generazione) ampitsillin + sulybaktam, amoxicillina + klavulanovaya Chislot, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chislot.
  • ceftazidima (fortum) in una singola dose di 2 grammi, una dose giornaliera di 6 grammi, una dose di 48 g;
  • clione (metronidazolo) in una singola dose di 0,5 g, dose giornaliera di 1,5 g, una dose di 4,5 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio, lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina in una singola dose di 0,9 g, dose giornaliera di 2,7 g; clindamicina in una singola dose di 0,9 g, dose giornaliera di 2,7 g; gentamicina in una dose giornaliera di 0, 24 g; netromicina in una dose giornaliera di 0,4 g, una dose di 2,0 g per via endovenosa;
• monoterapia con meropenems, ad esempio: meronem in una singola dose di 1 g, dose giornaliera di 3 g; iene in una dose singola di 1 g, dose giornaliera di 3 g.

Insieme agli antibiotici in casi particolarmente gravi, si raccomanda l'uso di antisettici: diossina fino a 1,2 g / die. -120 ml di soluzione all'1% per via endovenosa o furagina fino a 0,3-0,5 g / giorno.

La terapia infusionale per la sepsi è finalizzata a mantenere il volume di sangue circolante, un'adeguata perfusione tissutale, la correzione dei disturbi omeostatici e la soddisfazione dei bisogni energetici.

In relazione alla prevalenza dei processi catabolici nei pazienti con sepsi, il fabbisogno energetico dell'organismo per la nutrizione parenterale è di 200-300 g di glucosio / die. Con insulina e almeno 1,5 g / kg di proteine.

Essi ripristinati da infusione di cristalloidi (soluzioni di glucosio con insulina glyukasteril, yonosteril), colloidi (principalmente soluzioni oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 e 10% HAES-sr), soluzioni di plasma fresco congelato, e l'albumina. Il volume delle infusioni è individuale e determinato dalla natura della CVP e dalla grandezza della diuresi. In media vengono somministrati 2-2,5 litri di terreno per infusione.

La terapia antibatterica per lo shock settico è un'emergenza, non c'è tempo per identificare la flora e la sua sensibilità agli antibiotici, quindi il trattamento inizia con l'introduzione di antibiotici ad ampio spettro. I dosaggi di solito superano significativamente la metà. Sale sodico benzilpenicillina ne viene somministrato a 40.000 000-60 000 000 unità al giorno per via endovenosa 2-3 ore benzilpenicillina sale di potassio per via endovenosa iniettato solo con ipokaliemia confermata in laboratorio. Occorre ricordare che un milione UI benzilpenicillina sale di potassio comprende potassio 65,7 mg, t. E. 25 milioni di UI antibiotico può fornire un requisito minimo giornaliero per il potassio.

Penicilline semisintetiche sono ampiamente utilizzate. Il sale di sodio meticillina viene somministrato 1-2 g ogni 4 ore per via intramuscolare o endovenosa. Per infusione endovenosa flebo ogni grammo di prodotto viene diluito in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonica. La dose massima giornaliera - 12 g di sale oxacillina sodio e dikloksatsilliia applicata ad 1 g ogni 4 ore per via intramuscolare o endovenosa (flebo formulazione viene diluita in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonica), la dose massima giornaliera - 6 g ampicillina sale sodico (pentreksil ) viene usata a 1,5-2 g ogni 4 ore per via endovenosa o intramuscolare con 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio; . Dose massima giornaliera - 12 g Carbenicillin sale disodico (Piopi) somministrato 2 g dopo 4 ore, intramuscolare o endovenosa in 40 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio; dose giornaliera - 12 g.

Quando si sceglie un farmaco, si deve ricordare che ampicillina e carbenicillina hanno il più ampio spettro di azione. La meticillina, la dicloxacillina e l'oxacillina sono resistenti alla penicillinasi, quindi hanno un effetto pronunciato sui microrganismi che producono penicillinasi. La carbenicillina ha un effetto battericida sulla Pseudomonas aeruginosa, resistente ad altri antibiotici della serie delle penicilline.

I preparati delle cefalosporine di gruppo sono usati con successo. Cephaloridine (cephrine), cefazolin (cefalol), cefalexina sono prescritti per 1 g ogni 4 ore o 2 g ogni 6 ore per via intramuscolare o endovenosa; la dose massima è di 8 g.

