Shock settico in ginecologia

Una delle complicanze più gravi dei processi purulento-settico di qualsiasi localizzazione è lo shock settico (o batterico-tossico). Lo shock settico è una reazione speciale del corpo, manifestata nello sviluppo di gravi disturbi sistemici associati a una violazione della perfusione tissutale adeguata, che viene in risposta all'introduzione di microrganismi o delle loro tossine.

Per la prima volta, descrivi questo processo patologico nel 1956 Studdiford e Douglas. Secondo la frequenza di insorgenza, lo shock batterico-tossico si trova al terzo posto dopo lo shock emorragico e cardiaco e sulla letalità - sul primo. Con shock settico, dal 20% all'80% dei pazienti muoiono.

Fossa settica (batteriche, endotossico, infettivi e tossici) scossa può svilupparsi in qualsiasi stadio della malattia suppurativa, ma più spesso si sviluppa nella prossima esacerbazione del processo purulenta o al momento della chirurgia, così come in qualsiasi momento nei pazienti con sepsi.

L'incidenza dello shock nei pazienti con sepsi è del 19%.

Va notato che nei pazienti ginecologici con organi pelvici purulenti, lo shock settico si verifica ora molto meno frequentemente (meno dell'1%, mentre negli anni '80 questa complicanza è stata osservata nel 6,7% dei pazienti).

Lo shock aumenta drammaticamente il decorso della malattia ed è spesso la causa immediata della morte dei pazienti. La mortalità dei pazienti con shock settico raggiunge il 62,1%.

Nella pratica ginecologica, lo shock settico complica gli aborti out-of-hospital infetti, la peritonite limitata e diffusa, l'infezione della ferita. Come è noto, negli ultimi decenni la frequenza delle malattie purulenta-settiche dei pazienti gravidi e ginecologici è in costante aumento. Questa tendenza può essere spiegata da molti fattori causali:

• cambiamento nella natura della microflora, la comparsa di forme di microrganismi resistenti agli antibatterici e persino antibiotico-dipendenti;
• un cambiamento nell'immunità cellulare e umorale di molte donne a causa dell'uso diffuso di antibiotici, corticosteroidi e citostatici;
• aumentata allergizzazione dei pazienti;
• ampia introduzione nella pratica ginecologica dei metodi di diagnosi e terapia associati all'ingresso nella cavità uterina.

Con un aumento della crescita delle malattie settiche purulente, il medico pratico subisce sempre più lo shock settico, questa formidabile patologia, che rappresenta una minaccia mortale per la vita del paziente.

Lo shock settico in ostetricia è attualmente riscontrato molto meno spesso. Tuttavia, è ancora uno dei luoghi più importanti nella struttura di mortalità materna nei paesi in via di sviluppo, a causa di vari motivi, in primo luogo con la frequenza dell'aborto e post-partum endometrite mortalità materna settico da complicazioni dell'aborto in Africa è di 110 ogni 100 mila nati vivi. Nei paesi sviluppati, l'incidenza delle complicanze settiche è significativamente inferiore e le singole nosologie possono differire di centinaia di volte. Ad esempio, negli Stati Uniti, la mortalità materna da un aborto complicato è di 0,6 per 100.000 nati vivi. La frequenza di endometrite dopo parto spontaneo è in media del 2-5%, dopo il taglio cesareo - 10-30%. Per sepsi e shock settico in ostetricia accompagna tasso di mortalità inferiore rispetto alle altre categorie di pazienti (Ostetricia - 0-28%, non in gravidanza - 20-50%). Ciò è dovuto al fatto che i pazienti con shock ostetrico sono di solito più giovani rispetto ad altri tipi di shock. Essi sono meno gravati da sfondo premorbosa, il sito primario di infezione si trova nel bacino - l'area disponibile per le procedure diagnostiche e chirurgiche, microflora è sensibile agli antibiotici di un ampio spettro di azione.

Negli ultimi anni, i ricercatori nazionali e stranieri hanno chiaramente formulato i principi di base della diagnosi e della terapia intensiva della sepsi e dello shock settico.

Codice ICD-10

• O08.0 Infezione del tratto genitale e degli organi pelvici causata da aborto, gravidanza extra-mammaria e molare
• A08.3 Urto causato da gravidanza abortiva, ectopica e molare
• O41.1 Infezione della cavità amniotica e delle membrane
• O75.1 Scossa della madre durante il parto o dopo il parto e la consegna
• A.85 sepsi postpartum
• O.86 Altre infezioni postpartum
• 086.0 Infezione di una ferita ostetrica chirurgica
  • O86.1 Altre infezioni del tratto genitale dopo il parto
  • Infezione del tratto urinario O86.2 dopo il parto
  • O86.3 Altre infezioni del tratto urogenitale dopo il parto
  • O86.4 Ipertermia di origine sconosciuta che si è manifestata dopo il parto
  • O86.8 Altre infezioni postpartum specificate
  • O88.3 Embolia settica ed embolia settica ostetrica

Che cosa causa lo shock settico?

