Shock settico in ginecologia

Una delle complicanze più gravi dei processi purulento-settici di qualsiasi localizzazione è lo shock settico (o batterico-tossico). Lo shock settico è una reazione specifica dell'organismo, che si manifesta con lo sviluppo di gravi disturbi sistemici associati all'interruzione di un'adeguata perfusione tissutale, in risposta all'introduzione di microrganismi o delle loro tossine.

Questo processo patologico fu descritto per la prima volta nel 1956 da Studdiford e Douglas. In termini di frequenza di insorgenza, lo shock tossico batterico è il terzo dopo lo shock emorragico e quello cardiaco, e in termini di mortalità è il primo. Dal 20 all'80% dei pazienti muore per shock settico.

Lo shock settico (batterico, endotossico, tossico-infettivo) può svilupparsi in qualsiasi fase di una malattia purulenta, ma più spesso si sviluppa durante un'altra esacerbazione del processo purulento o al momento di un intervento chirurgico, nonché in qualsiasi momento nei pazienti con sepsi.

L'incidenza dello shock nei pazienti con sepsi è del 19%.

Va notato che nelle pazienti ginecologiche con malattie purulente degli organi pelvici, lo shock settico si verifica attualmente molto meno frequentemente (meno dell'1%, mentre negli anni '80 questa complicanza veniva osservata nel 6,7% delle pazienti).

Lo shock aggrava drasticamente il decorso della malattia ed è spesso la causa diretta del decesso dei pazienti. Il tasso di mortalità dei pazienti con shock settico raggiunge il 62,1%.

Nella pratica ginecologica, lo shock settico complica gli aborti extraospedalieri infetti, la peritonite limitata e diffusa e l'infezione della ferita. Come è noto, negli ultimi decenni l'incidenza di malattie settico-purulente nelle donne in gravidanza e nelle pazienti ginecologiche è in costante aumento. Questa tendenza può essere spiegata da numerosi fattori causali:

• cambiamenti nella natura della microflora, comparsa di forme di microrganismi resistenti agli antibiotici e persino dipendenti dagli antibiotici;
• cambiamenti nell'immunità cellulare e umorale di molte donne dovuti all'uso diffuso di antibiotici, corticosteroidi e citostatici;
• aumento delle allergie nei pazienti;
• l'introduzione diffusa nella pratica ginecologica di metodi diagnostici e terapeutici legati all'accesso alla cavità uterina.

Con l'aumento dell'incidenza delle malattie settico-purulente, il medico che esercita la professione deve confrontarsi sempre più spesso con lo shock settico, questa formidabile patologia che rappresenta una minaccia mortale per la vita del paziente.

Lo shock settico in ostetricia è attualmente riscontrato molto meno frequentemente. Tuttavia, occupa ancora uno dei primi posti nella struttura della mortalità materna nei paesi in via di sviluppo, ed è associato a varie cause, principalmente alla frequenza di aborti settici e di endometrite postpartum. La mortalità materna per aborto complicato in Africa è di 110 ogni 100.000 nati vivi. Nei paesi sviluppati, la frequenza delle complicanze settiche è molto inferiore e può variare di centinaia di volte a seconda della nosologia. Ad esempio, negli Stati Uniti, la mortalità materna per aborto complicato è di 0,6 ogni 100.000 nati vivi. La frequenza di endometrite dopo travaglio spontaneo è in media del 2-5%, dopo taglio cesareo del 10-30%. Il decorso della sepsi e dello shock settico in ostetricia è accompagnato da una mortalità inferiore rispetto ad altre categorie di pazienti (in ostetricia - 0-28%, non gravide - 20-50%). Ciò è dovuto al fatto che le pazienti in shock ostetrico sono solitamente più giovani rispetto ad altri tipi di shock. Hanno un background premorboso meno complesso, la fonte primaria di infezione è localizzata nella cavità pelvica, un'area accessibile per interventi diagnostici e chirurgici, e la microflora è sensibile ai farmaci antibatterici ad ampio spettro.