Un ampio spettro di azione antimicrobica è posseduto da antibiotici del gruppo aminoglicosidico. La dose massima giornaliera: kanamicina solfato - 2 g (iniettata 0,5 g ogni 6 ore); gentamicina solfato 240 mg (il farmaco viene somministrato a 80 mg ogni 8 ore); nelle stesse dosi si usa tobramicina solfato; Amikacina (semisintetico kanamicina solfato) - 2 g (iniettato 0,5 g ogni 6 ore). Gli aminoglicosidi vengono generalmente somministrati per via intramuscolare, ma in caso di sepsi grave entro 2-3 giorni, è possibile la somministrazione di flebo endovenosa. Una singola dose del farmaco viene diluita in 200 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico o soluzione di glucosio al 5%; la velocità di somministrazione è di 60-80 gocce al minuto.

Il succinato di sodio (cloramfenicolo), che può essere usato per via endovenosa o intramuscolare per 1 g ogni 6-8 ore, non ha perso la sua importanza nella terapia antibatterica dello shock settico della levomicetina; la dose massima giornaliera è di 4 grammi. Oltre a questi farmaci approvati, è possibile utilizzare le ultime generazioni di antibiotici ad ampio spettro.

I dosaggi dei farmaci sono in gran parte determinati dalla funzione escretoria dei reni. Alla normalità e la più elevata diuresi vengono utilizzate le quantità massime di antibiotici.

Per migliorare l'effetto antimicrobico e ampliare lo spettro degli antibiotici possono essere combinati tra loro. Quando si seleziona una combinazione di farmaci dovrebbe tener conto della natura della loro interazione (indifferente, additivi, o sikergidny antagonista), probabile somma dei loro effetti collaterali e le capacità somministrazione endovenosa di almeno uno di loro. Le combinazioni più comuni di antibiotici sono: ampicillina, oxacillina con penicilline naturali e semisintetici, aminoglicosidi, cefalosporine, aminoglicosidi, cloramfenicolo e gentamicina e lincomicina.

Data l'ampia prevalenza dell'infezione anaerobica, i preparati di metronidaleolo (100 ml di soluzione allo 0,5% 2-3 volte al giorno) devono essere inclusi nel complesso degli agenti antibatterici.

Come è noto, la lotta contro l'infezione comporta l'eliminazione del focus dell'infezione. Nella pratica chirurgica, il problema della rimozione precoce e completa del focus settico è indubbio. Non è così facile risolvere il problema dell'eliminazione della fonte di infezione nella pratica ginecologica, se questa fonte è l'utero. Pertanto, molti autori molto autorevoli in caso di shock causato dall'aborto settico sono consigliati per eseguire un attento svuotamento strumentale dell'utero contemporaneamente a una massiccia terapia anti-shock e antibatterica. Altri autori ritengono che le manipolazioni nella cavità uterina influiscano negativamente sul decorso dello shock settico e peggiorino la prognosi. La nostra esperienza conferma i pericoli di tali interventi. Certo, affascina l'idea che la costante fornitura di microrganismi o le loro tossine al flusso sanguigno di un paziente sia molto più pericolosa di una svolta di un solo stadio nel processo di svuotamento strumentale dell'utero. Tuttavia, la pratica clinica mostra: con lo shock settico, sviluppato specialmente nel foyer dell'aborto acquisito in comunità, l'infezione è raramente limitata all'esterno dell'uovo fetale. Molto più spesso nel processo coinvolgono i miomi, le vene uterine o l'infezione va oltre l'utero. In questi casi, la rimozione strumentale dell'uovo fetale non porta all'effetto desiderato.

L'esperienza della pratica ginecologica mostra che l'approccio all'eliminazione del focus dell'infezione nello shock settico dovrebbe essere strettamente individuale. Nel caso di un aborto precoce infetto in assenza di segni di un processo infiammatorio nel miometrio e al di fuori dell'utero, lo svuotamento della cavità uterina è consentito da un'accurata raschiatura; raschiare è certamente indicato per il sanguinamento che non è una conseguenza della sindrome DIC. All'inizio di un aborto tardivo, l'eliminazione di un uovo fetale infetto viene eseguita eseguendo una terapia rodostimolante con un'iniezione endovenosa a gocce di ossitocina o prostaglandine; Il rientro ritardato viene rimosso con mezzi strumentali.