I principali focolai di infezione con shock settico in ostetricia - l'utero con complicato aborto e endometrite postnatale, ghiandole mammarie con mastite, una ferita postoperatoria con la sua suppurazione. I fattori di rischio più significativi per lo sviluppo di shock settico includono molti fattori:

• Basso status socio-economico.
• Stato di immunodeficienza.
• Foci croniche di infezione (tratto urogenitale).
• Diabete mellito.
• Interventi operativi (taglio cesareo).
• Infezione acquisita in comunità con un aborto.
• Nascita prematura
• Perdita di sangue, shock emorragico (placenta previa, distacco della placenta).
• Manipolazione intrauterina
• Anemia.
• Preeclampsia ed eclampsia.

I principali agenti causali di sepsi e shock settico in ostetricia includono Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, diversi tipi di funghi.

Aborto settico

L'infezione si verifica più spesso in modo ascendente durante il periodo di aborto o post-aborto. Infezione primaria meno frequente delle membrane (amnioniti, coreniti) con conseguente interruzione della gravidanza. Gli agenti eziologici di infettiva aborto complicazioni spettro quasi simile a quella nelle malattie infiammatorie degli organi pelvici Tipica polimicrobiche con predominanza del consorzio microbico aerobico-anaerobico microflora vaginale.

Le principali patogeni enterobatteri (E. Coli più), cocchi gram-positivi (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, ecc) e anaerobi asporigeni (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). In alcuni casi (specialmente quando criminale aborto) agente può essere peijhngens Clostridium.

L'endometrite postpartum è caratterizzata da una via ascendente di infezione dalla vagina e dalla cervice, l'eziologia polimicrobica dell'endometria postpartum. Nella stragrande maggioranza delle osservazioni (80-90%), queste sono associazioni di microrganismi aerobi e anaerobi condizionatamente patogeni che entrano nella normale microflora del tratto genitale femminile. Molto spesso, i patogeni sono enterobatteri e enterococchi, e obbligano gli anaerobi a batteroide.

• batteri anaerobici facoltativi: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), meno Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobi obbligatori: Bacteroides fragilis (40-96%), meno spesso Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) e altri sono più raramente rilevati.

Come si sviluppa lo shock settico?

La patogenesi dello shock settico in ostetricia sostanzialmente indistinguibili dai principali fasi di shock settico qualsiasi altra eziologia. Tuttavia, un numero di fattori può accelerare la formazione di PNS nello sviluppo di sepsi e shock settico in ostetricia. Già di per sé, lo sviluppo della gravidanza è accompagnato da una risposta infiammatoria all'invasione del trofoblasto. Durante la gravidanza, l'aumento della conta dei leucociti, i livelli di citochine proinfiammatorie, la concentrazione dei fattori della coagulazione (fibrinogeno, fattore VIII), il livello di D-dimero, proteina C-reattiva attiva il sistema del complemento, ridotta attività del sistema fibrinolitico, livello di proteina C e S, emoglobina e globuli rossi . La funzione endoteliale delle navi cambia in direzione dell'aumento della permeabilità.

Con un complicato ciclo di gravidanza, ad esempio con la gestosi, questi cambiamenti progrediscono e sviluppano la cosiddetta risposta infiammatoria materna come variante dell'SSRM. Leucocitosi, aumento spostamento fitta di mediatori di shock settico, cambiamenti di coagulazione, funzione dell'organo compromessa a grave preeclampsia e eclampsia può ostacolare in modo significativo tempestiva diagnosi di sepsi. Il più delle volte si incontra in quelle situazioni in cui il paziente viene sottoposto a ventilazione prolungata. Pertanto, per la prevenzione della sepsi con ventilazione prolungata per grave gestosi ed eclampsia, viene utilizzata la terapia antibiotica.

Per lo sviluppo normale della gravidanza, è necessaria anche una certa immunosoppressione. Di grande importanza è l'infezione iniziale del tratto urogenitale. Questi cambiamenti contribuiscono allo sviluppo e alla progressione del processo infettivo e ostacolano significativamente la diagnosi tempestiva della sepsi, specialmente nel periodo postpartum.

I sintomi di shock settico

Per diagnosticare lo shock settico, è necessario prendere in considerazione il quadro clinico:

• aumento della temperatura corporea,
• mancanza di respiro,
• tachicardia,
• aumento e indolenzimento dell'utero,
• scarico purulento dalla vagina,
• scarico purulento dall'utero,
• sanguinamento.

Diagnosi di shock settico

• Il numero di leucociti e la formula dei leucociti (leucocitosi, spasmo).
• Proteina C-reattiva (aumentata).
• Test di procalcitonina (aumentata)

Per valutare il NON, è necessario determinare:

• emoglobina, eritrociti (diminuzione),
• numero di piastrine, APTT, INR, fibrinogeno, livello D-dimero (segni di ICE),
• bilirubina, ACT, AJIT, AP (aumento),
• urea, creatinina plasmatica (aumento),
• elettroliti (disturbi elettrolitici),
• la concentrazione di glucosio nel sangue (ipo- o iperglicemia),
• gas del sangue (p02, pCO2),
• CBS (acidosi metabolica)

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Ricerca strumentale

L'ecografia degli organi pelvici consente di stabilire la presenza di formazioni nella piccola pelvi, per stimare la dimensione dell'utero e la presenza di inclusioni estranee nella sua cavità.