Negli ultimi anni, ricercatori nazionali e stranieri hanno formulato in modo molto chiaro i principi fondamentali della diagnosi e della terapia intensiva della sepsi e dello shock settico.

Codice ICD-10

• O08.0 Infezione del tratto genitale e degli organi pelvici a seguito di aborto, gravidanza ectopica e molare
• O08.3 Shock da aborto, gravidanza ectopica e molare
• O41.1 Infezione della cavità amniotica e delle membrane
• O75.1 Shock materno durante o dopo il travaglio e il parto
• O.85 Sepsi postpartum
• O.86 Altre infezioni postpartum
• 086.0 Infezione della ferita chirurgica ostetrica
  • O86.1 Altre infezioni del tratto genitale dopo il parto
  • O86.2 Infezione del tratto urinario postpartum
  • O86.3 Altre infezioni del tratto genitourinario dopo il parto
  • O86.4 Ipertermia di origine sconosciuta successiva al parto
  • O86.8 Altre infezioni puerperali specificate
  • O88.3 Embolia piemica e settica ostetrica

Quali sono le cause dello shock settico?

I principali focolai di infezione nello shock settico in ostetricia sono l'utero in caso di aborto complicato e endometrite postpartum, le ghiandole mammarie in caso di mastite e la ferita postoperatoria in caso di suppurazione. I fattori di rischio più significativi per lo sviluppo di shock settico includono numerosi fattori:

• Basso status socioeconomico.
• Stato di immunodeficienza.
• Focolai cronici di infezione (tratto urogenitale).
• Diabete mellito.
• Interventi chirurgici (taglio cesareo).
• Aborto infetto fuori dall'ospedale.
• Parto prematuro.
• Perdita di sangue, shock emorragico (placenta previa, distacco di placenta).
• Manipolazioni intrauterine.
• Anemia.
• Preeclampsia ed eclampsia.

I principali agenti patogeni della sepsi e dello shock settico in ostetricia includono Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp e vari tipi di funghi.

Aborto settico

L'infezione si verifica più spesso in modo ascendente durante un aborto o nel periodo post-aborto. Meno comune è l'infezione primaria delle membrane fetali (amniosite, corionite) seguita da interruzione di gravidanza. Lo spettro eziologico dei patogeni che causano complicanze infettive degli aborti è pressoché identico a quello delle malattie infiammatorie degli organi pelvici. Tipica è l'eziologia polimicrobica con predominanza di associazioni aerobiche-anaerobiche di microrganismi della microflora vaginale.

I principali patogeni sono gli enterobatteri (il più delle volte E. coli), i cocchi gram-positivi (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, ecc.) e gli anaerobi non sporigeni (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). In alcuni casi (soprattutto in caso di aborti clandestini), il patogeno può essere Clostridium peijhngens.

L'endometrite postpartum è caratterizzata da una via di infezione ascendente dalla vagina e dalla cervice, con eziologia polimicrobica. Nella stragrande maggioranza delle osservazioni (80-90%), si tratta di associazioni di microrganismi opportunisti aerobi e anaerobi che fanno parte della normale microflora del tratto genitale femminile. Più spesso, gli agenti causali dell'endometrite postpartum sono enterobatteri ed enterococchi, e anaerobi obbligati - batterioidi.

• Anaerobi facoltativi: Enterobacteriaceae E. coli (17-37%), meno spesso Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobi obbligati: Bacteroides fragilis (40-96%), meno spesso Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Meno frequentemente vengono rilevati Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), ecc.

Come si sviluppa lo shock settico?