Il modo più radicale per combattere un focolaio di infezione è quello di rimuovere l'utero. Questa operazione deve far ricorso a quando la terapia intensiva urto fallimento condotto per 4-6 ore. La differenza principale di shock settico da altri tipi di shock è la velocità di sviluppo di profondi e irreversibili negli organi vitali, quindi il fattore tempo nel trattamento di questi pazienti è cruciale. Ritardare la rimozione radicale del focolaio settico, legate sia a superare la barriera di inevitabilità morale della rimozione dell'utero nelle donne giovani, e alla necessità di un intervento chirurgico in pazienti che sono in condizioni critiche, può costare pazienti vive. L'operazione di scelta è l'estirpazione dell'utero con la rimozione delle tube di Falloppio, il drenaggio del parametro e la cavità addominale. In alcuni casi, pazienti in condizioni critiche, in assenza di cambiamenti pronunciati macroscopiche tessuto uterino, isterectomia sopravaginale è produzione accettabile. La rimozione delle tube di Falloppio e il drenaggio della cavità addominale sono anch'essi obbligatori in questi casi.

Lo sviluppo di shock settico su uno sfondo di peritonite limitata o diffusa richiede certamente un intervento chirurgico, la rimozione del focus dell'infezione (utero, appendici) con un ampio drenaggio della cavità addominale.

Correzione di disordini immunitari in pazienti con sepsi

L'immunoterapia per la sepsi è estremamente complessa e può essere efficacemente mirata solo se ci sono studi immunologici appropriati, preferibilmente da parte di un immunologo, poiché qualsiasi legame di immunità o molti dei suoi collegamenti può essere interrotto.

In caso di carenza di fattori cellulari (sistema T), è consigliabile somministrare la leucemia (3-4 dosi di 300 ml), l'interferone leucocitario umano ad una dose di 10.000-20.000 ME. Se i fattori di immunità umorale sono insufficienti (sistema B), l'uso di plasma specifico iperimmunologico è efficace da 5 a 7 ml / kg a 10 dosi per ciclo. Per il trattamento dell'immunodeficienza combinata, si raccomanda l'uso di leucemia, preparati di timo - T-acacina, timina. Con un deficit combinato di sottopopolazioni di linfociti T e B o un aumento dei complessi immunitari circolanti nel plasma, l'emosorbimento, che ha un effetto immunomodulante, è adatto a parere degli autori.

Se l'agente patogeno è noto, è efficace utilizzare i sieri immunizzati specifici appropriati (antistaphylococcal, anti-sinergico).

Recentemente in letteratura ci sono state segnalazioni sull'efficacia dei metodi patogenetici di trattamento, che, ovviamente, è un fatto molto incoraggiante. Questo è l'uso di immunoglobuline policlonali (pentaglobina) con un'alta concentrazione di endotossina nel plasma in pazienti con malattie settiche tossiche Gram-negative.

Numerosi studi hanno riportato il successo dell'uso di anticorpi monoclonali sull'endotossina e citochine individuali in grado di legare TNF, IL-1 e INF-gamma nel trattamento della sepsi e delle sue complicanze.

La terapia sintomatica è utilizzata in tutti i pazienti con sepsi. È individuale e include l'uso di analgesici, antistaminici, antispastici, sedativi, vitamine, coenzimi, sostanze miglioramento dei processi di vascolarizzazione dei tessuti e riparazione, cardiaca e indicazioni, epatotropico, farmaci neurotropi.

La rimozione dei disturbi emocoagulativi raggiunti appuntamento inibitori della proteasi nel sangue: gordoksa alla dose di 000 UI 300 000-500, kontrikala a 800 000-1 500 000 o DE Trasylol una dose di 125 000-200 000 UI al giorno.

La nomina di eparina è consigliabile solo sotto il controllo di un coagulogramma o di un aggregogramma in presenza di sindrome DVS cronica e un aumento delle proprietà di aggregazione del sangue. La dose media di eparina è di 10 mila unità al giorno (2,5 mila unità x 4 volte per via sottocutanea).

Attualmente assegnazione più efficiente prolungata a basso peso molecolare eparina analoghi - fraxiparin 0,4 ml 1 volta al giorno o Clexane 20 mg (0,2 ml) una volta al giorno, somministrati per via sottocutanea nella regione anteriore o postero-laterale della parete addominale a livello di cintura. Quando farmaci somministrati devono rispettare determinate condizioni: l'ago di iniezione deve essere posizionato verticalmente ed estendere l'intero spessore della pelle bloccato nella piega; Il sito di iniezione non può essere macinato. Le dosi di eparina e di analoghi sono raddoppiate per i pazienti obesi che pesano più di 100 kg.

Tutti i pazienti hanno mostrato l'uso di disaggregati (antiaggregati). Nella composizione della terapia per infusione includere reopolenglicina, applicare anche kurantil (trental). Quest'ultimo è incluso nel mezzo di infusione su una media di 100-200 mg / giorno e, se necessario (l'incapacità di applicare anticoagulanti diretti), la dose può essere aumentata a 500 mg / die. Con una graduale introduzione del farmaco.