La TC o la risonanza magnetica possono rilevare tromboflebiti settici delle vene pelviche, ascessi della piccola pelvi, trombosi della vena ovarica.

La radiografia dei polmoni può rivelare segni di ARDS. Gli studi batteriologici sono usati per il trattamento etiotropico della semina dall'utero separabile, dalla ferita operatoria, dal sangue e dalle urine. Per una scelta adeguata delle tattiche di trattamento, è estremamente importante notare i segni di sepsi, PON e shock settico secondo i criteri generalmente accettati in modo tempestivo.

Il medico curante dovrebbe essere allarmato da violazioni non sempre spiegabili della funzione dei singoli organi e sistemi, specialmente nel periodo post-parto o post-operatorio. La gravità clinica della reazione infiammatoria può essere influenzata dall'esecuzione di terapia antibiotica preventiva, terapia infusionale e analgesia del parto o del taglio cesareo. Pertanto, spesso l'unico sintomo della generalizzazione del processo settico e dello sviluppo della PNS può essere una violazione della coscienza o un progressivo deterioramento della funzione del fegato, reni, polmoni,

Trattamento dello shock settico

La terapia intensiva di sepsi e shock settico in ostetricia praticamente non differisce dai principi generalmente accettati di cura di questa patologia. A questo proposito, sono estremamente pochi gli studi clinici randomizzati e le linee guida pratiche per le prove ad alto livello per il trattamento dello shock settico in ostetricia.Il focus è sulla prevenzione e un'adeguata valutazione della sua efficacia nell'aborto e nell'endometria postpartum.

Aborto settico

Manipolazione:

• Curettage della cavità uterina per rimuovere i resti infetti dell'uovo fetale, risciacquando l'utero con una soluzione antisettica.

Terapia antibiotica:

Allo stato attuale, l'uso preventivo di farmaci antibatterici durante l'aborto è obbligatorio.

Quando viene rilevato un aborto settico, vengono utilizzati i seguenti schemi:

• amoxicillina + acido clavulanico 1,2 g per via endovenosa 3-4 volte al giorno,
• ticarcillina + acido clavulanico da 3,2 g per via endovenosa 4 volte al giorno,
• carbapenemici (ad esempio, imipenem + cilastatina o meropenem) di 0,5 g per via endovenosa 4 volte al giorno.

Schemi alternativi:

• generazione di cefalosporina II-III (cefuroxima 1,5 g per via endovenosa 3 volte al giorno, ceftriaxone 2,0 g per via endovenosa una volta al giorno) e metronidazolo 500 mg per via endovenosa 3 volte al giorno,
• clindamicina 900 mg per via endovenosa 3 volte al giorno e gentamicina 5-6 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare per una somministrazione,
• ofloxacin 400 mg per via endovenosa due volte al giorno e metronidazolo 500 mg per via endovenosa 3 volte al giorno.

Quando viene rilevato C, vengono prescritti preparati di penicillina in grandi dosi: 10-20 milioni di unità al giorno.

Endometrite postpartum e postoperatoria

Durante il taglio cesareo ai fini della profilassi, viene mostrata una singola somministrazione intraoperatoria (dopo il serraggio del cordone ombelicale) di una dose terapeutica di un antibiotico ad ampio spettro:

• generazione di cefalosporina I-II (cefazolina, cefuroxima),
• inibitori delle aminopenicilline e della beta-lattamasi (ampicillina + sulbactam, amoxicillina + acido clavulanico).

La somministrazione preventiva riduce il rischio di complicazioni infettive postpartum del 60-70%.

Con l'endometrite postpartum e postoperatoria, dopo aver rimosso il contenuto uterino e lavato l'utero con una soluzione antisettica, vengono utilizzati i seguenti regimi di terapia antibiotica:

• amoxicillina + acido clavulanico 1,2 g per via endovenosa 3-4 volte al giorno,
• generazione di cefalosporina II-III (cefuroxima 1,5 g per via endovenosa 3 volte al giorno, ceftriaxone 2,0 g per via endovenosa una volta al giorno) e metronidazolo 500 mg per via endovenosa 3 volte al giorno,
• clindamicina 900 mg per via endovenosa 3 volte al giorno e gentamicina 5-6 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare per una somministrazione.

Se lo svuotamento inefficace dell'utero dai detriti, il risciacquo con soluzioni disinfettanti e la prescrizione di antibiotici sollevano il problema della rimozione dell'utero insieme ai tubi, che è di importanza decisiva per il risultato.

Se la fonte di sepsi è mastite suppurativa, suppurazione della ferita postoperatoria, quindi un'ampia apertura dell'ascesso, viene mostrato il suo svuotamento e drenaggio.

Per altri aspetti, dopo la rimozione del focus principale dell'infezione, con terapia intensiva dello shock settico in ostetricia aderire ai principi sviluppati da ricercatori nazionali e stranieri per il trattamento e la sepsi e shock settico in generale.