La patogenesi dello shock settico in ostetricia è fondamentalmente indistinguibile dalle fasi principali dello shock settico di qualsiasi altra eziologia. Tuttavia, diversi fattori possono accelerare la formazione di MOF durante lo sviluppo della sepsi e dello shock settico in ostetricia. Lo sviluppo della gravidanza stessa è accompagnato da una risposta infiammatoria all'invasione del trofoblasto. Durante la gravidanza, il numero di leucociti, il livello di citochine proinfiammatorie, la concentrazione dei fattori della coagulazione (fibrinogeno, fattore VIII), il livello di D-dimero e proteina C-reattiva aumentano, il sistema del complemento viene attivato, l'attività del sistema fibrinolitico, i livelli di proteina C ed S, di emoglobina e il numero di eritrociti si riducono. La funzione dell'endotelio vascolare cambia verso un aumento della permeabilità.

Nelle gravidanze complicate, come la gestosi, queste alterazioni progrediscono e la cosiddetta risposta infiammatoria materna si sviluppa come una variante della SIRS. Leucocitosi, spostamento di banda, aumento dei livelli di mediatori dello shock settico, alterazioni della coagulazione e disfunzione d'organo nella gestosi grave e nell'eclampsia possono complicare significativamente la diagnosi tempestiva di sepsi. Questo si riscontra più spesso in situazioni in cui il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica prolungata. Pertanto, la terapia antibiotica viene utilizzata per prevenire la sepsi durante la ventilazione meccanica prolungata nella gestosi grave e nell'eclampsia.

Anche un certo livello di immunosoppressione è necessario per il normale sviluppo della gravidanza. L'infezione iniziale del tratto urogenitale è di grande importanza. Queste alterazioni contribuiscono allo sviluppo e alla progressione del processo infettivo e complicano significativamente la diagnosi tempestiva di sepsi, soprattutto nel periodo postpartum.

Sintomi dello shock settico

Per diagnosticare lo shock settico è necessario tenere conto del quadro clinico:

• aumento della temperatura corporea,
• fiato corto,
• tachicardia,
• ingrossamento e dolore dell'utero,
• secrezione vaginale purulenta,
• secrezione purulenta dall'utero,
• sanguinamento.

Diagnosi di shock settico

• Numero di leucociti e formula leucocitaria (leucocitosi, spostamento di banda).
• Proteina C-reattiva (elevata).
• Test della procalcitonina (elevato)

Per valutare il PON è necessario determinare:

• emoglobina, globuli rossi (diminuzione),
• conta piastrinica, APTT, INR, fibrinogeno, livello di D-dimero (segni di CID),
• bilirubina, AST, AJIT, ALP (aumento),
• urea, creatinina plasmatica (aumento),
• elettroliti (disturbi elettrolitici),
• concentrazione di glucosio nel sangue (ipo- o iperglicemia),
• gas nel sangue (pO2, pCO2),
• AAC (acidosi metabolica)

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Ricerca strumentale

L'ecografia degli organi pelvici consente di determinare la presenza di formazioni nella pelvi, di valutare le dimensioni dell'utero e la presenza di inclusioni estranee nella sua cavità.

La TC o la RM possono rilevare la tromboflebite settica delle vene pelviche, gli ascessi pelvici e la trombosi venosa ovarica.

La radiografia del torace rivela i segni di ARDS. Gli esami batteriologici vengono utilizzati per prescrivere il trattamento eziotropico: colture da secrezioni uterine, ferite chirurgiche, sangue e urine. Per una scelta adeguata della strategia terapeutica, è estremamente importante riconoscere tempestivamente i segni di sepsi, insufficienza multiorgano e shock settico, secondo i criteri generalmente accettati.

Il medico curante deve essere informato di eventuali disfunzioni di singoli organi e apparati non sempre spiegabili, soprattutto nel periodo postpartum o postoperatorio. La gravità clinica della reazione infiammatoria può essere influenzata dalla terapia antibiotica preventiva, dalla terapia infusionale e dalla terapia analgesica durante il travaglio o il taglio cesareo. Pertanto, spesso l'unico sintomo di generalizzazione del processo settico e dello sviluppo di PON può essere una perdita di coscienza o una progressiva disfunzione epatica, renale, polmonare, ecc.