L'uso di plasma fresco congelato contribuisce anche all'eliminazione dei disturbi della coagulazione, mentre il plasma fresco congelato è un farmaco universale che elimina sia ipo che ipercoagulazione ed è indicato per tutti i pazienti con sepsi.

[1], [2]

Metodi extracorporei di disintossicazione

Le indicazioni per l'uso di metodi extracorporei di disintossicazione in pazienti con sepsi sono:

• progressione dell'insufficienza epatica-renale acuta;
• manifestazioni tossiche dal lato del sistema nervoso centrale (delirio da intossicazione, coma);
• inefficienza della terapia conservativa.

I metodi extracorporei di disintossicazione sono usati in pazienti con insufficienza multiorgano grave. La scelta del metodo di disintossicazione dipende da quelle attività che devono essere risolte, procedendo, di regola, dalla gravità delle condizioni del paziente (grave o molto grave) e, soprattutto, dalle capacità tecniche di questo ospedale. Se il metodo di irradiazione ultravioletta del sangue (UFO) è disponibile e dovrebbe essere ampiamente utilizzato per trattare pazienti purulenti in quasi tutti gli ospedali, quindi per il trattamento con altri metodi è necessario utilizzare i reparti appropriati degli ospedali multi-profilo.

Quindi, la sepsi è la complicazione più grave di un processo purulento, il cui trattamento è difficile e non sempre efficace. Pertanto, è estremamente importante eseguire tutte le misure preventive di questa terribile complicazione in modo tempestivo, i principali sono la rilevazione e l'igiene di un centro purulento.

Come menzionato sopra, nella gamma di interventi terapeutici per shock settico dovrebbero includere mezzi, prevenire lo sviluppo di insufficienza renale acuta o contribuire alla sua eliminazione. Prevenzione di insufficienza renale acuta è una sostituzione del volume rapida e adeguata con inserimento dei mezzi di infusione liquidi reologicamente attivi e mezzi (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), seguita da un'iniezione endovenosa di soluzione 10 ml 2,4% di aminofillina, soluzione 3,2 ml di 2% ma-spine e 40 mg di Lasix.

Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta, il primo soccorso è fornito dal ginecologo in collaborazione con il reanimatologo. Il corso di ulteriore trattamento è aggiustato dal nefrologo, o il paziente è trasferito al reparto appropriato. Trattamento dell'insufficienza renale acuta inizia con sostituzione di volume, per cui si utilizzano soluzioni, migliorando la microcircolazione: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Poi designare mezzi, per eliminare vasospasmo: ogni 4 ore 2,4 mL vengono somministrati 5-10% soluzione aminofillina e 2-4 ml di soluzione al 2% shpy. È possibile utilizzare una miscela di glucosio-novocaina (250 ml di soluzione di glucosio al 20%, 250 ml di soluzione allo 0,25% di novocaina e 12 unità di insulina). In parallelo con sostanze vasoattive, vengono usati diuretici. Lasix saluretico viene somministrato su 80-120 mg ogni 3-4 ore. Il mannitolo osmodiretico ad azione rapida viene somministrato come soluzione al 15% in una quantità di 200 ml. Se una terapia diuretica infueionnuyu azione positiva è continuato secondo la quantità di urina in assenza di effetto dell'introduzione della velocità di infusione di fluido mannitolo devono rallentare ed evitare l'edema intercellulare organi parenchimatosi, ri non osmodiuretiki diffusa. L'anuria persistente con un volume reintegrato di sangue circolante determina la restrizione obbligatoria del liquido per infusione a 700-1000 ml / die.

Nello shock settico, insufficienza renale acuta in oligoanuria passo caratterizzati dal rapido sviluppo di azotemia e iperkaliemia, tuttavia nella terapia di infusione è necessario includere almeno 500 ml di soluzione di glucosio al 20% con l'insulina. Il glucosio inibisce il catabolismo proteico e aiuta anche a ridurre l'iperkaliemia. Come antidoto di potassio, si usa una soluzione di calcio al 10% di gluconato o di cloruro e una soluzione di sodio idrogeno carbonato al 4-5%. Per migliorare l'escrezione di scorie azotate, insieme alle attività di normalizzare la funzione dei reni, non bisogna dimenticare tali processi semplici come soluzione lavanda gastrica di idrogenocarbonato di sodio, seguita da somministrazione Almagel e sifone clistere con soluzione di bicarbonato di sodio.