Trattamento dello shock settico

La terapia intensiva della sepsi e dello shock settico in ostetricia non presenta praticamente alcuna differenza rispetto ai principi terapeutici attualmente generalmente accettati per questa patologia. A questo proposito, esistono pochissimi RCT e linee guida pratiche con un elevato livello di evidenza sul trattamento dello shock settico in ostetricia. L'attenzione principale è rivolta alle questioni della prevenzione e all'adeguata valutazione della sua efficacia nell'aborto e nell'endometrite postpartum.

Aborto settico

Manipolazioni:

• Raschiamento della cavità uterina per rimuovere i resti infetti dell'ovulo fecondato, lavando l'utero con una soluzione antisettica.

Terapia antibatterica:

Attualmente, quando si esegue un aborto, è obbligatorio l'uso profilattico di farmaci antibatterici.

Quando viene rilevato un aborto settico, vengono utilizzati i seguenti schemi:

• amoxicillina + acido clavulanico 1,2 g per via endovenosa 3-4 volte al giorno,
• ticarcillina + acido clavulanico 3,2 g per via endovenosa 4 volte al giorno,
• carbapenemi (ad esempio imipenem + cilastatina o meropenem) 0,5 g per via endovenosa 4 volte al giorno.

Schemi alternativi:

• cefalosporine di seconda e terza generazione (cefuroxima 1,5 g per via endovenosa 3 volte al giorno, ceftriaxone 2,0 g per via endovenosa 1 volta al giorno) e metronidazolo 500 mg per via endovenosa 3 volte al giorno,
• clindamicina 900 mg per via endovenosa 3 volte al giorno e gentamicina 5-6 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare in un'unica somministrazione,
• ofloxacina 400 mg per via endovenosa 2 volte al giorno e metronidazolo 500 mg per via endovenosa 3 volte al giorno.

Se viene rilevata la presenza di C re$pshet, vengono prescritti preparati a base di penicillina in dosi elevate: 10-20 milioni UI al giorno.

Endometrite postpartum e postoperatoria

Durante un taglio cesareo, a scopo profilattico, è indicata una singola somministrazione intraoperatoria (dopo il clampaggio del cordone ombelicale) di una dose terapeutica di un antibiotico ad ampio spettro:

• Cefalosporine di I-II generazione (cefazolina, cefuroxima),
• aminopenicilline e inibitori delle beta-lattamasi (ampicillina + sulbactam, amoxicillina + acido clavulanico).

La somministrazione profilattica riduce del 60-70% il rischio di sviluppare complicazioni infettive post-partum.

In caso di endometrite postpartum e postoperatoria, dopo la rimozione del contenuto uterino e il lavaggio dell'utero con una soluzione antisettica, vengono utilizzati i seguenti regimi di terapia antibatterica:

• amoxicillina + acido clavulanico 1,2 g per via endovenosa 3-4 volte al giorno,
• cefalosporine di seconda e terza generazione (cefuroxima 1,5 g per via endovenosa 3 volte al giorno, ceftriaxone 2,0 g per via endovenosa 1 volta al giorno) e metronidazolo 500 mg per via endovenosa 3 volte al giorno,
• clindamicina 900 mg per via endovenosa 3 volte al giorno e gentamicina - 5-6 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare in un'unica somministrazione.

Se lo svuotamento dell'utero dai detriti, il risciacquo con soluzioni disinfettanti e la prescrizione di antibiotici non risultano efficaci, si pone la questione dell'asportazione dell'utero insieme alle tube, il che è di importanza decisiva per l'esito.

Se la fonte della sepsi è una mastite purulenta, una suppurazione di una ferita postoperatoria, allora sono indicati l'apertura ampia dell'ascesso, il suo svuotamento e drenaggio.

Altrimenti, dopo l'eliminazione della principale fonte di infezione, la terapia intensiva per lo shock settico in ostetricia aderisce ai principi sviluppati dai ricercatori nazionali e stranieri per il trattamento sia della sepsi che dello shock settico in generale.