Il trattamento conservativo dell'insufficienza renale acuta può essere applicato solo a un ritmo lento di crescita di azotemia e dislessia. Indicazioni comuni per il trasferimento di un paziente per emodialisi nel reparto di un rene artificiale sono: aumento dei livelli sierici di potassio fino a 7 mmol / lo più. Il livello di urea - fino a 49,8 mmol / lo più, il livello di creatinina - fino a 1,7 mmol / l ed oltre, pH inferiore a 7,28, - BE - 12 mmol / l, iperidratazione con i fenomeni di edema polmonare e cervello.

Le seguenti misure sono necessarie per la prevenzione e il trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta:

• correzione rigorosa del bilancio idrico, che è. Da un lato, nel rifornimento tempestivo del ccc e, dall'altro, nel prevenire o eliminare l'iperidratazione;
• mantenimento del livello necessario di pressione sanguigna oncotica dovuto all'introduzione di preparati proteici;
• uso tempestivo della terapia con corticosteroidi;
• terapia cardiaca obbligatoria e uso di vasodilatatori;
• ossigenazione adeguata, con aumento di ipossia - una transizione tempestiva alla ventilazione meccanica.

Pertanto, tutte le principali misure volte ad eliminare lo shock settico, servono ad eliminare i fenomeni di insufficienza respiratoria acuta.

Sindrome sangue ICE è un anello importante nella patogenesi di shock settico, quindi la prevenzione del sanguinamento associato con esso, compreso uterina, infatti, è un trattamento tempestivo ed adeguato di shock, volta ad ottimizzare la perfusione tissutale. L'inclusione nel complesso della terapia in corso con eparina, come anticoagulante specifico, non è indiscutibile. Nonostante tutte le caratteristiche positive di eparina, compresa la sua capacità di aumentare la resistenza a ipossia tissutale e l'azione di tossine batteriche, l'uso di anticoagulante deve essere puramente individuale. Di solito, il trattamento viene eseguito da un ematologo sotto il controllo del coagulogramma, tenendo conto dello stadio dell'ICD e della sensibilità individuale del paziente all'eparina.

Effetti antitrombotici e anticoagulanti dell'eparina è relativo al contenuto di antitrombina III, che a livello di shock settico cade, così eparina deve essere abbinato a trasfusione di sangue fresco in una quantità di 200-300 ml.

Il trattamento per la fase tardiva di shock settico con l'avvento della sindrome emorragica, tra cui sanguinamento uterino, richiede anche differentsirovannogo.podhoda. Nella sepsi corpo del paziente, anche dopo la riabilitazione al centro di infezione sta sperimentando pesante danno doppio emostasi: coagulazione intravascolare diffusa con microcircolazione compromessa in organi e la conseguente esaurimento di emostasi con meccanismi sanguinamento incontrollato.

A seconda dei parametri della coagulazione terapia sostitutiva effettuato ( "caldo" donatori di sangue, plasma liofilizzato, asciutto, nativo e congelato plasma, fibrinogeno) e / o somministrati antifibrinolitici (contrycal, gordoks).

I criteri di efficienza di trattamento complesso dello shock settico sono sensibilizzare paziente, scomparsa di cianosi, riscaldamento e pinkness della pelle, riduzione della dispnea e tachicardia, normalizzazione della pressione venosa centrale e la pressione arteriosa, aumentando la velocità di minzione, l'eliminazione di trombocitopenia. A seconda della gravità delle caratteristiche dell'ammortizzatore connessi settico della microflora e la reattività del microrganismo dalla temporizzazione di inizio e l'adeguatezza della terapia normalizzazione dei suddetti parametri avviene entro poche ore o diversi giorni. Tuttavia, la rimozione del paziente da uno stato di shock non dovrebbe essere un segnale per la fine della terapia intensiva di malattia purulenta-settico che era la causa di shock. Targeted antibatterico, la disintossicazione e la terapia hemostimulating, l'integrazione delle risorse energetiche e migliorare le proprie difese, CBS e elettrolita dell'omeostasi normalizzazione dovrebbero continuare fino alla completa eliminazione dell'infezione.

Dopo la dimissione dall'ospedale il paziente per 5 anni richiede osservazione medica per il rilevamento e il trattamento di eventuali conseguenze a lungo termine di sofferenza shock settico tempestivo: insufficienza renale cronica, sindrome di Sheehan, sindrome diencephalic per tipo di malattia di Cushing, diabete, sindrome Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]